Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга (обзор литературы) 10
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 47
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 47
2.2. Методы исследования 52
2.3. Методы общеклинического исследования, нейровизуализация 58
2.4. Методы хирургического и консервативного лечения 61
2.5. Методы оценки эффективности лечения пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, анализ полученных результатов 65
2.6. Статистические методы анализа результатов исследования 67
Глава 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга 70
3.1. Характеристика повреждений позвоночника и спинного мозга 70
3.2. Сочетанные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга 71
3.3. Оценка общего состояния и витальных функций 74
3.4. Клиника и диагностика огнестрельных ранений в зависимости 76
от уровня повреждения 76
3.5. Оценка степени тяжести и выраженности клинической симптоматики 79
по шкале ASIA 79
3.6. Степень, характер повреждения и клинические синдромы
3.7. Данные методов нейровизуализации 90
3.8. Тазовые нарушения по ASIA при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга на различных уровнях 99
3.9. Осложнения сочетанных огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга 102
Глава 4. Хирургическое и консервативное лечение в остром периоде огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга 104
4.1. Хирургическое лечение 104
4.2. Послеоперационные осложнения, повторные операции при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга 125
4.3. Летальность 128
4.4. Консервативное лечение 135
4.5. Физиотерапия и лечебная физкультура 138
Глава 5. Катамнез и оценка результатов лечения 142
5.1. Сроки наблюдения 142
5.2. Оценка результатов лечения в раннем послеоперационном периоде 142
Заключение 155
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы
- Методы общеклинического исследования, нейровизуализация
- Оценка общего состояния и витальных функций
- Тазовые нарушения по ASIA при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга на различных уровнях
- Физиотерапия и лечебная физкультура
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлена большой их распространенностью, сложностью механизмов травмы современными видами вооружений, тяжестью клинических проявлений, отсутствием единого стандарта диагностики и лечения и тяжелыми последствиями (Луцик А.А. c cоавт., 1994, Ackery A, et al, 2004,). Данная проблема оказалась на стыке нейрохирургии и травматологии, особенно с широким применением имплантируемых фиксирующих систем (Borm W. et al, 2004).
По литературным данным, распространенность травмы позвоночника и спинного мозга составляет от 29,4 на 10.000.000 населения в развитых странах и до 50 на 1.000.000 - в развивающихся. Как отмечают Holliman J., (2004) и Bedbrook G. (1979), частота огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга во время локальных вооруженных конфликтов возрастает в 4-5 раз, причем, как правило, это тяжелые открытые ранения, сопровождающиеся сопутствующими повреждениями различных органов, костей и конечностей и осложнениями (Bedbrook G., 1979, Yoram A et al, 2006, Velmahos G.C. et al, 1995). В последние годы хирурги придерживаются активной оперативной тактики, указывая на ее высокую эффективность в восстановлении нарушенных в результате тревмы функций позвоночника и спинного мозга (Beiman G,I, 2004). Однако, помимо оперативного вмешательства, лечение должно быть комплексным, особенно при сочетанном характере ранений. В небольшом количестве публикаций по данной проблеме до настоящего времени остаются недостаточно изученными многие ее аспекты, в частности, вопросы классификации огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в зависимости от механизма воздействия современных ранящих снарядов, лечебная тактика при сочетанных ранениях (лицевого скелета и образований шеи, грудной клетки, брюшной полости и их органов, конечностей и таза), возможности стабилизации позвоночника, выбор ее методики (Bono C.M., Heary R.F., 2004).
Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы и необходимость дальнейшего изучения ее различных аспектов, в частности, усовершенствование существующей классификации таких повреждений с учетом механизма воздействия современными ранящими снарядами, уровня развития диагностики с использованием высокоинформативных методов исследования, определение алгоритма диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от конкретной патогенетической ситуации.
Цель исследования
повышение эффективности лечения пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга различной локализации на основе совершенствования диагностики, применения современных методов хирургического лечения и проведения ранней реабилитации.
