Введение к работе
Актуальность проблемы
Интенсивное развитие химической и фармацевтической промышленности, увеличение выпуска различных лекарственных, бытовых, косметических и других средств создали условия для увеличения количества острых отравлений у населения. В настоящее время острые отравления химической этиологии - актуальная медицинская и социальная проблема, которая по данным ВОЗ входит в международную программу "Химическая безопасность человека".
Большой удельный вес в общем числе экзогенных отравлений составляют отравления у детей. В России и странах Западной Европы регистрируются 2,0 - 3,0 случая отравлений химической этиологии на 1000 детей (Абезга-уз А.М., 1972; Escobar Р.В., 1984; Ferguson А., 1992 и др.). Количество смертельных случаев от отравлений в детском возрасте (среди несчастных случаев) занимает 4-е место, уступая по численности травме, ожогам и утоплению и превышает общее число погибших от детских инфекций. По данным ВОЗ в 1990 г. от отравлений погибло 187,7 тыс. человек, из них 17,5%-дети [Murray С, 1994).
Острые экзогенные отравления у детей вызывают практически все известные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. Они часто являются непосредственной причиной смерти в раннем периоде интоксикации. Расстройства функции кровообращения могут быть связаны как с непосредственным избирательным токсическим действием веществ на сердце (при отравлении кардиотоксическими веществами), так и нарушением других органов и систем (Лужников Е.А., 1994).
Современная медицинская литература не располагает материалом по комплексному изучению нарушений системы кровообращения при отравлениях у детей. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются в основном изменений сердечной деятельности у взрослых (Савина А.С., 1989; Сенцов В.Г., 1995; Marchall J.B., 1982). Публикации, посвященные расстройствам гемодинамики у детей, крайне малочисленны, носят описательный характер [Roberts Е.А., 1990; Riddle MA, 1991). Практически не освещен вопрос о нарушениях функции сердечно-сосудистой системы в зависимости от вида химической травмы, ее степени тяжести, возраста больных и путей их патогенетического лечения.
Указанные вопросы требуют детального изучения, так как с их решением связана возможность дальнейшего совершенствования современной диагностики, профилактики и лечения расстройств функции системы кровообращения при заболеваниях химической этиологии у детей.
Цель исследования
Определить характер нарушений функции системы кровообращения при острых отравлениях у детей, классифицировать их и разработать рекомендации по патогенетически обоснованному и дифференцированному лечению и профилактике выявленных нарушений.
Задачи исследования
-
Выявить особенности нарушений сердечно-сосудистой системы в зависимости от вида химической травмы и тяжести отравления.
-
Определить изменение вегетативной регуляции функции системы кровообращения при острых отравлениях у детей, выявить зависимость показателей гемодинамики от состояния вегетативного гомеостаза.
-
Провести сравнительный анализ изменений функции сердечно-сосудистой системы у детей и взрослых на основе данных клинической токсикометрии.
-
Предложить комплекс информативных критериев для оценки состояния гемодинамики, тяжести поражения сердечно-сосудистой системы и прогноза заболевания.
-
Изучить влияние лечебных мероприятий (инфузионной терапии, фармакотерапии, методов искусственной детоксикации организма) на состояние гемодинамики.
-
Патогенетически обосновать рекомендации по комплексному лечению нарушений гемодинамики, а также предложить мероприятия по профилактике возможных осложнений.
-
Составить общую классификацию нарушений функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях у детей.
Научная новизна
Впервые с помощью комплексного исследования с позиций системного анализа научно обоснованных патогенетических механизмов возникновения и развития гемодинамических нарушений в токсикогенной стадии наиболее распространенных острых экзогенных отравлений выявлены особенности расстройств кровообращения у детей, обусловленные конкретным химическим агентом.
Впервые установлен характер зависимости нарушений гемодинамики от интенсивности химической травмы, сроков оказания специализированной медицинской помощи и объема терапии.
Впервые оценены адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и их связь с вегетативным гомеостазом, проведен сравнительный анализ нарушений кровообращения у детей и взрослых на основе данных клинической токсикометрии.
