Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенетические основы развития и лечения ревматоидного артрита 11
1.1.1. Этиология и патогенез ревматоидного артрита 11
1.1.2. Основные принципы терапии ревматоидного артрита 16
1.2. Этиопатогенетические основы развития и лечения воспали-тельных заболеваний пародонта 24
1.2.1. Современные представления об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта 24
1.2.2. Методы лечения заболеваний пародонта 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 35
2.1. Характеристика клинических исследований 35
2.2. Методы клинического исследования 42
2.2.1. Общеклиническое обследование 42
2.2.2. Методы оценки состояния пародонта 42
2.3. Иммунологические методы исследования 46
2.3.1. Методы исследования показателей иммунной реактивности в ротовой жидкости 46
2.3.2. Методы исследования показателей иммунной реактивности в сыворотке крови 47
2.4. Методы лечения ревматоидного артрита и хронического пародонтита 47
2.5. Методы статистической обработки данных 49
ГЛАВА 3. Исследование влияния «имудона», лазерного излучения и их сочетания на динамику жалоб и пародонтальный статус больных ревматоидным артритом 51
3.1. Результаты клинического исследования 51
3.2. Исследование динамики пародонтальных индексов 53
ГЛАВА 4. Исследование влияния «имудона», лазерного излучения и их сочетания на динамику показателей иммунной реактивности у больных ревматоидным артритом 63
4.1. Исследование динамики показателей иммунной реактивности в ротовой жидкости 63
4.2. Исследование динамики показателей иммунной реактивности в сыворотке крови 74
Обсуждение результатов исследований 80
Выводы 92
- Этиология и патогенез ревматоидного артрита
- Характеристика клинических исследований
- Исследование динамики пародонтальных индексов
- Исследование динамики показателей иммунной реактивности в ротовой жидкости
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время ревматоидный артрит остается важной медико-социальной проблемой, так как является наиболее распространенной формой воспалительных заболеваний суставов и поражает около 1% населения. Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%, при этом 90% пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными. Средняя продолжительность жизни больных ревматоидным артритом ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. В связи с этим проблема ревматоидного артрита рассматривается как приоритетное направление «Декады костей и суставов 2000-2010», которая проходит под эгидой ВОЗ во многих странах мира, включая Россию [Насонов Е. Л., 2002; Williams R.O., 2007].
Согласно данным литературы, этиология ревматоидного артрита остается до сих пор неустановленной. Считается, что это мультифакторное аутоиммунное заболевание, в развитии которого имеют значение экзогенные (вирусы, бактериальные суперантигены) и эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки) факторы. Неспецифическими факторами являются: стресс, алкоголь, табакокурение, травма, аллергены [Горячев Д. В., Егорова О. Н., 2001; Мазуров В. И., Лила А. М., 2005; Bokarewa М., Tarkovski А., 2007; Bourikas L.A., Rriticos H.D., Papacostantinou O.G. et al., 2007; Harel-Meir M., Sherer Y., Shoenfeld Y, 2007; Zhong X. Y, von Muhlenen I., Li Y et al., 2007].
В основе патогенеза ревматоидного артрита лежит системное аутоиммунное воспаление. При этом на ранней стадии ревматоидного артрита поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакцией, индуцированной различными стимулами [ Robert-Pachot М., Desbos A., Moreira A. et al., 2007; Kurreeman F.A. Padyukov L., Marques R. B. et al., 2007; Suzuki A., Yamada R., Ya-mamoto K., 2007; He Y, Zha Q., Liu D., Lu A., 2007].
Иммунорегуляторный компонент ревматоидного артрита определяется активацией субпопуляции Т-лимфоцитов (главным образом CD4+), а также сти муляцией пролифирации В-лимфоцитов и, следовательно, продукцией антител [ Iwamoto Т., Okamoto Н., Kobayashi S. et al., 2007; Mclnnes LB., Schett G., 2007; Nozaki Т., Takahashi K., Ishii O. et al., 2007; Park J. Y., Pillinger M.H., 2007; Shoda H., Fujio K., Yamamoto K., 2007; Szekanecz Z., Koch A. E., 2007].
Поражения пародонта включают различные по форме и клиническим проявлениям воспалительные дегенеративные и неопластические процессы [Armitage G. С, 1999; Milward М. R., Chappie I. L., 2003]. Этиопатогенез заболеваний пародонта связывают с нарушением баланса между агрессивной бактериальной инвазией и локальной тканевой реакцией [Цепов Л. М., Николаев А. И. 2002; Page R. С, Kornman K.S., 2000; Matthews D.C., Tabesh М., 2000; Irwin С, Mullally В., Ziada Н., Allen Е.,2007]. Воспалительный процесс в пародонте инициируется повреждением клеток микроорганизмами с инвазией эндотоксинов в ткани [Bernimoulin J. P., 2003; Kou Y, Inaba H., Kato T. et al., 2008].