Задачи исследования
-
Выделить основные факторы ранения позвоночника и спинного мозга, определяющие характер неврологических нарушений.
-
Сформировать адекватный алгоритм диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга с использованием возможностей современных методик нейровизуализации.
-
Определить адекватный объем оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга различного характера и локализации, очередность и сроки операций при сочетанном повреждении.
-
Выделить наиболее оптимальные методы реабилитации и их эффективность при ранениях позвоночника и спинного мозга различной локализации.
-
Проанализировать результаты лечения раненых с позвоночно-спинальными повреждениями.
Научная новизна
Разработана оптимальная схема диагностики огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга на основании клинико-неврологической симптоматики и современных методов нейровизуализации с применением контрастного усиления.
Определены адекватные объемы оперативного лечения различных типов огнестрельных ранений позвоночника с учетов направления раневого канала, расположения ранящего снаряда, характера повреждения позвоночно-спинномозговых структур.
Определены оптимальные сроки и последовательность хирургического лечения с учетом сопутствующих сочетанных повреждений и их тяжести. Доказана зависимость результатов лечения раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга от сроков оказания специализированной помощи.
Оценена возможность использования современных методов внутреней фиксации позвоночника в ходе первичной хирургической обработки раны и пути профилактики воспалительных осложнений. Доказана необходимость оптимальных методов раннего реабилитационного лечения и оценена их эффективность.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения. Разработан оптимизированный алгоритм лечебный тактики.
Практическая значимость
На основании данных раннего клинико-неврологического, рентгенологического, КТ и МРТ исследований при условии максимально раннего оказания специализированной помощи возможно значительное улучшение результатов лечения раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга.
Предложен дифференцированный объем оперативного лечения в зависимости от типа огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга, направления раневого канала, расположения ранящего снаряда, характера повреждения позвоночно-спинномозговых структур, а также сопутствующих сочетанных повреждений и их тяжести.
Определены оптимальные сроки и последовательность хирургического лечения.
Использование современных методов внутренней фиксации нестабильных ранений позвоночника в ходе первичной хирургической обработки раны является основным методом профилактики нестабильности позвоночного столба.
Разработан оптимизированный алгоритм лечебный тактики. Применение оптимальных методов раннего реабилитационного лечения необходимо и эффективно.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Целенаправленная диагностика характера ранения позвоночника и спинного мозга зависит от наличия и тяжести сопутствующих повреждений и предполагает использование как классических методов диагностики, так и современных методик нейровизуализации.
-
Госпитализация пострадавших в многопрофильный стационар обеспечивает как своевременную полноценную диагностику всего объема повреждения, так и реализацию проведения одномоментной исчерпывающей хирургической обработки раны, в том числе и стабилизацию позвоночника по показаниям.
-
Максимально раннее проведение комплекса реабилитационных мероприятий положительно сказывается как на профилактике осложнений, так и на исходах лечения в целом. Реализация предлагаемой схемы оказания помощи пострадавшим с ранениями позвоночника и спинного мозга позволила снизить летальность на 3,2% и улучшить функциональные исходы лечения в 8,7% наблюдений по сравнению с другими авторами.
Публикация и внедрение результатов в практику
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 – в журналах ВАК. Результаты исследования внедрены в практическую работу I нейрохирургического отделения РНХИ имени проф. А. Л. Поленова, нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, нейрохирургического отделения Городской Александровской больницы (СПб), нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (Грозный), нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы (Назрань), нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПб). Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ.
Апробация результатов исследования
Результаты проведенной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2008), на Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007, 2009), III съезде амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2009), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 188 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 48 рисунками. Список литературы содержит 263 источников, в том числе 143 отечественных и 120 зарубежных авторов.
Методы общеклинического исследования, нейровизуализация
Клиника огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга являлась одним из основных аспектов исследователей. Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй половины XX века, характерным являлось преобладание тяжелых неврологических расстройств в связи с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга. Так, Kuruchy Т. (1985) выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обследованных раненых. Во время войны в Афганистане Верховский А. И., (1992) свидетельствует, что лишь в 5,2%. неврологические нарушения отсутствовали.
