Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Причины образования костных дефектов после утраты зубов и динамика атрофии альвеолярной кости челюстей 10
1.2. Планирование и прогнозирование дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей 15
1.3. Расширение показаний к проведению дентальной имплантации с применением методов увеличения объема альвеолярной костной ткани 24
1.4. Совершенствование костнопластических операций с применением биорезорбируемых полилактидных мембран 1.4.1. Получение и основные свойства полилактида 36
1.4.2. Деградация полилактида 37
1.4.3. Особенности биодеградации полилактида в живом организме 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика пациентов 45
2.2. Методы клинико-лабораторного обследования пациентов 47
2.3. Методы лучевой диагностики
2.3.1. Ортопантомография 50
2.3.2. Конусно-лучевая компьютерная томография 51
2.3.3. Внутриротовая рентгенография 54
2.4. Методы хирургического лечения пациентов, используемые костнопластические операции на челюстях при атрофии костной ткани в трансверзальной плоскости 54
2.4.1. Метод аутокостной пластики по типу «винирной техники» 54
2.4.2. Метод межкортикальной остеотомии 62
2.4.3. Метод направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты 2.5. Функциональные методы исследования 75
2.6. Метод анкетированного опроса 76
2.7. Методы статистического анализа 76
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Результаты лечения пациентов контрольной группы 79
3.2. Результаты лечения пациентов с атрофией альвеолярной костной ткани челюстей (основная группа)
3.2.1. Результаты выполнения аутокостной пластики по типу «винирнои» техники и последующей дентальной имплантации у пациентов с атрофией альвеолярной кости по ширине (I подгруппа основной группы пациентов) 82
3.2.2. Результаты выполнения межкортикальной остеотомии и последующей дентальной имплантации у пациентов с атрофией альвеолярной кости по ширине (II подгруппа основной группы пациентов) 97
3.2.3. Результаты выполнения направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты и последующей дентальной имплантации
(III подгруппа основной группы пациентов) 117
3.3. Результаты анкетированного опроса пациентов основной группы на 3-7 сутки после проведения костнопластических операций 154
3.4. Результаты резонансно-частотного анализа стабильности имплантатов у пациентов основной и контрольной групп 160
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов исследования и заключение 165
Выводы 179
Практические рекомендации 181
Список сокращений 182
Список литературы 1
- Планирование и прогнозирование дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей
- Методы лучевой диагностики
- Результаты лечения пациентов с атрофией альвеолярной костной ткани челюстей (основная группа)
- Результаты анкетированного опроса пациентов основной группы на 3-7 сутки после проведения костнопластических операций
Планирование и прогнозирование дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей
Для достижения высокой положительной результативности внутрикостной зубной имплантации определяющим является наличие достаточного объема костной ткани челюстей по ширине и высоте (Федоровская Л.Н., 2002; Кулаков А.А., 2013; Maiorana С, 2005; Misch СЕ. et al., 2008; Jensen О. et al, 2009), который позволяет выполнить оперативное вмешательство по стандартному протоколу, что не представляет трудности для опытного врача-клинициста.
Следует отметить, что анатомо-топографические условия достаточного объема костной ткани челюстей по ширине и высоте встречаются в клинической практике далеко не часто. Расширение показаний к проведению дентальной имплантации требует пристального внимания к вопросам атрофии костной ткани челюстей [3]. Атрофия костной ткани при адентии может привести не только к полному исчезновению альвеолярных отростков, но и частичной атрофии базальных отделов челюстей, что вызывает значительные анатомо 11 топографические изменения в полости рта и челюстно-лицевой области: формируется старческое прогеническое соотношение челюстей, изменяется соотношение альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей [13,17].