Микроорганизмы, находящиеся в зубной бляшке, приводят к инфицированию пародонта и, инициируя воспалительный процесс, оказывают повреждающее действие на околозубные ткани и, по-видимому, могут являться триггерным фактором в развитии ревматоидного артрита.
Лечение ревматоидного артрита по-прежнему остается актуальной проблемой, главным условием эффективности которого является адекватная медикаментозная терапия, а также методы, позволяющие повысить её эффективность, к которым относятся физиотерапия, хирургическое лечение и т.д. [Нассо-нова В. А., Насонов Е. Л., 2003; Каратеев Д. Е., 2006; Беляева И. Б., Мазуров В. И., Трофимова В. Н., 2007]. Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом способствует более быстрому купированию симптомов воспаления, сокращению сроков лечения и восстановлению нарушенного иммунного статуса [ Sidorov V.D., Mamiliaeva D.R., Derevnina N.A., et al., 2000; Petrov A.V., 2004].
Единого терапевтического подхода к лечению хронического пародонтита в современной стоматологии пока не разработано. Наиболее важным компонен том является фармакотерапия с привлечением физиотерапевтических методов лечения.
Сложные этиопатогенетические взаимоотношения ревматоидного артрита и пародонтита обусловливают целесообразность применения в комплексной терапии препаратов с иммунокорригирующими свойствами, в частности «Имудон», в сочетании с физиотерапевтическим воздействием с помощью системного инфракрасного лазерного излучения.
Вместе с тем, в литературе отсутствуют сведения о влиянии лазеро- и иммунотерапии, в том числе при из сочетанном применении, на динамику жалоб, состояние тканей пародонта и показатели иммунной реактивности у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и ревматоидным артритом, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить влияние лазеро- и иммунотерапии на эффективность лечения хронического пародонтита у больных ревматоидным артритом.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Исследовать влияние иммуномодулирующего препарата «Имудон», системного надсосудистого инфракрасного лазерного излучения, а также их сочетанного применения на динамику клинических показателей, характеризующих состояние тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом и ревматоидным артритом.
2. Изучить влияние иммуномодулятора «Имудон», системного инфракрасного лазерного излучения, а также их сочетания на динамику показателей параметров местного иммунитета полости рта у больных хроническим пародонтитом и ревматоидным артритом.
3. Исследовать влияние иммуномодулирующего препарата «Имудон», системного инфракрасного лазерного излучения и их сочетания на динамику показателей гуморального иммунитета у больных хроническим пародонтитом и ревматоидным артритом.
4. На основании анализа полученных результатов предложить методику сочетанного применения иммуномодулятора «Имудон» и системного надсосудистого инфракрасного лазерного излучения и изучить ее эффективность по полученным данным клинических и лабораторных исследований у больных хроническим пародонтитом на фоне ревматоидного артрита. Научная новизна работы.
Впервые изучено влияние иммуномодулятора «Имудон», системного инфракрасного лазерного излучения и их сочетания на динамику жалоб и состояние тканей пародонта больных хроническим пародонтитом и ревматоидным артритом.
Впервые исследовано влияние иммуномодулятора «Имудон», системного инфракрасного лазерного излучения и их сочетанного применения на динамику клинических критериев состояния тканей пародонта и показателей, характеризующих местный иммунитет полости рта у больных хроническим пародонтитом на фоне ревматоидного артрита.
Изучено влияние иммуномодулятора «Имудон», системного инфракрасного лазерного излучения и их сочетанного применения на динамику показателей гуморального иммунитета у больных хроническим пародонтитом и ревматоидным артритом.
На основании анализа полученных результатов была разработана наиболее рациональная схема лечения хронического генерализованного пародонтита у больных ревматоидным артритом, что позволило повысить эффективность комплексной терапии данной патологии.
Практическая значимость работы. Материалы исследований являются основанием для выбора наиболее рациональной схемы лечения хронического пародонтита у больных ревматоидным артритом, включающей сочетанное применение иммуномодулятора «Имудона» и инфракрасного лазерного излучения.
Результаты исследования могут быть использованы в практической работе стоматологических и ревматологических отделений с целью повышения эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у больных ревматоидным артритом.
Результаты исследований внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода.
Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов на кафедрах факультетской и поликлинической терапии, а также терапевтической стоматологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование системного чрезкожного надсосудистого инфракрасного лазерного излучения крови по методике В.И. Илларионова (2001) мощностью 30-40 мВт, направленного перпендикулярно к облучаемой локтевой вене по контактной стабольной методике, время воздействия за 1 процедуру 10 мин., курсом 10 суток в комбинации с иммуномоду-лятором «Имудон» по 8 таблеток в день для рассасывания в полости рта с интервалом 1 час является эффективным методом лечения хронического генерализованного пародонтита у больных ревматоидным артритом, снижая такие индексы, как папиллярно-маргинально-альвеолярный, кровоточивости и пародонтальный.
2. Предлагаемая схема сочетанного воздействия оказывает иммунокорри-гирующее влияние на иммунную реактивность полости рта, увеличивая содержание иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и активности лизоцима, а также снижая содержание иммуноглобулина G и коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и ревматоидным артритом.
3. Увеличение содержания иммуноглобулинов А и М в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом вызывают «Имудон» и системное инфракрасное лазерное излучение. При этом сочетанное их применение приводит к повышению только иммуноглобулина А.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Нижегородском областном обществе терапевтов (г. Нижний Новгород, 2007); Нижегородском областном обществе кардиологов (г. Нижний Новгород, 2007); совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии, факультетской и поликлинической терапии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава (г. Нижний Новгород, 23.09. 2008).
Личное участие автора в получении научных результатов.
Автором лично обработано 262 литературных источника, из них 115 отечественных и 147 зарубежных авторов, проведено самостоятельное стоматологическое обследование 176 больных ревматоидным артритом в условиях ревматологического отделения городской клинической больницы № 5, из них выявлено 82 человека с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. С каждым пациентом автором лично проведена беседа о необхо-домости индивидуальной гигиены полости рта, обучение индивидуальной гигиене, проведено определение таких индексов как ПМА, пародонтальный индекс, индекс кровоточивости, индекс гигиены, а также проведена профессиональная гигиена полости рта и лечение хронического генерализованного паро-донтита средней степени тяжести на фоне ревматоидного артрита. Проведен анализ клинических, инструментальных и лабораторных иммунологических исследований (оценка показателей гуморального и местного иммунитета ротовой полости у больных хроническим пародонтитом и ревматоидным артритом). Автором, совместно с ревматологами, составлялся комплексный план лечения данных больных с индивидуальным подбором фармакологических препаратов, со ставляющих базовую терапию ревматоидного артрита. Автором лично проведено лечение заболеваний пародонта 82 больных с применением необходимых по показаниям стоматологических методик, а также автором освоена и самостоятельно проводилась процедура надсосудистого чрезкожного лазерного облучения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 127 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 11 рисунками, 15 таблицами, 2 приложений. Библиографический список содержит 262 названий работ, из них 115 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся системным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов [Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Насонова В. А., Насонов Е. Л., 2003; Беляева И. Б., Мазуров В. И, Трофимова Т. Н., 2007; Mitchell К. L., Pisetsky D. S., 2007; Scrivo R., Di Franco M., Spadaro A., Valesini G., 2007]. Ревматоидный артрит является наиболее распространенной формой воспалительных заболеваний суставов и поражает около 1% населения. Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%, при этом около 90% пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными. Проблема ревматоидного артрита рассматривается как приоритетное направление «Декады костей и суставов 2000-2010», которая проходит под эгидой ВОЗ во многих странах мира, включая Россию [Насонов Е. Л., 2002; Williams R.O., 2007].
Ревматоидный артрит встречается в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору, и у лиц пожилого возраста эти половые различия наблюдаются значительно реже. Заболевание может возникать в любом возрасте, однако пик болезни у женщин приходится на 40 лет, у мужчин на 44 года. Соотношение мужчин и женщин при этом составляет 3:1. У близких родственников больных ревматоидный артрит развивается в 3-8% случаев. Средняя продолжительность жизни больных ревматоидным артритом ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. При ревматоидном васкулите прогноз наиболее неблагоприятен, поскольку 3-5 летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на проводимую терапию [Каратеев Д. Е., 2003; Насонова В. А., Насонов Е. Л., 2003; Мазуров В. И., Лила А. М., 2005; Gerli R., Sherer Y, Воссі Е. В., Vaudo G., 2007; Szekanecz Z., Kerekes G., Der H. et al., 2007].