В течение посттравматического процесса различают по Раздольскому И.Я. (1952): острый период (2-3 сутки), ранний (2-3 недели), промежуточный (2-3 месяца) и поздний (3-4 месяца и более). Острый период чаще всего характеризуется клиникой полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие спинального шока либо частичным или полным его перерывом. Большое значение также имеют нарушения крово- и ликворообращения, отек и набухание спинного мозга. (Георгиева С. А. с соавт., 1993. Коновалов А. Н. с соавт., 1986). Большинство авторов констатировали, что для клиники острого периода ранений позвоночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов общего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинамики и дыхания, обусловленные как самим ранением, так и кровопотерей, а также симптомов повреждения спинного мозга в виде различной степени двигательных, чувствительных, тазовых нарушений, в зависимости от протяженности и степени повреждения. (Коновалов А.Н. с соавт, 1994, Flanders АЕ et al, 1990).
Установлено, что степень повреждения спинного мозга при огнестрельной травме является одним из решающих факторов, обуславливающих клинику и прогноз. Различают частичное и полное повреждение спинного мозга, или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна (Mirovsky Y. et al, 2005). Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга считают отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным (Waters R.L et al., 1991).
Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association) разработала 5-ранговую шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга (шкала ASIA, 1982. 1992). По этой системе оценивается мышечная сила в важных 10 парных дерматомах по шестибальной шкале, Чувствительность проверяется в контрольных для каждого сегмента точках. Эти функции оцениваются с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. По степени повреждения спинного мозга все виды неврологических повреждений классифицируются на 5 рангов.
Впервые подобную систему градаций для унифицированной оценки неврологического статуса предложил использовать Frankel Н. в 1969 г. Как показано работами Stauffer E.S. et al (1979) и Waters R.L et al. (1991) такая оценка наиболее информативна в определении прогноза и степени последующего неврологического восстановления. В классификацию включено понятие "зона травмы" - которое теперь изменено на понятие "зона частичного нарушения" (1992 г.). Этой зоной считается количество сегментов, расположенных ниже неврологического уровня, где частично сохраняется иннервация (American Spinal Injury Association -ASIA; 1992). Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление (Maynard F. и соавт., 1979). Так, если через месяц после травмы сила мышц составляет О баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно ожидать лишь в 25% случаев; если через месяц сила мышц составила 1-2 балла, то через год она обычно возрастает до 3-х баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу 1-го месяца после травмы, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей (Waters R.L et al, 1991).
В остром периоде огнестрельных ранений трудно судить о степени повреждений спинного мозга вследствие развития спинального шока. Отдельно необходимо остановиться на понятии спинального шока. Спинальный шок -патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы (Дроздова В.Н, 1956, Лившиц А.В. 1990).
Для шока характерна вялая плегия конечностей. Он разрешается в течение нескольких часов, дней, иногда недель после травмы. Брадикардия, артериальная гипотензия, гипотермия - основные вегетативные клинические проявления спинального шока (Ruge,D 1977). Разрешение шока проявляется восстановлением автономных функций, рефлекторной активности. Оценить глубину неврологического дефицита у больных в шоке тяжело, что было показано исследованиями Лившица Л.Я. (1976). Явления спинального шока в первые часы, дни и даже недели могут обусловить клиническую картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга. Неосложненный спинальный шок, по экспериментальным данным. Асратяна Э.А (1970), продолжается 15-20 дней. Явления спинального шока у человека могут поддерживаться и углубляться при воздействии различного рода постоянных раздражителей (гематомы, костные отломки, металлические инородные тела, рубцы и пр.) в продолжение многих недель, месяцев и даже лет (Угрюмов В.Мс соавт., 1962).
Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы. Глубина и продолжительность шока зависят от тяжести травмы. Первыми признаком его окончания являются восстановление бульбокавернозного рефлекса и смыкания ануса (Корнянский Г. П. 1943, Yarkony G., Chen D., 1996)
Наличие или отсутствие спинального шока никоим образом не влияет на вопросы показаний или противопоказаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы. (Колесов А. П., Бисенков Л. Н, 1986, Kobrine A.I, 1975, Yarkony G., Chen D., 1996).
Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга достаточно полно освещены в литературе. При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегиеи с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала, а также трофическими нарушениями. (Верховский А. И., 1992, Гуманенко Е. К. с соавт., 1992, 2002).
Оценка общего состояния и витальных функций
В большинстве случаев - 37 (61,7%) для эвакуации использовался специальный транспорт медицинского назначения - кареты скорой помощи, в 20 (33,3%) случаях - попутный транспорт общего назначения. В трех случаях эвакуация раненых осуществлена авиационным санитарным транспортом. Из табл.3,4 следует, что почти в половине случаев, а именно 28 (46,7%) раненых были эвакуированы в специализированные многопрофильные учреждения в течение 1 часа с момента ранения, лишь 5 поступили в сроки от 6 до 12 часов (8,4%).
Как показывает анализ, сроки транспортировки зависят от расстояния, обеспеченности сантранспортом, наличия сети медицинских учреждений в зонах многолетних локальных конфликтов, подготовленности персонала скорой помощи и мед. учреждений, информированности населения о правилах оказания первой помощи. Таблица 4 Сроки поступления раненых в различные учреждения
При анализе механизма ранения выявлена корреляция между характером ранящего снаряда и тяжестью травмы, что нашло отражение в количестве койко-дней, причем вне зависимости от учреждения, где оказывалась помощь. Наибольшие сроки стационарного лечения отмечены при минно-взрывных, осколочных, пулевых высокоскоростных ранениях, а также при сочетанном характере травмы (МВТ+пулевой).Чем выше скорость снаряда и больше повреждающих факторов снаряда, тем тяжелее разрушение тканей и больше сочетанных травм у одного и того же пострадавшего.
Разнообразие условий, при которых пострадали пациенты, обусловили многообразие ранящих снарядов, приведших к поражению. Более чем в половине случаев - 32 (53,3%) ранения были причинены высокоскоростными пулями современного стрелкового оружия калибра 5,45-5,56 мм; у 15 (25,0%) раненых - пулями с низкой скоростью, преимущественно пистолетные , калибра 7,65-9 мм; в 9 (15,0%) случаях они носили осколочный характер и у 4 пациентов (6,7%) наблюдались типичные минно-взрывные ранения, обусловленные воздействием нескольких факторов взрыва, в том числе и осколками различного характера.
В большинстве наблюдавшихся пациентов имелись сочетанные ранения у 44 (72,3%) пострадавших. В табл.6 показаны механизмы повреждения и место ранения.
По данным табл. 6, в 42 (70%) случаях ранения были получены на улице, из них по структуре больше половины - пулевые, на втором месте — минно 52 взрывные, в ходе боевых действий также в подавляющем большинстве - 70% случаев - ранения были получены из высокоскоростного огнестрельного оружия (автомат Калашникова и др.), По локализации ранения различных отделов позвоночника распределились достаточно равномерно: так, ранения шейного отдела имели место у 20 (33,3%), грудного - у 19 (31,6%), и пояснично-крестцового отдела - у 21 (35,1%) больного (рис.2).
Методы исследования У всех пациентов был использован нейрохирургический комплекс исследований, включавший клинико-неврологическое, рентгенологическое исследование, методы неировизуализации и статистическую обработку полученных результатов.
