Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Кистозные образования челюстей. современный взгляд на остеозамещение (обзор литературы) 12
1.1. Статистические данные и причины возникновения кистозных образований челюстей 12
1.2. Клинические проявления, диагностика и подходы к хирургическому лечению кистозных образований 14
1.3. Эффекты применения трансплантатов и имплантационных материалов в регенерации костных дефектов 18
1.4. Применение клеточных технологий - новое в регенерации костной ткани 26
1.4.1. История развития клеточных технологий. Основные дефиниции 26
1.4.2. Характеристика тканеинженерного подхода при использовании мультипотентных стромальных клеток 29
1.5. Перспективы использования клеточного материала в клинической медицине 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Протокол выделения аутогенных стромальных клеток из подкожной жировой клетчатки, подготовка васкулярно-стромальноклеточной фракции и аутотрансплантата 45
2.3. Методы исследования 49
2.3.1. Характеристика клинического, рентгенологического
и аппаратурного методов исследования 49
2.3.2. Верификационное гистоморфологическое исследование 54
2.3.3. Методы статистической обработки материала 55
ГЛАВА 3. Результаты исследования больных с кистозными образованиями челюстей до лечения 56
3.1. Данные клинического, рентгенологического и аппаратурного исследования 56
3.2. Гистоморфологическая верификация кистозных образований 66
ГЛАВА 4. Характеристика результатов хирургического лечения больных с кистозными образованиями челюстей в группах исследования 72
4.1. Характеристика ближайших результатов лечения в группах исследования 72
4.1.1. Данные исследования в контрольной группе 72
4.1.1.1. Данные клинико-рентгенологического исследования 72
4.1.1.2. Данные аппаратурного исследования зубов — периотестометрия 79
4.1.1.3. Данные гистоморфологического исследования 82
4.1.2. Данные исследования в основной группе 92
4.1.2.1. Данные клинико-рентгенологического исследования 92
4.1.2.2. Данные аппаратурного исследования зубов — периотестометрия 98
4.1.2.3. Данные гистоморфологического исследования 102
4.2. Характеристика отдаленных результатов лечения в группах исследования 107
4.2.1.1. Данные исследования в контрольной группе 107
4.2.1.1. Данные клинико-рентгенологического исследования 107
4.2.1.2. Данные аппаратурного исследования зубов — периотестометрия 114
4.2.1.3. Данные гистоморфологического исследования 116
4.2.2. Данные исследования в основной группе 117
4.2.2.1. Данные клинико-рентгенологического исследования 117
4.2.2.2. Данные аппаратурного исследования зубов — периотестометрия 124
4.2.2.3. Данные гистоморфологического исследования 128
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 132
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Литература 1
- Эффекты применения трансплантатов и имплантационных материалов в регенерации костных дефектов
- Протокол выделения аутогенных стромальных клеток из подкожной жировой клетчатки, подготовка васкулярно-стромальноклеточной фракции и аутотрансплантата
- Гистоморфологическая верификация кистозных образований
- Данные исследования в основной группе
Введение к работе
Аюпуалыюстъ исследования. Лечение больных с кистозными образованиями челюстей, особенно больших размеров, остаётся нерешенной проблемой в стоматологии (Белозеров М.Н., 2004; Соловьев ММ с соавт, 2005; Губайдуллина ЕЛ. с соавт., 2007; Кулаков А-А. с соавт., 2010; Morgan ТА et aL, 2005; Jones A.V. et al, 2006). После хирургического лечения регистрируется до 62% рецидивов кист, а в сочетании с повреждением кортикальных пластинок этот процент критически возрастает (Семкин В.А., Зарецкая А.С., 2010; Morgan Т.А. et al., 2005), при том, что более 40% хирургических вмешательств в практике врача-стоматолога занимают операции по поводу одонтогенньгх кистозных образований, выходя на второе место после удаления зубов (Лошкарёв В.П., Баученкова Е.В., 2000; Шишкова Н.В., 2005; Кузьминых И.А., 2009). Всё это диктует необходимость разработки и внедрения подходов к лечению больных с кистами челюстей, которые могли бы качественным образом отличаться от традиционных.
