Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности диагностики и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы 13
1.1 Распространенность черепно-лицевой травмы 13
1.2 Патогенез черепно-лицевой травмы 17
1.3 Диагностика сочетанной черепно-лицевой травмы 25
1.4 Иммунологические расстройства у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой 29
1.5 Организация лечения больных с черепно-лицевой травмой 30
1.6 Заключение 36
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1 Материал исследования 38
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Клиническое исследование 43
2.2.2 Рентгенологические методы исследования 47
2.2.3 Лабораторные методы исследования 48
2.2.4 Неврологические методы исследования 48
2.2.5 Нейрофизиологические методы исследования 49
2.2.6 Иммунологическое исследование 56
2.2.7 Методика лечения больных с ТЧЛО 58
2.2.8 Методы статистического анализа 59
Глава 3. Клинико-неврологические проявления травмы челюстно-лицевой области 60
3.1 Статистические признаки травм челюстно-лицевой области 60
3.2 Механизмы сочетанных черепно-лицевых травм 65
3.3 Механизмы повреждения мозга при сочетанной черепно-лицевой травме .. 69
3.4 Общая характеристика больных с травмой челюстно-лицевой области 73
3.5 Изолированная челюстно-лицевая травма: клинико-неврологические проявления 76
3.6 Сочетанная челюстно-лицевая травма: клинико-неврологический статус... 94
Глава 4. Результаты собственных исследований 114
4.1 Нейрофизиологические показатели у больных с изолированной и сочетанной травмой черепно-лицевой области 114
4.2 Биоэлектрическая активность головного мозга при ТЧЛО (электроэнцефалографическое исследование) 117
4.3 Вызванные потенциалы головного мозга (зрительные), клинико- диагностические аспекты у больных с ТЧЛО 125
4.4 Слуховые и когнитивные вызванные потенциалы в диагностике травмы черепно-лицевой области 132
4.5 Вегетативное обеспечение у больных с ТЧЛО по результатам кардиоинтервалографии 151
4.6 Состояние церебральной гемодинамики у больных с изолированной и сочетанной ТЧЛО 160
4.7 Иммунологические исследования 174
Глава 5. Лечение больных с тчло 179
5.1 Организационные особенности лечения и реабилитации больных с ТЧЛО 179
5.2 Лечение больных с травмами челюстно-лицевой области 182
5.3 Основные принципы консервативного патогенетического лечения переломов челюстно-лицевой области 190
5.4 Принципы консервативного лечения мозговой дисфункции при травме челюстно-лицевой области 196
5.5 Результаты лечения больных с черепно-лицевой травмой 197
Заключение 205
Выводы: 222
Практические рекомендации 224
Список литературы 225
Приложения 255
- Иммунологические расстройства у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой
- Рентгенологические методы исследования
- Механизмы повреждения мозга при сочетанной черепно-лицевой травме
- Биоэлектрическая активность головного мозга при ТЧЛО (электроэнцефалографическое исследование)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Выраженные расстройства здоровья у больного с травмой челюстно-лицевой области и мозгового отдела определяют важность своевременной и эффективной их реабилитации (Афанасьев В.В.,2010, Бадалов В.И. 1998, Бельченко В.А. 1996, Водолацкий М.П. 2009). Значительные различия между показателями распространенности сочетанной травмы в литературных публикациях, которые колеблются от нескольких до 100 процентов, являются результатом неодинакового подхода авторов к диагностике ЧМТ, возрастными отличиями обследуемых больных, а также нахождением пациентов в различных по своей специализации стационарах. Несмотря на важность данной проблемы и отмечаемую тенденцию к увеличению количества сочетанных повреждений тканевых структур лицевого и мозгового черепа, показатель частоты возникновения черепно-лицевой травмы требует уточнения (Бернадский Ю. И., 1969, Чистякова В.Ф. 1977, Фаизов Т.Т 1997, Власов А.М. 2005).