В условиях полного отсутствия зубов резорбции подвержены альвеолярные отростки, а также тело челюсти, особенно в боковых отделах нижней челюсти, где возможная потеря кости достигает 65% и выше. Уменьшение костной массы губчатого слоя происходит, начиная с возраста 25-30 лет: у мужчин примерно на 1% за год, у женщин — на 2-3% за год. Естественная убыль компактного слоя у пациентов возрастной категории «после 40 лет» в среднем составляет 0,3-0,4% в год. К 70 годам общая потеря костной массы в среднем составляет 25-30% компактного и 35-40% губчатого слоя костей [48].
Распределение жевательного давления при отсутствии зубов происходит не на кость в целом, а исключительно на ее поверхность (атрофия от давления) [65,66], что влечет за собой возникновение деструктивных процессов. При изменении условий динамической нагрузки на ткани пародонта перераспределение механических напряжений в альвеолярных отростках приводит к активации остеокластов с изменением баланса резорбции и формирования костной ткани. Наблюдается нарушение гемодинамики кости, которое выражается в снижении тонуса периферических сосудов, возникновении венозного застоя [20].
В патогенезе изменений гемодинамики у пациентов с выраженной атрофией костной ткани челюстей при частичной адентии преобладают снижение уровня регионарного кровотока в сосудах в 1,7 раза и падение его интенсивности в 0,6 раза, что отражается на общей эффективности функционирования сосудов в области отсутствующих зубов [34].
Установлено, что эффективность микроциркуляции в тканях десны в области частичного дефекта зубного ряда снижается при отсутствии 1 зуба на 12%, при отсутствии 2-3 зубов более существенно — на 21%, что связано с падением интенсивности кровотока на 7 и 37%, соответственно [20]. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в слизистой оболочке альвеолярного отростка при полной вторичной адентии нижней челюсти уровень кровотока снижен на 40%, что сопровождается падением его интенсивности на 60% и вазомоторной активности микрососудов в 2,7 раза, что ведет к снижению перфузии тканей кровью и уровня их трофики [53].
Рассматривая частичное отсутствие зубов как фактор биомеханического влияния на состояние костной ткани челюсти, А.В. Кузнецов (2012) в своем экспериментально-клиническое исследовании выявил, что даже отсутствие моляра на нижней челюсти отрицательно влияет на напряженно-деформированное состояние костной ткани челюсти, прежде всего вокруг зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, что способствует резорбтивным процессам в зоне удаления и деформационным изменениям зубного ряда. Раннее удаление нижнего моляра приводит к снижению жевательной эффективности, развитию артикуляционно-окклюзионных нарушений, мышечно-суставной дисфункции и заболеваний пародонта, что отрицательно влияет на качество жизни пациентов. Осложнения в состоянии зубочелюстной системы, появившиеся после удаления нижнего моляра, прогрессируют с увеличением срока адентии, что приводит к невозможности замещения удаленного моляра у 15% пациентов без депульпирования или ортодонтического перемещения зубов, ограничивающих дефект [22]. Негативных последствий раннего удаления одного моляра возможно избежать при своевременном замещении дефекта зубного ряда. Своевременное восстановление целостности зубного ряда с помощью искусственной коронки на имплантате предупреждает развитие функционально-биомеханических нарушений. Протезирование в отдаленные сроки после удаления моляра нормализует состояние зубочелюстной системы и положительно влияет на уровень качества жизни пациентов, но не устраняет вероятность рецидивирования сформировавшихся при адентии проявлений локализованного пародонтита.
При атрофии у 80-94% больных значительно уменьшается глубина или полностью отсутствует преддверие полости рта [41,42]. В 25% случаев изменяется положение уздечек губ и языка. Выраженные морфологические изменения создают значительные трудности для реабилитации пациентов с адентией [35].