Научно обоснованы принципы дифференциальной патогенетической терапии гемодинамических расстройств.
Предложена общая классификация нарушений функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях у детей, что открывает новое направление по их дальнейшему изучению.
Практическая ценность полученных результатов
Представлен комплекс критериев для оценки тяжести нарушений гемодинамики. Установлены временные интервалы контроля в зависимости от исходного состояния гемодинамики. Предложены дополнительные методы оценки тяжести состояния при острых отравлениях у детей и практические рекомендации по осуществлению терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При тяжелых отравлениях амитриптилином у детей развивается токсическое поражение сердца в виде первичного специфического кардиотокси-ческого эффекта (ПКЭ) (28,3%). Клинической формой ПКЭ является нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковои проводимости, что может быть причиной острой сердечно-сосудистой недостаточности по типу кардио-генного шока (18,5%).
2: Основными стадиями развития нарушений функции сердечно-сосудистой системы у детей являются:
а) стадия адаптации (преднедостаточность системы кровообраще
ния), для которой характерен гиперкинетический тип кровообращения на фо
не начала метаболических изменений миокарда и гиперсимпатикотонии;
б) стадия относительной компенсаций (скрытая недостаточность си
стемы кровообращения), типичными проявлениями которой являются гипоки
нетический тип кровообращения со снижением ударного объема на 10-15%,
тахикардией, нормальным артериальным давлением и отчетливыми метабо
лическими изменениями миокарда;
в) стадия декомпенсации (сердечно-сосудистая недостаточность),
при которой имеют место гипокинетический тип кровообращения со снижени
ем ударного и минутного объемов крови более 15%, сниженным артериаль
ным давлением и тяжелыми метаболическими изменениями миокарда.
-
У детей раннего возраста (1-3 года) имеются выраженные изменения вегетативной нервной системы, которые зависят от вида отравления и степени его тяжести. Для отравления клофелином характерна ваготоничес-кая реакция, при отравлении амитриптилином, прижигающими ядами, белло-идом, транквилизаторами развивается гиперсимпатикотония. Изменение гиперсимпатикотонии на ваготонию свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности.
-
В комплексе интенсивной терапии отравлений кардиотоксическими веществами (амитриптилин) у детей необходима коррекция первичного кар-диотоксического эффекта с помощью-универсальных мембраностабилизиру-ющих препаратов - унитиола, а-токоферола и гидрокортизона. При наличии острой сердечной недостаточности одновременно проводится кардиотониче-ская терапия добутрексом.
-
Для лечения преднедостаточности системы кровообращения, кроме детоксикационной терапии, эффективно использование препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, панангин, витамины группы Ви С, АТФ, поляризующая смесь).
Апробация работы
Материалы работы доложены на научно-практических конференциях детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва, 1990,1993), на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы
лекарственной токсикологии" (г. Купавна, 1990), Всесоюзной научной конференции "Токсикологические проблемы химических катастроф" (Ленинград, 1991), конференции "Актуальные проблемы неотложной медицины", посвященной 10-летию кафедры скорой помощи ГИДУВ Санкт-Петербурга (С-Пб., 1992), областной научно-практической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах" (Екатеринбург, 1993), 2-м Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и лекарства" (Москва, 1995), 2-й Всероссийской конференции токсикологов "Актуальные вопросы теоретической и прикладной токсикологии" (С-Пб., 1995).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в детском токсикологическом центре г. Москвы.
Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования и факультете усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, а также включены в компьютерную информационно-поисковую токсикологическую систему (сертификат Минздравмедпрома России № 180 от 27.12.1995 г.).
Основные материалы работы содержатся в справочном пособии "Острые отравления у детей" (М., 1995).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 работ, издано 1 справочное пособие для врачей.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также указателя литературы. Список литературы включает/^работ, в том числе^отечественных и/іиностранньїх авторов. Работа иллюстрирована таблицами и "^ рисунками и схемами/V'
![Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс]](/i/i/4359/199638.png "Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс] Евграфов Семен Юрьевич")