Многообразие клинических симптомов и функциональных нарушений при челюстно-лицевом повреждении маскируют церебральную патологию и существенно затрудняют определение функциональных нарушений центральной нервной системы. В патогенезе черепно-мозговой травмы наряду с передачей механического воздействия из челюстно-лицевой области на череп существенное влияние на повреждение головного мозга оказывают сосудистые нарушения в виде спазма или вазодилятации, замедления кровотока и повышения проницаемости стенок капилляров (Фаизов Т.Т. 1997, Дадамьянц Н. Г. 2007).
Результатом гемодинамических нарушений, которые у больного с сочетанной черепно-мозговой травмой усиливают нейрогуморально-эндокринные факторы, является нарушение ликвородинамических и нейрофизиологических изменений (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. 1992).
К сожалению, ни одно объяснение происхождения сочетанных черепно-лицевых повреждений, необходимое для осуществления целенаправленных лечебных мероприятий, не раскрывает в полной мере всех обстоятельств течения сложных патогенетических процессов. Не получает убедительного объяснения механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга.
Определение рационального объема диагностических мероприятий при обследовании пострадавших с черепно-лицевой травмой является актуальной задачей и требует обоснованного решения (Водолацкий М.П. 2006, Афанасьев В.В.2010).
Дефицит времени для диагностики «нейротравмы» у пострадавших с ТЧЛО в остром периоде заставляет искать наиболее информативные критерии для выявления неврологических нарушений, которые нередко просматриваются. В этой связи, следует объяснить, какова же степень «неврологического дефицита» у больного с изолированной ТЧЛО.
Организация лечения больных с черепно-лицевым повреждением нуждается в дальнейшей разработке, поскольку существующие подходы не могут в полной мере охватить все стороны патогенеза сочетанной травмы и как следствие этого обеспечить высокую эффективность реабилитации подобных пациентов (Науменко В.Г., Греков В.В. 1975, Сидоров С.Д. 1984, Титова А.Т., Лимберг А.А. 1992).
При отсутствии четкой стратегической линии в определении срока и места оказания помощи больному с сочетанной черепно-лицевой травмой участие одного специалиста в устранении повреждений нескольких анатомических образований нельзя признать полным и достаточно эффективным. Особенность лечебной тактики при оказании помощи больным с черепно-лицевой травмой диктует необходимость участия в этом процессе не только челюстно-лицевого хирурга, но и других специалистов, таких как нейрохирург, оториноларинголог, офтальмолог, врач-реаниматолог специалисты диагностических служб (Лимберг А.А., Запалова Е.В., Муштакова Т.В. 1987, Лимберг А.А. 2000). В этой связи одной из ведущих проблем современной медицины является оптимизация методов диагностики и лечения больных с данным видом травм.
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проводимого исследования и служит основанием для его комплексного изучения.
Цель исследования.
Изучение особенностей патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы для совершенствования качества диагностики и лечения больных.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае за пять лет.
-
Уточнить клинические особенности течения изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмы.
-
Оценить нейрофизиологические показатели с изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмой.
-
Определить роль сосудистого фактора в формировании неврологических нарушений у больных, перенесших черепно-лицевую травму.
-
Сопоставить адаптационные механизмы у больных, перенесших изолированную ТЧЛО и сочетанную черепно-лицевую травму.
-
Дать оценку иммунологическим нарушениям у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и сочетанной черепно-лицевой травмой.
-
Разработать комплексное лечения больных, перенесших травму челюстно-лицевой области.
Научная новизна.
