Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей 11
1.2. Чувствительность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей к антибактериальным препаратам 16
1.3. Клиническая характеристика гнойно-воспалительных забо
леваний челюстно-лицевой области у детей 19
1.4. Лечение одонтогенного остеомиелита челюстей у детей 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные особенности одонтогенных воспалительных заболеваний у детей 50
3.1. Структура воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска 50
3.2. Клиническая картина острого периостита и остита нижней челюсти 53
3.3. Клиническая картина острого деструктивного одонтогенного остеомиелита нижней челюсти 58
3.4. Анализ клинико-лабораторных показателей 68
3.5. Бактериологические исследования 70
3.6. Рентгенологическая характеристика 75
3.7. Дифференциальная диагностика 82
ГЛАВА 4. Лечение детей с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями нижней челюсти 87
4.1. Хирургическое лечение 87
4.2. Консервативное лечение 94
4.3. Обсуждение результатов лечения 98
4.4. Организация помощи детям с одонтогенным остеомиелитом 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 129
ПРИЛОЖЕНИЯ 152
- Этиология гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
- Материалы и методы исследования
- Структура воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска
- Хирургическое лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальнейших проблем стоматологии являются острые одонтогенные воспалительные процессы (Бажанов Н.Н. с соавт., 1997; Губин М.А. с соавт., 1998; Карнаухов А.Т. с соавт., 2000 и др.). Несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, число больных с воспалительными заболеваниями имеет агрессивную тенденцию к увеличению и появлению грозных осложнений (Робустова Т.Г. с соавт., 1995; Шаргород-ский А.Г., 1996, 2002; Соловьев М.М. с соавт., 1997; Вернадский Ю.И., 1998 и др.).
Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним исследователей (Рогинский В.В. с соавт., 1996; Ушаков Р.В. с соавт., 1997; Тарасенко СВ., 2002 и др.).
Актуальность проблемы определяется не только частотой остеомиелита челюстей у детей, но и изменением в последние годы клинического течения одонтогенного остеомиелита с преобладанием хронических, вяло текущих, склонных к рецидивированию форм (Рогинский В.В. с соавт., 1998; Карнаухов А.Т. с соавт., 2001; Altasalo К. et al., 1998).
В последние годы отмечено, что широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении острых гнойных воспалительных заболеваний ЧЛО привело к изменению качественного состава микрофлоры (Биберман Я.М. с соавт., 1969; Ушаков Р.В. с соавт., 1995; Агапов B.C. с соавт., 1999; Карнаухов А.Т., 1999). Появилось значительное количество маломанифестных, стертых форм, приводящих к ошибочному мнению о характере воспалительного процесса.
Что касается вопросов, связанных с лечением ОГ ВЗ ЧЛО, то в современных условиях «фармакологической перенасыщенности» организма, снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, подавления иммунной защиты экологическими факторами, аллергизации организма, недостаточно щадящей в некоторых случаях техники оперативного вмешательства отмечается низкая эффективность общепринятых методов (Харитонов Д.Ю., 1997; Буров А.И., 2000; Тарасенко СВ., 2002). Все сказанное выше убедительно говорит о том, что проблема лечения острых гнойных воспалительных заолеваний ЧЛО у детей является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.
Изучению особенностей возникновения, течения и лечения одонтоген-ного остеомиелита лицевого скелета у детей посвящены работы ряда авторов (Груздев Н.А., 1978; Соловьев М.М. с соавт., 1984; Рогинский В.В. с соавт., 1998; Карнаухов А.Т., 1999; Montonen М. et al., 1993; Kohnlein S. et al., 1997; Olaitan A.A. et al., 1997). Лишь в единичных работах отражены вопросы диагностики и лечения одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, недостаточно изучены причины диагностических ошибок, не нашли должного отражения вопросы сроков и способов хирургических вмешательств у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти (Петрина Е.С., 1983; Стебелькова М.Л.,. 1983). Несмотря на внедрение новых способов профилактики и методов лечения ОГ ВЗ ЧЛО, наблюдается тенденция к увеличению частоты одонтогенных остеомиелитов нижней челюсти, тяжести, хронизации процессов, а также неблагоприятных исходов (Рогинский В.В. с соавт., 1996; Шаргородский А.Г., 1996; Вернадский Ю.И., 1998; Рогинский В.В. с соавт., 1998; Карнаухов А.Т., 1999; Карнаухов А.Т. с соавт., 2000, 2001).