Высокое число осложнений после хирургических вмешательств по поводу кистозных образований челюстей связано, прежде всего, с замещением костных дефектов тканями, существенно отличающимися от природного образца. Биоматериалы, которые сегодня широко применяются в клинической практике, различные по своему составу, происхождению и химизму, к сожалению, не способствуют замещению дефектов костной тканью (Безруков В.М., с соавт., 1998; Перова М.Д., 1999; Фатхудинов Т.Х., 2006; Мелихова B.C. с соавт., 2009; Мамонов В.Е. с соавт., 2010; Hokugo A. et al., 2004; Nakasa Т. et al., 2005; Aimetti M. et al., 2007). Длительно протекающий патологический процесс приводит к дистрофическим изменениям окружающей кости, развитию локального дефицита клеточных форм, способных дифференцироваться в остеогенном направлении и обеспечивать формирование гистотипичных структур (Перова М.Д. с соавт., 2006; Деев Р.В., 2007; Перова М.Д. с соавт., 2008; Мальгинов Н.Н. с соавт., 2009; Кулаков А.А., с соавт., 2010).
Основываясь на выявленном феномене мультипотентности, стромальные клетки жировой ткани могут дифференцироваться, по крайней мере, в трех
дефинитивных направлениях - хондробласты, адипоциты и остеобласты (Zuk Р. et al., 2002) и доказанной в эксперименте способности этих клеток встраиваться в структуру тканей под контролем факторов микроокружения (Карток с соавт., 2007), мы предположили возможность использования в клинике аутологичной свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции жировой ткани. В доступной литературе отсутствуют работы по применению аутологичных стромальных клеток без предварительной экспансии in vitro для устранения костных дефектов челюстей после эрадикации кист. Всё вывдеозначеннре определило актуальность выбранного направления настоящего исследования.
Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения больных с кистозными образованиями челюстей, используя потенциал аутологичных стромальных клеток жировой ткани.
Задачи исследования:
-
Разработать методику хирургического лечения больных с кистами челюстей путем трансплантации в область костного дефекта свежевыделенной аутологичной васкулярно-стромальноклеточной фракции с элементами стромы жировой ткани и костной стружки больного.
-
Провести клинико-рентгенологическую оценку эффективности разработанной методики лечения кист.
-
В гистоморфологическом исследовании верифицировать структуру тканевого регенерата после применения разработанной методики лечения кист.
-
Оценить способность к замещению дефектов кости разных размеров в зависимости от возраста, наличия сопутствующей общесоматической патологии и принадлежности к курению.
-
Привести доказательства функциональной ценности замещенных структур после хирургического лечения кист челюстей по разработанной методике.
-
Установить возможности периотестометрии для объективной оценки состояния опорного аппарата сохраненных причинных зубов.
Научная новизна исследования. Впервые разработана методика замещения костных дефектов челюстей с помощью аутотрансплантации
свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции, содержащей элементы стромы жировой ткани и костную стружку больного, после удаления кистозных образований челюстей. Впервые после использования разработанной методики лечения представлены результаты гистоморфологической верификации замещенной ткани, стереотипно представляющей собой образец прямого остеогистогенеза по всему объему костного дефекта с проявлениями в отдаленные сроки вторичного ремоделирования кости вне зависимости от возраста, наличия сопутствующей патологии и принадлежности к курению. Доказано, что состояние опорных тканей сохраненных причинных зубов отражает функциональную ценность замещенной кости. Впервые показано, что данные периотеста можно использовать для объективной оценки состояния опорного аппарата сохраненных причинных зубов. Обосновано расширение клинических показаний к цистэктомии, в том числе, при больших размерах дефектов с перфорацией кортикальных костных пластинок.
Пракпшческая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют практическое значение для хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Представленные доказательства формирования полноценных костных структур в зоне больших изъянов челюстей после трансплантации аутологичной васкулярно-стромальноклеточной фракции, полученной из жировой ткани, позволили расширить медицинские показания к цистэктомии, устранить риск отторжения биоматериала, снизить медикаментозную нагрузку на макроорганизм в связи с иммунопривилегированностью стромальных клеток, минимизировать количество посещений на курс лечения и снизить срок временной нетрудоспособности. Оценка эффективности предложенной методики хирургического лечения кистозных образований челюстей демонстрирует отсутствие рубцовых деформаций и рецидивов в отдаленные сроки. Восстановление опорного аппарата сохраненных причинных зубов, что может быть объективно оценено с помощью периотестометрии, отражает функциональную ценность замещенного регенерата. В стоматологическую практику рекомендуется эффективная, минимально инвазивная, малозатратная
и относительно простая в исполнении стационарозамещающая методика хирургического лечения кист челюстей больших размеров.
