Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Исторические аспекты 9
1.2 Определение и классификация острой почечной недостаточности. Критерии диагностики 10
1.3 ОПП при операциях с искусственным кровообращением. Частота возникновения и прогноз 14
1.4 Факторы риска развития ОПП 16
1.5 Патогенез ОПП 18
1.6 ОПП после трансплантации сердца 23
1.7 Возможности профилактики развития ОПП 27
1.8 Заместительная почечная терапия 27
1.9 Выбор метода заместительной терапии при ОПП 27
Глава II. Материалы и методы исследования 31
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 31
2.2 Определения 35
2.3 Интра- и послеоперационный мониторинг центральной гемодинамики 35
2.4 Методики ЗПТ 38
2.5 Принципы и организация статистического анализа 42
Глава III. Факторы риска острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца и показания к заместительной почечной терапии 44
3.1 Предоперационные факторы развития ОПП 45
3.2 Интраоперационные факторы развития ОПП 50
3.3 Послеоперационные факторы развития ОПП 50
3.4 Показания к заместительной почечной терапии 51
3.5 Клинический пример 53
Глава IV. Заместительная почечная терапия 59
4.1 Предсуществующая почечная дисфункция и потребность в ЗПТ в раннем периоде после ТС 59
4.2 Острое повреждение почек в раннем периоде после ТС 60
4.3 Основные показания к ЗПТ 60
4.4 Результаты применения различных методов ЗПТ после ТС 60
4.5 Интермиттирующие методы заместительной почечной терапии в раннем периоде после трансплантации сердца 78
4.6 Заместительная почечная терапия и выживаемость пациентов после трансплантации сердца 80
Обсуждение результатов 85
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
- Патогенез ОПП
- Предоперационные факторы развития ОПП
- Результаты применения различных методов ЗПТ после ТС
- Заместительная почечная терапия и выживаемость пациентов после трансплантации сердца
Патогенез ОПП
Наиболее вероятным видом повреждения почек у пациентов после операций с ИК является острый канальцевый некроз (ОКН) [118,144,150]. В соответствии с этой гипотезой ОПП развивается по стереотипной схеме и начинается с ранней фазы вазомоторной нефропатии, во время которой возникает нарушение реактивности сосудов и почечной перфузии. Это приводит к преренальной азотемии и в итоге к истощению клеточной АТФ и оксидативному повреждению (фаза инициации). Происходит активация клеток крови, эндотелиальных клеток и почечных эпителиальных клеток, в результате чего развивается провоспалительное состояние. Адгезия воспалительных клеток в перитубулярных капиллярах внешней части мозгового слоя почки приводит к медуллярному застою и дальнейшему гипоксическому повреждению сегмента S3 проксимального почечного канальца (фаза распространения). В случае, когда ОПП носит обратимый характер, канальцевые клетки начинают процесс пролиферации (фаза поддержания) и редифференциации. В конечном итоге полярность и функция клеток восстанавливаются (фаза восстановления). У пациентов с высоким риском появляются условия для возникновения преренальной азотемии и именно на этой стадии мероприятия по предупреждению ОПП бывают наиболее успешными. Если почечная перфузия не восстанавливается, развивается выраженное ОПП.
Патофизиологические факторы, участвующие в развитии ОПП, связанного с ИК, можно разделить на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные.
Предоперационные факторы. У пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК, часто имеются предпосылки для повреждения канальцев. Это касается, в частности, больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих тяжелой клапанной патологией с левожелудочковой недостаточностью и сниженной почечной перфузией.
Такое состояние почек усугубляется применением диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов, которые нарушают саморегуляцию почечного кровотока [54]. У части пациентов действие этих факторов объединяется со сниженным функциональным резервом почек в результате хронических почечных заболеваний, включая реноваскулярную патологию. Кроме того, применение нефротоксичных препаратов и рентгеноконтрастных средств непосредственно в предоперационном периоде может также вести к возникновению явного или скрытого повреждения канальцев. В течение предоперационного периода возможна системная активация медиаторов воспаления, которая запускает механизм последующего повреждения почек. У ряда пациентов в отсутствии какого-либо активного инфекционного процесса в предоперационном периоде было отмечено повышение концентрации эндотоксина, которое коррелировало с выраженностью миокардиальной недостаточности в послеоперационном периоде [96,138]. Рост концентрации эндотоксина в предоперационном периоде может быть связан с бактериальной транслокацией в результате ишемии кишечника за счет сниженного сердечного выброса или с субклинической инфекцией сосудистых катетеров [133]. Предполагается, что применение пробиотиков с лактобактериями в предоперационном периоде позволит снизить продукцию эндотоксина у пациентов, которым предстоит операция с ИК. Повышенная концентрация фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) у больных с застойной сердечной недостаточностью также может являться фактором, способствующим стимуляции иммунной системы [161].