Впервые изучена распространенность сочетанной черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае в период с 2005 по 2009 г. Проведено комплексное обследование пострадавших с ТЧЛО с применением современных диагностических методов исследования. С помощью нейрофизиологических методов исследования были выявлены изменения в ЦНС при изолированной травме челюстно-лицевой области. Установлено значение иммунных показателей в остром периоде сочетанной черепно-лицевой травмы и значение нейрофизиологических показателей в зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета. Для определения неврологического дефицита предложен диагностический поиск больным с сочетанными травмами челюстно-лицевой области. Проведено исследование иммунологических нарушений и сопоставление антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости. Предложен комплекс терапевтических мероприятий для врачей неврологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов с использованием сосудистых и нейропротективных препаратов.
Практическая значимость исследования.
Результаты, полученные при исследовании, раскрывают дополнительные патогенетические механизмы и дают объективную оценку патологическим сдвигам происходящим в головном мозге при сочетанных черепно-лицевых травмах. Представленные данные объясняют механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга. Позволяют проводить наряду с хирургическим пособием, целенаправленную патогенетическую консервативную терапию.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При травме челюстно-лицевой области увеличивается число больных с мозговой дисфункцией.
-
Степень неврологических нарушений при травме челюстно-лицевой области зависит от поврежденной зоны лица.
-
Характер нейрофизиологических изменений, формирующийся у больных с изолированной ТЧЛО, аналогичен нарушениям при сочетанной черепно-лицевой травме.
-
Идентичность изменений церебральной гемодинамики сосудов головного мозга при изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травме обеспечиваются единством механизма патологического процесса.
-
Аутоиммунные процессы в патогенезе сочетанной черепно-лицевой травмы являются результатом вовлечения в травматический процесс мозговой ткани, усугубляя течение ТЧЛО.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен план, программа и определены задачи исследования, проведен сбор и обработка медицинской информации, подготовка пациентов к проведению нейрофизиологических исследований, выполнения УЗДГ экстракраниальных АГМ. Принимал участие в пункции спинного мозга и заборе ликвора для определения антител к основному белку миелина, в определении антител к кардиолипину (КЛ), фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Исследование выполнено Д.Ю. Христофорандо в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя», на кафедре хирургической стоматологии СтГМА, кафедре стоматологии детского возраста СтГМА, кафедре неврологии и клинической лаборатории профессора Батурина В.А.. и включало клиническое и лабораторное обследование пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой.
Автором были проанализированы 2604 архивные истории за пятилетний период. Клиническое обследование включало выявление жалоб, анамнеза травмы, а так же анамнез жизни; оценивалось общее состояние - общий осмотр и исследование внутренних органов (при выявлении патологии последних проводились специальные исследования с привлечением профильных специалистов). Проводился тщательный анализ неврологического статуса, что включало в себя детализацию церебральных нарушений, выявление менингиальных знаков. Проводилась оценка функций черепных нервов и анализаторов, включая данные офтальмологического и отоневрологического обследования. Исследовалась пирамидная, рефлекторная, координационная функции, а также состояние вегетативной нервной системы. Давалась оценка высшим психическим функциям. Принимал участие в проведении нейрофизиологических исследований и их оценке. Проводил статистическую обработку материала. На основании анализа полученных результатов сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Апробация работы
Диссертационная работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ в соответствии с планом научных исследований. Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедр детской стоматологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, неврологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2011).
Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание этапов были доложены и обсуждены на конференциях:
на краевой научно-практической конференции СККЦОСВМП (Ставрополь, 2006);
IX международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии IT+M&Ec’2005» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2006);
краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край 2007);
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2007);
на 14–й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2008);
международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2008);
на 14–й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2009);
на 14–й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2010);
стоматологической конференции Северо-Кавказкого округа «Новые технологии в медицине», (Пятигорск, 2010);
на стоматологической конференции «Медицина, взгляд в будущее», (Краснодар, 2011);
XLIV научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края (Ставрополь, 2011);
Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГОУ ВПО КубГМУ (Краснодар,2011);
на 2 научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).
Внедрение в практику.