А.А. Радкевич с соавт. (2000) указывает на целесообразность применения гравитационной терапии при лечении средней и тяжелой степени паро-донтита у взрослых. Аналогичных работ при использовании гравитационной терапии в детском возрасте при острых одонтогенных процессах нижней и верхней челюстей в доступной литературе найти не удалось.
Также не разработаны методы комплексного лечения детей с одонто-генным остеомиелитом нижней челюсти в зависимости от формы, локализации и распространенности процесса, возраста пациента; не проводился анализ осложнений и отдаленных исходов остеомиелитов нижней челюсти.
В связи с этим изучение и решение перечисленных проблем определило цель нашей работы.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения детей с острым деструктивным одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти.
Задачи исследования
Изучить структуру воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска.
Разработать схему дифференциальной диагностики и прогноза одонтогенных воспалительных заболеваний у детей.
Обосновать методику щадящего прерывистого оперативного доступа.
На основании бактериологических исследований обосновать патогенетическое, этиотропное комплексное лечение острого деструктивного одонтогенного остеомиелита антибиотиками группы макролидов.
Оценить эффективность комплексного подхода к лечению острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Научная новизна
Установлена частота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска.
Предложен модифицированный внутриротовой хирургический доступ в области тела и ветви нижней челюсти.
Доказан диагностический эффект предложенной схемы дифференциальной диагностики и прогноза одонтогенных воспалительных заболеваний у детей.
Дана оценка состава микрофлоры при остром одонтогенном процессе у детей в зависимости от возраста.
Доказана высокая эффективность адаптированных методов экстракорпоральной гемокоррекции в схему комплексного лечения детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, по сравнению с традиционным методом лечения.
Теоретическая и практическая значимость
Изучение частоты воспалительных заболеваний и состава микрофлоры патогенного очага при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей в зависимости от возраста пациентов позволило научно обосновать комплексный подход к лечению Предложенный способ ревизии очага воспаления методом щадящего прерывистого внутри-ротового доступа позволил снизить косметические осложнения, снизить травматичность операции и сократить сроки выздоровления на 3,40±0,70 суток. Применение схемы этиотропной антибактериальной ступенчатой терапии у детей в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекции позволяет сократить сроки выздоровления до 10,10± 1,3 0 суток и предупредить переход острой стадии процесса в хроническую рецидивирующую.
9 Внедрение результатов исследования
Теоретические положения и практические рекомендации используются на лекциях и практических занятиях со студентами стоматологического факультета ИГМУ. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска.
Апробация работы
Тезисы доложены на Всероссийской конференции стоматологов, г. Москва, 2001 г.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии», Томск-Красноярск-Шира, 2003 г.
Материалы диссертации обсуждены на кафедральном совещании кафедры детской хирургической стоматологии и детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, г. Москва, 2003 г.
Материалы диссертации обсуждены на межкафедральном совещании Методического Совета стоматологического факультета ИГМУ, 2004 г..
Положения, выносимые на защиту
Результаты клинико-лабораторных исследований позволяют обосновать диагностику и комплексный подход к лечению детей с острым одонто-генным остеомиелитом с использованием антибиотиков группы макролидов.
Усовершенствованный доступ хирургического вмешательства на теле и ветви нижней челюсти при остром одонтогенном остеомиелите у детей позволяет купировать воспалительный процесс в более короткие сроки.
3. Внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции - плазмофе-реза и УФО крови в хирургическую стоматологическую практику позволяет повысить эффективность комплексного лечения детей с острым одонтоген-ным остеомиелитом нижней челюсти и предупреждает хронизацию процесса в сравнении с традиционным методом лечения.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами, 19 рисунками. Список литературы содержит 222 источника, из них 171 на русском языке и 51 на иностранных языках.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, списка использованной литературы, приложений.
Работа выполнялась в отделении челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска в клинике кафедры стоматологии детского возраста и курса детской хирургической стоматологии ИГМУ.
Этиология гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Современное учение об остеомиелите базируется на эмболической теории А. А. Боброва (1889), Э. Лексера (1894) и аллергической теории СМ. Де-рижанова(1940).
