Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Средства для оптимизации репаративного остеогенеза и результаты их применения (обзор литературы) 12
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Материал и методы экспериментального исследования 40
2.2. Материал и методы клинических исследований 47
2.2.1. Характеристика больных с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции и способы их оперативного лечения 47
2.2.2. Характеристика больных с хроническим генерализованным пародонтитом и медоды их оперативного лечения 51
2.2.3 Методы рентгенологического обследования больных 56
2.2.4. Методы оценки функционального состояния пародонта в различные сроки после операций на челюстях 57
Глава 3. Посттравматический остеогенез на фоне применения различных имплантационных материалов в эксперименте 60
3.1. Клинико-рентгенологические данные эксперимента 60
3.2. Результаты гистологического исследования 62
Глава 4. Оперативное лечение хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции и генерализованного пародонтита с применением имплантационных материалов 99
4.1. Результаты хирургического лечения хронических периодонтитов и кист челюстей 99
4.2. Результаты хирургического лечения генерализованного пародонтита 117
4 Заключение 136
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 1
- Материал и методы клинических исследований
- Методы рентгенологического обследования больных
- Результаты гистологического исследования
- Результаты хирургического лечения генерализованного пародонтита
Введение к работе
Актуальность темы. Исследование проблемы заживления дефектов костной ткани челюстей, а также оптимизации этого процесса является актуальной как для стоматологии, так и для теоретической гистологии. Производится разработка средств и методов, способствующих регенерации костной ткани челюсти, особенно после хирургического вмешательства по поводу заболеваний пародонта, после удаления одонтогенных кист, при коррекции размеров альвеолярного отростка, при дентальной имплантации (Мухин М.В., 1957; Кабаков Б.Д., 1963; Прохватилов Г.И. и соавт., 2003,2004; Соловьев ММ. и соавт., 1992,2003).
Имеется целый ряд причин, затрудняющих восстановление целостности альвеолярной кости: сохранение патогенной микрофлоры, вызвавщей воспаление, ингибирующее влияние эпителия на регенерацию костной ткани, низкий репаративный потенциал минерализованных тканей пародонтального комплекса из-за отсутствия в этой области костного мозга, содержащего остеогенные клетки-предшественники (Безрукова А.П., 1999; Воложин А.И., 1999; Гук А.С., 1999; Иванов B.C., 2001).
В то же время гистобластичрские потенции тканей, направление и характер восстановительного процесса обладают определенным диапазоном изменчивости, лабильности в отношении продолжительности течения и степени выраженности (Данилов Р.К., 2001, 2004). Существенное значение для исхода репарации тканей имеет адаптация как обиіебиологическая реакция, свойственная реем уровням структурной организации организма и реализующаяся особенно наглядно в условиях повреждения (Пузырев А.А. и соавт., 1997). Эти научные положения могут служить основой для оптимизации регенерации костнбй ткани, коррекции заживления дефектов с помощью различных препаратов и других способов, создающих условия для регенерационного остеогистогенеза на основе закономерностей физиологической регенераций (Гололобов В.Г., 1997,2004).
Широкий круг различных природных (аллогенных и ксеногенных) и синтетических материалов (препараты на основе коллагена, гидроксиапатита, хонсурид, хитозан, сплавы металлов, керамика, биоситаллы, полимеры и ст иомниіи і uj ЦСЦдльзуется в
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии для замены и
реконструкции травмированных или отсутствующих косіей лицевого
черепа (Григорьян А.С. и соавт, 1996. 2002: Иорданишвили Л.К и
соавт. 1997, 2003: Ковалевский A.M. и соавт. 1997, 2003; Черныш
В.Ф., 1993; Friedman CD. et al., 2000) Отечественные и зарубежные
производители предлагают большое количество разнообразных
материалов. Проводятся многочисленные экспериментальные и
клинические исследования эффективности применения
костнопластических материалов с целью оптимизации и стимулирования остеогенеза, выпускаемых разными фирмами-производителями (Берченко Г.И. и соавт, 2000; Иванов СЮ и соавт., 2001; Орехова Л.Ю. и соавт., 2001; Соловьев В.А. и соавт., 2004: Damsky СМ., 1999; Yan F. Et al., 2000)
Наиболее широкое применение в настоящее время получили алло- и ксеногенные костнопластические материалы, препараты па основе коллагена и гидроксиапатита и биоинертные материалы.