Научные положения, практические рекомендации внедрены в работу отделений челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и отделения сочетанной травмы МУЗ «ГБСМП г. Ставрополя»; хирургического кабинета МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 1 г. Ставрополя»; хирургического кабинета ООО «КВИНТЭСС – краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя». Результаты и выводы диссертации также внедрены в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и детской стоматологии ГОУ ВПО СтГМА, внесены в рабочие программы хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста для врачей интернов и клинических ординаторов ГОУ ВПО СтГМА по теме «Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-лицевой травмы».
Объем и структура диссертации.
Иммунологические расстройства у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой
Травмы черепно-лицевой области влияют как на гомеостаз головного мозга, так и на иммунологические изменения, происходящие в ЦНС. Головной мозг, являясь сложным образованием в структурно-функциональном отношении, обладает особенностями во взаимоотношениях с иммунной системой, от которой мозг в процессе онтогенеза изолирован гематоэнцефаличе-ским барьером.
И.Э. Детлав с соавт. (1982) придают важное значение уменьшению содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови даже при лёгкой черепно-мозговой травме, что обусловливает заметное снижение резистентности организма.
В иммуноморфологических исследованиях М.М. Герасимовой и Г.Т. Ягудиным (1999) продемонстрировано, что в остром периоде сотрясения головного мозга были выявлены высокие титры циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Факт, что ЦИКи при высоких концентрациях могут проникать в мозг через гематоэнцефалический барьер приводя к ряду осложнений, таких как васкулит, микроангиопатия, пролиферативные процессы в мозговых оболочках, увеличение желудочковых систем мозга с атрофией мозговой ткани.
А.Л. Мидленко с соавт. (2000) показали существенное прогрессивное увеличение ЦИК в пределах 3 недель после травмы. В других экспериментальных иммуноморфологических исследованиях отчётливо продемонстрировано, что травма головного мозга сопровождается выработкой противомоз-говых антител, которые появляются в крови животных через 3-5 суток после повреждения и оказывают выраженное влияние на течение болезни [56,113].
О роли противомозговых антител, их влиянии на развитие травматической болезни головного мозга среди исследователей нет единого мнения. А.П. Зильбер (1995) полагает, что появление противомозговых антител в крови следует рассматривать как положительное явление, направленное на облегчение течения травматической болезни головного мозг.
М.М. Герасимова (2006) считает, что противомозговые антитела при определённых условиях могут утрачивать защитную функцию и приобретать аутоагрессивные свойства. У больных в первые дни ЧМТ противомозговые антитела обнаруживаются в крови в небольшом проценте случаев. К концу первой недели противомозговые антитела выявляются у 46% обследованных, к концу третьей недели - у 40%. Такого же мнения придерживается в своих исследованиях Карпов СМ. 2008 [67].
Травматическое воздействие на головной мозг вызывает значительные нарушения преимущественно Т-звена иммунной системы. Так, при СГМ на 1-2-е сутки после травмы отмечается существенное снижение уровня Т, (3- и супрессорных лимфоцитов, который в дальнейшем восстанавливается до нормальных показателей [46,47,48,49,50].
При ЧМТ у части больных на 7-9-й день после травмы наблюдаются повышение количества неспецифического фактора защиты организма - про-пердина, С-реактивного белка; отсутствие изменений в уровне IgG; увеличение количества IgA; незначительное нарастание содержания IgM; появление протеина S-100 [190].
Таким образом, в патогенезе острого периода лёгкой ЧМТ отмечаются заметные нарушения. Основные изменения клеточного и гуморального иммунитета при ЧМТ не выходят за рамки умеренной стрессорно-адаптационной реакции, хотя нормализация их может и затягиваться.
