Введение к работе
Актуальность темы
Успешное лечение больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) остается одной из наиболее сложных клинических, социальных и экономических проблем современной медицины [Quantz М.А. et al., 2000]. Трансплантация сердца (ТС) в настоящее время является единственным радикальным методом лечения больных с необратимой ЗСН, вызванной ише-мической болезнью сердца (ИБС), различными видами кардиомиопатий и другими врождёнными или приобретёнными заболеваниями сердца [Шумаков В.И., 2006]. Клинический опыт выполнения трансплантации сердца в России и других странах показывает, что ведение реципиентов в раннем и отдаленном посттрансплантационных периодах представляет сложную клиническую задачу, что связано с влиянием многих факторов на результативность ТС [Arribas J.M. et al, 2004; Bourge R.C. et al., 1993; Smith J.A. et al., 1994]. Если особенности проведения анестезиологического пособия при ТС и у реципиентов в отдалённом периоде после операции достаточно подробно освещены в работах отечественных авторов [Козлов И.А. и др., 1992; Козлов И.А. и др., 1995; Козлов И.А. и др., 1998; Козлов И.А. и др., 1999; Козлов И.А. и др., 2001;Козлов И.А. и др., 2004], то исследования, раскрывающие закономерности течения раннего посттрансплантационного периода, немногочисленны и основаны на результатах, полученных до внедрения методики дистанционного забора сердечного трансплантата [Жигарева Е.Ю., 1995]. Многие аспекты ведения реципиентов сердца в раннем посттрансплантационном периоде требуют дальнейшего исследования. Представляется актуальным изучение влияния характера основного заболевания, приведшего к развитию застойной СН, методики выполнения ТС, варианта дисфункции сердечного трансплантата на выбор оптимальной схемы кардиотонической и вазоактивной терапии, методов вспомогательного кровообращения и интенсивной терапии в раннем посттрансплантационном периоде. В тщательном подборе кардиотропной и вазоактивной терапии нуждаются те пациенты, которые имеют исходно повышенный уровень легочного сосудистого сопротивления, что традиционно считается фактором риска, отягощающим течение раннего периода после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) [Bourge R.C. et al., 1993; Muralis S. et al., 1993]. Внедрение в клиническую практику новой группы кардиотонических препаратов (сенситайзеров кальция) создаёт предпосылки для результативного лечения выраженной дисфункции сердечного трансплантата [Petaja L.M. et al, 2006]. Разработка оптимальных, патогенетически обоснованных схем кардиотонической и вазоактивной терапии у реципиентов сердца в раннем посттрансплантационном периоде представляется актуальным научным исследованием.
Цели и задачи исследования Целью исследования явилось повышение эффективности интенсивной терапии у реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, путём выбора оптимальной схемы кардиотонической и вазоактивной терапии.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
Изучить структуру (выбор препаратов, их комбинации и дозировки) кардиотонической терапии в зависимости от характера восстановления насосной функции сердечного трансплантата, выраженности и варианта дисфункции сердечного трансплантата, а также основного заболевания, предшествовавшего трансплантации сердца.
Изучить структуру (выбор препаратов, их комбинации и дозировки) вазоактивной терапии в зависимости от характера восстановления насосной функции сердечного трансплантата, выраженности и варианта дисфункции сердечного трансплантата, сопутствующих расстройств системной и лёгочной гемодинамики, а также основного заболевания, приведшего к трансплантации сердца.
Оценить эффективность и изучить особенности действия несимпатомимети-ческого кардиотоника левосимендана (сензитайзер внутриклеточного кальция) в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца у пациентов с выраженной дисфункцией сердечного трансплантата.
Разработать практические рекомендации по применению кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора.
Научная новизна работы
Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным различным аспектам применения кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем периоде после ОТС, выполненной по методике дистанционного забора донорского органа.
Впервые в отечественной практике на достаточно большом количестве наблюдений изучены гемодинамические, метаболические и другие эффекты нового кардиотонического препарата левосимендана у реципиентов с выраженным нарушением насосной функции сердечного трансплантата. Продемонстрирована эффективность применения левосимендана как средства коррекции выраженной дисфункции сердечного трансплантата, потребовавшей использования вспомогательного кровообращения (ВК) в раннем посттрансплантационном периоде, и создания гемодинамических условий для её прекращения.
Впервые изучены особенности применения кардиотонических и вазоак-тивных препаратов в зависимости от исходной патологии, послужившей причиной для выполнения ТС.
Практическая значимость работы
Определены оптимальные схемы кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от варианта дисфункции сердечного трансплантата, выраженности предтрансплантацион-ной легочной гипертензии (ЛГ), посттрансплантационных нарушений лёгочного и периферического сосудистого тонуса, а также характера основного заболевания, послужившего причиной для ТС.
Установлена эффективность применения левосимендана в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов с выраженным нарушением насосной функции сердечного трансплантата. Определены временные интервалы начала проявления кардиотонического действия левосимендана у реципиентов сердца. Показано, что применение левосимендана приводит к клинически значимому снижению дозировок других кардиотонических препаратов. Установлено, что применение левосимендана сопровождается вазодилатациеи как большого, так и малого кругов кровообращения. Выявлено снижение лёгочного сосудистого сопротивления на фоне введения левосимендана, что может быть гемодинамически выгодным у реципиентов с преимущественным нарушением насосной функции правого желудочка сердечного трансплантата.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической деятельности отдела анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгкого ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России, а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирурги-ческих и трансплантологических центров.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 22 ноября 2010 г. в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные во-
просы)» (г. Москва, 26-27 сентября 2007 г.); на IV Всероссийском съезде трансплантологов (г. Москва, 2007 г.); на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007 г.); на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2008 г.); на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009 г.); на XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Голицино, 2010 г.); на V Всероссийском съезде трансплантологов (г. Москва, 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в центральных рецензируемых журналах.
Объем и структура работы