Интраоперационные факторы. Во время операций с применением ИК множество факторов могут вызывать ОПП. В частности, это гемодинамические нарушения и активация иммунной системы. Главной задачей ИК является сохранение региональной перфузии на уровне, обеспечивающем оптимальное функционирование клеток и органов. Любое снижение перфузии почек, связанное с изменением показателей перфузии, может вести к значительному органному повреждению. Для ИК обычно рекомендуется кровоток от 1,8 до 2,2 л/мин/м2 со средним перфузионным давлением от 50 до 70 мм рт. ст. [94,127], однако влияние этих значений на региональный почечный кровоток и локальное высвобождение кислорода до конца не изучено. Большая часть исследований регионального кровотока во время ИК касается сосудов головного мозга и демонстрирует сохранность церебральной ауторегуляции при таких параметрах кровотока. Gold с соавт. отмечают, что в процессе ИК при среднем артериальном давлении выше 70 мм рт.ст. отмечается более высокий интраоперационный клиренс креатинина по сравнению со средним артериальным давлением 50-60 мм рт.ст. При этом в послеоперационном периоде не отмечается каких-либо нарушений функции почек [61]. Вероятно, почечная перфузия и ауторегуляция сохраняются до тех пор, пока поддерживаются заданные гемодинамические параметры. Любые их изменения могут привести к ишемии и повреждению клеток. В то же время, отсутствуют данные о влиянии рекомендованных параметров ИК на пациентов со сниженной исходной функцией почек. При любой вьфаженности предсуществующего ОКН почка теряет способность к ауторегуляции и возникает линейная зависимость почечного кровотока от артериального давления, что увеличивает чувствительность канальцевых клеток к ишемии [83].
ИК вызывает развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [39,137]. Возможными причинами активации иммунной системы могут быть контакт компонентов крови с искусственной поверхностью экстракорпорального контура, ишемическое и реперфузионное повреждение (И/РП), эндотоксинемия, операционная травма, непульсирующий кровоток и предсуществующая левожелудочковая дисфункция [152]. В процессе ИК происходит активация нейтрофилов и клеток сосудистого эндотелия при участии молекул адгезии CDllb и CD41 [11,59]. Эндотелиальные клетки отвечают на И/РП увеличением числа интегринов, селектинов и иммуноглобулинов, включая молекулы-1 межклеточной адгезии (ICAM-1), и молекулы адгезии сосудистых клеток (VCAM) и тромбоцитов (РЕСАМ) [24]. Активация тромбоцитов ведет к их дегрануляции и прилипанию к эндотелию сосудов [122]. Это, в свою очередь, приводит к высвобождению свободных радикалов, протеаз [18], цитокинов [78] и хемокинов [123]. Активируется продукция провоспалительных факторов транскрипции [136] и таких медиаторов воспаления как индуцируемая синтетаза оксида азота и протеины теплового шока [24]. Наличие нейтрофильных протеаз можно определить в крови после ИК, и именно эти вещества увеличивают проницаемость капилляров в послеоперационном периоде [18]. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а в сыворотке крови значительно возрастают в процессе ИК и достигают максимумов через 2-4 часа после его окончания [37]. ИК также вызывает активацию XII фактора свертывания крови (фактор Хагемана) в фактор ХИа [75]. Происходит запуск системы коагуляции, калликреин-брадикининовой и фибринолитической систем [123]. Campbell с соавт. показали 10-20 - кратное увеличение концентрации брадикинина в течение первых 10 минут ИК. Этот показатель возвращался к базовому значению через 70 минут после начала ИК и вновь возрастал в 1,7-5,2 раза после его окончания [28]. Схема развития системного воспалительного ответа при ИК представлена на рисунке 2.