Современный этап в мировой литературе характеризуется новым всплеском интереса к изучаемой проблеме. Появляется многообразие статистических данных авторов самых разных стран [182, 191, 196, 207, 224, 228, 233, 239], проводится анализ причин и обстоятельств возникновения повреждений, внедряются современные инновационные технологии в хирургическое лечение кранио-фациальной травмы [192, 219, 235]. Накопленный за последнее десятилетие опыт требует нового подхода и переосмысления существующего представления о черепно-лицевой травме, нового анализа, сообразно современным условиям, причин возникновения и особенностей клинического течения, и на основе этого внедрение новых организационных и методологических подходов в диагностический и лечебный процесс с учетом новых взглядов и полученных результатов.
Симбиоз челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии привел к появлению новых, высокоэффективных методов диагностики мозговых нарушений при ТЧЛО и реабилитации острой механической травмы головного мозга и лица. Использование высоких технологий на современном этапе позволило расширить поле деятельности в вопросах диагностики и лечения больных с КФТ.
Но наибольший интерес к этой проблеме был проявлен со стороны зарубежных авторов [130]. Следует констатировать, что в нашей стране преимущественно уделялось большое внимание вопросам изучения изолированной челюстно-лицевой и отдельно взятой черепно-мозговой травмы в различные возрастные периоды [98]. В этом просматривается определенная этапность в изучении данной проблемы, так как вопросы повреждения костей лицевого скелета решал челюстно-лицевой хирург, а проблемы мозговой травмы были уделом нейрохирурга.
Ранее в тактике ведения больного с ТЧЛО была принята стратегия диагностики и лечения, которая сводилась на первом этапе к лечению черепно-мозговых повреждений, и лишь в последующем к диагностике и лечению фациальных повреждений, которые оставлялись на время выхода больного из острого периода черепно-мозговой травмы [98].
Что касалось непосредственного лечебного процесса челюстно-лицевого хирурга, приоритетными способами лечения переломов костей лица у пострадавших были ортопедические (Лимберг А. А.,2000). Такое положение дел не могло удовлетворить своими результатами: возрастало количество внутричерепных воспалительных осложнений [79,88,130]. Значительный процент инвалидизации пострадавших с сочетанными ТЧЛО - неправильно сросшиеся переломы лицевого скелета, сохраняющиеся и развивающиеся в процессе роста посттравматические деформации [130] - это результат общепринятой в то время стратегии оказания помощи больным с ТЧЛО.
Лишь на рубеже 70-х - 80-х годов наибольшее внимание проблеме оказания помощи пострадавшим с сочетанной ТЧЛО уделяют челюстно-лицевые хирурги (Титова А.Т., Лимберг А.А., и др. 1982). Именно на этот период приходятся экспериментальные работы по изучению биомеханники травм костей лица результаты которых остаются во многом актуальными и в настоящее время и используются при разработке новых методов лечения, создании протоколов ведения пострадавших с ТЧЛО. Кардинальных изменений в порядке оказания помощи больным не происходит. Увеличивается объем и расширяются показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у взрослого населения, хотя приоритет все-таки остается за ортопедической помощью.
В этот период впервые появляются сообщения о статистических особенностях сочетанной черепно-лицевой травмы, делаются первые попытки создать концепцию взаимодействия нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов в лечении пострадавших с такими повреждениями.
На наш взгляд именно такой подход к данной проблеме стал поворотным моментом, позволившим нам на современном этапе иначе рассматривать проблему ТЧЛО, ее патогенетические особенности, решение вопросов тактики и стратегии лечебного процесса для больных данной категории.
Новый поворотный этап в изучении вопроса диагностики и оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой головы связан с началом 90-х годов и представлен возросшим интересом к этой проблеме, особенно со стороны отечественных авторов [1, 2, 6, 13, 14, 22, 61, 117]. Объяснением этого является скачкообразный рост травматизма населения России и стран СНГ в связи с изменившейся социально-экономической ситуацией. Делается множество попыток создания оптимальной концепции лечения пострадавших с КФТ среди различных возрастных групп и в различные периоды [94, 97]. В этот период внедряются новые хирургические методы лечения фациальной травмы [22, 173].