По представлениям СМ. Дерижанова, эмболия не имеет никакого значения в патогенезе остеомиелита, и заболевание может развиться только в сенсибилизированном организме при наличии «дремлющей» инфекции. Сенсибилизация может происходить при инфекционных заболеваниях, нагнои-тельных процессах, при всасывании продуктов распада тканей и микроорганизмов, а также под влиянием других причин, причем разрешающим фактором аллергии может служить любое неспецифическое раздражение.
С М. Дерижанов (1940) своими опытами показал, что развитие остеомиелита обусловливается не только и не столько местными условиями в кости в результате заноса бактериального эмбола, но, прежде всего особым состоянием целостного организма, в котором наблюдаются сложные изменения. Дальнейшими исследованиями было установлено, что важная роль в развитии остеомиелита, принадлежит нервной системе.
Г.И. Семенченко (1958) доказал роль нервной системы в возникновении остеомиелита челюстей. Исследования по выяснению роли нервной системы в патогенезе остеомиелита были проведены в эксперименте на 140 кроликах.
На основании своих исследований Г.И. Семенченко пришел к выводу, что патогенез остеомиелита челюсти следует трактовать как нейротрофиче-ский процесс.
В результате длительного раздражения периферических нервов различными скрытыми околоверхушечными воспалительными процессами возникает нарушение трофических процессов в костной ткани, что ведет к образованию в последней очагов некроза. Без этих изменений, по мнению Г.И. Семен-ченко, остеомиелит челюсти развиться не может. Автор отмечает, что из очагов постоянного раздражения в кору головного мозга беспрерывно поступают патологические импульсы, которые рефлекторным путем вызывают или поддерживают и сосудистые расстройства в челюсти. Вследствие этого нарушается трофика тканей в очагах постоянного раздражения, и создаются хорошие условия для развития инфекционного процесса.
Своеобразие воспалительного процесса в костях при остеомиелите, отличающее его от воспаления в мягких тканях, состоит в том, что увеличивающийся объем воспаленной ткани (костный мозг, периваскулярная клетчатка) ограничен ригидными стенками костной трубки, что приводит к резкому повышению внутрикостного давления, сужению сосудов, нарушению микроциркуляции в них (Гринев М.В., 1977).
Эти экспериментальные данные значительно расширили представление о патогенезе заболевания. Но они объясняли далеко не все. Особенно это касается воспалительных заболеваний у детей в период сменного прикуса.
М.М. Соловьев (1971) установил, что возникновение и развитие воспалительного процесса в кости, кроме того, обусловлено снижением или извращением общей иммунологической реакции организма в результате переохлаждения, мышечного и эмоционального переутомления, стрессовых реакций, наконец, перенесенного инфекционного заболевания.
Материалы и методы исследования
В работе представлены наблюдения за 105 детьми в возрасте от 2 до 14 лет с одонтогенными воспалительными заболеваниями нижней челюсти, которые составили группу лечения. Из них: 64 ребенка (60,90%) с острым гнойным периоститом нижней челюсти, 5 детей (4,80%) с оститом нижней челюсти, 36 детей (34,30%) с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти.
Все наблюдаемые больные группы лечения разделены на 2 подгруппы. В первой группе представлены больные дети с острым гнойным периоститом и оститом нижней челюсти (69 пациентов - 65,70%). Вторую группу составили дети с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти (36 пациентов 34,30%).
Все дети находились на лечении в клинике кафедры стоматологии детского возраста ИГМУ - отделении челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска - в период 2000-2003 гг.
Для сравнения подвергнут анализу архивный материал - 7881 историй болезни за период с 1993 по 2003 гг., из них взято 79 детей с одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти и сформирована группа контроля.
Данные о распределении больных по возрасту, полу и нозологическим формам в группе лечения представлены в таблицах 2.1 и 2.2.
Пациенты с одонтогенными воспалительными заболеваниями составили 33,0% от всех поступивших в отделение с воспалительными заболеваниями. Число мальчиков - 58 (53,80%), превышало число девочек - 50 (46,20%).
Острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти чаще болеют дети в возрасте 7-12 лет - 15 (41,60%), несколько меньше в возрастной группе 4-6 лет - 12 (33,30%). В возрасте 13-14 лет количество детей составило 9 (25,0%) человек.
