Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16
1.1. Распространенность острых отравлений химической этиологии 16
1.2. Понятие об этиологии и патогенезе экзо- и эндотоксикоза при острых отравлениях 18
1.2.1. Экзотоксикоз ...18
1.2.2. Эндотоксикоз 23
1.3. Теория и практика детоксикационной терапии острых от равлений и эндотоксикозов 28
1.3.1. Теория 28
1.3.2. Медицинская практика 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 61
2.1. Клинический материал 61
2.2. Методы исследования 63
2.3. Методы детоксикационной терапии 66
2.4. Статистические методы 74
ГЛАВА III. Диагностика эндотоксикоза при острых отравлениях 75
3.1. Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений 75
3.1.1.Особенности проявлений эндотоксикоза при отравлениях ПФС 75
3.1.2. Особенности проявлений эндотоксикоза при отравлениях наркотиками 77
3.1.3.Особенности проявлений эндотоксикоза при отравлениях ПЖ.. 83
3.1.4. Сравнительная характеристика проявлений эндотоксикоза при различных видах острых отравлений 87
3.1.5. Интегральная оценка путей формирования эндотоксикоза и выраженности его проявлений при острых отравлениях 89
3.1.5.1. Регрессионный анализ ...90
3.1.5.2. Факторный анализ ...93
3.1.5.3. Построение метрики в пространстве лабораторных показателей 96
3.2. Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза в соматогенной стадии острых отравлений 99
3.2.1 .Проявления эндотоксикоза при легочных осложнениях 99
3.2.2.Токсико-гипоксическая энцефалопатия 103
3.2.3.Проявления эндотоксикоза при отравлениях ПЖ 104
ГЛАВА IV. Детоксикационая терапия острых отравлений, осложненных эндотоксикозом 110
4.1. Использование физико-химической детоксикации для коррекции эндотоксикоза
4.1.1. Использование физико-химической детоксикации в токсикогенной стадии отравлений 110
4.1.1.1. Влияние физико-химической детоксикации на динамику показателей эндотоксикоза 110
4.1.1.2. Влияние физико-химической гемотерапии на динамику показателей гомеостаза 123
4.1.1.2.1. Гемореологические показатели 123
4.1.1.2.2. Иммунные показатели 132
4.1.1.2.3. Показатели системы ПОЛ/АОС 142
4.1.2. Эффективность физиогемотерапии для профилактики и лечения пневмоний 145
4.1.2.1. Ультрафиолетовая гемотерапия 145
4.1.2.2. Лазерная гемотерапия 153
4.1.2.3. Лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия 166
4.2. Влияние КЛ на показатели эндотоксикоза при острых отравлениях ...182
4.2.1. Применение КЛ в токсикогенной стадии 182
4.2.2. Применение КЛ в соматогенной стадии 183
4.3. Применение ГХН в токсикогенной стадии острых отравлений ПЖ... 184
4.4. Оценка эффективности ГБО при лечении токсикогипоксической энцефалопатии в соматогенной стадии острых отравлений 187
4.5. Клинические результаты комплексной физико-химической детоксикации 188
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 196
ВЫВОДЫ 217
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 222
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 224
- Распространенность острых отравлений химической этиологии
- Клинический материал
- Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений
- Использование физико-химической детоксикации для коррекции эндотоксикоза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы при неотложных состояниях большое внимание уделяется синдрому эндотоксикоза, поскольку его развитие считается одной из основных причин возникновения органной и полиорганной недостаточности и задержки реабилитации больных, а успешное лечение эндотоксикоза во многом определяет прогноз при многих заболеваниях хирургического, травматологического, терапевтического и иного профиля) [273, 287, 23, 161, 183, 243, 173].
Изучение эндотоксикоза при острых отравлениях химической природы показало, что помимо общеизвестных проявлений органной недостаточности (острая печеночно-почечная недостаточность, пневмония и т.п.) [303, 197, 227] эндотоксикоз в ранние сроки по своим временным рамкам совпадающим с токсикогенной стадией, обнаруживается преимущественно с помощью лабораторных данных, к наиболее характерным из которых относятся повышенный уровень в крови СМ, ассоциирующийся с выраженными нарушениями параметров гомеостаза (гемореологических, иммунных, перекисного окисления липидов и антиоксидантной систем в крови и др.).