В современной литературе недостаточно сведений о
комплексной экспериментально-клинической харакіерисіике
эффективности использования современных материалов Редко встречаются сравнительные исследования с общсгистолоіическим анализом постимплантационного остеогистогенеза. Нередко результаты исследований оказываются противоречивыми. Для экспериментальных исследований выбираются различные виды животных, опыты проводятся в разных анаюмических областях, эмпирически выбираются различные модели нанесения повреждений костной ткани, гистологический и клинический материал исследуеіся в трудно сопоставимые сроки от начала эксперимента и т.п Все это осложняет сравнение полученных результатов, целенаправленный выбор материалов и внедрение их в клиническую практику.
Для решения этих вопросов необходимо изучить реакции тканей на имплантационные материалы, вначале в опытах на животных с использованием единой экспериментальной модели, а затем в - условиях клиники.
Цель исследования - изучение реактивных и регенерационных процессов костной ікани челюсти в условиях нанесения дефекіа и применения различных имплант анионных материалов в эксперименте, а также практическое их использование в хирургической стоматологии
Для достижения цели исследования предстояло решить следующие задачи:
-
Изучить в эксперименте па кроликах реакцию окружающих тканей на введение: «Алломатрикс-импланта», «К'оллапана-Л», пористой алюмооксидной керамики.
-
Оценить в условиях эксперимента гистологические особенности регенерации костной ткани при использовании указанных имплантационных материалов. Дать гистоморфометрическую характеристику тканевого состава регенерата в процессе заживления костных дефектов.
-
Применить «Алломатрикс-имплант». «Коллапан-Л» и пористую алюмооксидную керамику при хирургическом лечении хронических периодонтитов, кист челюстей зубосохраняющими методами и оценить его резулыаты.
-
Использовать «Алломатрикс-имплант», «Коллапан-Л» и пористую алюмооксидную керамику при хирургическом лечении хронического пародонтита и оценить его резульгаїьі
Связь с планами НИР
Диссертация соответствует основному плану научно-исследовательских работ ВМедА по теме НИР № 4.01.244.п 12 Научная новизна результатов исследования.
В работе впервые проведено комплексное гистологическое и клиническое исследование эффективности использования «Коллапана-Л», «Алломгітрикс-импланта» и пористой алюмооксидной керамики.
Модифицирована модель эксперимента с целью получения результатов, адекватных для проведения сравнительного анализа процесса заживления костных ран в условиях применения исследуемых имплантатов.
Установлены как общие закономерности, так и различия в процессе репаративной регенерации костной ткани нижней челюсти кролика в эксперименте при имплантации указанных материалов.
На основании проведенного эксперимента и анализа результатов хирургического лечения хронических периодонтитов, кист челюстей и хронического генерализованного пародонтита с использованием традиционных методик, а также «Коллапана-Л», «Алломатрикс-импланта>> и пористой алюмооксидной керамики,
научно обосновано применение указанных материалов в зависимости от величины и глубины дефекіа в костной ткани челюстей. Практическая значимость. Результаты проведенного исследования уточняют и дополняют преде іавления о закономерностях посттравматического остеогистогенеза, позволяют типологически обосновать выбор имплантатов для оптимизации восстановительных процессов в кос гной ткани челюстей, а іак же могу г быть использованы в изложении соответствующих разделов общей и частой гистологии в медицинских ВУЗах.
