Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАДИКУЛЯРНЫМИ КИСТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
-
Этиология и патогенез радикулярных кист челюстей 12
-
Лучевые методы диагностики и послеоперационного контроля у пациентов с радикулярными кистами челюстей 10-
-
Лечение радикулярных кист челюстей.. : 24
1.4. Применение лазеров в хирургической стоматологии 29'
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ...42
2.1. Клинические методы исследования...: .......42
2. Г. Г. Распределение пациентовпо группам исследования ..42
-
Клиническая характеристика пациентов с радикулярными кистами челюстей до операции ....44'
-
Методика оценки:степени выраженности послеоперационного болевого синдрома и коллатерального отека у пациентов с радикулярными кистами челюстей..... 46
-
Изучение особенностей и сроков заживления послеоперационной раны у пациентов с радикулярными кистами челюстей в зависимости от метода лечения '. 47
-
Методика хирургического лечения радикулярных кист челюстей с сочетанным применением ErrYAG и Nd:YAG лазеров ....48
-
Традиционный метод цистэктомии 52
-
Характеристика материала«Остеопласт» 53^
2.2. Лучевые методы исследования 55
-
Общая характеристика проведенных лучевых исследований 55
-
Ортопантомография 56
-
Внутриротовая контактная рентгенография 57
2.2.4 Дентальная объемная томография 58
-
Мультиспиральная компьютерная томография ...60
-
Микрофокусная цифровая рентгенография 62
2.3. Методика исследования сканирующей электронной
микроскопии 68
2.4. Характеристика эрбиевого лазера 73
2.5 Характеристика неодимового лазера 75
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 76
ГЛАВА Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 78
3.1. Результаты клинических методов исследования 78
-
Клиническая характеристика пациентов с радикулярными кистами Челюстей 78
-
Характеристика болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения у пациентов с радикулярными кистами челюстей 81
-
Выраженность коллатерального отека в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения у пациентов с радикулярными кистами челюстей 83
-
Особенность и сроки заживления операционной раны после лазерного и традиционного метода лечения 85
3.2. Результаты лучевых методов исследования 88
3.2.1. Результаты использования микрофокусной рентгенографии на
интраоперационном этапе лечения радикулярных кист
челюстей 94
3.2.2. Изучение регенерации костной ткани по данным
рентгенологических методов исследования в зависимости от метода
исследования 104
3.5
Результаты сканирующей электронной микроскопии 121
ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133
ВЫВОДЫ 150
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 152
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 154
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Абс. - Абсолютное число
ВКР - Внутриротовая контактная рентгенография
ДОТ - Дентальная объемная томография
MCKT - Мультиспиральная компьютерная томография
МФРГ - Микрофокусная рентгенография
Мее. - Месяц
ОПТ - Ортопантомография
РВГ - Радиовизиография
Рис. - Рисунок
с - Секунда
Табл. - Таблица
Усл. ед. - Условные единицы
Ас - Точность
HU - Единицы плотности Хаунсфилда
ErrYAG - Эрбиевый лазер на основе иттриевого алюминиевого граната
Nd:YAG - Неодимовыи лазер на основе иттриевого алюминиевого граната
Sn - Чувствительность
Sp - Специфичность
PVN - Прогностичность отрицательного результата
PVP - Прогностичность положительного результата
Введение к работе
В хирургической стоматологии остается актуальной проблема лечения больных с радикулярными кистами челюстей. Среди опухолей и опухолеподобных образований челюстей радикулярные кисты составляют 80-85% (Ленина С.А., Агапов B.C., 2004; Рыбаков П.А., 2006; Титова Н.В., 2006; Толстых А.В., 2008). На их долю приходится 40,6% операций амбулаторного приема (Лошкарев В.П., Баученкова Е.В., 1998; Толстых А.В., 2008; Ленина С.А. ссоавт., 2010).