Клинико-неврологическое исследование Клинико-неврологическое исследование являлось одним из основных методов в комплексном обследовании пострадавших. Если позволяло состояние пострадавшего, выявлялись жалобы и обстоятельства травмы, в частности, сроки, механизм, локализация ран, оценивалась динамика развития симптомов, наличие или отсутствие нарушений чувствительности и движений, тазовых дисфункций. Общий клинический осмотр был нацелен на выявление видимых и предполагаемых повреждений, оценку витальных функций и стабильности состояния, это было необходимо для проведения экстренных реанимационных мероприятий при тяжелых сочетанных ранениях с дыхательными нарушениями, травматическим шоком, массивным кровотечением и др. Явления травматического шока наблюдались у 56 раненых (92,9%). Признаки травматического шока 1 степени имели место у 33 (57,9%), 2 степени - у 18 (31,6%) И 3 степени - у 5 (5,8%) раненых.
Все раненые подвергались осмотру хирурга с выявлением ран и очевидных признаков повреждений. Важное значение уделялось характеру раневого отделяемого на повязке (признаки ликвора, мозгового детрита). В процессе диагностики наружная ликворея выявлена у 6 (10%), раненых а истечение ликвора во внутренние полости - у 2 (3,3%).из них.
Эпизодически использовались традиционные методы зондирования ран, но в связи с извитостью раневых каналов этот прием существенной роли в процессе диагностики не играл. На основании жалоб и хирургического осмотра определялась необходимость в неврологическом обследовании. В ряде случаев он повторялся с учетом динамики жалоб и состояния пострадавшего. В случаях бессознательного состояния раненых неврологическое обследование осуществлялось активно, параллельно с хирургическим.
Общее состояние пациентов оценивалось по шкале комы Глазго. В табл.7 отражена тяжесть состояния пострадавших в зависимости от уровня повреждения.
По данным табл.7, наиболее тяжелое состояние отмечалось у пострадавших с преимущественным шейного отдела, Распределение больных в зависимости от уровня поражения отражено на рис.2, где частота огнестрельных ранений для каждого отдела примерна равна и составляет около трети от всех раненых в наших наблюдений. Таблица 7
Зависимость тяжести состояния пострадавших по шкале комы Глазго в зависимости от уровня повреждения спинного мозга
При неврологическом осмотре оценивали уровень сознания, выраженность травматического шока, величину зрачков, их реакцию на свет и конвергенцию, движения глазных яблок, функции черепных нервов, чувствительные и двигательные нарушения. Основной задачей неврологического осмотра при огнестрельных ранениях было определение уровня и степени повреждения спинного мозга, выявление ведущего синдрома и разработка хирургической тактики. С целью объективизации выраженности неврологических расстройств осуществлялась их количественная оценка при травме позвоночника ASIA (American Spinal Injury Association -ASIA; 1992).c выделением 5 групп пострадавших:
Тазовые нарушения по ASIA при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга на различных уровнях
Учитывая отсутствие симптомов компрессии корешков и ликвородинамических нарушений, после первичной хирургической обработки раны в течение 3 месяцев проводилась консервативная терапия - антибактериальная, восстановительная, ЛФК, массаж. Отмечалось улучшение в виде нарастания объема движений в нижних конечностях до 3 баллов, регресс болевого синдрома. Однако через 3 месяца после ранения при незначительной физической нагрузке почувствовал резкую боль в пояснице, появилось онемение по задней поверхности правой ноги, нарушение тазовых функций, слабость в правой икроножной мышце. Из-за болевого синдрома не мог сидеть даже в течение одного часа и при передвижении вынужден был использовать вспомогательные средства. Поступил в отделение повторно для определения дальнейшей тактики.
