Введение к работе
Актуальность темы.
Расцвет терроризма в конце ХХ и начале ХХI веков с использованием в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах, рост преступности, большое распространение огнестрельного и холодного оружия делают проблему лечения пострадавших с проникающими повреждениями позвоночника и спинного мозга актуальной не только для военной, но и для гражданской нейрохирургии [Kitchel S.H., 2003; Orndorff D.G., 2008].
Каждый год регистрируют 4 – 7 новых случаев проникающих ранений спинного мозга на 1 миллион населения [Baert A.L. et al., 2007; Kalkan E. et al., 2007].
В России и странах СНГ распространенность проникающей ПСМТ составляет 0,04 случаев на 10000 населения, а в структуре ПСМТ ее доля достигает 1,3% [Акшулаков С.К. и др., 2002; Симонова И.А. и др., 2002].
Повреждения грудного отдела составляют 48,0 – 75,0% всех проникающих ранений позвоночника, ранения шейного отдела – 18,0 – 37,0%, поясничного отдела – 7,0 – 29,0% [Hammoud M.A. et al., 1995; Greenberg M.S., 2001]. У 15,0% пострадавших отмечают ранение корешков конского хвоста [Robertson D.P., Simpson R.K., 1992].
Лечение раненых с огнестрельными ранениями позвоночника представляет серьезную медицинскую проблему вследствие того, что у 41,0 – 82,1% повреждения являются сочетанными – одновременно повреждаются соседние органы, ткани и сосуды пострадавших [Steinmetz M.P. et al., 2004; Vinces F.Y., Newell M.A., Cherry R.A., 2004].
Гражданские специалисты у 70,0 – 80,0% пострадавших имеют дело с наиболее тяжелыми видами ранений от экспансивных и низкоскоростных пуль, зарядов гладкоствольного оружия [Bhatoe H.S., Singh P., 2003; Buxton N., 2005; Bartlett C.S., Bissel B.T., 2006].
При огнестрельных ранениях мирного времени, по данным некоторых авторов, неврологические нарушения представлены следующими синдромами: полное поражение спинного мозга – у 37,7 – 76,6% пострадавших, неполное – у 15,3 – 34,0%, повреждение корешков спинного мозга – у 16,7%, без неврологического дефицита – у 22,0% [Верховский А.И., 2002; Moon E. et al., 2008].
У 20,0 – 30,0% пациентов с колото-резаными ранениями отмечают полное поперечное пересечение спинного мозга с соответствующей клинической картиной. У 70,0 – 80,0% раненых выявляют различную степень выраженности синдрома Броун - Секара [Galvez R. et al., 2004; Elgamal E.A., 2005]. Степень и выраженность неврологических расстройств зависит от объема и локализации повреждения спинного мозга, размера ранящего предмета [Moon E. et al., 2008].
Диагностический алгоритм при огнестрельных и колото-резаных ранениях позвоночника и спинного мозга состоит из собственно диагностики ПСМТ и мер, направленных на выявление сочетанных повреждений. Для диагностики повреждений позвоночника предлагают: рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, КТ, КТ-миелографию, электронейромиографию (ЭНМГ), МРТ, вертебральную ангиографию [Баран Ю.В. и соавт., 2004; Buxton N., 2005; Bear H.M. et al., 2006]. Для выявления сочетанности повреждений применяют рентгенографию, УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, МРТ, лапароскопию, плевральную пункцию, эзофагоскопию и ларингоскопию [Верховский А.И. и соавт., 2002; Heary R.F. et al., 2006].
Целью операции при проникающих ранениях позвоночника и спинного мозга является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, предотвращение развития гнойно-септических осложнений, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства [Bhatoa H.S. et al., 2003; Heary R.F., Sanjeev K., 2006].
Ранения позвоночника, как правило, стабильны и не требуют фиксации [Kalkan E. et al., 2007; Doan S. et al., 2008]. Нестабильность в поврежденном позвоночном сегменте развивается при поражении ножек, суставных отростков с двух сторон [Heary R.F. et al., 2006; Kitchel S.H., 2003]. Описаны случаи развития нестабильности в послеоперационном периоде после выполнения ламинэктомии [Staufier E.S. et al., 1979; Dickman C.A. et al., 1996; zer H. et al., 1999].
Оперативное лечение считается нецелесообразным при ранениях спинного мозга выше 5-го шейного сегмента, при остром развитии синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга; при крайне тяжелом состоянии пациента в связи с массивностью повреждения внутренних органов и безнадежностью жизненного прогноза при них. Относительными противопоказаниями считают нарушения гемодинамики вследствие гиповолемии [Верховский А.И. с соавт., 1997; Miller C.A., 1985; Dickman C.A. et al., 1996; Bartlett C.S. et al., 2006].
