Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы число механических повреждений мягких тканей и костей лица постоянно увеличивается и составляет от 6 до 16,4% в структуре общего травматизма (А.С. Артюшкевич, 1995; И.А. Харькова, 1998). Среди повреждений костей лица переломы нижней челюсти встречаются в 70-85% случаев (Г.П. Рузин с соавт., 1990; Г.Н. Кравцова, 1993), а частота развития гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти остается высокой и варьирует от 5,5 до 41% (П.Г. Сысолятин и соавт., 1993; H.G. Davis, R.F. Carr, 1996).
Ведущее место среди всех осложнений занимает травматический остеомиелит нижней челюсти, который развивается у 11-25% пострадавших (В.И. Лукьяненко, А.Г. Шаргородский, 1985). Эти сведения подтверждают данные, полученные в клинике челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (СОКБ). Если, в 1984 году на лечении по поводу травматического остеомиелита нижней челюсти находилось 35 человек, то в 1994 году их число составило 100 человек. С 1995 по 1998 год ежегодно в среднем лечилось до 60 человек.
Среди факторов, способствующих развитию травматического остеомиелита нижней челюсти, большое значение имеют: сроки обращения в лечебное учреждение, объем квалифицированной и, особенно, специализированной помощи пострадавшим, состояние защитных сил организма, инфицирование щели перелома при открытых формах микрофлорой полости рта или из хронических одонтогенных очагов инфекции, неадекватная антибактериальная терапия.
Если в отношении сроков, тактики и объема специализированной помощи при переломах нижней челюсти существует определенное единодушие, то этого нельзя сказать о взглядах на этиологию гнойно-воспалительных осложнений и принципы антибактериальной терапии.
Одни авторы отводят ведущую роль в развитии гнойных осложнений аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоре (A.M.S. Brown,
4 R.A.F Bell, 1987; СМ. Шмат, И.И. Олейник с соавт., 1992; Н.А. Дмитриева, 1993), другие - грамотрицательным анаэробам - бактероидам и грамположи-тельным анаэробам - пептококкам (В.Е. Вовк, 1994), третьи - бактериальным ассоциациям с облигатными анаэробными неспорообразующими видами микроорганизмов (Р.Ф. Ушаков, В.Н. Царев, 1993; Э.А. Базикян, А.И. Бычков, 1995). Это, прежде всего, обусловлено отсутствием комплексного подхода в изучении микрофлоры из очага воспаления, что, в свою очередь, усложняет интерпретацию полученных данных и требует дальнейшего углубленного изучения этиологии гнойных осложнений при переломах нижней челюсти.
Антибактериальная терапия при переломах нижней челюсти направлена, прежде всего, на профилактику гнойно-воспалительных осложнений (A.M. Гнетнев и соавт., 1990; L.P. Mclean, E.L. Meakins, 1990; Н.Г. Бадзошви-ли, 1991 и др.). Наряду с парентеральным введением антибиотиков многие исследователи с целью создания локальной максимальной концентрации препарата использовали внутрикостный лаваж (Н.Н. Бажанов, О.Д. Шала-баев, 1983), внутрикостную перфузию (В.А. Сукачев, Б.Е. Емусизов, 1987) или внутрикостное обкалывание в области перелома (Ю.Н. Бородин, 1988). В настоящее время доказано, что локальная антибактериальная терапия приводит к развитию поливалентной резистентности микрофлоры к химиопре-паратам и хронизации воспалительного процесса. Поэтому, поиск новых методов антибактериальной терапии при травматическом остеомиелите нижней челюсти остается актуальной проблемой современной стоматологии, че-люстно-лицевой хирургии, челюстно-лицевой травматологии.
В доступной нам литературе отсутствуют также данные о фармакоки-нетике антибиотиков при их использовании в лечении и профилактике травматического остеомиелита нижней челюсти, очень редко проводится фарма-коэкономический анализ при различных схемах лечения данной патологии. Изучение этих вопросов также является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти.