Выявлены следующие «входные ворота» инфекции: у 62 (59,0%) детей были поражены временные моляры, у 39 (37,10%) детей первые постоянные моляры, у 1 (0,95%) процесс начался от второго постоянного моляра, у 3 (2,90%) резцы и клыки. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев - (у 101 (96,20%) ребенка) входными воротами инфекции служили временные моляры и первый постоянный моляр, пораженные кариесом и его осложнениями.
Структура воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска
По данным нашей клиники за период с 1993 по 2003 гг. было установлено, что среди госпитализированных детей на долю воспалительных процессов ЧЛО приходится от 63,90 до 77,40% (табл. 3.1.1). Это позволяет констатировать, что уровень данной патологии достаточно высок.
Анализ данных о частоте воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области среди детей, поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии ГИМДКБ г. Иркутска за период с 1993 по 2003 гг., в динамике приведен в табл. 3.1.2 и на рис. 3.1.1.чение показателя частоты ВЗ ЧЛО у детей отмечено в 2003 г. (58,10%). Вместе с тем, указанные спады и подъемы анализируемого показателя не позволяют выявить определенную тенденцию.
Данные, характеризующие структуру воспалительных заболеваний ЧЛО у детей, в обобщенном виде приведены на рис. 3.1.2. Оценивая структуру заболеваемости за многолетний период, было выявлено, что она достаточно перманентна. Высока заболеваемость в возрастной группе до 3-х лет, она, как правило, неодонтогенной природы. В старших возрастных группах преобладают одонтогенные воспалительные процессы.
Таким образом, характеризуя структуру воспалительных процессов че-люстно-лицевой области, следует указать на то, что доля одонтогенных воспалительных заболеваний составляет 49,0% от всех воспалительных процессов, сопоставимо с данными по России (45,90%) и отвечает общей тенденции.
Хирургическое лечение
Современное комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний костей лицевого скелета включает в себя ряд обязательных компонентов: хирургическое лечение (удаление причинных молочных или постоянных зубов, вскрытие субпериостальных абсцессов с хирургической обработкой гнойной раны); дренирование; этиотропную ступенчатую антибактериальную терапию; инфузионную терапию, гипосенсибилизирующую и симптоматическую терапию; местное медикаментозное лечение гнойных ран.
Хирургическое вмешательство проводилось всём больным в день госпитализации, исключая детей с предоперационной ступенчатой антибактериальной премедикацией за несколько часов до хирургического вмешательства, и заключалось в раннем вскрытии абсцессов в полости рта и воспалительных инфильтратов мягких тканей при их трансформации во флегмоны. Надо учесть, что формирование абсцессов и флегмон в данной области наступает значительно позже, чем в других отделах лицевого скелета, как результат особенностей анатомо-физиологического строения. Производились ранние наружные разрезы при появлении флюктуации, с раскрытием гнойных очагов. Гнойные очаги вскрывались разрезом с учетом топографии сосудов и нервов, естественных складок кожи, после чего проводили ревизию гнойной полости со вскрытием затеков, карманов и эвакуацию гноя. Рану промывали антисептиками и дренировали перфорированными трубчатыми резиновыми или полихлорвиниловыми дренажами (последние обрабатывали силиконом). Зуб, явившийся причиной заболевания, удаляли (если он не был удален на догоспитальном этапе).
При остеомиелите тела, ветви, мыщелкового отростка НЧ хирургический доступ представляет значительные трудности в связи с тем, что последниє окружены мощным слоем мягких тканей (жевательные мышцы, слюнная железа, фасции, которые ограничивают распространение воспалительного инфильтрата и гнойного экссудата кнаружи). Флегмоны, сопровождающие деструктивные остеомиелиты нижней челюсти в 14 наблюдениях (38,80%) вскрывались наружными разрезами: у 10 детей (27,80%) с флегмоной подчелюстной области, у 3 детей (8,30%) с флегмоной подбородочного пространства и у 1 ребенка (2,80%) с флегмоной подмассетериального пространства. Дренирование ран осуществляли резиновыми выпускниками или резиновыми полосками.
Оптимальным хирургическим доступом при воспалительном процессе в околоушно-жевательной области к гнойным очагам в мягких тканях, ветви и отростках нижней челюсти является разрез кожи в подчелюстной области, который проводится вдоль нижнего края челюсти (а при необходимости -окаймляя угол челюсти), отступя от него книзу на 1,5-2,0 см. Дренирование ран на коже лица осуществляли трубчатыми выпускниками или резиновыми полосками.