Обнаружено также, что коррекция лабораторных проявлений эндотоксикоза может повысить эффективность комплексной детоксикации [102, 161]. Поэтому представляет интерес детальное рассмотрение особенностей проявления эндотоксикоза и его детоксикационной терапии при наиболее часто встречающихся острых отравлениях (ПФС, Н, ПЖ).
Отмечено, что при отравлениях ПФС эффективная коррекция лабораторных проявлений эндотоксикоза с помощью физических методов воздействия на кровь (ультрафиолетовых и лазерных лучей, магнитных полей) может существенно улучшить результаты комплексной детоксикации [164, 100, 161, 68]. Кроме того, успешное применение метода непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в борьбе с эндотоксикозами при различных критических состояниях [279, 203, 24, 283, 86, 281, 282], в том числе при острых отравлениях ПФС [206, 161], открывает перспективу его использования для лечения других форм острых отравлений, например, прижигающими жидкостями. Однако таких попыток до сих пор не предпринималось, как и не рассматривались специально возможности коррекции эндотоксикоза с помощью комбинированной и сочетан-ной физико-химической гемотерапии.
При отравлениях ПФС концентрация яда в крови может быть снижена с помощью экстракорпоральных (сорбционно-диализных) методов детоксикации и физиогемотерапии [164, 165]. В то же время при указанных отравлениях многие яды находятся в энтерогемической циркуляции [144, 360]. Это диктует необходимость прилагать усилия не только по детоксикации крови, но и энте-ральной среды. За последние годы продемонстрировано, что наиболее эффективным методом очищения желудочно-кишечного тракта от яда при отравлениях ПФС является кишечный лаваж [177, 176, 156]. В этой связи представляет интерес изучение перспектив КЛ и для коррекции эндотоксикоза.
Наиболее частым и опасным осложнением соматогенной стадии остаются пневмонии, частота которых превышает 40%, а летальность при них достигает 42-59% [197, 143]. Поэтому важны ранняя диагностика легочных осложнений и их лечение, что может способствовать предупреждению и более благоприятному течению пневмоний. При лечении пневмоний вызывает интерес использование методов физиогемотерапии, способность которых к быстрой коррекции нарушенных показателей гомеостаза достаточно хорошо изучена на примере токсикогенной стадии [161, 68, 165].
Кроме того, длительное пребывание больных в коматозном состоянии при острых экзогенных отравлениях нередко приводит к развитию тяжелых осложнений токсико-гипоксической природы, выражающихся психоорганическими и неврологическими расстройствами [78, 157, 200, 231, 77, 332]. Учитывая возможное воздействие на ЦНС токсичных веществ не только экзогенной, но и эндогенной природы, целесообразно изучение на течение эндотоксикоза ГБО, обладающей антигипоксическим эффектом и способностью вызывать положительные сдвиги показателей гомеостаза [57, 78,147, 77, 326, 340].
Цель и задачи исследования.
Цель работы: усовершенствование детоксикационной терапии эндотоксикоза при острых отравлениях для повышения эффективности комплексного лечения указанной патологии.
Задачи:
Выделить клинические признаки и лабораторные тесты, наиболее информативные для диагностики проявлений эндотоксикоза и оценки результатов лечения при отравлениях ПФС, Н, ПЖ и некоторыми другими ядами;
Выявить основные патогенетические механизмы эндотоксикоза при изучаемой патологии с помощью методов клинической токсикометрии; >
Дать оценку эффективности эфферентных методов детоксикации - гемосорбции, кишечного лаважа, для устранения эндотоксикоза;
Выяснить возможности применения физико-химических методов - физиогемо-терапии (магнитной, ультрафиолетовой, лазерной), химиогемотерапии гипохло-ритом натрия и ГБО в комплексном лечении эндотоксикоза;
Определить эффективность различных детоксикационных мероприятий для коррекции эндотоксикоза при конкретных видах отравлений;
Разработать алгоритм комплексной детоксикации при развитии эндотоксикоза у больных с изучаемой патологией.