В результате экспериментального и клинического исследования уючнены показания для применения остеопластических материалов: «Коллапана-Л», «Алломатрикс-импланта», пористой алюмооксидной керамики при хирургическом лечении периодонтитов, кист челюстей и генерализованного пародонтита в зависимости от величины и глубины дефекта в костной ткани челюсіей. Это позволило оптимизировать репаративный остеогене? альвеолярных отростков челюстей в послеоперационном периоде, улучшить функциональные и эстетические результаты хирургических вмешаїельств и последующего протезирования зубов. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Процесс заживления костных дефектов по результатам
эксперимента согласуется с общими закономерностями
репараіивного остеогенеза независимо от гого, происходит ли
регенерация под кровяным сгустком или же дефекты заполняются
имплантационными маїериалами Использование этих материалов
оптимизирует репаративную регенерацию костной ткани, но в
разной сіенени в зависимости от их состава.
-
Введенная в костный дефект челюсти пористая алюмооксидная керамика проявляет высокое сродство к новообразованным костным структурам, не препятсіеует -течению регенерации костной ткани. Материалы «Коллапан-Л» и «Алломатрикс-имплант» способствуют активному течению реларативного остеогенеза в дефектах челюстей. Из изученных имплантационных материалов выраженным оптимизирующим действием на течение регенерационных процессов в костной ткани обладает Алломатрикс-имплант.
-
Применение костнопластических материалов «Коллапан-Л». «Алломатрикс-имплант» и пористой алюмооксидной керамики
способствует заживлению костных дефектов в челюстях после удаления зубов, операций резекции верхушки корня зуба с цист-или гранулемэктомией, а также в комплексном лечении воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта, что приводит к сохранению размеров альвеолярного отростка и облегчает последующее ортопедическое лечение. Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на: итоговых конференциях ВНОКС ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003); заседании НМОС Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002); всероссийской научно-практической конференции «Янтарный край России -дентальная палитра-2002» (Калининград, 2002); юбилейной конференции посвященной 120-летию НМОС Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2003); конференции «20 лет на службе стоматологии» посвященной 20-летию стоматологической поликлиники №20 и памяти О.Я. Зултан (Санкт-Петербург, 2003); VI всероссийской научно-практической конференции посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); итоговой научной конференции слушателей I факультета ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2003); юбилейной конференции посвященной 75-летию со дня основания кафедры ЧЛХ и стоматологии ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2004); научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей» (Санкт-Петербург, 2004); совместном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии, гистологии (с курсом эмбриологии) ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, составлены 1 методические рекомендации, внедрено 10 рационализаторских предложений
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, изложена на 175 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 46
Материал и методы клинических исследований
Проблема посттравматической регенерации костной ткани, разработка вопросов оптимизирующего воздействия на репаративный остеогенез является актуальной проблемой для современной гистологии и практической медицины. Кроме важного теоретического аспекта, главным образом касающегося вопросов остеогистологии, эта проблема приобретает все большее прикладное значение, обусловленное развитием таких разделов здравоохранения как медицина катастроф (экологических, техногенных), военная медицина из-за большого числа локальных вооруженных конфликтов, возросшего травматизма и др. В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии поиск путей оптимизации репаративного остеогенеза связан с развитием имплантологии, а также совершенствованием хирургических вмешательств на челюстях и других костях лицевого скелета по поводу самых разнообразных стоматологических заболеваний (периодонтиты, кисты, пародонтиты, новообразования и др.) или врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица и челюстей.
Репаративный остеогенез в дефектах челюстей происходит медленно - от 6 месяцев до 4 лет [ИЗ, 167]. Замедление и неполноценность репаративного остеогенеза может привести к рецидиву хронического очага инфекции, развитию остеомиелита, патологическому перелому, развитию злокачественного новообразования, замедлить восстановление формы альвеолярных отростков, отсрочить и затруднить протезирование [219,222].
Перспективному решению вопросов регенерации тканей, обоснованного выбора средств и методов оптимизации этого процесса служат творчески развиваемые профессором Р.К. Даниловым научные концепции о регенерационном гистогенезе и клеточно-дифферонной
Важно подчеркнуть, что в литературе по эмбриональному и посттравматическому остеогенезу указывается на различные пути образования костной ткани: десмальный, хондральный и ангиогенный. При первых двух типах образуются провизорные ткани, которые затем вторично замещаются костной тканью. При третьем пути вновь образованная костная ткань образуется непосредственно вокруг сосудов [232].