Этиология ревматодного артрита остается до сих пор неустановленной. Считается, что это мультифакторное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов. Возможно, этиологическое значение имеют экзогенные факторы, к которым относятся вирусы. Это вирус Эп-штейна-Барра, человеческий парвовирус В19, цитомегаловирус, Т-лимфотроп-ный вирус человека типа I (HTLV-1), вирус гепатита В и С, ретровирусы. Таюке к этим факторам относятся бактериальные суперантигены (микоплазма, мико-бактерии кишечной палочки), токсины. К эндогенным факторам можно отнести коллаген типа II, стрессорные белки. Неспецифическими факторами являются: стресс, алкоголь, табакокурение, травма, аллергены [Горячев Д. В., Егорова О. Н., 2001; Мазуров В. И. , Лила А. М., 2005; Bokarewa М., Tarkovski А., 2007; Bourikas L.A., Kriticos H.D., Papacostantinou O.G. et al., 2007; Harel-Meir M., Sherer Y, Shoenfeld Y, 2007; Zhong X. Y, von Muhlenen I., Li Y et al., 2007]. Предполагается, что потенциальные этиологические (триггерные) факторы играют не прямую, а опосредованную роль в развитии ревматодного артрита. Развитие ревматодного артрита связывают с генетической предрасположенностью. Так данная патология у монозиготных близнецов в 4 раза выше, чем у дизигот-ных. Ревматодный артрит чаще встречается у носителей II класса комплекса ги-стосовместимости - HLA-DR1 и HLA-DR4. Предполагается также, что носи-тельство определенных аллелей HLA-DR ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и серопозитивностью по ревматоидному фактору. Описано также большое число других генов - кандидатов (ФНО-а, ИЛ-1) и их рецепторов, полиморфизм которых определяет «чувствительность» или устойчивость к ревматоидному артриту [Горячев Д. В., Егорова О. Н., 2001; Сигидин Я. А, Лукина Г. В., 2004; Беляева И. Б., Мазуров В. И., Трофимова Т. Н., 2007]. Патогенез ревматоидного артрита сложный, многоступенчатый и до конца не изучен. Основу патологического процесса при данной патологии составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов[ Robert-Pachot М., Desbos А., Moreira A. et al., 2007; Kurreeman F.A. Padyukov L., Marques R. B. et al., 2007; Suzuki A., Yamada R., Yamamoto K., 2007; He Y, Zha Q., Liu D., Lu A., 2007]. При этом на ранней стадии ревматоидного артрита поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакцией, индуцированной различными стимулами, которая у генетически предрасположенных индивидуумов приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В последующем, в результате проникновения иммунных клеток (Т- и В-лимфоцитов, дендритных клеток) в полость сустава происходит формирование «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филла-грину, глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, повышая активность системы комплемента, усиливают воспалительную реакцию, которая способствует прогрессированшо повреждения суставных тканей. В синовиальной ткани наблюдается увеличение количества синовиоцитов типа А и В, увеличение толщины интимы, инфильтрация иммунными и воспалительными клетками (макрофаги, Т- и В-лимфоциты, дендритные и плазматические клетки), образование фолликулов, состоящих из лимфоидньтх клеток [Сучков СВ., Хитров А. Н., Наумова Т. Е., Огнева Е.А., 2004; Bugatti S., Codullo V., Caporali R., Montecucco С, 2007; Ellingsen T.N., Hornung Т., Moller B.K. et al., 2007;Iwamoto Т., Okamoto H., Kobayashi S. et al., 2007; Scrivo R., Di Franco M., Spadaro A., Valesini G., 2007; Robert-Pachot M., Desbos A., Moreira A. et al., 2007; Szekanecz Z., Koch A. E., 2007]. . Ранним признаком ревматоидного артрита является образование новых сосудов (ангиогенез), которое сопровождается транссудацией и трансмиграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и лейкоцитов - в синовиальную жидкость. Иммунорегуляторныи компонент ревматоидного артрита определяется активацией субпопуляции Т-лимфоцитов, главным образом CD4+. Предполагается, что в основе развития ранней стадии ревматоидного артрита лежит активация Т-лимфоцитов по ТЫ-типу, характеризующаяся избыточным синтезом ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-17, ФНО-а, а прогрессирование заболевания определяется нарушением равновесия между синтезом провоспалитель-ных цитокинов, преимущественно макрофагальной природы, таких как ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) с преобладанием продукции первых над вторыми. При этом в периферической крови больных обнаруживается большая активация Th2, а в синовиальной жидкости преобладает активация Thl. Последние продуцируют ИЛ-2 и целый ряд провоспалительных цитокинов, которые отвечают за все последующие звенья патологического процесса — усиление ангиогенеза, экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках, хемотаксис мононуклеаров, повышение активности циклооксигеназы-2, продукцию простагландинов, экспрессию металлопротеи-наз, образование активных форм кислорода, высвобождение лизосомальных ферментов, а также стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и, следовательно, продукцию антител [Порядкин Г. В., 2002; Колосова И. Р., Полосухина Е. Р., Барышников А. Ю. с соавт., 2003; Мазуров В. И., Лила А. М., 2005; Arshad А., Rashid R., Benjamin К., 2007; Cronstein B.N., 2007; Ellingsen Т., Horning N., Moller B.K. et al., 2007; Iwamoto Т., Okamoto H., Kobayashi S. et al., 2007; Mclnnes LB., Schett G., 2007; Nozaki X, Takahashi K., Ishii O. et al., 2007; Park J. Y., Pillinger M.H., 2007; Shoda H., Fujio K., Yamamoto K., 2007; Szekanecz Z., Koch A. E., 2007].