Рентгенологические методы исследования
Наряду с клиническим осмотром одним из основных методов исследования у больных с черепно-лицевой травмой остается рентгенологический метод. Это наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в постановке диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью рентгенодиагностическо-го комплекса (РДК). Для чего использовались рентген-аппараты РДС/4-«Абрис» и «Diagnost - 76» (Phillips).
Существующее изобилие специальных укладок, методик проведения рентгенологического обследования [2,5,22,111,161] не всегда положительно сказывается на качестве диагноза, особенно на первом этапе диагностики. При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости, из которых основными являются следующие: сагиттальная (проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины), фронтальная (располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы), горизонтальная (перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы).
Определение основных, наиболее информативных методов рентгенологического обследования пострадавших может существенно упростить и облегчить сам процесс диагностики.
Рентгенологическое исследование на стандартной аппаратуре включало проведение традиционного обследования костей лицевого скелета с анализом лицевого и мозгового черепа в прямой проекции, лицевого и мозгового черепа в боковой проекции, верхней и средней зон лица в передней полуаксиальной проекции, лицевого черепа в специальных укладках по Майеру, Шуллеру, Пордесу в модификации Парма.
Ортопантомография проводилась с помощью аппарата «Rotograf Plus» (Villa Sistem Medicali, Италия).
Компьютерная томографии черепа проводилась в рентгенологическом отделении МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя». Рентгено-компьютерная томография (РКТ) головного мозга, РКТ лицевого и мозгового черепа в костном режиме, РКТ в костном режиме с трехмерной реконструкцией на компьютерном томографе «Presto» (Hitachi) 4 среза, компьютерный томограф «Light Speed» (GE) 64 среза. MPT «Excelart Vantage» (Toshiba).
Проводимые методы лабораторного исследования включали определение морфологического состава крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ свертывающей системы крови.
Состояние неврологической дисфункции у больного с травмой челюст-но-лицевой области оценивалась нейрохирургом и регистрировалась в стандартной карте осмотра (приложение №2). Исследование неврологического статуса включало в себя оценку общего состояния больного, детализацию общемозгового синдрома, выявление очаговой симптоматики, наличие обо-лочечных симптомов. Изучение функций черепных нервов и некоторых анализаторов, включая данные офтальмологического и отоневрологического обследования. Детально исследовались двигательная, чувствительная, рефлекторная, координационная функции, состояние вегетативной нервной системы. Проводился анализ высших мозговых функций.
Использованный для определения нарушений в ЦНС метод вызванных потенциалов ограниченно используется в неврологических исследованиях и практически не упоминается в литературе как метод для диагностики мозговой дисфункции у больных с ТЧЛО. Применение современных компьютерных методов обработки ЭЭГ позволяет не только количественно описывать ее изменения, но и оценивать сочетание разных электроэнцефалографических методов (вызванные потенциалы головного мозга), их соотношение с поражением мозга и влияние различных структур головного мозга на их происхождение. Динамика показателей ЭЭГ позволяет следить за течением неврологической патологии, выявлять наметившиеся отклонения и во время их корректировать (Афанасьев В.В.,2010, Коновалов А.Н., Лихтерман Б.Л. 1992,2001,2009, Гусев, Е.И., Скворцова В.И. 2008, Карпов СМ. 2008)..
Оценка биоэлектрических потенциалов по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилось на приборе «Энцефалан - 131 - 03» фирмы «Медиком - МТД» с компьютерной обработкой, разработанной в НПКФ г. Таганрог, Россия по общепринятой методике с функциональными пробами. Запись велась в монополярном отведении. Преимуществом такого метода является возможность зарегистрировать неискажённую форму электрического потенциала. Кроме того, поскольку регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга, амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоамплитудные электрические компоненты на ЭЭГ (Зенков Л.Р., 1996, Благосклонова Н.К.,Новикова Л.А., 1994).