Ингибиторы АПФ и курение усиливают кининовый ответ в процессе ИК [28]. Калликреин активирует нейтрофилы и вызывает образование свободных радикалов и выделение протеолитических ферментов. Брадикинин, действуя на В2 рецепторы, вызывает вазодилятацию и артериальную гипотензию, а также активацию фибринолиза [113]. Активация комплемента происходит по классическому и альтернативному путям [104]. Анафилотоксины СЗа, С4а и С5а вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов с высвобождением медиаторов воспаления. Кроме того, они воздействуют непосредственно на гладкую мускулатуру и эндотелий сосудов, что ведет к увеличению сосудистой проницаемости. В конечном счете, сочетание гуморального и клеточного ответа приводит к активации нейтрофилов, моноцитов и эндотелиальных клеток и дополнительной продукции провоспалительных цитокинов. Наконец, диффузная ишемия внутренних органов способствует выделению цитокинов и свободных радикалов эндотелиальными клетками, циркулирующими моноцитами и фиксированными в тканях макрофагами, что ведет к дополнительной стимуляции воспалительного ответа [26,46]. В экспериментах на животных продемонстрировано повреждение канальцев при интерстициальном воспалении, высвобождении провоспалительных цитокинов и свободных радикалов [26,46,144].
В процессе ИК часто формируются макро и микроэмболы, как воздушные, так и материальные [64,23]. Sreeram с соавт. показывают статистически значимую корреляцию между общим количеством эмболов, обнаруженных при транскраниальном допплеровском исследовании и послеоперационными изменениями концентрации сывороточного креатинина [146]. Вероятно, эмболы, попадающие в почечный кровоток, могут вызывать изменения КФ в послеоперационном периоде. В процессе ИК кровь больного контактирует с чужеродной поверхностью и подвергается механическому воздействию, что ведет к гемолизу и появлению в циркуляции свободного гемоглобина. В присутствии таких окислителей как перекись и надперекись водорода, свободное железо с низкой молекулярной массой освобождается из гема и попадает в кровоток. Этот активный ион железа может участвовать в окислительно-восстановительных реакциях с органическими и неорганическими свободными радикалами, в частности - в перекисном окислении липидов и катализе образования свободных радикалов с последующим повреждением тканей.
Предоперационные факторы развития ОПП
Возраст свыше 55 лет, по литературным данным, является достоверным фактором риска развития ОПП в раннем периоде после операций с ИК [9,47]. Однако, в нашем исследовании влияние этого параметра не получило статистического подтверждения. Связано это, очевидно, с незначительным количеством пациентов старше 55 лет (17 мужчин и 2 женщины). Подобное возрастное распределение, очевидно, характерно для реципиентов сердечного трансплантата и во многом определяет своеобразие данной популяции в сравнении с общей популяции кардиохирургических пациентов. Необходимо отметить, что потребность в кардиотонической поддержке, характерной для значимой дисфункции трансплантата, в подгруппе пациентов старше 55 лет была достоверно выше. Это еще раз наводит на мысль, что лишь незначительное число таких пациентов не позволило выявить достоверного влияния возрастного фактора на частоту ОПП. Распределение наших пациентов по возрасту на момент пересадки сердца приведено на рисунке 3.
Возможно, по такой же причине не было статистически достоверного влияния женского пола на частоту возникновения ОПП, о котором сообщает ряд авторов [51,156]. Всего 19 женщин бьшо прооперировано за весь период наблюдения. У трех из них отмечалось развитие ОПП в раннем послеоперационном периоде. 5 женщин получали ЗПТ, показаниями к которой являлись метаболические нарушения и признаки системного воспалительного ответа, и только у одной пациентки показанием к ЗПТ явилось именно ОПП.
Рост, вес и площадь поверхности тела реципиентов сердца также не оказывали статистически достоверного влияния на развитие исследуемого осложнения. Очевидно, антропометрические показатели могли бы оказать влияние на развитие ОПП при явном несоответствии параметров донора и реципиента. При правильном подборе донорского органа влияние этих факторов оказывалось несущественным.
