Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из часто встречающихся диагнозов в практике детского невролога является вегето-сосудистая дистония. С развитием и внедрением в широкую практику методов нейровизуализации у этих пациентов при МРТ или КТ исследовании головного мозга зачастую выявляется аномалия Киари I (АК1). С появлением новых методов инструментальной диагностики, таких как компьютерная ангиография, ультразвуковая допплерография сосудов, стало возможным выявление изменений сосудов на любом участке кровоснабжения головного мозга, в том числе, и при данной патологии.
Сегодня показания к хирургическому лечению АК1 основаны на знаниях о пяти неврологических синдромах, описанных при данном заболевании. Эти синдромы, по ряду мнений, встречаются в следующих пропорциях: гипертензионно-гидроцефальный - 90,4%; мозжечковый - 72,6%; пирамидно-бульбарный синдром - 64,3%; корешковый - 55,9%; сирингомиелический - 27,4% (Можаев С.В. с соавт., 2006). Следует отметить, что у детей данные синдромы встречаются в других соотношениях, и недавно появилось предположение о клинической роли "вегето-сосудистых нарушений" (Воронов В.Г., 2008). Ранее в литературе при описании синдрома АК1 сосудистым нарушениям внимания практически не уделялось.
Патологические процессы, локализующиеся в краниовертебральной зоне, имеют важное клинико-диагностическое значение в неврологии и нейрохирургии, часто встречаются у детей и представляют собой мало изученные проявления как дизонтогений, так и приобретенных состояний. Роль вертебральных артерий и вен в развитии патологии на уровне КВП в литературе освещена недостаточно, особенно в детском возрасте, на этот факт обращено внимание в исследованиях разных периодов (Ратнер А.Ю., 1985; Elies W., 1984; Bogduk N., 2001).
В связи с изложенным весьма актуальным являются изучение функциональных особенностей гемодинамики в области КВП, оптимизация диагностики ряда нарушений в этой зоне, проведение рационального лечения у детей с патологией Киари I.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения детей с гемодинамическими нарушениями при аномалии Киари I с помощью применения модифицированной методики декомпрессивной трепанации задней черепной ямки.
Задачи исследования
1. Изучить особенности ранних неврологических симптомов у детей различных возрастных групп при аномалии Киари I.
2. Провести сравнительный анализ методов нейровизуализации и ультразвуковой диагностики сосудов краниовертебрального перехода при аномалии Киари I.
3. Определить анатомическое и функциональное состояние сосудов на уровне краниовертебрального перехода до и после проведенного лечения.
4. Изучить роль задней атланто-окципитальной мембраны в патогенезе сосудистых нарушений на уровне краниовертебрального перехода.
5. Модифицировать методику стандартной декомпрессивной трепанации задней черепной ямки у детей с учетом сосудистой патологии краниовертебрального перехода.
6. Оценить исходы консервативного и оперативного методов лечения при аномалии Киари I и его влияние на функцию сосудов краниовертебрального перехода.
Новизна исследования
1. Определена взаимосвязь между сосудистой патологией на уровне краниовертебрального перехода у детей с аномалией Киари I и степенью клинических проявлений в разных возрастных группах.
2. Оценены клинические симптомы нарушения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода у детей на фоне аномалии Киари I.
3. Установлено влияние задней атланто-окципитальной мембраны на изменение кровотока на уровне краниовертебрального перехода.
4. Впервые модифицирован стандартный способ хирургического лечения аномалии Киари I с учетом сопутствующих гемодинамических нарушений.
Практическая значимость
1. Разработана и внедрена система диагностики сосудистой патологии у детей на уровне краниовертебрального перехода в предоперационном периоде аномалии Киари I.
2. Впервые предложено тщательно резецировать заднюю атланто-окципитальную мембрану при хирургическом лечении аномалии Киари I с сопутствующими гемодинамическими нарушениями.
3. Проведен сравнительный анализ консервативного и оперативного лечения аномалии Киари I с учетом сосудистых изменений на уровне краниовертебрального перехода.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором в соответствии с целью и задачами диссертационной работы обследованы 112 пациентов, находившихся в отделении нейрохирургии Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа по поводу аномалии Киари I. Лично проведено неврологическое обследование пациентов с АК 1, сформирована база данных с анализом результатов МРТ, КТ головного мозга, ангиографии, ультразвукового исследования мозгового кровотока и данных перинатального анамнеза, а также освоена методика гистологического исследования задней атланто-окципитальной мембраны. Степень участия в курации пациентов 100%, ассистенций при операциях – 90%. Результаты тщательно проанализированы и сопоставлены с данными литературы, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1. При аномалии Киари I сосудистая патология краниовертебрального перехода является одной из важных составляющих в патогенезе клинических проявлений, что проявляется в приступах головной боли, головокружении, обмороках, носовых кровотечениях, лабильности артериального давления.
2. При определении показаний к хирургическому вмешательству при патологии Киари I, наряду со степенью опущения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, наличием и выраженностью гипертензионных и очаговых симптомов, целесообразно учитывать варианты нарушения кровотока в области краниовертебрального перехода и эффективность предшествовавшего консервативного лечения.
3. Тщательное иссечение задней атланто-окципитальной мембраны и окружающей ее рубцовой ткани при проведении декомпрессии задней черепной ямки, приводит к восстановлению и нормализации кровотока на уровне краниовертебрального перехода.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы исследования включены в работу детского нейрохирургического отделения Воронежской Областной детской клинической больницы №2. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нервных болезней, кафедре нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Основные результаты работы были доложены на конференции, посвященной 30-летию детской нейрохирургии г. Воронежа и 80-летию со дня рождения В.И. Колтуна (Воронеж, 2010г). На областной научно-практической конференции врачей-неврологов «Современные технологии лечения в неврологии и нейрохирургии» в рамках совместного заседания Воронежского филиала Всероссийского общества неврологов и Воронежского областного общества нейрохирургов (Воронеж, 2011г), на III Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Казань, 2011г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, три из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ, получено два патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы.
Работа иллюстрирована 24 рисунками и 28 таблицами, пятью клиническими наблюдениями, содержащимися в тексте. Библиография содержит 124 источника, в том числе 75 отечественных и 49 иностранных авторов.