Характеристика клинических исследований
Введение в схемы лечения воспалительных заболеваний пародонта различных групп антибиотиков позволяет добиться быстрого купирования воспалительного процесса [Шашкина И. В., Новикова И. Б., Клюева Н. Н., 2001; Sixel-Doring F., Trenkwalder С., Kappus С, Hellwig D., 2006; Bidault P., Chandad F., Grenier D., 2007; Horz H.P., Conrads G., 2007]. Выбор лекарственных средств базируется на данных микробиологических исследований [Renvert S., Wikatom М., 1996]. Однако назначение различных видов антибиотиков и антисептиков приводит к изменению местного иммунитета и микробиоценоза слизистой оболочки полости рта. Это сопровождается нарушением экологического равновесия между флорой полости рта. Применяемые пациентами антибактериальные средства по назначению врача или самостоятельно, изменяют сложившийся в процессе эволюции симбиоз микроорганизмов, открывая в ряде случаев путь более агрессивной в отношении пародонта микрофлоре [Цепов Л. М., Николаев А. И., 2002]. Одним из методов коррекции микрофлоры полости рта может быть использование пробиотиков, в частности применение таблетированных форм бифидумбактерина и ацилакта в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта [Мельничук Г. М., 1995; Грудянов А. И., Дмитриева Н. А., Фоменко Е. В., 2002]. Перспективным направлением, повышающим эффективность терапии и позволяющим проводить профилактику заболеваний инфекционно-воспали-тельного характера, а также их рецидивов, является использование препаратов с иммунокоррегирующими свойствами [Фоменко Е. В., 2004; Bazhanov N.N., Тег-Asaturov G.P., Kassin V.I., 1996]. Однако традиционно применяемые иммуностимуляторы левамизол, тактивин в большей степени действуют на общий иммунитет. При их использовании необходимо учитывать исходный иммунный статус. Среди препаратов, стимулирующих иммунные процессы и специфически активирующих иммунокомпетентные клетки Т- и В-лимфоциты, макрофаги и др., имеются иммуномодуляторы микробного происхождения, содержащие ли-пополисахаридные комплексы (продигиозан и пирогенал), бактериальные рибосомы в комбинации с протеогликанами мембран («Рибомунил»), лизаты возбудителей инфекции (ИРС19 и «Бронхомунал», «Имудон» [Грудянов. А. И., Безрукова И. В., Охапкина Н. Б. с соавт., 2000; Маркова Т. П., Чувиров Д. Г., Гара-щенко Т. И., 2000; Серегин А. С, 2000; Шумский А. В., 2000; Маркова Т. П., Чувиров Д. Г., 2001; Grudianov A.I., Dmitneva N.A., Fomenko E.V., 2002; Volozhin A.L, Піп V.K., Maksimovskii I.M., Sidorenko A.B., 2004].
«Имудон» состоит из лиофилизированных микробных лизатов. Это поливалентный комплекс антигенов наиболее часто встречающихся при заболеваниях полости рта патогенных бактерий и грибов. Применение препарата позволяет изменить иммунный статус пациентов. Влияя на окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов, «Имудон» корригирует работу иммунокомпе-тентных клеток, уменьшая выраженность воспалительных явлений. Он повышает содержание лизоцима в слюне и секреторного IgA. «Имудон» стимулирует митоз лимфоцитов, продукцию моноцитами фактора, активирующего лимфоциты, повышает активность фагоцитоза. Включение препарата «Имудон» в состав противовирусной терапии при остром герпетическом стоматите уменьшает выраженность клинических симптомов (боль и кровоточивость), сокращает сроки эпителизации герпетических элементов [Елизарова В. М., Дроботько Л. Н., Страхова С. Ю., 2000; Рабинович И. М., 2000]. Применение «Имудона» в составе комплексной терапии стоматита Венсана способствует более бьістроїчзгз прекращению болей, уменьшению участков некроза, нормализации вязкости слюны, увеличению численности и процентного соотношения Т- и В-лимфохз тов повышению содержания IgM и IgG. Аналогичные результаты наблюдаются при сочетании «Имудон» с фунгицидной терапией при кандидозе полости рта рііумский А. В., 2000]. У пациентов, страдающих пародонтопатиями, после 14 дней применения препарата «Имудон» уменьшается кровоточивость десен снижаются пародонтальный индекс, индекс зубного налета, десневой индекс, воспалительный индекс КДС. «Имудон» статистически значимо снижает инфильтрацию слизистой оболочки десен плазмоцитами и лимфоцитами.