Целесообразность хирургического вмешательства при проникающих ранениях спинного мозга, сопровождающихся полным его анатомическим перерывом, до сих пор является дискутабельной. Хирургическое вмешательство в этом случае показано только при нарастании неврологической симптоматики и развитии осложнений [Doll M. et al., 1989; Bhatoe H.S. et al., 2003; Steinmetz M.P. et al., 2004: Jacobsohn M. et al., 2007].
Длительность антибактериальной терапии по данным разных авторов составляет от 2 – 3 до 10 – 14 дней [Platz A. et al., 2001; Kitchel S.H., 2003; Buxton N., 2005; Heary R.F. et al., 2006].
В раннем периоде проникающих ранений чаще всего развиваются инфекционные осложнения, такие как менингит, суб-, эпидуральные и паравертебральные абсцессы, ликворные фистулы [Cabezudo J.M. et al., 1980; Jones F.D., Woosley R.E., 1981; Bhatoe H.S. et al., 2003; Jacobsohn M. et al., 2007]. При некорригированной гипотензии на догоспитальном этапе возможно развитие острой почечной недостаточности [Шлапак И.П. и соавт., 2002]. Повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника иногда осложняются острым панкреатитом [Шлапак И.П. и соавт., 2002]. К редким осложнениям проникающих ранений относят пневмоцефалию [Коновалов А.Н. и соавт., 1999; Lovaas M.E. et al., 1985].
Огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника и спинного мозга являются причиной высокой летальности у пострадавших [Dickman C.A. et al., 1996]. Оптимальная тактика лечения таких повреждений в условиях мирного времени до сих пор не определена. Роль хирургического вмешательства у пациентов с неполным повреждением спинного мозга до сих пор не ясна, не существует четких рекомендаций по хирургическому лечению пострадавших с полным поражением спинного мозга. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга основана на большом опыте военных нейрохирургов и единичных наблюдениях гражданских специалистов. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы
Уточнить тактику лечения и диагностический алгоритм у пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в мирное время.
Задачи работы
-
Определить частоту огнестрельных и колото-резаных повреждений позвоночника и спинного мозга в структуре пострадавших с ПСМТ мирного времени.
-
Изучить особенности клинической картины и течения травматической болезни спинного мозга у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями мирного времени.
-
Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в гражданских стационарах.
-
Провести анализ осложнений и оценку исходов лечения пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.
-
Определить оптимальную тактику лечения данной категории пострадавших.
Научная новизна
-
Изучены особенности клинической картины у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.
-
Проведена оценка значимости тяжести состояния пострадавших, степени неврологических расстройств по шкале ASIA и выявлены особенности сочетанных повреждений у раненых с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.
-
Разработан алгоритм диагностики у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в мирное время.
-
Произведена оценка исходов лечения у раненых с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга по шкале Карновского, ASIA.
-
Определена тактика лечения пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.
Практическая значимость
-
Определена частота огнестрельных и колото-резаных ранений позвоночника и спинного мозга, особенности клинической картины у пострадавших с такими повреждениями.
-
Предложен алгоритм обследования пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.
-
Определены и уточнены показания к проведению хирургического вмешательства у пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.
-
Изучены варианты хирургических доступов у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.
-
Выявлены факторы риска развития осложнений и плохих исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с ранениями органов шеи, грудной и брюшной полостей, верхних и нижних конечностей. Частота сочетанных повреждений у пострадавших с огнестрельными ранениями достоверно выше, чем у раненых с колото-резаными. Тяжесть состояния раненых обусловлена сочетанными повреждениями, степенью повреждения спинного мозга, количеством операций у одного пациента. У более тяжелых раненых закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода. Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.
-
У большинства пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями отмечались различные неврологические нарушения. Наиболее тяжелый неврологический дефицит (тип А по шкале ASIA) выявлен у пострадавших с огнестрельными ранениями. Клинико-неврологическое обследование в сочетании с рентгенографией, КТ, миелографией и, в некоторых случаях, МРТ позволяет точно установить характер, локализацию повреждения, обосновать дальнейшую тактику лечения.
-
Хирургическое лечение показано при всех формах сдавления спинного мозга, независимо от выраженности неврологического дефицита и наличии инородного тела в просвете позвоночного канала и/или в окружающих тканях, в том числе в полости межпозвонкового диска, ликворее. При сочетанных повреждениях хирургическое вмешательство должно быть направлено на устранение угрозы жизни (остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, торакотомия и/или лапаротомия с остановкой кровотечения из паренхиматозных органов и т.д.). Только после стабилизации витальных функций проводят операцию на позвоночнике.
-
Использование шкалы ASIA целесообразно для оценки и прогноза исхода огнестрельных и колото-резаных ранений. Выявленные факторы риска развития осложнений и летального исхода указывают на необходимость превентивных мероприятий, направленных на их профилактику.
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в работу отделений нейрохирургии ГБУЗ НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены:
- на 140-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2012).
- на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2012).
- на заседании проблемно-плановой комиссии №5 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в журналах, из них – 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