Сопутствующие заболевания почек на дотрансплантационном этапе были выявлены у 10 (6,4%) из 155 человек. Основная нозологическая форма - мочекаменная болезнь, отмечалась у 7 пациентов и пиелонефриты - у 3 пациентов. У 8 пациентов с выявленной почечной патологией отмечалось повышение креатинина выше 130 мкмоль/л перед операцией, что указывало на наличие предсуществующей почечной дисфункции. Однако, механизм развития почечной дисфункции вполне мог быть экстраренальным, и, как у большинства обследованных пациентов определяться сердечной недостаточностью, а не заболеванием почек. Развитие ОПП в раннем послеоперационном периоде с потребностью в ЗПТ отмечалось у пациентов с имеющимися заболеваниями почек в трех случаях. При этом у всех трех пациентов имелась предсуществующая почечная дисфункция.
В нашем исследовании было только два пациента, страдающих сахарным диабетом 2 типа без потребности в инсулинотерапии, поэтому изучить влияние этого заболевания на частоту развития ОПП не представилось возможным.
При определении влияния выраженности сердечной недостаточности на частоту развития ОПП использовались классификации Стражеско - Василенко (табл. 4) и NYHA (табл. 3). У пациентов, обследованных и включенных в лист ожидания на трансплантацию сердца, в проведённом исследовании была выявлена статистически достоверная взаимосвязь между наличием хронической СН 2Б - 3 стадий по классификации Стражеско - Василенко и недостаточностью кровообращения 4 функционального класса по классификации NYHA, и риском развития ОПП в раннем периоде после ОТТС.
Следует отметить, что частота ППД у пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения не была выше, чем в общей группе. Какой-либо достоверной корреляции между выраженностью СН и повышенным уровнем плазменной концентрации креатинина (как при поступлении в Центр, так и перед операцией) выявлено не было. Поэтому предположение о том, что выраженная недостаточность кровообращения влияет на частоту ОПП после пересадки сердца опосредованно, увеличивая частоту случаев ППД, не подтвердилось.
У 40 (25,8%) из 155 включенных в исследование больных на дотрансплантационном этапе требовалось применение инфузионнои кардиотонической терапии допамином в средней дозе, равной 4,8±0.3 мкг/кг/мин, продолжительность которой в среднем составила 31,7±3.6 суток. Достоверность влияния предтрансплантационной кардиотоничекой терапии на развитие ОПП в пострансплантационном периоде статистически не была подтверждена.
У 14 (9%) пациентов в связи с неэффективностью кардиотонической терапии применялись следующие виды механической поддержки кровообращения: обход левого желудочка центрифужным насосом Biopump (п=5, продолжительность 5-55 суток); бивентрикулярный обход (п=3, продолжительность 11-23 суток); ВАБК (п=3, продолжительность 5-6 суток); имплантируемая система обхода левого желудочка (INCOR, Berlin Heart, Германия) (п=3, максимальная продолжительность 338 суток). У 11 из этих пациентов после ТС развилось ОПП с потребностью в ЗПТ в 7 наблюдениях. Статистический анализ продемонстрировал, что применение механической поддержки кровообращения до ТС достоверно связано с развитием ОПП в раннем послеоперационном периоде (табл. 7). Это наблюдение представляется вполне объяснимым, поскольку механическая поддержка требовалась пациентам с наиболее выраженной недостаточностью кровообращения.
Таким образом, анализ данных показал, что выраженность недостаточности кровообращения в предоперационном периоде в значительной степени определяет вероятность развития ОПП после пересадки сердца. Это наблюдение тем более значимо, если учесть, что при имеющемся дефиците донорских органов сроки ожидания трансплантации сердца могут быть довольно длительными. Применение методов поддержки адекватного кровообращения - медикаментозных и механических - далеко не всегда позволяет защитить почки от повреждения, а предсуществующая почечная дисфункция существенно увеличивает вероятность ОПП в послеоперационном периоде. Поэтому весьма важной представляется отработка мер нефропротекции у пациентов, ожидающих пересадку сердца.