На вопрос об источниках образования остеогенных клеток, участвующих в посттравматическом остеогенезе, имеющий более чем вековую историю, до настоящего времени четкого ответа нет.
Считается, что остеогенные клетки, поддерживающие популяцию и дифференцирующиеся в остеобласты, локализуются во внутреннем слое надкостницы, в эндосте, среди клеток стромы костного мозга. Интересно положение, высказанное М. Owen (1980), что рыхлая волокнистая соединительная ткань надкостницы, эндоста, каналов остеонов является продолжением тканевых элементов стромы костного мозга [245]. То есть строма костного мозга рассматривается не только как опорная тканевая структура, а главным образом как место сосредоточения клеток различной детерминации, разных потенций к дифференцировке, с разнообразными функциями, находящихся в кооперативных взаимоотношениях друг с другом, формирующих элементы микроокружения [42].
В настоящее время общепринято положение о том, что костномозговые стромальные клетки гистологически различны от кроветворных элементов. С учетом этого положения клеточно-дйфферонная организация гистогенеза при посттравматическом остеогенезе по В.Г. Гололобову выглядит следующим образом. Стволовая стромальная клетка является предшественником периваскулярной клетки. Последние, будучи полипотентными при наличии различных факторов микроокружения и индукции, могут пройти следующие пути дифференцировки:
Регенерационный остеогенез осуществляется при обязательном участии кровеносных сосудов, причем эти сосуды являются растущими, новообразованными. Не случайно отмечена зависимость интенсивности регенерации костной ткани от условий васкуляризации. Клетки, сопровождающие новообразованные сосуды (так называемые периваскулоциты) полипотентны, способны к дифференцировке в остеобласты, продуцирующие костную ткань, а также в элементы соединительнотканного ряда. Предшественники остеокластов в виде мононуклеарных клеток достигают участков резорбции через кровоток, "сливаются" и дают начало остеокластам.
Что же касается воздействия трансплантата или имплантата на процессы регенерации кости, то в соответствии с современными данными Р. фон Верзена (1993), основанными на фундаментальных теоретических положениях остеогистологии, существует 4 основных механизма [149].
Остеобластический остеогенез, оптимизируемый трансплантацией так называемых детерминированных остеогенных продромальных клеток (ДОПК), обладающих собственной потенцией костеобразования. Данный механизм известен в связи с трансплантацией аутологичного губчатого вещества [210,261].
Остеокондуктивный остеогенез (остеокондукция). Это способ пассивной оптимизации функционирования детерминированных остеогенных продромальных клеток (ДОПК) с помощью полусинтетических и синтетических заменителей кости, а также с помощью аллогенных костных трансплантатов [25,214, 250].