Методы лучевой диагностики
Разрез. Проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. В случае наличия включенного дефекта зубного ряда с апроксимальных сторон в области соседних зубов проводятся два угловых разреза, тем самым формируется трапециевидный лоскут. В случае наличия концевого дефекта нижней челюсти у медиального края проводится угловой разрез, а у дистального — разрез, направленный латерально и кверху, в сторону венечного гребня. Таким образом, в случае наличия концевого дефекта также формируется трапециевидный лоскут, но со значительно большим основанием по сравнению с вершиной. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ как для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти, так и к зоне основного хирургического вмешательства. При проведении операции в дистальном отделе верхней челюсти оптимально создание Г-образного лоскута путем проведения линейного разреза по центру гребня с затрагиванием слизистой в области бугра верхней челюсти и добавлением вертикального разреза по медиальному краю зоны вмешательства (Рисунок 2.4.1-2).
Лоскут. Откидывается слизисто-надкостничный лоскут. Скелетирование поверхности костной ткани путем отслаивания слизисто-надкостничного лоскута должно проводиться с особой осторожностью и тщательностью, так как даже минимальные разрывы слизистой оболочки в области разреза над зоной непосредственной аугментации могут привести к более тяжелому периоду послеоперационной реабилитации или к экспозиции зоны аугментации, что значительно снизит эффективность проведенного вмешательства. Сложность представляет скелетирование соседних с ментальным отверстием участков, так как в данной зоне периост заходит в ментальное отверстие со всех сторон. При мобилизации этого участка необходимо фактически отпрепарировать весь периост, окружающий сосудисто-нервный пучок.
После пальпирования наружного края косой линии проводится линейный разрез длиной 4-5 см, отступя оральнее на 1 см от него. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут кнаружи от проведенного разреза и на максимальную глубину по наружной поверхности угла нижней челюсти. Забор костных блоков проводился с использованием пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота, или с помощью трепанов (Рисунок 2.4.1-3). Создается линейный распил параллельно наружной поверхности костной ткани с учетом необходимой толщины. Далее создаются линейные перпендикулярные распилы по медиальному и дистальному краю с учетом необходимой ширины. Долотом производится отделение сформированного костного фрагмента, который имеет ровные края и одну нижнюю линию отлома.
Обработка поверхности воспринимающего ложа. Фрезой или костным скребком проводится корректировка воспринимающего ложа, сглаживание неровностей контура для максимально плотного прилегания к транпслантату. Наличие пустот между внутренней поверхностью костного блока и воспринимающим ложем может стать причиной формирования гематомы, что нежелательно для полноценной послеоперационной реабилитации и приживления трансплантата (Рисунок 2.4.1-4). Рисунок 2.4.1-4 — Инструментальная подготовка реципиетной зоны.
Остеоперфорация. Декортикация воспринимающего ложа проводится тонким фиссурным бором или сверлом на глубину 3-4 мм до достижения губчатого слоя (по тактильным ощущениям). Основным ориентиром при остеоперфорации является начало подкравливания из сформированных отверстий — главный признак достижения зоны губчатой кости.
Подготовка аутотрансплантата для фиксации. Фрезой проводится реконтурировка трансплантата, тем самым создается максимальное соответствие фиксируемой поверхности трансплантата воспринимающему ложу. Поверхность внутренней части трансплантата шлифуется для максимально плотного сопоставления с воспринимающим ложем. При данном виде реконструкции это имеет принципиальное значение, так как малейшие пустоты значительно усложнят, если не блокируют, приживление трансплантата.
Фиксация аутотрансплантата. Аутотрансплантат фиксируется 2-3 микро- или мини-винтами для достижения максимально плотной фиксации, что является обязательным условием его приживления. Следует отметить, что во избежание перегрева кости работа тонким сверлом в глубоких слоях костной ткани по формированию отверстия для винта должна проводиться прерывистыми движениями, под непрерывным охлаждением (Рисунок 2.4.1-5. Моделирование мягких тканей. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута производится во всех случаях, так как после аугментации увеличивается объем подлежащих тканей и первичной площади мягких тканей уже недостаточно для закрытия всего дефекта. Мобилизация проводится за счет линейного надсечения периоста у апикального края лоскута.