Механизмы повреждения мозга при сочетанной черепно-лицевой травме
Поскольку черепно-мозговой компонент ЧЛТ является одной из разновидностей ЧМТ, повреждения головного мозга при ней являются следствием действия тех же механизмов, что и при ЧМТ другого генеза. Следует отметить, что при ТЧЛО можно говорить лишь о преобладании той или иной мозговой дисфункции и механизмах ее возникновения; а также о возможных особенностях течения травматической болезни головного мозга (ТБГМ) в сочетании с ТЧЛО.
Черепно-мозговая травма - это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).
Интенсивность, характер и распространенность реакции в случаях травмы определяются не только силой раздражителя, состоянием организма на момент травматического воздействия, но и тем, на какие образования головного мозга непосредственно действовала механическая энергия [79, 88, 96]. В биомеханике деструктивного воздействия травмы на ткани мозга одновременно участвует комплекс факторов, среди которых ведущие: - ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг противоположному полюсу; - ударный эффект костно-черепной деформации; - гидродинамический толчок, когда в момент травмы ликвор устремляется из желудочков в их соединения (межжелудочковые отверстия, водопровод мозга); - перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола при травме; - ускорение-замедление с натяжением и разрывом аксонов. В ответ на повреждение мозга всегда возникают сопутствующие нарушения церебрального кровотока, ликвороциркуляции, проницаемости ге-матоэнцефалического барьера, что приводит к отеку мозга, обусловливает повышение внутричерепного давления. По особенностям приложения и характеру воздействующей на организм повреждающей энергии черепно-мозговые травмы делят на три вида: - изолированные (внечерепные повреждения отсутствуют) - сочетанные (одновременно имеются повреждения скелета и (или) внутренних органов); - комбинированные (одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая, химическая, термическая, лучевая и др.) Локальные повреждения мозга по типу удара частично объясняются теорией смещения и ротационной теорией (периферические отделы мозга при смещении ударяются о неровности, края ямок черепа), основная же роль в возникновении ударных и, особенно, противоударных повреждений отводится теории градиента давления. В момент удара движущимся предметом (достаточно большой площади) по неподвижной голове или движущейся головой о неподвижное (или относительно неподвижное) препятствие - в обоих случаях т. н. «травма ускорения» [79, 87], - происходит: а) кратковременное изменение формы черепа, уменьшение его размера в направлении вектора соударения с изменением резервных пространств в месте контакта череп - мозг по линии вектора и давления в этих местах (Ро моданов А.П., Педаченко Г.А. 1984), б) возникновением в результате «отставания» смещения мозга в поло сти черепа от собственно черепа повышенного давления в месте удара и по ниженного - на противоположной стороне с последующей инверсией давле ний в силу упругости мозга и его «отскакивания». Явления кавитации («вскипания» появлении пузырьков газа в мозговой, ткани, кровеносных, со судах, и. ликворе при резком понижении давления) оказывают большее по вреждающее действие, чем повышение давления. Говоря о кавитации, следу ет помнить, что сам градиент давления является функцией таких величин, как разность абсолютных цифр давления, а также расстояния и площади (по следние, в свою очередь определяют объём); на которых происходит явле ние: Отсюда становится понятным, что при прочих равных условиях кавита ция будет максимальной в областях малого радиуса закругления внутренней поверхности черепа, ограниченных твердыми структурами (кость, твердая мозговая оболочка, что подтверждается практикой - наиболее часто очаги повреждения мозга как по типу удара, так и противоудара возникают в полюсных и полюсно-базальных отделах лобных и височных долей, т. е. в передних отделах передней и средней черепных ямок [86, 130].