В нашем исследовании при поступлении в Центр у 44 (28%) из 155 реципиентов выявлялись повышенные значения плазменной концентрации креатинина. У 10 из этих 44 пациентов азотемия носила транзиторный характер. В процессе предоперационной подготовки, подбора медикаментозной терапии и улучшения гемодинамического статуса, уровень креатинина у них снизился до нормальных значений. Наличие же стойкого повышения уровня креатинина крови (более 130 мкмоль/л) достоверно повышало вероятность развития ОПП в раннем посттрансплантационном периоде. Следует отметить, что наличие креатининемии перед операцией не оказывало влияния на частоту применения ЗПТ в послеоперационном периоде. Однако, это обстоятельство можно объяснить тем фактом, что в определенных случаях применение ЗПТ определялось «внепочечными» показаниями, например, проявлениями системного воспалительного ответа, потребностью в быстром устранении гипергидратации и другими.
Результаты применения различных методов ЗПТ после ТС
В подавляющем большинстве наблюдений (44 из 46) лечение начинали с постоянных методов ЗПТ - ПВВГ или ПВВГДФ. Эти методы ЗПТ явились оптимальными для обеспечения многофакторной непрерывной детоксикации и непрерывного контроля баланса жидкости и уровня волемии на фоне ОПП, особенно при наличии у реципиента значимого нарушения насосной функции сердечного трансплантата и расстройств центральной гемодинамики, дисфункции или недостаточности основных органных систем. Потребность в постоянной ЗПТ (ПЗПТ) представлена на рисунке 9. Частота применения ПЗПТ за весь период исследования представлена на рисунке 10.
До 2007 года ПВВГ проводилась на аппаратах ADM/ABM 08, гемофильтрах Ultraflux AV600 и AV1000 (Presenilis Medical Саге, Германия). Использовали замещающий раствор на основе лактата.
С 2007 года ПВВГ/ПВВГДФ проводили на аппарате Multifiltrate, гемофильтрах Ultraflux AV600 и AV 1000 (Fresenius Medical Саге, Германия). Использовался замещающий раствор Duosol на основе бикарбоната. Отличительной особенностью этого периода была возможность применения гораздо больших объемов замещения и бикарбонатного буфера замещающего раствора.
ЗПТ начинали на 1-5 в среднем - 1,1 ±0,1 сутки после операции трансплантации сердца (рис. 11). У 44 пациентов ЗПТ начинали с ПВВГ. У 3 из 44 реципиентов в связи с неудовлетворительной коррекцией азотемии (мочевина - 24±3 м моль/л, креатин и н - 212±9 мкмоль/л) осуществили переход с ПВВГ на ПВВГДФ на 3-5 суток после начала ЗПТ.
Только двум пациентам в качестве начальной процедуры проводился гемодиализ. 16 (34,7%) из 46 пациентов, получавших ЗПТ, умерли в разные сроки после ТС. У всех 16 умерших пациентов летальный исход наступил на фоне проведения ЗПТ.
Причинами летального исхода этих реципиентов сердца явились: прогрессирующий синдром полиорганной недостаточности без клинико-лабораторных проявлений инфекционно-токсического шока (п=11), прогрессирующий синдром полиорганной недостаточности, осложнившийся развитием инфекционно-токсического шока (п=5), геморрагический инсульт вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга (п=1).
Сравнительная характеристика умерших и выживших пациентов представлена в таблице 8. Умершие пациенты имели достоверно более выраженные нарушения насосной функции сердечного трансплантата, что потребовало в 100% наблюдений применения различных методов вспомогательного кровообращения в послеоперационном периоде, более длительные сроки ишемии сердечного трансплантата и длительности ИК (р 0,05), большую выраженность СПОН по шкале SOFA (р 0,05), тенденцию к более старшему возрасту (р=0,093).
Продолжительность постоянной ЗПТ у умерших и выживших пациентов в среднем составила соответственно 5,9±0,6 и 5,1±0,4 суток (рис. 12).
Для выявления закономерностей течения раннего периода после трансплантации сердца, потребовавшего проведения ПЗПТ, были проанализированы результаты клинико-инструментального обследования пациентов, имевших благоприятный исход.
На момент начала ПЗПТ были выявлены повышенные значения ДПП (14,2±1,6 мм рт. ст.), ДЛАср. (29,8±1,5 мм рт. ст.) и ЗДЛА (16,7±0,9 мм рт. ст.), низкая ФИПЖ (21±2%) и высокий ИКДОПЖ (168±5 мл/м2), что в условиях развившегося ОПП указывало на необходимость проведения дегидратационной терапии с помощью экстракорпоральных методов для улучшения объемных характеристик и насосной функции сердечного трансплантата (табл. 9).