При осмотре больной контактен, адекватен. Отмечалась сглаженность поясничного лордоза, напряжение разгибателей поясницы, болезненность их при пальпации, гиперестезия в области Lv корешков. Сухожильные рефлексы: коленные симметричны, ахиллов рефлекс снижен справа. Определяется нижний парапарез до 4 баллов, мышечная сила в разгибателях стопы справа снижена до 2-3 баллов, слева - до 4 баллов. На контрольных спондилограммах - пуля в просвете позвоночного канала мигрировала до уровня L4 позвонка (Рис.27 А,Б). Рис,27 А Рентгенограмма пояснимно-крестцового отдела больного К. через 3 мес. после ранения. Пуля на уровне L4 в просвете спинального канала (указано стрелкой). Б. Миелография больного К. с омнипаком через 3 мес. Пуля на уровне L4 в просвете спинального канала (указано стрелкой)
Проведена декомпрессивная ламинэктомия LiV позвонка, ревизия эпидурального и субдурального пространства, обнаружена пуля 1x1,5 см на уровне L4 позвонка в субдуральном пространстве, расположенная между корешками конского хвоста. Пуля удалена, ТМО ушита. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.
При выписке у больного сохраняется нижний парапарез со снижением силы в ногах до 4 баллов, угнетение рефлексов с ног, гипестезия в зоне Lv корешка справа. Болевой корешковый синдром регрессировал. Пострадавший выписан на амбулаторное лечение. ламинэктомии и удаления пули явления раздражения корешка регрессировали.
Тазовые нарушения по ASIA при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга на различных уровнях Нарушения функции тазовых органов проявлялись расстройствами мочеиспускания и дефекации. В стадии спинального шока у раненых наблюдалась острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависела от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (повреждение выше S1 сегмента) развились нарушения мочеиспускания по проводниковому типу — в 13 (22,8%) наблюдениях, как правило, вначале наблюдалась задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря, либо парадоксальная ишурия. По мере развития автоматизма дистальных отделов спинного мозга, спустя 2-3 недели, а иногда и более, после травмы формировался "рефлекторный" мочевой пузырь. Моча выделялась внезапно, небольшими порциями. При сохранности проводников императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря расценивался как благоприятный прогностический симптом, тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва свидетельствовало о полном нарушении проводимости спинного мозга.
При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) у 4 (6,7%) пациентов в наших наблюдениях происходило угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение - "функциональный арефлекторный мочевой пузырь", характеризующееся напряженным мочеиспусканием (для опорожнения мочевого пузыря больной натуживается или производит ручное выдавливание нажатием на брюшную стенку). Если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Необходимо отметить, что чувство растяжения мочевого пузыря сохраняется даже при полном повреждении спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе Это происходит благодаря симпатической иннервации, которая распространяется до верхних грудных сегментов (ТЫ 1-L2). По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой пузыря эластичности формируются органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.
Соотношение степени поражения спинного мозга по шкале ASIA и типа тазовых нарушений Анализируя данные табл.20 и диаграммы (Рис.28), можно отметить, что практически все больные с нарушениями функций тазовых органов смешанного типа имели степень повреждения спинного мозга ранга А по классификации ASIA, что говорит о тяжелом повреждении спинного мозга (complete); у больных с тазовыми нарушениями по центральному типу в 70,6% наблюдений были с повреждения ранга А, в 17,7% случаев - ранга С (incomplete); периферический тип тазовых нарушений развивался большей частью у раненых с травмой грудного и поясничного отделов, при этом количество пострадавших с повреждением ранга D по ASIA составило 36,4%, с повреждением ранга С (incomplete) - 18,18%, В и Е - по 9, 09%, пострадавшие с полным повреждением спинного мозга - ранга А — 27,27% наблюдений. Следует отметить, что в группе пациентов ранга А по ASIA, все имели тазовые нарушения различного типа и степени выраженности. Отсутствовали нарушения функций тазовых органов у 27 (47,37%), пострадавших из них в 40,74% случаев относили к рангу С (incomplete), в 48,15% - к рангу D, в 11,11% - к рангу Е (normal).
Осложнения сочетанных огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга Различного рода осложнения при лечении пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга возникли у 19 человек (31,7%). Они были разделены на 2 группы: обусловленные особенностями травматической болезни у спинальных больных (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические).