Биоэлектрическая активность головного мозга при ТЧЛО (электроэнцефалографическое исследование)
Наиболее доступным методом оценки функционального состояния мозга, как единой функциональной системы организма, является метод электроэнцефалографии (ЭЭГ). Электроэнцефалограмма отражает суммарные изменения кровообращения, ликвородинамики и обменных процессов (Воскресенская О.Н., Гусев Е.И., Шоломов И.И., 2003, Карпов С.М.2010). Данный метод не однократно привлекался к изучению патологических изменений в ЦНС разными авторами (Зеньков Л.Р.1997, 2002; Гнездицкий В.В. 1998; Динисламов Г.Г.1992, Карпов СМ., Герасимова М.М. 2006, 2008; Heinze H.J., Munte T.F., Kutas М. 1999). Однако, комплексное изучение нейрофизиологии головного мозга, включая различные методики, в том числе и ЭЭГ, проводилось крайне редко. Метод ЭЭГ широко доступен в медицинской практике и позволяет динамически сопоставлять течение травмы ЧЛО как в остром, так и в отдаленные периоды. В нашей работе мы использовали наиболее частый метод оценки изменений ЭЭГ, а именно, описательно-визуальный (Жирмунская Е.А., Колтовер А.Н., 2003). Запись велась в монополярном отведении.
ЭЭГ исследование проводилось на приборе «Энцефалан - 131 - 03» фирмы «Медиком - МТД» с компьютерной обработкой, разработанным в НПКФ г. Таганрог, Россия по общепринятой методике с функциональными пробами.
ЭЭГ исследование проводилось в остром периоде ТЧЛО 137 больным. Среди них 98 мужчин и 39 женщин, средний возраст которых составил 27,17±2,5. В исследование не включались пациенты старше 45 лет, так как, известно, что на протяжении всего трудоспособного возраста у лиц без органической патологии головного мозга показатели ЭЭГ относительно стабильны, а с 4 5-летнего возраста отмечается снижение доминирующей частоты альфа-ритма, за счет нарастания количества бета-ритма и тета-волн, что объясняется появлением возрастных факторов.
В 81 (59,1%) случае пострадавшие перенесли челюстно-лицевую травму (1-я группа), в 56 (40,9%) случаях - травму челюстно-лицевой области (ТЧЛО) в сочетании с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени). Большинство травм (55%) случаев явилось следствием ссор и конфликтов на бытовой почве.
Проводился визуальный и компьютерный анализ 16 монополярных от-ведений:Рр1, Fp2, F3, F4, F7, F8, СЗ, С4, РЗ, Р4, Ol, 02, ТЗ, Т4, Т5, Т6 с референтным электродом на мочке ипсилатерального уха. При наложении электродов использовалась международная система установки электродов "10-20%" (Jasper Н., 1957). При работе на 21-канальном электроэнцефалографе применялась модифицированная схема с умешенным количеством электродов, над каждой долей головного мозга устанавливлось по восемь электродов справа и слева. Заземляющий электрод устанавливался на лобный полюс -Fpz, Cz при импедансе не более 40 кОм. Определяли следующий частотный диапазон ЭЭГ: 5:1-3 Гц, 9: 4-7 Гц, а:8-13 Гц, (31:14—24 Гц, 02:25-35 Гц.
Высчитывался альфа-индекс в разные периоды травмы. Под данным показателем понимают процент времени альфа-активности, регистрируемой на ЭЭГ. Для определения альфа-индекса измеряют длину отрезков кривой, на которой регистрируется альфа-ритм, и число сантиметров, занимаемых в записи альфа-ритмом, который выражают в процентах. Оценка результатов суммы произведений параметров на коэффициенты и константу проводится следующим образом - если индекс альфа-ритма составляет от 75% и выше, показатели расцениваются как высокие и интерпретируются как отсутствие нарушений ЭЭГ, от 74 до 51% - средние (легкие нарушения) и ниже 50% -низкие (грубые нарушения). Снижение альфа-индекса свидетельствует об отрицательной динамике ЭЭГ, что связано с повышением индексов тета- и дельта-индексов, с указанием на дисфункцию диэнцефальных и мезэнце-фальных структур (Зеньков Л.Р. 1996)
