Введение к работе
Актуальность проблемы
По мнению многих исследователей, техническое исполнение методов препарирования при лечении глубокого кариеса не всегда обеспечивает стабильный положительный результат, вызывая ряд клинических осложнений.
Температурное действие традиционных методик иссечения твердых тканей зубов нередко приводит к необратимым воспалительным процессам в тканях пульпы.
Смазанный слой, образованный в результате применения ротационно-механического метода препарирования, снижает ретенционные свойства поверхности и депонирует остатки кариесогенной микрофлоры. Необходимость протравливания этого слоя усложняет методику обработки полости и нередко вызывает постоперационную чувствительность и химический стресс дентина.
Дентинные сколы и микротрещины служат дополнительными очагами инфекции, провоцирующими нарушение обменных процессов в дентине и пульпе, а также возникновение рецидивного кариеса.
Негативное влияние указанных факторов резко возрастает на фоне прогноза лечения глубокого кариеса, для которого характерны тонкий слой придонного дентина и нестабильное состояние пульпы. Последнее позвожет многим авторам ассоциировать динамику данной клинической ситуации с превентивным лечением пульпита, однако на практике, во избежание неблагоприятных отдаленных клинических результатов, врачи нередко a priori прибегают к девитализации зуба.
В поисках способов преодоления перечисленных проблем современная
кариесология рассматривает применение альі~ерввРІ№НЩ;нАДф|$К$давт>іх и
клинически оправданных, - методик хирургического иссечения твердых тканей зубов.
Одним из перспективных направлений в таких изысканиях является применение стоматологических лазерных систем. Следует отметить, что долгое время область применения таких установок была ограничена операциями на мягких тканях. Высокая интенсивность рабочего луча затрудняла использование лазера при препарировании твердых тканей зубов, приводя к их оплавлению и карбонизации (Altshuler G.B., 1994). Вместе с тем, уже на опыте применения аргоновых лазеров in vivo, был установлен их рекальцинирующий эффект, оказываемый на эмаль (Anderson А., 2002).
Энергетические и спектральные характеристики излучения, оптимальные для обработки твердых тканей зубов, бьши достигнуты при разработке современных лазерных систем на основе эрбиевых, хромовых, неодимовых и др. кристаллов. Так, длина волны света, генерируемого EnYAG лазером (иттрий-алюминиевый гранат с эрбием), составляет всего 2094 нм, что сопоставима с резонансной длиной волны, при которой происходит возбуждение и мгновенное испарение (вапоризация) гидроксильных групп гидроксиапатитов.
В отличие от прежде использовавшихся лазерных систем, эрбиевый лазер селективно воздействует на воду, находящуюся как в связанном состоянии в составе гидроксиапатитной матрицы твердых тканей зуба, так и в свободном -особенно в составе размягченного дентина, пораженного кариесом.
Удаление остатков препарируемой ткани происходит с помощью описанных микровзрывов. При этом оплавления эмали и дентина не происходит, а тепловое воздействие на ткани, прилегащие к рабочей зоне, ограничено глубиной 0,4 мк.
Изучая ответную реакцию тканей зубов на вапоризационное препарирование, L.R. Eversole (1997) и D.AJavayardena (2001) наблюдали
достоверное улучшение состояния пульпы, активизацию ее компенсаторных функций и устойчивый репаративный дентиногенез.
HJelinkova (1997) и A.Martines-Insua (2000) выявили существенные различия в состоянии эмали и дентина, препарированных с применением классической и иррадиационной методик, отмечая отсутствие смазанного слоя, стерильность и высокие ретенционные свойства поверхностей, обработанных Er:YAG лазером.
Благодаря перечисленным свойствам, данный метод успешно применяется при препарировании повреждений эмали и дентина кариозного происхождения, в особенности - затрагивающих пришеечные области эмали и дентина и характеризующиеся выраженной гиперестезией. Имеются сообщения об использовании таких установок для препарирования полостей при начальном и среднем кариесе.
Практика использования EnYAG лазера при препарировании глубоких кариозных полостей изучена недостаточно и заслуживает отдельного внимания.
В этой связи представляются важными результаты исследования состояния пульпы зубов самцов крыс, подвергшейся прямому закрытию с применением NdiYAG лазера и изолирующей прокладки ЗМ ESPE Vitrebond, проведенного F.D.Santucci (1999). Автор выявил высокий процент случаев выживаемости пульпы на всем протяжении наблюдений (250 суток).