Согласно табл.21, превалировали инфекционные и нейротрофические осложнения: менингит — в 2 (3,3%), пневмония — в 2 (3,3%), перитонит — в 1 (1,6%), пролежни - в 2 (3,3%) случаях, в одном - (1,6%) сочетанное ранение поясничного отдела позвоночника и конского хвоста, а также повреждения толстой кишки, несмотря на проведение массивной антибактериальной терапии, осложнилось формированием паравертебрального абсцесса. У одного пострадавшего (1,6%) наблюдалось формирование глоточного свища, вследствие сочетанного ранения позвоночника и пищевода. Также осложнения были связаны с наличием других сочетанных повреждений, а именно, гемо- и пневмотораксом, гемоперитонеумом - у 2(3,3%), развитием пневмонии, обусловленной сочетаннои травмой с повреждением грудной клетки, так и осложненным характером перелома позвоночника, застойным процессом в легких при травме шейного отдела позвоночника вследствие пареза дыхательной мускулатуры, аспирации, гипостатического компонента. У 2 (3,3%) пациентов при сочетанном ранении позвоночника и проникающей ЧМТ развился менингит.
Физиотерапия и лечебная физкультура
Неврологическая характеристика огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга представлена согласно классификации ASIA; показано, что неврологические нарушения были в 93% наблюдений представлены следующими синдромами (согласно классификации ASIA: категория А — 29,8%, В - 3,5%, С - 28,1%о, D - 31,6%, и Е - 7,0%. Клиника огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга являлась одним из основных аспектов исследования. Определение степени нарушения проводимости синного мозга имеет важное прогностическое значение. Стойкие нарушения функций спинного мозгаотмечены у 56 (93,0%) раненых, у 4 (7,0%) они носили постепенно нарастающий после "светлого" промежутка характер.
По локализации ранений травмы шейного отдела составили 33,3%, грудного - 31,6%, поясничного - 35,1% случаев.
Анализ полученных данных показал, что, кроме клинико-неврологического обследования ведущими методами в диагностики характера, степени, уровня повреждения позвоночника и спинного мозга, степени нестабильности и наличия сочетанных повреждений являются рентгенография и КТ. Классическая КТ позвоночника с последующей электронной 3D -реконструкцией изображения в нужных проекциях вплоть до получения трехмерного изображения позволяет получить исключительно достоверную информацию о состоянии костных структур. В то же время оценить состояние спинного мозга и его оболочек на основании только этих данных затруднительно, за исключением случаев гематомиелии. В связи с этим была использована КТ миелография, позволившая достоверно выявить характер и протяженность сдавления спинного мозга и его оболочек, ликворею при истечении контрастирующего вещества за пределы позво ночного канала
В отдельных случаях сквозных ранений после проведения рентгенографии позвоночника и исключения инородных тел (пуль, осколков), пострадавшим проводили МРТ.
При ранениях шейного отдела позвоночника для исключения повреждения магистральных сосудов шеи проводили КТ-ангиографию.
Показано что при огнестрельном ранении повреждение спинного мозга определяется несколькими факторами: прямым механическим воздействием ранящих снарядов (пуль и осколков, костных фрагментов поврежденного позвонка), гидродинамическим ударом вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,1956). Это было подтверждено в наших наблюдениях.
Актуальным вопросом проблемы хирургического лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга являлась выработка показаний к наиболее рациональному способу хирургического вмешательства. Применение современных технологий лечения при условии своевременной доставки раненых в специализированное учреждение многопрофильного стационара, позволяет добиться лучших функциональных результатов, быстрой и надежной фиксации, исключить нарастание нестабильности, избежать хирургических осложнений, в том числе инфекционных, уменьшить продолжительность нахождения больного в стационаре и степень нетрудоспособности.