Применение препарата «Имудон», оказывающего иммуномодулирзтощее действие, позволяет повысить эффективность терапии, уменьшить ВОЗМСЮЇСНОСТЬ возникновения рецидивов заболевания, предупредить развитие суперинфекхгии удлинить срок ремиссии при хронических гнойно-воспалительных процессах вследствие как местного, так и резорбтивного действия [Lachard J., Jars G Fourestier J., 1975; Louise F., 1981; Gawrzewska В., Knychalska-Karwan Z., 1986-Viargues P., 1991; Kirsanov A.I., Gorbacheva I. A., Orekhova L.L, 2000; Suimskii A.V., 2000; Luchikhin A., Malchenko O.V., 2001; Lukinykh L.M., 2002; Spisek R. Brazova J., Rozkova D., Zapletalova K., 2004; Akulich I.I., Lopatin A.S., 2006 Kamladze P.O., Mamamgavrishvili I.D., Kintraia N.P., 2006].
Таким образом, учитывая особенности патогенеза ревматоидного артрита и заболеваний пародонта, перспективным следует считать исследование, позволяющее оценить сочетанное действие лазерного излучения низкой интенсивности и иммуномодулятора «Имудон» на динамику жалоб, пародонтальный статус и показатели иммунной реактивности у данной категории больных.
Исследование динамики пародонтальных индексов
В процессе лечения клиническое состояние тканей пародонта оценивалось по субъективным ощущениям пациента, на основе визуального осмотра и определения пародонтальных индексов.
Согласно полученным данным, частота исследуемых жалоб пациентов до начала лечения в сопоставляемых группах практически не отличалась.
Частота жалоб на кровоточивость десен до лечения составила 45,83% в первой, 47,62% - во второй, 46,34% — в третьей и 47,65% - в четвертой группе от числа обследованных больных каждой группы. После лечения в первой группе жалобы на кровоточивость десен составили 8%, во второй группе после лечения 13,64% пациентов жаловались на кровоточивость десен, в третьей — 6,00% и в четвертой — 28,75%. Полученные данные свидетельствуют, что снижение частоты указанной жалобы отмечалось во всех группах пациентов, при этом в первой группе это снижение было в 5,73 раза, во второй — в 3,49 раза, в третьей — в 7,72 раза и в четвертой — в 1,66 раза. Таким образом, можно сказать, что со-четанная терапия «Имудоном» и системным лазерным излучением в наибольшей степени способствовала улучшению кровообращения в пародонте, а, следовательно, и увеличению сроков ремиссии заболевания.
На болевые ощущения, жжение и зуд предъявляло жалобы 33,35% пациентов первой группы, 31,90% - второй, 32,75% - третьей и 33,42% - четвертой группы при их первом обследовании. После лечения жалобы на боль, жжение и зуд регистрировались у 7,00; 9,09; 4,00 и 16,75% пациентов в первой, второй, третьей и четвертой группах соответственно, то есть отмечалось снижение частоты указанной жалобы по сравнению с исходными значениями соответственно в 4,76; 3,51; 8,19 и 2,00 раза. Снижение частоты жалобы на боль, жжение и зуд демонстрирует положительную возможность исследуемых схем терапии по купированию болевого синдрома, особенно при сочетанном применении «Иму-дона» и лазерного излучения.
Жалобы на запах из полости рта при первом обследовании регистрировались у 83,33; 85,71; 83,35 и 84,45% больных соответственно первой, второй, третьей и четвертой групп, а при втором обследовании — у 12,50; 14,29; 10,32 и 32,25%. Представленные данные свидетельствуют о снижении частоты указанной жалобы после проведенных курсов лечения соответственно в 6,67; 6,00; 8,08 и 2,62 раза, то есть более значительно частота этой жалобы уменьшилась под влиянием «Имудона» на фоне лазерного излучения.
Наличие зубного камня и налета было выявлено у 62,50; 61,30; 62,25 и 63,25% пациентов соответственно первой, второй, третьей и четвертой групп при первом обследовании. После проведенного лечения зубной камень и налет регистрировались у 4,17; 4,76; 3,65 и 27,45% больных исследуемых групп, то есть отмечалось снижение частоты выявления зубного камня и налета в 14,99; 12,88; 17,05 и 2,30 раза по сравнению с результатами первого обследования.