Методы рентгенологического обследования больных
Хирургическое лечение ГП выполнено у 97 человек (41 мужчин и 56 женщин)в возрасте от 30 до 62 лет (табл. 5). Пародонтит является самостоятельной нозологической единицей патологии пародонта. Его тяжесть определялась в основном двумя признаками - глубиной пародонтального кармана и степенью резорбции костной ткани. Пародонтальные карманы определялись в области отдельных или всех зубов прикуса. Они были либо «активными» с типичными признаками воспаления (кровоточивость, гнойный экссудат и др.) или «неактивными». Пародонтит имеет волнообразное течение: периоды повышенной деструкции околозубных тканей сменяются периодами ремиссии. Клиническая картина пародонтита зависела от макроорганизма (возраст, кровоснабжение, иммунная, эндокринная системы), микроорганизмов (их количество, путь проникновения, вирулентность, наличие экзо- или эндотоксина и др.), нарушений в зубо-челюстной системе (травматическая окклюзия, атипичная артикуляция языка, снижение высоты прикуса и др.). Пародонтит легкой степени характеризовался наличием пародонтального кармана глубиной до 4 мм, нередко гиперемией, отечностью десен, их кровоточивостью, повышенным отложением зубного налета и зубного камня, образованием трем. Подвижность зубов от физиологической до 1 по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar Т.J., 1980). Нарушалась стираемость твердых тканей зубов, чаще наблюдалось отсутствие или замедление стирания бугров моляров и премоляров. При рентгенологическом исследовании определялось расширение периодонтальной щели в пришеечной области, остеопороз верхушек межзубных перегородок, разрушение компактной пластинки, резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3. При пародонтите средней степени клинические проявления характеризовались наличием пародонтального кармана глубиной от 4 до 6 мм, часто воспалительными изменениями десны (отек, гиперемия), ее кровоточивостью, повышенным отложением зубного камня и налета. Подвижность зубов 1-2 степени, их смещение, травматическая окклюзия и артикуляция. Рентгенологическое исследование выявляло деструкцию костной ткани межзубных перегородок до 1/2, очаги остеопороза. В области зубов, подверженных травматической окклюзии, выявлялось расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в фуркационной зоне. Пародонтит тяжелой степени характеризовался наличием пародонтального кармана глубиной более 6 мм, нередко разрастанием грануляций, пастозностью десен с явлениями застойной гиперемии, их кровоточивостью. Выявлялось значительное количество микробного налета и зубного камня, особенно поддесневого. Подвижность зубов 2-3 степени. Определялось смещение зубов, значительные тремы, травматическая окклюзия и артикуляция. При рентгенологическом исследовании определялось деструкция межзубной перегородки более 1/2 длины корня, расширение периодонтальной щели, выраженные признаки остеопороза. Выявлялась как горизонтальная, так и вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок с образованием костных карманов.
За основу оперативного лечения была принята лоскутная операция по В.И. Лукьяненко-А.А. Шторм [186] в модификации В.Ф. Черныша и A.M. Ковалевского (1993). Суть модификации заключается в том, что отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов проводится не на глубину поражения, а до переходной складки. Это обеспечивает лучшую мобилизацию лоскута для смещения его к анатомическим шейкам зубов и доступ для одновременного устранения при необходимости периапикальных очагов стоматогенной инфекции, а также улучшает условия фиксации имплантируемых материалов. В качестве последних у 25 человек использовали «Коллапан-Л» (2-я группа), у 22 человек - «Алломатрикс-имплант» (3-я группа) и у 21 человека - пористую алюмооксидную керамику (4-я группа). У 29 человек костные карманы заживали под кровяным сгустком (1-я, контрольная группа) (табл. 3). Отметим, что лоскутные операции выполняли больным ГП средней и тяжелой степени. Участки с одностеночными дефектами и горизонтальной деструкцией костной ткани в исследование не включали, поскольку на сегодняшний день реконструктивные хирургические вмешательства в таких случаях малоэффективны [202].
Клиническое обследование включало опрос и осмотр пациента, детальное описание местного статуса и определение пародонтальных индексов. Отражали следующие показатели: наличие кариеса зубов и его осложнений, дефекты пломб, невосстановленные контактные пункты, нависающие края пломб, некариозные поражения зубов, такие как клиновидные дефекты, эрозия и гипоплазия эмали, подвижность зубов, наличие травматических узлов, отсутствие или недостаточную стираемость эмалевых бугров, наличие и качество ортопедических конструкций, вид прикуса, наличие первичных и вторичных деформаций зубных рядов.