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ литературы по теме диссертации, изучил первичную медицинскую документацию Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации, где осуществлено лечение больных с кистами челюстей. Автор самостоятельно провел обследование и диагностику, хирургическое лечение и последующее наблюдение больных, лично участвовал в подготовке биотрансплантатов. Осуществлял взятие тканевых биоптатов в динамике для гистологической верификации. Результаты исследований фиксировал в индивидуальных картах больных. Диссертант самостоятельно провел анализ и интерпретацию клинических данных исследования, их статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов работы. Методика локального замещения костных дефектов челюстей с помощью аутотрансплантации свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции, содержащей элементы стромы жировой ткани и костную стружку больного, после удаления кист большого размера внедрена и используется в практике хирургического отделения МУЗ Стоматологической поликлиники №3 города Краснодара, Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Кубанского государственного медицинского университета, Ставропольской государственной медицинской академии, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Трансплантация свежевыделенных аутологичных стромальных клеток жировой ткани способна обеспечить положительный клинический результат хирургического лечения кист челюстей независимо от размеров костных дефектов.
-
Для оптимизации потенций аутологичных стромальных клеток жировой ткани в состав трансплантата вводятся элементы стромы жировой ткани, как биоинертного первичного матрикса, и костная стружка больного.
-
Аутотрансплантация в костные дефекты свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции с элементами стромы жировой ткани и костной стружкой больного обусловливает запуск прямого остеогистогенеза: от формирования хорошо кровоснабженной остеогенной волокнистой соединительной ткани, появления остеоида и первичной трабекулярной сети до зрелой кости остеонного строения.
-
Данные периотестометрии объективно отражают состояние опорного аппарата сохраненных причинных зубов, что можно использовать как доказательство функциональной ценности замещенной кости.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения диссертационной работы обсуждены на XII и XV международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007, 2010), на 5-ом Всероссийском стоматологическом Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008), втором съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2010), на 10 и 11 научно-практической конференции стоматологов «Вопросы организации и образования в стоматологии» (Краснодар, 2009, 2010), на IX научно-практической конференции стоматологов юга России «Актуальные вопросы клинической стоматологии», посвященной памяти проф. А. И. Воложина (Ставрополь, 2010), на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (2011).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, содержит 8 таблиц и 70 рисунков (диаграмм, микрофотограмм и клинических фотографий), состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 177 источников, из которых 109 наименований на русском языке и 68 - на иностранных.
Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии и Краснодарском Центре пародонтологии и дентальной имплантации в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201054336.
Эффекты применения трансплантатов и имплантационных материалов в регенерации костных дефектов
У большинства больных кистозные образования представляют собой первично инфицированные образования воспалительной природы. В 77% случаев корневые кисты протекают по типу хронического воспаления [2, 56]. Учитывая наличие прямой связи с «причинным» зубом, необходимо качественное эндодонтическое лечение для устранения основного этиологического фактора воспалительного процесса [12,66].
Бессимптомные кисты небольших размеров из-за отсутствия внешних признаков, диагностируются случайно при проведении рентгенологического обследования по другому поводу. Экспансивно растущая киста оказывает давление на окружающие костные ткани, в результате чего они резорбируются, несмотря на поднадкостничное напластование кости, и киста заполняет все большее пространство в челюсти. В процессе роста киста может раздвинуть корни соседних зубов, сдавить лежащий рядом сосудисто-нервный пучок, на нижней челюсти оттеснить нижнечелюстной канал, плотно прилегая к сосудисто-нервному пучку, находящемуся в канале. Первым симптомом при таком течении, который замечает больной, является деформация челюстной кости; когда киста уже приобретает значительные размеры. Вначале плотность окружающей кости возрастает, что хорошо визуализируется на рентгенограммах, но по мере увеличения размеров кисты, наружная кортикальная костная пластинка истончается и в области припухлости появляется треск, напоминающий хруст яичной скорлупы. Когда киста полностью разрушит кость, может обнаруживаться флюктуация [167, 171].
По классификации Андросон М.В. (1956) кисты делятся на ненагноившиеся, нагноившиеся с латентным течением и нагноившиеся с острым течением. Нагноение может осложняться острыми гнойными воспалительными процессами в челюстно-лицевой области - абсцессами и флегмонами. Для диагностики и выбора метода лечения целесообразно деление радикулярных кист на группы в зависимости от количества вовлеченных в патологический процесс зубов [87]: к I группе относятся корневые кисты, распространяющиеся на альвеолярный сегмент только одного зуба. ко П группе относятся корневые кисты, в полость которых кроме «причинного» зуба вовлечена верхушка корня одного или обоих соседних зубов, т.е. кистозный процесс распространяется на альвеолярный сегмент двух и/или трех зубов. к Ш группе относятся те кисты, которые распространяются на альвеолярный сегмент более чем трех зубов.