Таким образом, после проведенного лечения отмечалось снижение частоты жалоб на кровоточивость десен, боль, жжение, зуд, запах из полости рта, наличие зубного камня и налета во всех обследованных группах пациентов. При этом наиболее значительно частота всех указанных жалоб уменьшилась после сочетанного применения «Имудона» и лазерного излучения.
Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 3.2.1, индекс Loe и Silness при первом обследовании составил в среднем по группе 1,96±0,003 у пациентов первой группы, 1,95±0,004 - второй группы, в третьей и четвертой группах данный показатель равнялся 1,97±0,02 и 1,96±0,004 соответственно, то есть значения индекса практически не отличались во всех исследуемых группах.
При повторном обследовании пациентов установлено, что у пациентов всех групп отмечалось статистически значимое снижение индекса Loe и Silness по сравнению с результатами первого обследования, в том числе и у пациентов группы контроля, которым была проведена профессиональная гигиена полости рта (Р 0,001 во всех группах) (рис. 3.2.1). При этом выраженность изменений указанного индекса в первой, второй и третьей группах отличалась от таковой в группе контроля. Так, после применения «Имудона» индекс Loe, Silness снизился в среднем по группе на 1,31±0,06, после облучения лазером - на 1,42±0,09, а после сочетанного применения «Имудона» с лазером - на 1,37±0,07. В группе контроля снижение указанного показателя было незначительным - в среднем по группе лишь на 0,16±0,05, что отличалось статистически значимо от изменений аналогичного индекса в первой, второй и третьей группах пациентов (Р 0,001) (табл. 3.2.1).
Таким образом, анализ изменений индекса Loe и Silness у обследованных лиц показал, что снижение указанного показателя произошло во всех группах пациентов, причем после применения «Имудона», лазерного излучения, а также их сочетания это снижение было более значительным и отличалось статистически достоверно от такового в группе контроля. Кроме того, при первом обследовании у пациентов всех групп регистрировалась средняя степень тяжести воспалительной реакции, а при обследовании после проведенного лечения «Имудо-ном», лазерным излучением и их сочетанием — легкая степень, что свидетельствует об уменьшении выраженности и протяженности воспалительного процесса под влиянием всех исследуемых схем терапии. При этом в группе контроля, хотя и произошло снижение индекса Loe и Silness после проведенной профессиональной гигиены полости рта, степень тяжести воспаления не изменилась.
Исследование динамики показателей иммунной реактивности в ротовой жидкости
Ревматоидный артрит - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся системным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов [Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Насонова В. А., Насонов Е. Л., 2003; Беляева И. Б., Мазуров В. И., Трофимова Т. Н., 2007; Mitchell К. L., Pisetsky D. S. 2007; Scrivo R., Di Franco M., Spadaro A., Valesini G., 2007].
Ревматоидный артрит является наиболее распространенной формой воспалительных заболеваний суставов и поражает около 1% населения. Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%, при этом около 90% пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными. Проблема ревматоидного артрита рассматривается как приоритетное направление «Декады костей и суставов 2000—2010», которая проходит под эгидой ВОЗ во многих странах мира, включая Россию [Насонов Е. Л., 2002; Williams R.O., 2007].
Этиология ревматодного артрита остается до сих пор неустановленной. Считается, что это мультифакторное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов. По-видимому, этиологическое значение имеют экзогенные факторы, к которым относятся вирусы, в частности, вирус Эпштейна-Барра, человеческий парвовирус В19, цитомегаловирус, Т-лимфотропный вирус человека типа I (HTLV-1), вирус гепатита В и С, ретрови-русы. Также к этим факторам относятся бактериальные суперантигены (мико-плазма, микобактерии кишечной палочки), токсины. К эндогенным факторам можно отнести коллаген типа II, стрессорные белки. Неспецифическими факторами являются: стресс, алкоголь, табакокурение, травма, аллергены [Горячев Д. В., Егорова О. Н., 2001; Мазуров В. И., Лила А. М., 2005; Bokarewa М., Tarkovs-ki А., 2007; Bourikas L.A., Kriticos H.D., Papacostantinou O.G. et al., 2007; Harel-Meir M., Sherer Y, Shoenfeld Y, 2007; Zhong X. Y, von Muhlenen L, Li Y et al., 2007]. Основу патологического процесса при данном заболевании составляет си стемное аутоиммунное воспаление. При этом на ранней стадии ревматоидного артрита поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакцией, индуцированной различными стимулами [ Robert-Pachot М., Desbos А., Moreira A. et al., 