Несмотря на то, что указанная работа носит экспериментальный характер, она позволяет рассматривать возможность достижения благоприятных результатов лечения глубокого кариеса с применением лазерных систем с новой точки зрения, которая заключается в исследовании эффективности иррадиационого одонтопрепарирования на фоне использования терапевтических и функциональных свойств стеклоиономерных цементов (СИЦ).
Одним из технологических аспектов, принятых нами к рассмотрению при разработке методики альтернативного одонтопрепарирования, является устранение микропорозности поверхности краев эмали, прилегающей к полости, обработанной сприменениемЕпУАС лазера.
В целях улучшения эстетических свойств реставрации, микросошлифовывание этих участков может быть произведено с применением техники воздушно-абразивного препарирования (ВАЛ). Преимущество ВАЛ состоит в том, что ударно-кинетический принцип иссечения эмали не предполагает ее существенного нагрева, в отличие от микроабразивных шлифующих систем, где тепло выделяется за счет трения.
Учитывая сложность патологических процессов при глубоком кариесе, распространяющихся в т.ч. и на пульпу, качественный анализ поставленной проблемы возможен лишь на основании комплексной динамической оценки результатов как клинических, так и морфологических наблюдений.
Поэтому целью исследования является обоснование клинической эффективности применения EnYAG-лазера для препарирования твердых тканей зубов при глубоком кариесе.
Для достижения данной цели поставлены задачи, которые указаны ниже.
Оценить динамику состояния пульпы после применения традиционного и альтернативного методов препарирования глубоких кариозных полостей, экстраполируя данные эксперимента (морфологические исследования) на результаты клинических наблюдений (электровозбудимость пульпы (ЭВП)).
Изучить ретенционные характеристики поверхностей, обработанных с использованием ротационной и лазерной стоматологических установок, путем визуального сравнения их микроструктуры в эксперименте, а также клинической сравнительной оценки Ryge-критериев.
3. Разработать на основании данных исследований комплексную методику лечения глубокого кариеса в клинических условиях, предусматривающую использование EnYAG лазера с наложением изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента, а также техники воздушно-абразивного препарирования.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование состояния пульпы зубов, подвергнутых препарированию с применением Er:YAG лазера, в процессе лечения глубокого кариеса с использованием функциональной прокладки.
Всесторонне изучены морфологические и клинические аспекты ретенционных свойств поверхности, сформированной с использованием лазера, путем их динамической оценки, дифференцированной для каждого из классов полостей.
Впервые обоснована и предложена методика лечения глубокого кариеса, сочетающая преимущества использования EnYAG лазера, стеклоиономерного цемента и воздушно-абразивной техники препарирования.
Практическая значимость работы.
В результате проведенной работы значительно повышена успешность лечения пациентов с глубоким кариесом. Применение обоснованной в процессе исследований альтернативной методики лечения заболевания показало больший процент благоприятных результатов, характеризующихся стабильным состоянием пульпы, долговечностью реставраций и полным отсутствием случаев вторичного кариеса по сравнению с фоновым исследованием.
В связи с этим, использование предложенной методики дало возможность отказаться от девитализации зуба во многих случаях, когда применение классической схемы лечения было рискованным.
Существенно упрощена методика обработки глубоких кариозных полостей при повышении ее эффективности. Отсутствие смазанного слоя и стерильность сформированной поверхности позволяет в ряде случаев отказаться от процедур, связанных с ее протравливанием, что значительно сокращает время, затрачиваемое стоматологом на обработку одного зуба.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований включены в учебный процесс врачей на кафедре терапевтической стоматологии ФПКС ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2004).
Апробация работы.
Диссертация апробирована на заседании кафедр терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ и физиотерапевтической стоматологии 31.05.2004.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Одонтопрепарирование глубоких кариозных полостей с применением лазерной системы Fidelis-320A Er:YAG не приводит к воспалительным процессам в тканях пульпы и необратимым нарушениям их структуры.
Ретенционные характеристики поверхности полости, сформированной с помощью Er:YAG лазера, обеспечивают хорошее адгезионное сцепление с материалом, отсутствие вторичного кариеса и долговечность реставрации на протяжении длительного времени.
По совокупности оценок клинических наблюдений и экспериментальных исследований можно сделать вывод, что применение EnYAG лазера можно рассматривать как метод выбора при препарировании глубоких кариозных полостей.
Сочетанное использование альтернативного препарирования и изолирующей прокладки Vitrebond на основе стеклоиономерного цемента повышает успешность лечения глубокого кариеса.
Диссертация содержит 144 страницы машинописного текста, таблиц -19 стр., рисунков и графиков - 13 стр., наименований источников зарубежных авторов -13 стр., наименований источников отечественных авторов -10 стр.