Для уточнения локализации, границ, измерения величины кистозных образований, а также диагностики состояния опорного аппарата зубов, вовлеченных в патологический процесс проводится рентгенография - цифровая радиовизиография с постпроцессинговой обработкой изображения и компьютерная томография челюсти, которую целесообразнее выполнять на современных дентальных томографах в связи с высоким качеством рентгеноизображения и существенным снижением дозы облучения пациентов [3,36, 62]. Принято считать, что выбор метода хирургического лечения кистозных образований челюстей зависит, прежде всего, от величины кисты, возраста больного, наличия или отсутствия сопутствующей общесоматической патологии [95]. Лечение околокорневых кист на протяжении многих десятилетий остается без изменений. Хирургическое лечение с помощью цистэкгомии (Partch 2) при небольших размерах дефектов включает проведение кюретажа с вьілущиванием оболочки кисты и последующим сшиванием покровных мягких тканей поверх костной полости [12]. Небольшой размер кист позволяет сохранить «причинный» зуб после обтурации корневого канала. В процессе резецирования верхушки корня зуба в ходе цистэкгомии, зуб способен выполнять свою функцию в течение определенного времени. Костная полость после цистэкгомии заполняется кровью, превращаясь при заживлении раны в соединительную ткань, которая затем замещается костью. Процедура становится менее надежной в случае увеличения дефекта по размерам, что обусловливает более выраженную контракцию кровяного сгустка в полости, в связи с чем, образуется пустое пространство. При этом резко возрастает вероятность инфицирования раны с расхождением швов.
Для больших кистозных образований традиционно используется другая операция - цистотомия, предусматривающая удаление одной стенки кисты с костной тканью при сохранении выстилки в оставшейся части полости (Partch 1). Как известно, цистотомия крайне обременительна для больных из-за длительного послеоперационного лечения. Отмечается, что после удаления больших кист рана не заживает первичным натяжением, что удлиняет сроки лечения [8]. После удаления больших кист время замещения тканей костного дефекта достигает 2х и более лет. Часто восстановление не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов, как было ранее замечено, или дефект вообще не восстанавливается, способствуя развитию значительных деформаций челюстных костей, значительно снижая качество жизни пациентов [10].
Целью современного хирургического лечения больных по поводу кистозных образований челюстей является восстановление объема и структуры костной ткани, сохранение целостности и формы корней «причинных» зубов для долговременного поддержания их функциональной ценности [6, 11, 38, 48, 55, 92, 94]. В этой связи, необходимость восстановления костной ткани челюстей, особенно при объемных костных дефектах, обосновывает поиск наиболее эффективных методов костной пластики и разработки оптимальных подходов для достижения означенной цели.
К настоящему времени известен подход к восстановлению кости, основанный на изучении поведения мягких тканей, окружающих изъян [75, 80, 116]. Имплантация поверх изъяна целлюлозо-ацетатного фильтра обеспечивает барьерную функцию, исключая из зоны регенерации конечно дифференцированные клетки фиброзной соединительной ткани. В результате временного разобщения тканевых структур в пределах операционной раны создаются оптимальные условия для миграции и пролиферации клеток-предшественников из окружающей витальной ткани: остеобластов, фибробластов, эндотелиальных клеток и др. Эта идея С. Bassett и Р. Воупе явилась научной предпосылкой к разработке метода клеточной терапии для лечения поврежденных тканей пародонта: выборочной репопуляции клеток в зоне дефектов опорного аппарата зуба с помощью биосовместимых барьерных мембран, имплантируемых in situ на срок от 2 до 6 недель, после тщательного кюретажа пародонтальных карманов [111, 116]. Благодаря своим специальным свойствам, мембрана, изготовленная из биосовместимого материала, способна ограничивать доступ к тканевому дефекту клеток окружающих мягких тканей десны (эпителия и соединительной ткани), давая возможность заполнить зону регенерации теми клеточными формами, которые участвуют в формировании ткани-регенерата. Клинико-гистологические исследования, проведенные в пародонтологии показали, что регенерат, сформированный в подмембранном пространстве, является органотипичным [74, 78, 137]. Биосовместимость мембраны из политетрафторэтилена, которая была разработана, апробирована и первично клинически испытана в нашем Центре, совместно с НПО «Экофлон», способствует интеграции её с окружающими тканями для достижения стабильного состояния в очаге регенерации [79]. Искусственно заданные характеристики пористости материала обеспечивают свойство окклюзивности (препятствие проникновению клеток) и защиту от микрофлоры в случаях возможной экспозиции в полость рта. Специальные упругие свойства барьера способствуют поддержанию подмембранного пространства в периоде заживления, поскольку рельеф формируемого регенерата полностью повторяет форму подмембранного пространства. Применение под мембрану различных костнопроводящих материалов, как остова для формирования первичного тканевого матрикса, повышает клинический эффект [73, 79, ПО, 116, 147, 154]
