Введение к работе
Актуальность. В Санкт-Петербурге больные с острыми отравлениями угарным газом в дыму пожара составляют до 12 % всех поступающих в токсикологический центр. По данным Санкт-Петербургского межтерриториального центра по лечению острых отравлений в 2010 году с острыми отравлениями угарным газом госпитализировано 233 пациента. Ежегодная летальность за период с 2007 по 2009 год составила 12 - 16 %. Также велик процент пострадавших с отравлениями веществами прижигающего действия (8-10%).
Тяжелое термохимическое поражение дыхательных путей при отравлениях угарным газом по данным различных авторов наблюдается в 70 - 87% случаев, при отравлениях прижигающими жидкостями - 51 - 82%.
Известно, что степень термохимического поражения дыхательных путей значительно утяжеляет течение острого отравления угарным газом и влияет на прогноз (Полозова Е.В., Шилов В.В., 2009). Возникновение изменений в трахеобронхиальном дереве и легких связано с большим количеством повреждающих факторов атмосферы пожара. К ним относятся токсические продукты горения, высокая температура, раздражающее действие дыма, обеднение воздушной среды кислородом (Маркизов Н.Ф., Преображенская Т. Н., Башарин В.А., Гребенюк А.Н., 2008). В 25-30% случаев среди госпитализированных больных с термохимическими поражениями дыхательных путей развиваются легочные осложнения, и 50% из них умирают от этой патологии (Филимонов А.А., 2000; Almeida M.A., 1998). Таким образом, тяжесть термохимического поражения дыхательных путей во многом влияет на исход химической травмы.
Острые отравления уксусной эссенцией, наряду с резорбтивным общетоксическим действием, всегда сопровождается химическим ожогом желудочно-кишечного тракта вследствие местного прижигающего действия. Химический ожог дыхательных путей является частым осложнением и возникает при ингаляции концентрированных паров (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). В последующем он осложняется развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани. Возникает гнойный трахеобронхит с большим количеством слизисто-гнойного, трудно и болезненно отделяемого секрета. По данным Сафарова Х.А. (2006) средняя и тяжелая степени отравления сопровождаются поражениями дыхательных путей в 82% случаев. На 1-2 сутки от момента поступления отмечаются аспирационно-обтурационные нарушения дыхания с симтомокомплексом механической асфиксии. В работах Ильяшенко К.К. (1997) показано, что одним из факторов, обуславливающих вентиляционную недостаточность при отравлениях веществами прижигающего действия, служат воспалительные изменения трахеобронхиального дерева.
В современных условиях токсиколог чаще сталкивается с комбинированными поражениями. Поэтому тяжесть состояния больных наряду со специфическим токсическим процессом обуславливается развитием вентиляционной недостаточности вследствие термохимического или химического поражения дыхательных путей. При этом функция внешнего дыхания, а также возможности ее фармакологической коррекции у данной категории больных, исследованы недостаточно. Малоизученно и использование небулайзерной терапии, как способа доставки лекарственных препаратов. Мнения различных авторов по поводу эффективности ингаляционного введения лекарственных препаратов и состава аэрозольных ингаляций расходятся, а общепринятого стандарта проведения небулайзерной терапии на данный момент не существует (Майоров Г.А., 2010, Брыгин П.А., Бочаров Д.Э., Сычевский М.В., Смирнов С.В., Логинов Л.П., 2008).
Таким образом, исследование нарушений функции внешнего дыхания, а также разработка методов коррекции выявленных нарушений путем применения небулайзерной терапии является актуальной задачей для клинической токсикологии.
Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения термического и химического поражения дыхательных путей при острых отравлений угарным газом и уксусной эссенцией на основе исследования и коррекции нарушений функции внешнего дыхания.
Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач:
1. Исследовать основные клинические проявления поражения органов дыхания при острых тяжелых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.
2. Исследовать морфологическую картину поражения органов дыхания при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.
3. Изучить основные параметры функции внешнего дыхания у больных с отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией и оценить влияние нарушений функции внешнего дыхания на основные показатели системы транспорта кислорода.