В литературе встречается немного работ, посвященных совершенствованию операции цистэктомии с использованием современного оборудования и инструментов (Камалдинов Э.Р., 2008; Толстых А.В., 2009). В связи с этим представляет интерес разработка и создание новой лазерной аппаратуры, применение которой обеспечивает ряд интраоперационных и послеоперационных преимуществ: снижение травматизации тканей во время операции, обеспечение гемостаза, ускорение процессов регенерации тканей, предотвращение иммунодепрессивного эффекта оперативного вмешательства.
Преимуществами эрбиевого лазера является возможность воздействия, как на твердые, так и мягкие ткани. Однако у пациентов с радикулярными кистами челюстей при использовании только эрбиевого лазера остается не полностью решенной проблема герметичности системы корневого канала зуба, имеющего сложное анатомическое строение: дополнительные латеральные каналы, разветвления, дельты, анастомозы, так как дентинные канальцы и дополнительные каналы остаются открытыми после лазерной обработки (W.Olivier, 2002).
Для решения этой проблемы возможно сочетанное использование эрбиевого и неодимового лазера. Под действием Er:YAG лазера в твердых и мягких тканях в результате селективной абляции происходит послойное рассечение тканей. Nd:YAG лазер, проникая максимально латерально на глубину 1000 мкм, вызывает неорганическое плавление дентина и запечатывание мелких латеральных каналов (эффект остекленения стенки канала).
По всей вероятности, последовательное применение сначала EriYAG лазера, затем Nd:YAG лазера должно способствовать не только более тщательному удалению оболочки радикулярной кисты и ее фрагментов, но и снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба, значит, профилактике рецидивов заболевания.
Для оценки преимуществ применения лазерного излучения может быть эффективна микрофокусная рентгенография (МФРГ), отличительной особенностью которой является повышенная разрешающая способность и получение прямого рентгеновского увеличения до 10-15 раз при сохранении резкости изображения. Это обеспечивает возможность интраоперационного выявления мелких и малоконтрастных деталей изображения (Васильев А.Ю. и соавт., 2008; Потрахов Н.Н., 2009).
Следовательно, представляет интерес изучить возможности сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения пациентов радикулярными кистами челюстей с интра- и послеоперационным микрофокусным рентгенологическим контролем.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей путем сочетанного применения ErrYAG и Nd:YAG лазеров под контролем цифровой микрофокусной рентгенографии.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода и заживления раны после цистэктомии по показателям клинических методов исследования у больных с радикулярными кистами при традиционной методике и с применением хирургических лазерных технологий, с использованием и без использования остеопластического материала.
Изучить регенерацию костной ткани после цистэктомии по данным рентгенологического исследования в зависимости от способа лечения: традиционного и сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров.
Определить диагностическую эффективность интраоперационной микрофокусной рентгенографии при хирургическом лечении пациентов с радикулярными кистами челюстей, а также в оценке регенерации костной ткани в послеоперационном периоде.
4. Разработать оптимальные режимы съемки интраоперационной № послеоперационной микрофокусной рентгенографии при лечении пациентов с радикулярными кистами челюстей.
5. Разработать новый способ хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с последовательным применением EnYAG и Nd:YAG лазеров.
6. Исследовать методом сканирующей электронной микроскопии структуру поверхностей поперечных и продольных срезов резецированных корней зубов в зависимости от метода воздействя: с помощью физиодеспенсора, EnYAG-лазера, сочетанного применения EnYAG и Nd:YAG лазеров.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования впервые: проведен сравнительный анализ эффективности сочетанного применения EnYAG и Nd:YAG лазеров и традиционного хирургического метода лечения у пациентов с радикулярными кистами челюстей; - проведен сравнительный анализ регенерации костной ткани с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии у пациентов с радикулярными кистами челюстей при разных методах лечения: традиционного и сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров в динамике, с использованием и без использования остеопластического материала; разработан новый способ хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с последовательным применением EnYAG и Nd:YAG лазеров; разработана методика и оптимальные режимы съемки интраоперационной микрофокусной рентгенографии при цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей, защищено патентом; - усовершенствован алгоритм лучевого обследования больных с радикулярными кистами челюстей; - с помощью сканирующей электронной микроскопии изучена структура поверхностей и продольных срезов резецированных корней зубов в зависимости от метода воздействия: вращающимся инструментом с помощью физиодиспенсера, излучением Ег:УАС-лазера, при( сочетанном применении Er:YAG и Nd:YAG лазеров.