Протокол выделения аутогенных стромальных клеток из подкожной жировой клетчатки, подготовка васкулярно-стромальноклеточной фракции и аутотрансплантата
В настоящую работу включено 112 пациентов, пролеченных лично автором в период с 03.2003г. по 12.2010г., с наличием костных дефектов после удаления кистозных образований челюстей в возрасте от 20 до 69 лет (среднее значение±стандартное отклонение (M±SD) 49,8±11.3лет; Мо 52 года), 68 мужчин и 44 женщины; 36 пациентов из общего числа (32%) имели общесоматическую патологию (компенсированные заболевания ЖКТ, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, гормональные дисфункции); 43 пациента обоего пола (из 112) - много курящие ( 15 сигарет в день). Принцип отбора пациентов в исследование - «по обращаемости» в МУЗ Стоматологическую поликлинику №3 г. Краснодара. У обследованных пациентов выявлено 125 костных дефектов челюстей после хирургического удаления кистозных образований.
В фокусе нашего научного интереса рассмотрена наиболее представительная группа среди населения - радикулярные и остаточные кисты, а также кистогрануломы, т.е. одонтогенные околоверхушечные деструктивные очаги. Так, по данным М. Shear и P.M. Speight (2007), обследовавшим 3498 кист челюстей, распространенность радикулярных/остаточных кист составляет 52.2% от общего числа кист полости рта и челюстно-лицевой области. При отборе материала для исследования выявлялись причины кистозных образований. В 88 случаях (из 125) воспалительно-деструктивные повреждения челюстных костей являлись результатом некачественного лечения осложнений кариеса зубов. Другой причиной образования очагов резорбции кости челюсти (в 17 случаях), преимущественно во фронтальном отделе верхней челюсти, как выяснено из анамнеза, были травмы; в ряде случаев удары по челюсти провоцировали рост кисты, появившейся ранее (в 4х случаях из 17). В 12-ти случаях процесс костной резорбции альвеолярного гребня челюсти развился вследствие отсутствия адекватной и своевременной помощи при кариесе зубов. В восьми случаях выявлены остаточные кисты челюстей после удаления причинных зубов в разное время.
Наибольшее количество кист и кистогранулом наблюдалось во фронтальном участке верхней челюсти (62 случая), наименьшее - в области моляров (9 случаев) (рис.1).
На верхней челюсти было выявлено 85 дефектов кости, на нижней челюсти - 40. В 13 случаях (из 85 костных дефектов на верхней челюсти) кистозные образования были связаны с верхнечелюстным синусом: резорбция кости без повреждения мягкотканной выстилки - шнайдеровской мембраны - 9 случаев, включая наличие инородных тел в субантральном регионе; с прорастанием в пазуху, т.е. с наличием ороантрального соустья - 4 случая.
Повреждение тканей пародонта «причинных зубов» в виде частичной или полной элиминации кости с вестибулярной поверхности корней, выявлено в 22 случаях (из 246 оцененных зубов), преимущественно на верхней челюсти, с образованием пародонтальных карманов или без повреждения мягкотканного прикрепления.
Длительность резорбтивного процесса в кости варьировала от 4 до 22 лет и определялась, как период от момента лечения причинных зубов или получения травмы до появления первых симптомов/проявлений или факта случайного обнаружения кистозного образования.
Наиболее значительные по размерам радикулярные кисты (58 случаев из 125), достигающие разрушения тканей примерно на 1/4-1/5 от общего объема челюстной кости и нуждающиеся по общепринятым канонам в проведении операции цистотомии, составили, преимущественно основную (первую) группу. В этой группе для воссоздания костной ткани в зоне дефекта использовалась аутологичная васкулярно-клеточная фракция, содержащая стромальные клетки, выделенные из подкожной жировой ткани (в дальнейшем изложении - клеточная терапия) (рис.2).
Основная группа была поделена на 3 подгруппы. В первую подгруппу первой группы (1.1) вошло 19 случаев кистозных образований, после удаления которых для восполнения костных изъянов была использована только васкулярно-стромальноклеточная фракция. В 11 случаях подгруппы 1.1 размер костных дефектов составил до 20мм по наибольшему диаметру, в 8 случаях — до 30мм.