Фиксация резорбируемой бескаркасной мембраны. Мембрана должна закрывать всю поверхность трансплантата. Ее использование минимизирует вероятность резорбции трансплантата (Рисунок 2.4.1-6,7).
Результаты лечения пациентов с атрофией альвеолярной костной ткани челюстей (основная группа)
Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При осмотре через 10 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки.
По данным КЛКТ (Рисунок 3.2.1-14) определяется: аутокостный трансплантат высокой степени минерализации. Имеются признаки остеоинтеграции трансплантата. Ширина альвеолярного отростка увеличена до 5-7 мм.
Достигнутый результат по увеличению значения параметра «ширина» альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих 3.4-3.7 зубов позволил выполнить стандартную операцию по установке внутрикостных частей дентальных имплантатов системы «Astraech» (Швеция) (Рисунок 3.2.1-15,16,17). На этапе установки дентальных имплантатов проведена оценка стабильности имплантатов помощью прибора Osstell-mentor. Получены следующие показатели: в области имплантата 3.4 — 64,4±0,2 ед.; в области имплантата 3.5 — 60,4±0,1 ед.; в области имплантата 3.6 — 61,4±0,4 ед.
После выполненной операции пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей терапии, даны соответствующие рекомендации. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При клиническом осмотре через 7 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки. Рисунок 3.2.1-15 — Откинут слизисто-надкостничный лоскут. Результат выполненной костнопластической операции.
Общих интраоперационных осложнений не наблюдалось ни у одного из пациентов I подгруппы. В послеоперационном периоде у 3 пациентов I подгруппы наблюдалась парестезия в подбородочном отделе нижней челюсти. В связи с чем назначен курс физиотерапии и витаминный комплекс «Нейромультивит» в течение 1 месяца. После чего пациенты отмечали уменьшение участка парестезии. Через 1 год чувствительность восстановилась в полном объеме.
Всего в I подгруппе основной группы установлено 43 дентальных имплантата, из них причине периимплантита удален 1 имплантат. Выживаемость в течение 1 года после установки составила 97,6%. Сроки окончания хирургического лечения в I подгруппе и начало протезирования: 10 месяцев.
После установки дентальных имплантатов 2 раза в год проводился контрольный клинический осмотр пациентов, профессиональная гигиена полости рта и динамическое рентгенологическое обследование.
Результаты рентгенологического исследования через 6 и 12 месяцев позволяют проследить динамику резорбции альвеолярной кости в области имплантатов у пациентов I подгруппы основной группы после протезирования на дентальных имплантатах (Таблица 3.2.1-3).
Как видно из таблицы 3.2.1-3, у пациентов I подгруппы основной группы через 6 месяцев после дентальной имплантации наиболее часто (45,2%) встречались начальные признаки вертикальной резорбции альвеолярной кости. Умеренно выраженная (от 0,6 мм до 1,0 мм) резорбция альвеолярной кости по вертикали вокруг шейки имплантата отмечена в 38,1% наблюдений. К 12 месяцам после дентальной имплантации этот показатель вырос до 54,8% при одновременном уменьшении доли имплантатов, вокруг шейки которых наблюдались начальные признаки резорбции альвеолярной кости с 45,2% до 33,3%.
Таким образом, через 12 месяцев после дентальной имплантации начальная и умеренно выраженная резорбция альвеолярной кости по вертикали вокруг шейки имплантата отмечена в 88,1% наблюдений.
Доля более значительных степеней резорбции (выраженной и резко выраженной) составляет 11,9%. При этом, на долю выраженной резорбции, которая входит в интервал допустимых значений, приходится 7,1%. В 4,8% наблюдений выявлена значительная (резко выраженная) резорбция, не укладывающаяся в интервал общепринятых допустимых значений и указывающая на наличие активного процесса резорбции в тканях пародонта.