Новизна исследования.
В результате проведенных исследований обнаружено, что все изучаемые отравления сопровождаются признаками эндотоксикоза, подтвержденными соответствующими изменениями лабораторных тестов, на основе чего разработан комплекс исследований, включающий определение для диагностики эндотоксикоза его непосредственных маркеров — уровня в крови СМ, гематологических показателей интоксикации (ЛИИ, ИСН и ССА), а также ассоциированных с их изменениями нарушений показателей гомеостаза (гемореологических, иммунных, состояния систем ПОЛ/АОС).
При отравлениях ПФС и ФОС выявлена связь между уровнем в крови ядов и СМ, что со всей очевидностью свидетельствует о влиянии этиологического фактора на формирование эндотоксикоза, сопутствующего острым отравлениям.
Методом факторного анализа установлена возможность оценки степени информативности маркеров эндотоксикоза при острых отравлениях (при отравлениях ПФС - приоритетная значимость изменения уровня в крови СЦИК и МЦИК). Обнаружено также определяющее значение гемореологических нарушений в развитии лабораторных проявлений эндотоксикоза.
Предложен способ определения выраженности проявлений эндотоксикоза путем построения метрики в пространстве лабораторных показателей и ее критерий (ИИ), что позволило установить ее наибольшую степень при отравлениях ПЖ, а наименьшую - при отравлениях ПФС.
Установлена возможность существенного повышения темпа сорбции СМ (фракций ^254 и 28о) в процессе гемосорбции при ее комбинировании с предварительной МГТ и одновременными с гемосорбцией инфузиями ГХН.
Продемонстрирована возможность с помощью сочетанной физиогемоте-рапии (МГТ и УФГТ, ЛУФГТ) обеспечить действенную коррекцию нарушенных показателей гомеостаза, и, кроме того, в результате ЛУФГТ достичь непосредственного снижения уровня в крови СМ и наиболее токсичных МЦИК, что способствует положительной клинико-лабораторной динамике эндотоксикоза.
Установлено, что применение КЛ при отравлениях ПФС способствует эффективному очищению организма от эндогенных токсикантов, что подтверждается интенсивным выведением СМ из кишечника и очищением от СМ крови в процессе КЛ и свидетельствует о прерывании энтерогемической циркуляции эндотоксикантов.
Показано, что использование инфузий ГХН в токсикогенной стадии отравлений ПЖ ускоряет обратное развитие проявлений эндотоксикоза, что также благоприятствует течению репаративных процессов в обожженных тканях.
Установлено, что при ТГЭ, вызванной отравлениями монооксидом углерода и опиатами, саногенный эффект ГБО связан со снижением под ее влиянием уровня в крови СМ и улучшением показателей иммунной системы, свидетельствующих о повышении ее способности к биотрансформации токсикантов, что характеризует детоксикационное действие этого метода.
На основе данных, полученных в ходе исследования, усовершенствована комплексная детоксикационная терапия изучаемых отравлений.
Практическая ценность полученных результатов.
Разработана медицинская технология комплексной детоксикации при эн-дотоксикозе, включающая комбинированную и сочетанную физико-химическую гемотерапию, позволяющая при наиболее частых острых отравлениях ПФС заметно улучшить результаты лечения - достичь снижения летальности в 1,2-2,7 раза, частоты пневмоний в 1,2-2,6 раза, их тяжести, а также сроков их разрешения в 1,2-2,4 раза. В соматогенной стадии отравлений ПФС и ФОС применяемое лечение позволяет уменьшить летальность при развитии пневмоний и сроки их разрешения в 1,2-1,3 раза. При отравлениях ПЖ сроки регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта снижаются в 1,3 раза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, Н, ПЖ и монооксидом углерода эндотоксикоз обнаруживается изменениями его наиболее информативных маркеров: повышением уровня в крови СМ, МІДИК, ростом значений гематологических показателей интоксикации - ЛИИ и ИСН, а также снижением ЭКА, а его развитие связано с возникновением нарушений показателей гомео-стаза в виде типовых синдромов повышенной вязкости крови, токсической иммунной депрессии и дисбаланса систем ПОЛ/АОС в крови.