Во вторую подгруппу основной группы (1.2) вошло 14 случаев кистозных образований, в 9 случаях (из 14) - с повреждением обеих кортикальных костных пластинок челюстей и наличием свищевых ходов с наружной и/или небной сторон. В половине случаев больные из этой подгруппы уже подвергались хирургическим вмешательствам по поводу удаления кистозных образовании челюстей на протяжении предшествующих 5-8 лет, в том числе и после лечения в стационаре: у 5-ти пациентов отмечено по 2 рецидива, у 2-х - по одному. Нами обращено внимание, что при хроническом рецидивирующем течении патологического процесса в кости размеры резорбции в среднем увеличились вдвое от момента первичной манифестации по результатам сравнительной рентгенографии. В этой подгруппе для восстановления кости была использована васкулярно-стромальноклеточная фракция в сочетании с трансплантацией небольших фрагментов аутологичной костной ткани в виде костной стружки. В третью подгруппу основной группы (1.3) вошло 25 случаев кистозных образований: в 7 случаях размер дефектов составил до 20мм по наибольшему диаметру, в 18 случаях — до 30мм. В этой подгруппе для восстановления кости применялась васкулярно-стромальноклеточная фракция, фрагменты аутологичной кости и регенеративная коллагеновая биоадсорбируемая мембрана (БиоГайд, Швейцария).
Распределение случаев костных дефектов по характеру течения патологического процесса, представлено на рис.3. Как видно на диаграмме, в 1 группе исследования бессимптомное течение кистозного процесса наблюдалось в 35 случаях, в группе сравнения — в 40 случаях. Рецидивирующее течение заболевания отмечалось в 23 случаях основной группы и в 27 случаях контрольной группы.
Гистоморфологическая верификация кистозных образований
Клинический диагноз кистогранулом, радикулярных и остаточных кист был гистоморфологически подтвержден. Чаще всего кистозные образования удаляются в процессе операции резекции верхушки корня «причинных» зубов и связанной с ними мягкой ткани. Для морфологического изучения оказывалась доступной фрагментированная часть оболочки кистозного образования, полученная в результате хирургического кюретажа.
Оценка макропрепарата. При небольших образованиях (5-10мм) удавалось полностью отделить оболочку и биоптат представлял собой сферическую или овальную не раздавленную инструментом кистозную массу. При больших образованиях вне обострения материал повреждался, так как оболочка находится в спавшемся состоянии. Толщина стенок оболочки кист варьирует от очень тонкой (около 1мм) до приблизительно 5мм. Внутренняя поверхность фрагмента выделенной ткани гладкая или рифленая. При внешнем осмотре небольших кистозных образований часто встречающиеся желтые включения холестерина в виде узелков инвагинируют в полость кисты. Определяется жидкость коричневого цвета от распада гемоглобина, а в присутствии кристаллов холестерина -опалесцирующая с соломенным оттенком.
При изучении гистопрепаратов оболочек кистозных образований почти все корневые кисты с внутренней поверхности полностью или частично выстланы многослойным плоским эпителием с наличием разного количества грануляционной ткани; наружный слой представляет собой фиброзную соединительную ткань с циркулярным расположением коллагеновых фибрилл и минимумом клеточных форм.. Иногда выстилка прерывиста и имеет толщину от 1 до 50 слоев клеток. Большинство же имеют 6-20 клеточных слоев. Особенности строения выстилки, как выявлено в нашем исследовании, зависят от возраста (с увеличением возраста она становится меньше), стадии развития кисты (при длительно текущем процессе она уменьшается) или от интенсивности воспаления (чем активнее воспалительный процесс, тем толще мягкотканная выстилка кисты).
В апикальных гранулемах, которые развиваются не более 3-5 лет, отмечается пролиферирующая эпителиальная ткань с наличием специфичных аркад (рис.25).
Окраска гематоксилин и эозин. У в. об. Х40, ок. XI0. В большинстве образцов мягкотканная выстилка радикулярной кисты имеет довольно правильную степень дифференцировки, напоминая при этом многослойный плоский эпителий (рис.26).
Явления кератинизации эпителиального пласта только в некоторых частях выстилки отмечены нами не часто - только в 2х случаях из всех изученных образцов. Ортокератоз в зернистом слое клеток встречался чаще, паракератоз также был выявлен почти во всех проанализированных биоптатах.