Одним из основных моментов лечения пострадавших с сочетанными ранениями являлся выбор дифференцированной хирургической тактики -двухэтапности операций, вначале хирургическое устранение факторов, опасных для жизни, а затем - вмешательство на позвоночнике и спинном мозге. В значительной части случаев - 57 из 60 (95,0%) наших наблюдений применялась активная хирургическая тактика лечения. Оперативное вмешательство выполнялось для устранения всех видов сдавления мозга и деформации позвоночника - у 22 (38,6%) раненых с последующей его стабилизацией — у 8 (14,8%). Показаниями для оперативного лечения являлись: наличие в позвоночном канале костных отломков — у 9 (15,8%) и инородных тел — у 16 (28,1%); переломо-вывихи позвоночника, вызвавшие компрессию спинного мозга - у 26 (45,6%) ; прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомиелией у 2 (3,5%) пациентов. Противопоказаниями к экстренной операции служили: тяжелый травматический или геморрагический шок, особенно при сочетанных повреждениях или грубые нарушения жизненно важных функций.
Хирургическая тактика определялась характером ранения, степенью сдавления и уровнем повреждения позвоночника и спинного мозга. В табл.9 представлены основные виды операций при сочетанных и изолированных повреждений позвоночника и спинного мозга.
Больные были оперированы различными хирургическими доступами, зависящими от многих факторов, ведущим из которых являлся уровень неврологических нарушений и протяженность механического блока ликворных пространств, что обусловлено как типом повреждающих факторов (пуль, осколков, костных отломков), так и сочетанными повреждениями прилежащих органов и структур. На всех уровнях применяли преимущественно задний доступ, однако, при передней компрессии и нестабильных переломах тел позвонков мы отдавали предпочтение переднему доступу, Сразу же во время вмешательства либо после применения задней фиксации.
Удаление ранящего инородного тела (пули, осколки) целесообразно только в случае, когда есть риск повреждения дурального мешка, спинного мозга, крупных сосудов или необходима декомпрессия. В остальных же случаях риск развития осложнений после операции высок, что делает вмешательство нецелесообразным. (Linn Stringer W. et al., 2008).
Основным условием хирургической помощи больному является освобождение спинного мозга от сдавления, однако проведение ламинэктомии особенно в сочетании с резекцией суставных отростков, при условии нестабильного перелома позвоночника приводит к еще большим проблемам, связанным с нестабильностью. Кроме того, из заднего доступа нетравматично устранить переднее сдавление спинного мозга, которое часто преобладает, практически невозможно. В этих случаях применяли боковые и переднее-боковые доступы к телам позвонков с передним корпородезом. Необходимо выполнениея операции в ближайшие часы после ранения, до развития гнойных осложнений
Весьма существенным фактором восстановления утраченных функций при повреждении спинного мозга являлось проведение комплекса дифференцированных реабилитационных мероприятий, осуществляемых в ранние сроки после операции и в последующем. Прогноз в основном зависит от характера и уровня повреждения структур позвоночника и спинного мозга. Так, при закрытых повреждениях без нарушения целости позвоночника и функциональных нарушениях деятельности спинного мозга он благоприятный, а при выраженной деформации со сдавлением спинного мозга, особенно с полным или частичным его перерывом, — неблагоприятный.
Оценка катамнеза пострадавших включала исходы хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде, при динамическом наблюдении в периоде восстановления и в отдаленном послеоперационном периоде. Наибольший срок наблюдения 6 лет .
Регресс неврологической симптоматики, как правило, был длительным — в период от 1 недели (при контузии и отсутствии анатомического либо функционального перерыва спинного мозга) до 6 месяцев. При анализе соотношения анатомического повреждения спинного мозга по поперечнику, лучшие результаты были у больных с сотрясением и ушибом легкой степени. У больных с синдромом частичного гповреждения восстановление занимало меньшие сроки и проводимость восстанавливалась в большей степени. Неблагоприятный прогноз и соответственно, худшие результаты, отмечались при высоком ранении с полным повреждением спинного мозга, Чем ниже располагалось повреждение и меньшую площадь по поперечнику спинного мозга занимало, чем быстрее проводились мероприятия по декомпрессии, тем полнее и быстрее происходило восстановление как чувствительных, так и двигательных нарушений.