Низкие значения ИОПСС (1680±110 дин-с-см м) на фоне применения симпатомиметических кардиотоников с сосудосуживающим действием указывали на наличие сопутствующих расстройств системного сосудистого тонуса (табл. 10).
Кроме того, у большинства из данной категории больных перед началом проведения ПЗПТ отмечали клинически значимые нарушения гомеостаза: метаболический ацидоз (рНа -7,31±0,05, ВЕа - 7,3±1,5 ммоль/л), гиперлактатемию (12,8±0,9 ммоль/л), гипернатриемию (152±2 ммоль/л), гипергликемию (16,3±0,9 ммоль/л) (табл. 11).
В 3-х наблюдениях показанием для проведения ПЗПТ явился выраженный декомпенсированный метаболический алкалоз (рНа - 7,57-7,59, ВЕа - 10,8-12,7 ммоль/л), развившийся на фоне ОПП. В биохимических анализах выявили повышенный уровень общего билирубина, трансаминаз, мочевины и креатинина, что в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями указывало на наличие у этих реципиентов сердца проявлений полиорганной дисфункции/недостаточности, выраженность которой перед началом ПЗПТ соответствовала 9,7±0,4 баллам по шкале SOFA (табл. 12).
Прогностически неблагоприятным являлся также повышенный уровень (12,3±1,7 пг/мл) прокальцитонина (ПКТ) (табл. 13).
Оценку эффективности снижения уровня азотемии при постоянных методах ЗПТ определяли по фильтрационному клиренсу. Эффективным считали объем замещения не ниже 35 мл/час/кг веса пациента. Как показало исследование, объемная скорость введения замещающего раствора составила в среднем 38,9±2.3 мл/час/кг массы тела больного, объемная скорость потока диализирующего раствора при ПВВГДФ (п=3) - от 2500 до 3000 мл/ч при средней объёмной скорости кровотока в экстракорпоральном контуре 198±11 мл/мин.
Продолжительность проведения ЗПТ составляла от 1 до 13 (5,1±0,4) суток (рис. 12). Выполнили 220 процедур ЗПТ, из них 198 - ПВВГ, 17 - ПВВГДФ, 5 - ГД. Продолжительность постоянных процедур составила в среднем 26±3 часа, интервал между процедурами обычно не превышал одного часа, который требовался для замены экстракорпорального контура. Продолжительность ГД составила 4,3±0,2 часа
Через 3 ч после начала ПЗПТ отмечалось существенное улучшение (р 0,05) показателей КОС (увеличение рНа и ВЕа), снижение уровня гиперлактатемии и гипергликемии, а через 6ч- снижение уровня натриемии с 152±2 до 143±2 ммоль/л - (табл. 11). Положительная динамика изменений КОС, электролитного состава крови и принципиальных показателей метаболизма у пациентов с благоприятным исходом сохранялась на протяжении всего периода применения ПЗПТ.
На фоне проводимой экстракорпоральной дегидратации через 3 ч после начала ПЗПТ значимо (р 0,05) снижались показатели наполнения правых (ДПП - на 19%) и левых (ЗДЛА -на 20%) отделов сердечного трансплантата, а также ДЛАср. (на 19%). Наметилась отчетливая тенденция к увеличению СИ и ИУО, что создало предпосылки для постепенного снижения напряжённости кардиотонической и вазоактивной терапии. Дозировки адреналина и допамина у данной категории больных достоверно снижались через 2-е суток после начала применения постоянной ЗПТ.
Было выявлено постепенное улучшение объёмных характеристик правого желудочка (табл. 14).
Уменьшение (р 0,05) ИКДОПЖ (на 15%) наступало через 6 ч после начала терапии. Статически значимое увеличение ФИПЖ отмечалось только к концу 2 суток проведения ЗПТ.