При отравлениях ПФС и ФОС обнаружена связь между уровнем в крови барбитуратов, фоксима и хлорофоса и содержанием в ней СМ, что свидетельствует об определяющем влиянии этиологического фактора на развитие эндотоксикоза при острых отравлениях.
Использование факторного анализа при острых отравлениях позволяет обнаружить наиболее информативные лабораторные признаки эндотоксикоза, что облегчает оптимизацию применяемые для его лечения мероприятий.
В токсикогенной стадии отравлений ПФС интенсивность очищения крови от СМ в процессе гемосорбции может быть существенно повышена при ее комбинировании с методами физико-химической гемотерапии - предварительной МГТ и инфузиями ГХН в процессе операции, что оказывает положительное влияние на течение эндотоксикоза. Эффективность коррекции эндотоксикоза может быть существенно повышена при использовании в составе детоксикаци-онных мероприятий сочетанной физиогемотерапии.
Проведение КЛ в обеих стадиях отравлений ПФС сопровождается уменьшением содержания СМ в крови, а также интенсивным выведением СМ из кишечника, что свидетельствует о его существенном вкладе в общий процесс де-токсикации организма.
Совершенствование комплексной физико-химической детоксикации в соответствии с полученными данными позволяет значительно улучшить результаты лечения острых отравлений за счет снижения летальности, частоты и тяжести соматических осложнений.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на I Республиканской конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи" (Фергана, 2001), городской научно-практической конференции "Физико-энергетические методы в лечении нетложных состояний" (Москва, 2001), IX ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), IX и XII конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2001, 2004), международной научно-практической конференции "Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации у больных с критическими состояниями" (Пенза, 2001), городской научно-практической конференции "Особенности эндо-токсикоза при острых отравлениях" (Москва, 2001), международном семинаре МПХБ/ИНТОКС (Москва, 2001), Российской научно-практической конференции "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями" (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции "Актуальные проблемы гражданской защиты в современных условиях" (Ташкент, 2002), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), II Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 2002), международной конференции "Клинические и терминальные состояния, патофизиология и терапия" (Москва, 2002), II Республиканском съезде гастроэнтерологов (Ташкент, 2003), Республиканской научно-практической конференции "Вахидовские чтения" (Андижан, 2003), III Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи, проблемы кровотечений в экстренной медицине" (Ташкент, 2003), международной конференции "Критические технологии в реаниматологии" (Москва, 2003), II съезде токсикологов России (Москва, 2003), научно-практической конференции "Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии" (Москва, 2003), конференции "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний и принципы их коррекции" (Москва, 2003).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского, Информационно-консультативного токсикологического центра (ГУ ИКТЦ) Минздрава России, Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Узбекистана и двух его филиалов, отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) и в учебный процесс последипломного образования врачей Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург). Материалы диссертации используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии Российской академии последипломного образования, а также при обучении специалистов на рабочем месте.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, 7 работ приняты к печати.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 264 страницах, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 58 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 387 источников, в том числе 314 отечественных и 73 зарубежных.
Автор глубоко благодарен руководителю отделения лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского академику РАМН Е.АЛужникову и руководителю ИКТЦ МЗ РФ доц. Ю.Н.Остапенко за постоянное внимание к работе и ценные советы, высказанные в ее адрес, а также научному консультанту работы доктору мед. наук проф. Ю.С. Гольдфарбу за большую помощь при ее выполнении. Автор также искренне признателен коллегам, с которыми проводились совместные исследования, и сотрудникам токсикологических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Центра экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан, оказавшим дружеское содействие в обследовании больных.