Результаты выполнения межкортикальной остеотомии и последующей дентальной имплантации у пациентов с атрофией альвеолярной кости по ширине (II подгруппа основной группы пациентов) Вторую подгруппу основной группы составили 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин). Критерием включения являлся недостаток ширины альвеолярной кости, но при том условии, что рассматриваемые значения показателя «ширина» составляли не менее 3,0 мм. Выполнение данного условия необходимо, так как ширина распила, проводимого при межкортикальной остеотомии с помощью ультразвукового скальпеля, составляет не менее 1,0 мм. Проводить межкортикальную остеотомию у пациентов с шириной альвеолярной костной ткани менее 3,0 мм представляется нецелесообразным. Дентальная имплантация выполнялась отсроченно — через 6 месяцев после проведения межкортикальной остеотомии. Общее количество имплантатов, установленных пациентам II подгруппы основной группы — 55.
Применение межкортикальной остеотомии демонстрирует следующий клинический пример. Пациентка 3., 1959 г.р., амбулаторная карта Nxxx484-12. Жалобы: на отсутствие жевательных зубов нижней челюсти слева. Из анамнеза заболевания: зубы на нижней челюсти справа и слева были удалены несколько лет назад.
Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Открывание рта не ограничено.
Осмотр полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без видимой патологии. Прикус ортогнатический. Гигиена удовлетворительная.
Локальный осмотр: альвеолярная часть нижней в области отсутствующих зубов 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 без видимой патологии (Рисунок 3.2.2-2), ширина 4 мм. Тонкий десневой биотип. Зона прикрепленной кератинизированной слизистой около 3 мм.
С целью планирования дентальной имплантации пациентке выполнена КЛКТ нижней челюсти (Рисунок 3.2.2-1).
На представленной КЛКТ (Рисунок 3.2.2-1) атрофия альвеолярной части по ширине до 3,0 мм на уровне 4.6 зуба и до 3,5-3,8 мм на уровне 3.4, 3.5, 3.6 зубов. Высота альвеолярной части достаточная: до 16,5 мм на уровне 4.6 зуба и до 11,7 мм на уровне 3.6 зуба. Толщина коркового слоя — до 1,1 мм на уровне 4.6 зуба и до 1,5 мм на уровне 3.6 зуба. Высота альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих 3.4-3.6 сохранена; Плотность губчатого вещества по всей высоте альвеолярной части удовлетворительная, равномерная. Кортикальный слой высокой степени минерализации; губчатое вещество представлено сетью отчетливо различимых костных балок.
Результаты анкетированного опроса пациентов основной группы на 3-7 сутки после проведения костнопластических операций
На основании данных КЛКТ выявлена динамика состояния альвеолярной кости и костнопластического материала после применения метода направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых полилактидных мембран и пинов. В течение 6 месяцев после хирургического вмешательства происходит остеоинтеграция костнопластического материала, покрытого биорезорбируемой мембраной. Процесс остеоинтеграции проявляется в формировании массива минерализованной ткани, имеющей плотность, приближающуюся к плотности коркового слоя. При этом корковый слой реципиентной зоны утрачивает четкость контуров.
Таким образом, происходит интеграция костнопластического материала с альвеолярной костью и его преобразование в костный регенерат. Следует отметить, что данный костный регенерат не имеет характерной для кости структурной организации костных балок из-за отсутствия функциональной нагрузки (Рисунок 3.2.3-48 Б, область 46 и 47). Несмотря на то, что регенерат имеет высокую степень однородности, в нем наблюдаются четко очерченные участки пониженной плотности (места установки биорезорбируемых пинов). Кроме того, при значительном уплотнении (минерализации) надкостницы, покрывающей биорезорбируемую мембрану, возможна визуализация собственно мембраны в виде щелевидной полосы пониженной плотности, которая отделяет вновь образованный надкостницей корковый слой от основного массива минерализованного регенерата (Рисунок 3.2.3-48 Б, область 46).