-
Определить микробный «пейзаж» возбудителей травматического остеомиелита нижней челюсти и их чувствительность к антибактериальным препаратам - оксациллину, линкомицина гидрохлориду, це-фуроксиму в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы.
-
Разработать и внедрить ступенчатую антибактериальную терапию в комплексное лечение травматического остеомиелита нижней челюсти.
-
Сравнить клиническую и микробиологическую эффективность ступенчатой антибактериальной терапии цефуроксимом и традиционной терапии оксациллином, линкомицина гидрохлоридом.
-
Обосновать целесообразность периоперационной антибиотикопро-филактики в ступенчатой антибактериальной терапии цефуроксимом у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти на основе изучения фармакокинетики препарата в нижней челюсти, околочелюстных тканях, сыворотке крови.
-
Оценить фармакоэкономические показатели при лечении травматического остеомиелита нижней челюсти ступенчатой антибактериальной терапией цефуроксимом и традиционным методом оксациллином и линкомицина гидрохлоридом и дать сравнительную характеристику.
Впервые:
. на основе результатов фармакокинетического исследования обоснованна периоперационная антибиотикопрофилактика при операции секвестрэктомии;
изучение особенностей фармакокинетики цефуроксима показало, что концентрация антибиотика в секвестральном патологическом очаге была бактерицидной;
доказано, что ступенчатая антибактериальная терапия цефурокси-мом клинически и микробиологически более эффективна по сравнению с традиционным лечением оксациллином и линкомицина гидрохлоридом;
. впервые дана фармакоэкономическая оценка ступенчатой антибактериальной терапии и традиционной терапии оксациллином, линко--мицина гидрохлоридом;
. установлено, что применение дорогих высокоэффективных антибактериальных препаратов в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти является экономически более выгодным.
Заключается в том, что впервые:
. использование новых методик микробиологического исследования позволило точно и качественно определить микробный «пейзаж» возбудителей травматического остеомиелита нижней челюсти и их чувствительность к антибиотикам в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы;
. разработана и внедрена схема ступенчатой антибактериальной терапии в комплексное лечение травматического остеомиелита нижней челюсти, которая позволила повысить эффективность лечения данного заболевания;
7 . проведение периоперационной антибиотикопрофилактики в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти обеспечило более благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшило число послеоперационных осложнений;
особенности фармакокинетики цефуроксима в нижней челюсти и прилежащих мягких тканях, позволили контролировать качество проводимого антибактериального лечения;
. применение ступенчатой антибактериальной терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти оказалось экономически выгодным по сравнению с традиционными курсами лечения оксациллином и линкомицина гидрохлоридом.
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы, внедрены в лечебную практику и учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
1. Периоперационная антибиотикопрофилактика в ступенчатой антибактериальной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти позволяет создать бактерицидные концентрации в сыворотке крови, нижней челюсти и околочелюстных тканях на всем протяжении операционной агрессии.
-
Периоперационная антибиотикопрофилактика обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, снижает риск развития послеоперационных осложнений.
-
Ступенчатая антибактериальная терапия цефуроксимом натрия и цефуроксим аксетилом повышает эффективность лечения травматического остеомиелита нижней челюсти.
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на научном симпозиуме «Противомикробные средства в стоматологии», проходившем в рамках V Российского национального конгресса «Человек и лекарство»- 21-25 апреля 1998 года в г. Москва; на заседаниях Ассоциации стоматологов Смоленской области (Смоленск, 1998); на клинической конференции врачей отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (1998); на конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии (1998, 1999); на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФУВ, клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии (1999).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: 3 - в международной печати, 2 - в центральной и 1 - в местной печати. Внедрено рационализаторское предложение (удостоверение на рационализаторское предложение № 1363 от 15.03.1999 г.).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на &U страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела
результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована _^таблицей и ^У рисунками. Список литературы состоит из 210 источников, в том числе 143 отечественных и 67 иностранных.