Состояние тканей пародонта оценивали до, непосредственно после лечения, а также в ближайшие и отдаленные сроки с помощью объективных клинических показателей: цвет и плотность слизистой оболочки десны, её кровоточивость, подвижность зубов, наличие и глубина зубодесневых карманов. Для более точной оценки клинических проявлений заболевания использовали их индексную оценку. Определяли подвижность зубов по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar Т.J., 1980); уровень гигиены полости рта по индексу Грина - Вермильона (Green-Vermillion J.C., 1960) и Силнесса-Лоэ (Silness J., Loe Н., 1964); интенсивность кровоточивости при зондовой пробе - индекс Мюллеманна (Muhlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлла (Cowell 1.Д975). Измерение глубины пародонтальных карманов и уровня потери зубодесневого соединения проводили вокруг зуба с четырех сторон: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной с помощью пародонтального зонда. Глубину кармана измеряли от дна пародонтального кармана до десневого края при усилии, равном собственной тяжести зонда. Уровень потери зубодесневого соединения измеряли от дна пародонтального кармана до цементо-эмалевой границы. Из числа функциональных методов исследования использовали реопародонтографию (РПГ) (Логинова Н.К., 1994). Для реопародонтографии использовали реограф Р2-02. Рентгенологическое исследование включало в себя проведение ортопантомографии, а также, по показаниям, внутриротовой рентгенографии отдельных зубов.
Данные клинических обследований до 1 месяца отнесены к непосредственным, до 6 месяцев - к ближайшим, спустя 12 месяцев - к отдаленным результатам лечения. Изучено 137 внутриротовых прицельных снимков и 219 ортопантомограмм.
Результаты гистологического исследования
Позднее (10-20 сутки) признаки регенерации костной ткани проявлялись в области дна и далее в центральной зоне дефекта, клеточными источниками этого процесса являлись пре- и остеобласты гаверсовых, фолькмановских каналов, вскрытых после нанесения дефекта, остеогенные элементы эндоста трабекул губчатого вещества кости, а также привнесенные с растущими сосудами периваскулоциты и, вероятно, костномозговые стромальные клетки. Структуры А-И обнаруживались в тканевом регенерате в уменьшающемся объеме вплоть до 60 суток эксперимента. В единичных участках вокруг материала обнаруживались отдельные полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты, гигантские клетки инородных тел не выявлены, постепенно проявлялись признаки так называемой «гладкой» резорбции имплантата. Тем не менее, следует отметить, что в течении указанного срока имплантированный материал (его фрагменты) окружался или прорастал реактивно измененной соединительной тканью, соответствующей по строению грануляционной ткани, с многочисленными кровеносными капиллярами, которые внедрялись в его полости, сопровождаемые периваскулоцитами и клетками остеобластического дифферона. Уместно повторить, что индуцибельные к остеогенезу периваскулярные клетки в условиях дефицита камбиальных источников регенерации костной ткани, вызванного травмой, и воздействии индуцирующих факторов способны дифференцироваться в остеобласты, выполняя функции костеобразования. Клеточные элементы образующегося регенерата, прошедшие путь остеогенной дифференцировки, адгезировались и распространялись по коллагеновым структурам А-И, формировали популяцию остеобластов, которые синтезировали органический костный матрикс, наслаивая его на поверхностях материала (рис. 23), со временем заполняя его поры ретикулофиброзной костной тканью. Гистологический анализ процесса взаимодействия имплантата и регенерата на основе изучения препаратов с серийными срезами позволяет судить и о возможности формирования костного регенерата остеобластами, осевшими на поверхностях материала, и о варианте сращения регенерирующей костной ткани с имплантатом (рис. 24).
Балки ретикулофиброзной костной ткани (а) с многочисленными остеобластами (б); регенерат в плотном контакте (без видимых границ) с фрагментом А-И (в). III серия. 30 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 10. Градиент резорбции имплантированного материала не имел четко выраженного направления, происходил гетерохронно, тем не менее вновь образованная костная ткань с более дифференцированными клеточными элементами и межклеточным веществом чаще обнаруживалась вблизи края дефекта, чем в его центральной зоне.
Эти наблюдения подтверждались и на более позднем сроке опыта (60 суток). Объем костного регенерата увеличивался, балки ретикулофиброзной костной ткани становились более мощными и разветвленными, анастомозировали друг с другом, распространялись к центру поврежденного участка кости, в их межклеточном веществе определялись зрелые остеоциты, в межбалочных промежутках отмечались многочисленные кровеносные сосуды (рис. 25). Последнее очередной раз свидетельствует о закономерной взаимосвязанности и взаимообусловленности процессов остеогистогенеза и ангиогенеза при посттравматической регенерации костной ткани.