Практическая значимость работы
Разработанная методика сочетанного применения EnYAG и Nd:YAG лазеров в практической хирургической стоматологии будет способствовать повышению эффективности хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей по сравнению с традиционным лечением, т.к. при этом во время операций уменьшается травмирование тканей, обеспечивается гемостаз, в послеоперационном периоде снижается интенсивность болевого синдрома и выраженность коллатерального отека, сокращаются сроки заживления раны и восстановления костного дефекта. Применение Nd:YAG лазера, обеспечивая оплавление и запечатывание дентинных канальцев и мелких дополнительных латеральных каналов корней зубов, будет способствовать снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба.
Разработанная методика интраоперационной микрофокусной рентгенографии позволит точнее определить локализацию, размер и форму радикулярных кист, их взаимоотношение с нижнечелюстным каналом и ментальным отверстием на нижней челюсти, с верхнечелюстной пазухой и полостью носа на верхней челюсти, что в конечном итоге также будет способствовать оптимальному планированию и повышению эффективности лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров при операции цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счет снижения выраженности болевого синдрома и коллатерального отека, сокращения сроков заживления операционной раны.
Сочетанное применение ErrYAG и Nd:YAG лазеров при операции цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами, при использовании остеопластического материала в большей степени способствует стимуляции репаративного остеогенеза костной ткани, чем при традиционном методе лечения.
Воздействие излучения NdrYAG лазера на резецированную поверхность корня причинного зуба при цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами челюстей вызывает неорганическое плавление и запечатывание латеральных каналов, что предотвращает проникновение инфекции из системы канала зуба и возникновение рецидива заболевания.
Микрофокусная рентгенография является эффективным способом интраоперационного контроля лечения радикулярных кист челюстей и оценки регенерации костной ткани в послеоперационном периоде.
Апробация работ
Материалы диссертации доложены и представлены на научных конференциях и научных обществах:
1. XIX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Болонья Италия сентябрь 2008 г.);
2. XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2009 г.);
Научно-практической конференции «ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА» (Москва, июнь 2009 г.); XXXII Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2010 г.);
Ученом совете МГМСУ, (май, 2010 г.);
6. XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, май 2010г.); VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Рига, Латвия, май 2010 г.); XX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Брюгге, Бельгия, сентябрь 2010 г.);
9. Юбилейном международном конгрессе «Лазерная стоматология» (Москва, сентябрь 2010 г.);
10. Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, ноябрь 2010 г.).
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов стоматологического факультета и курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре лучевой диагностики и в практической работе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Личный вклад автора в выполнении исследования Автор провела обследование и лечение 121 пациента с радикулярными кистами челюстей, из которых 87 включены в данное диссертационное исследование. Выполнила сравнительный анализ эффективности сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров и традиционного метода лечения.
Исследовала и проанализировала данные сканирующей электронной микроскопии структуры резецированных поверхностей корней зубов. Провела рентгенологическое исследование совместно с научным руководителем. Самостоятельно выполнила статистическую обработку результатов исследований.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, а также получен патент на изобретение (№ 2412652 от 11.11.2009г.) по использованию микрофокусного рентгенодиагностического аппарата для интраоперационной диагностики радикулярных
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 171 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 205 источников, из которых 157 отечественных и 48 иностранных авторов. Работа содержит 16 таблиц и 106 рисунков.
