Введение к работе
Актуальность темы
До введения компьютерной и магнитно-резонансной томографии арахноидальные кисты диагностировали приблизительно в 0,5 – 2% всех интракраниальных объемных образований и в 1 – 5% всех нетравматических внутричерепных процессов (Koto A. et al. 1995), а после – в 2 – 10%. Отмечают, что в 0,5% всех аутопсий обнаруживают арахноидальные кисты, указывая на бессимптомное их течение. Увеличение процента данной патологии в последние годы явилось следствием улучшения методов нейровизуализации. В настоящее время появилась возможность с помощью ультрасонографии диагностировать большие арахноидальные кисты перинатально (Rattery et al., 1995).
Принято разделять кисты на первичные (истинные, врожденные) и вторичные (посттравматические, поствоспалительные) (Lauge M., Oecler R., 1997; Di Rocco C., 1996) Церебральные арахноидальные в ряде случаев вызывают трудности в их интерпретации, поэтому не выработана достаточно четкая позиция в тактике ведения и необходимости хирургического лечения данных больных.
Предложено большое количество теорий возникновения первичных экстра- и интрацеребрнальных кист. Известно, что они часто сочетаются с аномалиями развития основания черепа и внутренних органов (Starkman S.R. et. al., 1958; Rengachary S.S. et. al., 1978).
Клинические проявления церебральных арахноидальных кист весьма разнообразны – это эпилептический и церебро-органический синдромы, характерные для супратенториальной локализации, гипертензионно-гидроцефальный синдром при арахноидальных кистах задней черепной ямки, синдром нарушения психических функций и др. (Мухаметжанов Х., 1995; Ростовцев Д.М., 2008; Aicardi J., 1975; Galassi E., 1982; Naidich, T.P.,1985; Fewel, M.E., 1996; Koch Ch.A., 1998; Rao G., 2005).
Не выработан оптимальный диагностический и лечебный комплекс при церебральных кистах у детей. Не получили также должного отражения и отдаленные результаты хирургического лечения кист. Нет четкой сравнительной характеристики применяемых методов лечения и преимуществ каждого. Так, в настоящее время используется ряд хирургических вмешательств: иссечение стенки кисты, наружное дренирование, шунтирование полости кисты, эндоскопические методики стентирования, а также ряд других методов, включая вентрикулоперитонеальное шунтирование там, где это необходимо. По данным Rampini P. et al. (1998), в последнее время отдается предпочтение эндоскопическим методикам лечения, что связано с наименьшей травматичностью, в целом не обоснована их клиническая результативность.
Актуальность проблемы обусловлена необходимостью всестороннего изучения супра- и субтенториальных арахноидальных кист, так как недостаточно изучены клинические проявления в зависимости от их локализации, объема, наличия связи с арахноидальным пространством, морфологического строения. Нет системных клинико-морфологических сопоставлений.
Цель исследования
На основании комплексного клинико-патоморфологического исследования добиться улучшения диагностики и результатов хирургического лечения детей с интракраниальными экстрацеребральными кистами.
Задачи исследования
1. Выявить особенности клинических проявлений арахноидальных кист и возможные патогенетические механизмы развития симптоматической эпилепсии у детей.
2. Изучить структуру стенки арахноидальных кист и характер изменений подлежащего вещества мозга.
3. Оценить влияние морфологических особенностей арахноидальных кист на результаты хирургического лечения.
Научная новизна исследования
Впервые представлена клиника интракраниальных экстрацеребральных кист с применением современных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, дана сравнительная характеристика различных методов лучевой диагностики. Детально изучен эпилептический синдром с оценкой влияния латерализации кист на структуру эпилептических припадков. Оценена тактика хирургического лечения и отдаленные результаты оперативных вмешательств в зависимости от клинических проявлений. Дана системная морфологическая характеристика арахноидальных кист. Проведены клинико-морфологические сопоставления в зависимости от типа клинического течения. Выделено 2 морфо-функциональных типа арахноидальных кист. Впервые изучены морфологические изменения в сером и белом веществе мозга у больных с арахноидальными кистами, протекающими с эпилептическим синдромом, дана оценка их значения в патогенезе. Представлен новый клинико-диагностический метод: «Способ морфологического прогнозирования течения арахноидальных кист головного мозга у детей». В основе способа лежит определение морфологического типа арахноидальных кист, что обуславливает различное клиническое течение. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011100525/15 (000688) от 26.08.11.
Практическая значимость работы
Практическая значимость разработок и выводов, основанных на материалах исследования, заключается в том, что полученные данные в результате нашего исследования позволяют улучшить тактику ведения больных в зависимости от клинического течения заболевания и морфо-функционального типа арахноидальных кист, а также максимально оптимизировать сроки хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинические проявления арахноидальных кист зависят не только от локализации и объема кисты, а также от морфо-функционального типа арахноидальной кисты и индивидуальных особенностей, включающих различные патогенетические механизмы взаимодействия деструктивных и реактивных процессов в стенке кисты и в веществе головного мозга.
2. Эпилептический синдром при супратенториальных арахноидальных кистах в значительной степени определяется локализацией, латерализацией арахноидальной кисты, а также ее размерами. Существует несколько вариантов течения резистентной симптоматической эпилепсии. Изменения в сером и белом веществе не специфичны и связаны как с непосредственным воздействием арахноидальной кисты на подлежащее вещество мозга, так и с локальными вазогенными нарушениями.
3. Сравнительная оценка эффективности различных тактик лечения с учетом морфологического типа арахноидальных кист, изменений в веществе мозга и фактора времени развития заболевания позволяет добиться наилучших результатов оперативных вмешательств и избежать послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Полученные данные использованы в практической работе лаборатории патологической анатомии и консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России.
Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения СПБ ГУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А.Раухфуса».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научной конференции нейрохирургов Санкт-Петербургской академии постдипломного образования (2006), на юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2006), на IX всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2010). Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ морфологического прогнозирования течения арахноидальных кист головного мозга у детей» (2011).
Личный вклад
Автором проведено клинико-статистическое, морфологическое и гистологическое исследование. Лично осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации, сформулированы цели и задачи, определен объем и методики исследования, собраны и проанализированы полученные результаты, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации. Материалы всех обследований заносились в комплексную мультипараметрическую базу данных. Различные выборки и отчеты, полученные из этой базы, подвергались математической и статистической обработке с помощью программ «Statistika 6.0” и пакетов электронных таблиц “Excel 2003”.
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 2 в рецензируемых ВАК журналах. Доля участия автора в накоплении информации более 70 %, а в обобщении и анализе материала до 100 %.
Объем и структура работы