4. Оптимизировать параметры ИВЛ у больных с тяжелыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией с учетом степени поражения дыхательных путей и нарушения функции внешнего дыхания.
5. Разработать оптимальный алгоритм использования ингаляционной терапии с помощью небулайзера в схемах лечения больных с отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией, осложненными термохимическим или химическим поражением органов дыхания.
Научная новизна. Получены новые данные о патогенезе расстройств внешнего дыхания у больных с острыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией при сопутствующем термическом или химическом поражении дыхательных путей. Показано, что при этих отравлениях существенно нарушается функция внешнего дыхания, как по скоростным, так и объемным показателям, в большей степени при отравлениях угарным газом за счет формирования бронхообструкции. Доказано, что наиболее значимые функциональные нарушения дыхания возникают при термохимическом поражении дыхательных путей III степени при отравлениях угарным газом и тяжелом ожоге дыхательных путей при отравлениях уксусной эссенцией. Установлено, что функциональные нарушения дыхания обусловлены морфологическим изменениям слизистой дыхательных путей. Показано, что у больных с тяжелыми отравлениями угарным газом отмечается глубокая степень гипоксии тканей, проявляющаяся в снижении показателей, отражающих тканевой компонент транспорта кислорода – потребление кислорода, коэффициент утилизации и использования кислорода, артериовенозная разница по кислороду на фоне тяжелого поражения легких. Впервые на основе данных о функциональных резервах внешнего дыхания разработан алгоритм использования ингаляционной терапии при помощи небулайзера на фоне искусственной вентиляции легких в схемах лечения больных с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией, сопровождающимися поражениями дыхательных путей.
Практическая значимость. Показано, что эффективность комплексной терапии острых тяжёлых отравлений, сопровождающихся термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, существенно возрастает при использовании диагностических результатов оценки функции внешнего дыхания. На этой основе были установлены оптимальные параметры проведения искусственной вентиляции легких у больных с острыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией с сопутствующим поражением дыхательных путей. Обоснованы показания для включения в комплексную терапию острых тяжёлых отравлений, сопровождающихся термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, ингаляционного введения лекарственных препаратов при помощи небулайзера наряду с санационной бронхоскопией и парентеральным введением лекарственных препаратов.
Положения, выносимые на защиту:
1. При острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией, осложненных термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, существенно нарушается функция внешнего дыхания, как по скоростным, так и по объемным показателям. Отличительной особенностью отравлений угарным газом является существенно более выраженное снижение жизненной емкости легких и скоростных показателей функции внешнего дыхания за счет бронхообструкции.
2. Функциональные нарушения дыхания, обусловленные термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, вносят значительный вклад в патогенез острых отравлений угарным газом и уксусной эссенцией по механизму нарушения транспорта кислорода и углубления гипоксии.
3. Применение небулайзерной терапии и подбор оптимальных параметров искусственной вентиляции легких для лечения термического и химического поражения дыхательных путей снижает частоту осложнений и летальность больных с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией.
Реализация результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения реанимации и интенсивной терапии центра лечения острых отравлений института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и учебный процесс кафедры общей и клинической токсикологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2010); на международной конференции «Международная телеконференция по медицине и биологии» (г. Томск, 2009); на международной конференции молодых ученых «III международная конференция молодых ученых» (г. Курск, 2009); на XVI межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (г. Санкт-Петербург, 2010); на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (г. Санкт-Петербург, 2011).
Связь темы диссертации с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения. Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ ГУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (тема «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми отравлениями ядами нейротропного действия», тема «Нейрометаболическая терапия больных с острыми отравлениями).
Личное участие автора. Автор принимал личное участие в планировании, организации и выполнении исследований, проводил учет и оценку их результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ, полученных данных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем работы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 114 источников (93 отечественных и 21 зарубежных авторов).
![Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс]](/i/i/4359/199638.png "Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс] Евграфов Семен Юрьевич")