На фоне проводимой ПЗПТ также было выявлено постепенное улучшение системного сосудистого тонуса, проявившееся увеличением (р 0,05) ИОПСС с 1445±86 до 1797±Ю2 дин-с-см"3 м2 через 12 часов после начала процедуры, что также способствовало последующему уменьшению дозировок симпатомиметических препаратов, обладающих вазоконстрикторным действием (табл. 10). Потребность в применении фенилэфрина имелась у 7 (23,3%) из 31 пациентов, при этом продолжительность введения препарата не превышала 2-х суток после начала постоянной ЗПТ (табл. 10). К концу проведения ПЗПТ уровень ИОПСС составил 1978±119 динссм"5 м2 на 5 сутки и 1998±105 динссм"5 м2 на 6 сутки.
ЗПТ способствовала улучшению газообменной функции лёгких (табл. 15).
Заместительная почечная терапия и выживаемость пациентов после трансплантации сердца
Продолжительность пребывания в стационаре (34-113, в среднем - 51,7±9,4 суток) у выживших пациентов, получавших ЗПТ, не имела существенных отличий от группы пациентов без ОПП и ЗПТ (30-175, в среднем - 51,6±16,4 суток). С 2005 года были значительно пересмотрены подходы к ведению этой категории пациентов и в 2009-2011 год значимо сократилось посттрансплантационое лечение в условиях стационара как реципиентов, получавших ЗПТ (26-113, в среднем - 35,2±11,2 суток), так и не нуждавшихся в её проведении (18-44, в среднем - 31,1 ±8 суток).
Результатом расширения показаний к началу ЗПТ явилось существенное увеличение частоты ее применения в раннем периоде после ТС. Если с 1995 по 2005 годы ЗПТ применялась только у 6 из 50 пациентов после ТС, то с 2006 по 2010 - у 40 пациентов из 105, прежде всего - в виде постоянных методов (рис. 17).
При этом было отмечено достоверное улучшение выживаемости пациентов в период выполнения программы ТС в 2006-2010 гг. (рис. 18).
Тем не менее, летальность пациентов с ОПП оставалась высокой и составляла 20,9% в сравнении с 6,1% в группе реципиентов без ОПП. Наиболее высокий показатель летальности отмечался у пациентов с ОПП, нуждавшихся в ЗПТ - 25,6% (рис. 19).
В ряде случаев ЗПТ начинали по экстраренальным показаниям. Очевидно, такие пациенты отличались наиболее тяжелым течением послеоперационного периода. Летальность у пациентов, нуждавшихся в ЗПТ, вне зависимости от наличия ОПП, достигала 34,7% в сравнении с 12,9% у пациентов, которым ЗПТ не проводилась (рис. 20).
У 28 из 30 выживших пациентов, получавших ЗПТ, почечная функция восстановилась до выписки из стационара, 2 больных были переведены на программный гемодиализ.
Развитие ОПП в раннем посттрансплантационном периоде само по себе является существенным фактором, ухудшающим прогноз у реципиентов донорского сердца. Выживаемость пациентов в течение месяца после ТС при наличии ОПП существенно снижалась (рис. 19).
Развитие ОПП в раннем послеоперационном периоде существенно ухудшало долгосрочный прогноз у реципиентов сердечного трансплантата как при ретроспективном анализе данных (рис.21а), так и в ходе проведения исследования (рис. 216). Тем не менее, отмечалось достоверное улучшение выживаемости в обеих группах реципиентов (с ОПП и без нее) после 2005 года. При этом выживаемость пациентов с ОПП в 2006 - 2010 годах даже превышала этот показатель у пациентов без ОПП в предыдущие годы.
При анализе выживаемости реципиентов в течение длительного периода (до 10 лет) было показано существенное влияние наличия ОПП в раннем послеоперационном периоде, как фактора, ухудшающего долгосрочный прогноз. Так, в течение первых 2 недель выживаемость пациентов, получавших ЗПТ, не отличалась от таковой в группе пациентов без ОПП. Однако, к исходу первого месяца после операции смертность в группе пациентов с ОПП существенно возрастала вне зависимости от потребности в ЗПТ. Выживаемость пациентов с ОПП к этому сроку на 15% уступала показателю в группе пациентов без ОПП. Эта тенденция сохранялась в течение длительного периода наблюдения (более 10 лет) (рис. 22). В этой связи представляется чрезвычайно важным проведение дальнейших исследований, направленных на изучение возможности изменения подобной ситуации при либерализации показаний к ЗПТ и повышении ее эффективности.