Воспалительно-клеточные инфильтраты в пролиферирующей эпителиальной выстилке состоят преимущественно из нейтрофильных гранулоцитов, тогда как прилежащая фиброзная капсула инфильтрируется, главным образом, воспалительными клетками, встречающимися при хроническом воспалительном процессе. Пролиферирующая эпителиальная выстилка имеет значительную степень «губчатости», и в большом увеличении (хЮОО) можно обнаружить расширенные межклеточные пространства между эпителиоцитами, которые простирались насквозь, от базального слоя до полости кисты.
Интересным, на наш взгляд, является факт обнаружения меньшей степени воспаления в максимальном отдалении от верхушки причинного зуба: стенка кисты демонстрирует редуцирование признаков воспаления, являясь при этом более волокнистой. В контакте же с верхушкой зуба, где киста постоянно подвергается инфицированию из канала корня, воспаление чаще сохранено, и полиморфноядерные лейкоциты неизменно присутствуют даже в длительно существующих кистозных образованиях.
В Зх случаях в эпителиальной выстилке больших кистозных образований в боковых участках верхней челюсти обнаружены метапластические изменения - мукозные клетки или клетки, имеющие реснички. Они выявлены в поверхностном слое многослойного плоского эпителия выстилки кисты в виде непрерывного ряда или как рассеянные клетки (рис. 27 и 28).
В пяти образцах найдены гиалиновые тельца - тельца Руштона, который обнаружил их впервые в эпителиальной выстилке кисты (рис. 29). Тельца имеют длинную прямую, изогнутую форму или форму концентрических пластинок. Центральная зернистая часть телец концентрических форм часто окружена светлым внешним слоем. Рис. 29 При длительном рецидивирующем течении кистозного процесса в отдельных областях мягко-тканной выстилки обнаруживаются участки неупорядоченной гиалинизации соединительнотканных структур, обращенных в просвет кисты. В части из них выявляются запустевающие кровеносные сосуды. Окраска гематоксилин и эозин. Ув. об. Х10, ок. Х12.
В 13 образцах корневых кист обнаружены отложения кристаллов холестерина в застойных капиллярах в зонах воспаления. Они представлялись тесно окутанными эндотелиальными клетками. В Зх биоптатах кристаллы холестерина депонировались в фиброзной капсуле кисты и, видимо, начинали проявлять себя как инородные тела, поскольку в гистопрепаратах в большом количестве обнаруживались многоядерные гигантские клетки. Нужно отметить, что в биоптатах, подготовленных традиционными методами проводки, как в нашем исследовании, кристаллы холестерина растворены, а потому на их месте обнаруживаются пустоты, вокруг которых наблюдаются плотные скопления гигантских клеток (рис. 30).
Рис. 30 В слабо васкуляризованной фиброзно-волокнистой зоне мягко-тканной выстилки рецидивирующей кисты обнаружены пустоты из-за технического растворения кристаллов холестерина. В центре образца видны несколько много- ядерных клеток. Окраска гематоксилин и эозин. Ув. об. Х40, ок. Х10.
По-видимому, массы холестерина вытесняются из фиброзной стенки посредством реакции на инородное тело, неизменно, по пути наименьшего сопротивления - в полость кисты, поскольку внешняя поверхность кисты состоит из плотной волокнистой ткани, кости и слизистой оболочки. Когда процесс достигает эпителиальной выстилки, происходит изъязвление. Грануляционная ткань, содержащая холестерин, прорастает в полость кисты и проявляется макроскопически (как было уже указано выше).
В ходе нашего гистоморфологического исследования было определено, что фиброзная капсула корневой кисты состоит, главным образом, из плотного коллагена по периферии и рыхлой соединительной ткани, прилежащей к эпителиальной выстилке.
У пациентов с бессимптомным и рецидивирующим течением болезни отмечается различная интенсивность инфильтрации тканей, особенно в подэпителиальной зоне. Количество воспалительных клеток при остром процессе, как известно, увеличивается параллельно с пролиферацией эпителия. При хронической воспалительной реакции наблюдается клеточная инфильтрация фиброзно-волокнистой капсулы. В основном выявляются клетки макрофагального типа с примесью лимфоцитов и плазмоцитов.
Стенки кисты являются заметно васкуляризованными с явлениями ангиоматоза, особенно при активном патологическом процессе. В таких случаях неизменно присутствуют кровоизлияния, отложение гемосидерина замечено во многих образцах. Кальцификация также встречается и это является специфической особенностью остаточных корневых кист (в 2х случаях), которые персистировали у больных в течение длительного времени. Гистопатологические особенности остаточной кисты были идентичны описанным выше, для обычных радикулярных кист. Однако в случаях с остаточными кистами их выстилка состоит из невоспаленной фиброзной соединительной ткани. Чаще всего эпителиальная выстилка определяется в виде тонких и регулярных структур.