Гематоксилин и эозин. Об. 16, ок. 10. При этом вновь образованная костная ткань по отношению к А-И врастала в него, росла по нему, срасталась с ним, постепенно разделяя его на фрагменты. Имплантат, выполняя в процессе регенерационного остеогистогенеза остеокондуктивные и остеоиндуктивные функции, полностью замещался преимущественно костным регенератом.
В этой серии опыта в тканевом регенерате также присутствовал хрящевой компонент, но это были мелкие разрозненные островки гиалиновой хрящевой ткани, удельный объем которой по соответствующим срокам был меньше чем в контрольной серии (11,3 ± 1,2% и 19,6 ± 2,1% соответственно, р 0,05) и прогрессивно уменьшался, начиная с 30 суток эксперимента (см. рис. 13). По мере того как массив регенерирующей костной ткани увеличивался, в ней нарастало количество остеоцитов и снижалось присутствие активных остеобластов, вокруг сосудов регенерата формировались очаги кроветворения (рис. 26), что являлось одним из признаков начала восстановления органоархитектоники кости.
Гематоксилин и эозин. Об. 10, ок. 15. К 120 суткам эксперимента в гетероморфном тканевом регенерате существенно преобладали костные ткани, как ретикулофиброзная (18,3 ± 1,9%, р 0,05), подвергающаяся ремоделяции с участием костеобразующих, костеразрушающих элементов и кровеносных сосудов, так и пластинчатая (73,2 ± 7,1 %, р 0,05). Перестройка провизорной ретикулофиброзной костной ткани в пластинчатую происходила согласно гистогенетическим закономерностям с формированием остеонов - структурно-функциональных единиц кости (рис. 27). Остеоны имели типичное для первичной генерации -строение, содержали незначительное количество концентрических пластинок (3-5), между которыми располагались остеоциты. Каналы остеонов с проходящими в них сосудами и остеогенными клетками ориентированы под разными углами к поверхности челюсти. Вставочные пластинки не выражены, поэтому остеоны прилегали друг к другу, спайные линии не выявлялись. Однако отмечались отдельные гаверсовы системы с признаками их дальнейшей перестройки, формировались трабекулы губчатой части кости, что обусловлено функциональными нагрузками, которые испытывает челюсть в процессе жизнедеятельности животных.
Учитывая тот факт, что при нанесении дефекта альтерация костных структур распространялась несколько далее непосредственного его края, то через 10 суток опыта выявлялась активная лакунарная резорбция остеокластами поврежденной костной ткани в зоне посттравматического некроза. К остеокластам, к костному краю, свободному от них, прилегала формирующаяся рыхлая соединительная ткань (по строению вполне сопоставимая с соединительной тканью на этот срок в І-ІІІ сериях опыта), содержащая в основном клетки фибробластического дифферона, малое количество межклеточного вещества, а также растущие кровеносные сосуды (рис. 28).
Результаты хирургического лечения генерализованного пародонтита
Эффективность проведенного лечения оценивалась по ряду клинических показателей: глубине пародонтальных карманов, уровню потери зубодесневого соединения, подвижности зубов по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar T.J., 1971), интенсивности кровоточивости при зондовой пробе (индекс Мюллеманна (Muhlemann H.R) в модификации Коуэлл (Cowell L, 1975). Дополнительно проводили рентгенологические (ортопатомографию), и функциональные (реопародонтографию) исследования.