По представленным данным КЛКТ выявлено: в области 4.6 и 4.7 зубов мембраны зафиксированы биорезорбируемыми пинами (Рисунок 3.2.2-48 Б, В). Структура трансплантата удовлетворительной степени минерализации, с цилиндрическими участками разрежения, отображающими биорезорбируемые рентгенонегативные пины. Отчетливо дифференцируется покрывающий биорезорбируемую рентгенонегативную мембрану корковый слой толщиной до 1,2 мм (Рисунок 3.2.2-48 Б). Регенерат на вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти имеет плотность, сопоставимую с плотностью коркового слоя.
На этапах лечения проводили инструментальное измерение ширины костной ткани в области выполнения костнопластической операции и последующей дентальной имплантации. Полученные значения параметра «ширина» представлены в таблице (Таблица 3.2.3-1).
На этапах лечения у всех 21 пациента проводили инструментальное измерение параметра «ширина» костной ткани в области выполнения костнопластической операции и последующей дентальной имплантации (Таблица 3.3.2-1). Непосредственно сразу после выполнения направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых полилактидных мембран параметр «ширина» костной ткани увеличивался в среднем на 4,9±0,5 мм. К моменту дентальной имплантации ширина альвеолярной кости составляла 5,9±0,5 мм, наблюдалась резорбция костной ткани на 1,7±0,2 мм, что указывало на необходимость выполнения костнопластической операции с учетом выявленной степени резорбции.
По данным КЛКТ исследования изучен прирост костной ткани по высоте при проведении метода направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты среднее значение показателя составил: на верхней челюсти - дистальный отдел 4,8±0,35 мм, передний отдел 5,1±0,1 мм; на нижней челюсти - дистальный отдел 4,3±0,1 мм, передний отдел 4,4±0,2 мм (Таблица 3.2.3-2).
Общих интраоперационных осложнений не наблюдалось ни у одного из пациентов III подгруппы.
После направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты в 3-х случаях в раннем послеоперационном периоде зафиксировано обнажение мембраны в результате расхождения швов и краев раны по дистальному краю с язычной стороны на нижней челюсти. Пациенты были взяты по интенсивный динамический контроль. Удаление части мембраны при проведении активного местного противовоспалительного лечения и повторное наложение швов во всех случаях позволило устранить обнажение мембраны, добиться заживления раны и восстановления костного дефекта, что подтвердили данные КЛКТ-исследования. Следует отметить, что возникновение осложнения при реконструкции альвеолярной костной ткани челюстей при влюченных дефектах зубных рядов прежде всего связаны с возможным контактом биорезорбируемой мембраны и пришеечной зоны зубов, ограничивающих зону реконструкции, расхождением швов из-за тонкой слизистой оболочки с язычной стороны. Что и нарушило заживление мягких тканей в этой области, а в дальнейшем привело к попаданию слюны и инфицированию подмембранного пространства. Данные анатомо-топографические обстоятельства рекомендуем учитывать при выполнении направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.
В III подгруппе основной группы установлен 51 дентальный имплантат, из них перед протезированием было удалено 2 имплантата в связи с их нестабильностью и развитием периимплантита.
Таким образом, выживаемость имплантатов в III подгруппе основной группы в течение первого года составила 96,1%.
Динамика состояния альвеолярной кости в области имплантатов по высоте у пациентов III подгруппы после протезирования на дентальных имплантатах представлена в таблице 3.2.3-2 по данным КЛКТ исследования.
Как следует из таблицы 3.2.3-2, у пациентов III подгруппы основной группы через 6 месяцев после дентальной имплантации наиболее часто встречались начальные (32,7%) и умеренно выраженные (46,9%) признаки вертикальной резорбции альвеолярной кости вокруг шейки имплантата. Их общая доля составила 79,6%. У 10,2% отмечена выраженная резорбция альвеолярной кости по вертикали.