Распространенность острых отравлений химической этиологии
Социальную опасность любой медицинской патологии принято оценивать по статистическим данным смертности населения, обращаемости на скорую помощь, числу госпитализированных больных и летальности в стационарах. По официальным данным мировой статистики ВОЗ (1998 г.) за год острые отравления уносят жизни более 250 тысяч людей (около 4,3 на 100 тыс. населения) и входят в число 10 ведущих причин смерти [246]. В России по этой причине в 2000 г. погибли 59 тыс. человек, из них 87,2% - на догоспитальном этапе. Отмечается значительное увеличение обращений по поводу острых отравлений на скорую помощь, например в г. Москве они увеличились с 14 682 (1991) до 20 278 (2001). По данным токсикологического мониторинга ("Экстренное извещение о случае острого отравления") в Москве, в группе лиц старше 15 лет, отравления лекарственными средствами составили 68%, алкоголем -28%, препаратами бытовой химии - 4%. В качестве основных причин смерти выступали отравления алкоголем - 62,2%, моно оксидом углерода - 15,4% и уксусной эссенцией - 6,3% [255].
Среди тяжелых больных, госпитализированных в токсикологическую реанимацию НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в 2000 г., острые отравления лекарствами составили 66,4% (летальность 4,3%), наркотиками - 6,5% (4,7%), прижигающими ядами - 15,6% (13,7%), алкоголем и суррогатами - 5,7% (10,8%).
Из стационаров было выписано 260 564 человек, причем 98,9% случаев составляли бытовые отравления. При этом в Центрах лечения отравлений умер 2041 человек (летальность 5,4%), а в неспециализированных - 10 052 (6,9%), что свидетельствует об основных преимуществах оказания помощи в специализированных токсикологических стационарах. Следует отметить, что при существующей системе отчетности в России учитывается только около 40% по страдавших, без регистрации амбулаторных больных, обслуженных в поликлиниках и на скорой помощи [310].
В группе лекарственных отравлений первое место занимают бензодиазе-пины - 17,2% (летальность - 3,3%), затем амитриптилин - 12,8% (3,3%), лепо-некс - 6,95 (6,3%), гипотензивные средства - 4,5% (4,4%), барбитураты (в сочетании с другими медикаментами) - 4,1%) (6,3%), финлепсин 3,3% (4,0%), и фе-нотиазины 2,5% (8,6%) [169].
Похожие сведения сообщают из областного Центра острых отравлений г. Екатеринбурга, где в 2001 г. наблюдалось 40% больных с отравлением медикаментами, 23% - наркотиками, 19%) - алкоголем и 8% - прижигающими жидкостями. В структуре летальности в области первое место занимают отравления алкоголем и его суррогатами (более 30%), затем угарным газом и уксусной кислотой, при этом больничная летальность составила 5,5% [246].
Структура отравлений в Республиканском центре экстренной медицинской помощи г. Ташкента за 2002 г. также представлена лекарственными средствами (43,8%)), прижигающими жидкостями (13,1%), угарным газом (2,8%), наркотиками (0,7%); острые отравления алкоголем составляют около 15%. Как видно, и в этом случае токсическая ситуация характеризуется показателями, сходными с указанными выше. При этом обращает на себя внимание меньшая частота отравлений наркотическими препаратами и заметное место, которое занимают в общей структуре отравлений интоксикации угарным газом.
Повсеместно основной контингент токсикологических больных (80-85%) составляют лица трудоспособного возраста, что существенным образом влияет на среднюю продолжительность жизни, влечет за собой потерю трудового потенциала, чем наносит большой социальный и экономический ущерб обществу.
Клинический материал
Для решения поставленных задач анализ результатов обследования и лечения был проведен нами за 1984-2002 гг. у 861 больного с изучаемой патологией, сведения о которых имелись в базе данных Информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ, а также находившихся на лечении в Московском городском центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и в отделении токсикологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи г. Ташкента (Республика Узбекистан). Названия токсичных веществ, вызвавших отравления у наблюдаемых больных, приведены в соответствии с терминологией, используемой Е.А. Луж-никовым и соавт. [169].