Одной из основных целей хирургического лечения пародонтита является устранение пародонтальных карманов. Благодаря этому вероятность получения долговременной ремиссии значительно возрастает [182, 202]. Уменьшение глубины ПК возможно за счет послеоперационной рецессии тканей вследствие рубцевания слизисто-надкостничного лоскута, образующего одну из стенок кармана. Второй механизм уменьшения глубины ПК обусловлен восстановлением утраченных пародонтальных структур. Поэтому во время исследования необходимо учитывать и глубину пародонтальных карманов, и уровень рецессии десны, в сумме составляющих уровень потери зубодесневого соединения. Именно этот показатель определяет степень тяжести заболевания и эффективность проведенного лечения.
Показатель кровоточивости десны по Muhlemann, говорит об уровне воспалительной гиперемии сосудов. Показатель подвижности зубов является, по сути, интегральным, отражая как уровень деструкции опорных тканей зуба, так и выраженность воспалительных явлений.
Реопародонтография позволяет оценить состояние регионарного кровообращения в тканях пародонта, опосредовано отражающие интенсивность воспалительно-деструктивных и репаративных процессов.
Ухудшение состояния гигиены полости рта во всех группах в сроки до 1 месяца является следствием послеоперационной рецессией десны и обнажения участков, труднодоступных для самостоятельной обработки пациентами (зоны би- и три-фуркаций моляров, бороздки и инвагинации на боковой поверхности корней премоляров и резцов). После контроля гигиенических навыков и ремотивации пациентов показатели уровня гигиены снижались и были одинаковым во всех группах наблюдения. Именно в этот период происходило максимальное уменьшение уровня потери зубодесневого соединения, который в дальнейшем оставался стабильным в группах исследования, а в группе контроля повысился с шестого месяца наблюдений. В период до 6 месяцев после операции наилучшие результаты получены во 2-ой группе исследования: в этой группе происходило максимальное уменьшение уровня потери зубодесневого соединения (5,8±0,3мм (-28,4%)), наилучшие показатели микроциркуляции (РИ - 0,081±0,0036Ом, ИПС - 97,3+5,1%). Очевидно, это обусловлено большей степенью регенерации пародонтальных структур на этот срок. В отдаленные сроки (через 12 месяцев наблюдения) в группе контроля происходило ухудшение показателей регионарного кровотока (ИПС-102,5±4,2 %; РИ-0,069±0,0039Ом); увеличился уровень потери зубодесневого прикрепления (6,8±0,4мм); повысилось значение индекса Muhlemann (1,2±0,3). Все это свидетельствовало о возобновлении воспалительно-деструктивных процессов в участках, где не применяли остеопластическии материал. В группе исследования, где при хирургическом лечении применяли остеопластическии материал «Алломатрикс-имплант» наблюдали значительное улучшение и стабилизацию всех показателей: уровень потери зубодесневого соединения уменьшился на 37% (5,1±0,2мм); реографический индекс увеличился на 79,2% (0,086±0,0046Ом); индекс периферического сопротивления уменьшился на 21,6% (93,8±4,2%).
Через год после операции рентгенологическая картина свидетельствовала о стихании активности воспалительно-деструктивных процессов, восстановлении архитектоники кости, ее плотности и непрерывности. Рентгенологические признаки частичной регенерации костной ткани, наблюдались у 65% пациентов группы с применением «Коллапана-Л», у 66,7% - с применением «Алломатрикс-импланта» и у 5,3% пациентов контрольной группы. Имело место и возобновление воспалительно-деструктивных процессов в 10,5% в группе контроля и в 5,3% в 4-ой группе. Во 2-ой и 3-ей группах исследования обострений генерализованного пародонтита зафиксировано не было.
Кроме того, К-Л и А-И обладают кровоостанавливающим эффектом, оптимизируют репаративную регенерацию костной ткани челюстей, не вызывают раздражения окружающих тканей: воспалительных, токсических и аллергических реакций.
Таким образом, обследование больных подтвердило данные доклинических исследований, что пористая алюмооксидная керамика не препятствует репаративной регенерации костной ткани челюстей, а «Коллапан-Л» и «Алломатрикс-имплант» значительно оптимизируют ее и могут использоваться в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии для заполнения костных полостей, возникающих в челюстях после оперативного удаления ХПООИ и костных карманов при лечении ГП.