2007; Kurreeman F.A. Padyukov L., Marques R. B. et al., 2007; Suzuki A., Yamada R., Yamamoto K., 2007; He Y, Zha Q., Liu D., Lu A., 2007]. Иммунорегуляторный компонент ревматоидного артрита определяется активацией субпопуляции Т-лимфоцитов (главным образом CD4+), а также стимуляцией пролифирации В-лимфоцитов и, следовательно, продукции антител [ Iwamoto Т., Okamoto Н., Kobayashi S. et ah, 2007; Mclnnes LB., Schett G., 2007; Nozaki Т., Takahashi K., Ishii O. et al., 2007; Park J. Y, Pillinger M.H., 2007; Shoda H., Fujio K., Yamamoto K., 2007; Szekanecz Z., Koch A. E., 2007]. Поражения пародонта включают различные по форме и клиническим проявлениям воспалительные дегенеративные и неопластические процессы (Armitage G. С, 1999; Milward М. R., Chappie I. L., 2003). Этиопатогенез заболеваний пародонта связывают с нарушением баланса между агрессивной бактериальной инвазией и локальной тканевой реакцией [Цепов Л. М., Николаев А. И., 2002.; Page R. С, Kornman K.S., 2000; Matthews D.C., Tabesh М., 2000; Irwin С, Mullally В., Ziada Н., Allen Е.,2007]. Воспалительный процесс в пародонте инициируется повреждением клеток микроорганизмами с инвазией эндотоксинов в ткани [Bernimoulin J. P., 2003; Kou Y, Inaba E, Kato T. et al., 2008]. Микроорганизмы, находящиеся в зубной бляшке, приводят к инфицированию пародонта и, инициируя воспалительный процесс, оказывают повреждающее действие на околозубные ткани, а также, по-видимому, могут являться триггерным фактором в развитии ревматоидного артрита. На сегодняшний день главным условием успешного лечения ревматоидного артрита является адекватная медикаментозная терапия, а также методы, позволяющие повысить её эффективность, к которым относятся физиотерапия, хирургическое лечение и т.д. [Насонова В. А., Насонов Е. Л., 2003; Каратеев Д. Е., 2006; Беляева И. Б., Мазуров В. И., Трофимова В. Н., 2007]. Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных с ревматоидным артритом способствует более быстрому купированию симптомов воспаления, сокращению сроков лечения и восстановлению нарушенного иммунного статуса [Goldman J. A., Chiapella J., Casey H. et al., 1980; Polushina N. D., Grinzaid I. M., Shlia-pak E. A. et al., 1997; [ Sidorov V.D., Mamiliaeva D.R., Derevnina N.A., et al., 2000; PetrovA.V.,2004].
Единого терапевтического подхода к лечению хронического пародонтита в современной стоматологии пока не разработано. Наиболее важным компонентом является фармакотерапия данной патологии с привлечением физиотерапевтических методов лечения.
Сложные этиопатогенетические взаимоотношения ревматоидного артрита и пародонтита обусловливают целесообразность применения в комплексной терапии препаратов с иммунокорригирующими свойствами, в частности «Иму-дона», в сочетании с физиотерапевтическим воздействием с помощью инфра-jcpacHoro лазерного излучения.
Вместе с тем, в литературе отсутствуют сведения о влиянии лазеро- и иммунотерапии, в том числе при из сочетанием применении, на динамику жалоб, пародонтальный статус и показатели иммунной реактивности у больных ревматоидным артритом, в связи с чем исследования, посвященные изучению этой проблемы, являются весьма актуальными.
Исследования выполнены на базе кафедр факультетской и поликлинической терапии, а также терапевтической стоматологии ГОУ ВПО НижГМА Рос-здрава с использованием клинических баз МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода и Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии.
Для решения поставленных задач было обследовано 176 больных ревматоидным артритом средней степени тяжести в стадии ремиссии, у которых диагноз был верифицирован по стандартным клиническим, биохимическим, иммунологическим и инструментальным показателям специалистом-ревматологом. Больные находились на стационарном лечении на базе ревматологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода в 2005-2007 гг. Из числа обследованных пациентов с ревматоидным артритом у 82 был выявлен хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Лечение начинали с профессиональной гигиены полости рта, после проведения которой все пациенты были распределены на 4 группы: 1-я - пациенты, которым на фоне стандартной терапии ревматоидного артрита назначали препарат «Имудон» (20 человек), 2-я - пациенты, которым на фоне стандартной терапии проводилась лазерная терапия (20 человек), 3-я — на фоне стандартной терапии ревматоидного артрита применялось сочетание «Имудона» с инфракрасным лазерным излучением (23 человека) и 4-я — контрольная, пациенты которой получали только стандартную терапию ревматоидного артрита (19 человек).
![Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4398/211549.png "Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс] Коротин Сергей Валерьевич")