Среди больных с отравлениями ПФС были 617 (71,7%), Н -51 (5,9%), ПЖ - 70 (8,1%), угарным газом (монооксидом углерода) - 35 (4,1%) и ФОС -88 (10,2%). Мужчин было 458 (53,2%), а женщин - 403 (46,8%). Некоторое преобладание числа мужчин объясняется тем, что при отравлениях наркотиками этих пациентов было абсолютное большинство (49), тогда как в остальных группах соотношение числа мужчин и женщин было близким к 50%. Возраст больных колебался от 14 л до 81 года, причем лиц до 50 л оказалось 681 (79,1%).
Тяжесть отравлений ПФС определялась нами по классификации [156], в соответствии с которой отравления оказались среднетяжелыми или тяжелыми. Большую часть (502, или 81,4%) составили тяжелые отравления (Пб-Ш ст.), при которых развивалась соответственно поверхностная или глубокая кома и присоединялись такие осложнения, как нарушения дыхания по аспирационно-обтурационному типу и/или выраженные гемодинамические нарушения. Сред-нетяжелые отравления (Па ст.) у 115 больных сопровождались интоксикационным психозом, глубоким сопором или поверхностной неосложненной комой.
Среди токсичных веществ, вызывавших отравления, преобладали бензо-диазепины, амитриптилин и лепонекс, а частота отравлений ими среди мужчин и женщин была примерно равной. При анализе биосред на содержание в них токсичныих веществ чаще всего обнаруживались производные барбитуровой кислоты, бензодиазепины (феназепам, реланиум), а также амитриптилин и лепонекс. Отравления ПФС более чем в 57% (352) случаев были сочетанными: более 10% (62 больных) составили отравления смесью амитриптилина и бензо-диазепинов, а в остальных случаях - бензодиазепинами, производными барбитуровой кислоты и пр. Отравления только барбитуратами наблюдались у 18% (111) больных. Исходная концентрация ПФС в крови (мкг/мл) была следующей: барбитуратов 10-150, амитриптилина 2,61-6,38, финлепсина 12-68, лепо-некса 0,71-1,6, что подтверждало наличие у больных острых отравлений указанными ядами.
Для оценки уровня эндотоксикоза при отравлениях ПЖ в токсикогенной стадии нами было обследованы больные с отравлениями уксусной кислотой, минеральными кислотами и щелочами, у которых имели место химические ожоги пищевода и желудка II-III ст. В 43 случаях отравлений уксусной кислотой развился гемолиз эритроцитов, о чем свидетельствовало обнаружение в крови свободного гемоглобина в пределах 2,5-8 г/л. Анализируя материал, ток-сикогенную стадию при отравлениях ПЖ мы ограничили 1-2 сутками - периодом, когда наступающие патологические проявления (болевой синдром, экзо-токсический шок, нарушения КОС, гемолиз) непосредственно связаны как с местным, так и с общим воздействием токсичного вещества.
Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений
Как видно из таблицы, уровень СМ в крови у обследованных больных был заметно повышен - более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой (р 0,05). О достаточно высоком уровне эндотоксикоза при данной патологии свидетельствуют также значения ЛИИ и ИСН, превышающие норму соответственно в 4,3 раза и 2,2 раза.
Указанные изменения сопровождалось упомянутыми выше признаками токсической иммунной депрессии - лейкоцитозом с ростом числа лейкоцитов более чем в 1,6 раза, более чем двукратным снижением содержания в крови лимфоцитов, почти двукратным снижением уровня абсолютного числа Т-лимфоцитов и близкой к этому уровню 2?-лимфоцитопенией. Кроме того, более чем на 9-22% падало содержание иммуноглобулинов, имела место активация фагоцитоза — поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов -более чем на 24% и 23% соответственно. Нарушение детоксикационной функции иммунной системы проявилось ростом абсолютного содержания в крови ЦИК, преимущественно за счет МЦИК (более чем в 2 раза).
Изменения гемореологических показателей сопровождались статистически достоверной гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов (в 1,5 и в 1,7 раза соответственно), а вязкостные характеристики, как и гематокрит, были изменены, также достоверно, в сторону их увеличения на 21,4-29,2%.
Изменения системы ПОЛ/АОС в крови характеризовались некоторым преобладанием активности антиоксидантных процессов (по уменьшению коэффициента дисбаланса К): при увеличении содержания в крови ДК и уровня в нейТФ в 1,7 раза.
Как видно, отравления ПФС сопровождаются заметными нарушениями всех исследованных гомеостатических тестов, что требовало соответствующей коррекции.
Использование физико-химической детоксикации для коррекции эндотоксикоза
Данный вопрос изучался в процессе использования гемосорбции и методов физико-химической гемотерапии - как изолированно, так и в сочетании методов физиогемотерапии между собой и при их комбинировании с эфферентными методами детоксикации (в обязательном порядке - с гемосорбцией) и химиогемотерапией с помощью ГХН.
Основу для клинического анализа результатов физико-химической детоксикации составили следующие группы больных. Среди больных с тяжелыми отравлениями у 51 применялась только ГС (контрольная группа), у 30 она сочеталась с ХГТ и УФГТ, у 29 использовали МГТ, ГС и УФГТ, а в последующие 6-12 ч - ЛГТ; указанные варианты комплексной детоксикации послужили группами сравнения с вариантами, которые для дальнейшего повышения эффективности детоксикации использованы у 122 больных в токсикогенной стадии указанных отравлений. Из их числа у 49 больных с тяжелыми отравлениями (1-я группа) применяли экстракорпоральный детоксикационный комплекс в составе предварительной МГТ, ГС, УФГТ и инфузий ГХН. В 73 случаях проводили ЛУФГТ - в 42 при тяжелых отравлениях (2-я группа), когда процедуру начинали через 6-12 ч после окончания первоочередных детоксикационных мероприятий (МГТ, ГС и УФГТ), а у 31 больного средней тяжести (3-я группа) ЛУФГТ осуществлялась изолированно. У каждого больного выполнено по одному сеансу сочетанной и комбинированной физиогемотерапии.
Лабораторные исследования, проведенные у 47 больных с отравлениями ПФС, позволили установить, что наиболее эффективное очищение крови от СМ достигается с помощью методов комплексной физико-химической детоксикации (табл. 4.1).
Как видно из таблицы, темп сорбции СМ, детектируемых при длине волны как 254 нм, так и 280 нм, может быть заметно ускорен с помощью МГТ, проводимой до ГС. При этом в большей степени ускорение сорбционного процесса касается фракции 28о- Более выраженный эффект сорбции СМ может быть получен при комбинации инфузий ГХН и ГС (возрастание темпа сорбции фракций СМ і?254 и і?280 в 1,2 и 1,9 раза соответственно). При этом важным обстоятельством является то, что темп сорбции СМ стабилизируется на наиболее высоком уровне, не испытывая влияния инфузионной подготовки, включающей введение кровезаменителей в виде полиглюкина и реополиглюкина. Возможность с помощью ГХН устранить известное отрицательное действие полиглюкина на сорбционный процесс [188] , в том числе и на темп сорбции СМ, который, по нашим данным, заметно снижается при начале ГС в пределах 3 ч после введения полиглюкина и реополиглюкина и продолжает падать при увеличении этого интервала до 6-12 ч (табл.4.2, рис.4.1), на наш взгляд является очень ценной. Как видно из таблицы, темп сорбции обеих фракций СМ в результате введения указанных кровезаменителей менее чем за 3 ч до ГС статистически достоверно снижается - в обоих случаях в 1,7 раза по сравнению с таковым при инфузии низкомолекулярных растворов.
![Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс]](/i/i/4359/199638.png "Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс] Евграфов Семен Юрьевич")
![Экспериментальное обоснование методологических подходов к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушения дееспособности после острых отравлений блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов [Электронный ресурс]](/i/i/4236/185775.png "Экспериментальное обоснование методологических подходов к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушения дееспособности после острых отравлений блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов [Электронный ресурс] Кирьянов Владимир Владимирович")