Данные исследования в основной группе
В случаях диагностированного контактного верхнечелюстного синусита, подтвержденного на КТ, у 4х больных с большими кистозными образованиями в боковых отделах верхней челюсти, отмечалось исчезновение (без дополнительной терапии) симптомов синусита ко дню снятия швов (отсутствие тяжести при наклоне головы, дискомфортные ощущения в пазухе и боковых зубах, исчезновение экссудации из носа, головные боли). Пациенты чувствовали себя здоровыми и отмечали значительную разницу в сравнении со своим состоянием после ранее проведенных операций (в том числе, в условиях стационара). Только у одного больного (64 лет с сердечно-сосудистыми расстройствами, длительно и много курящего) через месяц наблюдалось очаговое инфицирование раны. Причиной неудачи оказалось неравномерное распределение ВСКФ в костном дефекте из-за технической погрешности врача-хирурга. В этом случае был проведен кюретаж участка инфицированной ткани.
Длительность курса лечения в основной группе составила в большинстве случаев 4 посещения (I посещение: первичное обследование и консультация; II посещение: оперативное вмешательство; III посещение: на 2-е сутки после операции; IV посещение: в день снятия швов). При появлении раннего значительного отека мягких тканей - 6 посещений, т.к. добавляются обязательные явки на третьи и пятые сутки после операции.
Важно отметить также, что при использовании ВСКФ существенно снижалась медикаментозная нагрузка на организм больных: лишь при наличии синуситов, осложняющих течение патологического кистозного процесса (у 4х больных основной группы), назначалась антибиотикотерапия, а при раннем значительном отеке региональных мягких тканей (у трех больных подгруппы 1.2. и шести больных подгруппы 1.3) одноразово внутривенно капельно применялся противомикробный препарат метронидазол (80г). Во всех остальных случаях использован только дексалгин (25мг за час до операции и по 25мг дважды в день в течение 3-5 дней после операции) и антисептические полоскания 0.05% раствором хлоргексидина или 0.1% раствором гипохлорита натрия до дня снятия швов. К тому же, оперативное вмешательство проводится на амбулаторном приеме, не требует общего обезболивания и только у 12 больных (из 58) потребовалась премедикация (атропин, реланиум).
На наш взгляд в основной группе представляют интерес следующие наблюдения. При оценке ранних клинических эффектов не отмечено разницы у курящих больных в сравнении с некурящими, не зарегистрировано и фактов замедления процесса заживления или изменения характера заживления. Во всех случаях отмечено заживление первичным натяжением в одинаковые с подгруппой некурящих сроки; не документировано повышенной склонности у курящих к увеличению количества послеоперационных отеков мягких тканей, а также к изменению болевого порога. Не отмечено видимых отличий первичного заживления и у больных разных возрастных групп. Однако у больных с сопутствующей общесоматической патологией, особенно с наличием метаболических расстройств, мы отметили несколько большую склонность к отекам регионарных тканей, появлению экссудата из-под швов, реакцию подчелюстных лимфатических узлов при вмешательстве на нижней челюсти, снижение порога болевой чувствительности. Это не расценивалось нами как послеоперационные осложнения, требуемые активных действий. Проявления такого реактивного воспаления, даже протекающего с повышением температуры тела до 37,5 градусов Цельсия, нивелировались самопроизвольно при выполнении тех же рекомендаций, что и в группе больных без сопутствующей патологии.
При оценке клинических результатов через 6 месяцев у большинства больных основной группы был достигнут положительный результат лечения без рецидивов с сохранением «причинных» зубов, которые имели исходную критическую потерю опорного аппарата. Ткани десны в зоне оперативного вмешательства бледно-розовые, плотные, с нормальным рисунком кровеносных сосудов, без рубцовых изменений. Не отмечено видимых деформаций альвеолярного гребня в области удаленных кистозных образований. Клинически определяемая подвижность зубов значительно уменьшилась, но при изначальной патологической подвижности «причинных» зубов III степени, в эти сроки, шинирующие конструкции мы не удаляли, а при необходимости повторно корректировали.
Единственный отрицательный результат зафиксирован у пациентки 67 лет с инсулинозависимым сахарным диабетом и рецидивирующим (2 операции в анамнезе) течением кистозного процесса. Через б мес. возник рецидив с необходимостью повторного хирургического вмешательства, сопровождаемого удалением «причинных» зубов. В этом случае было произведено повторное вмешательство с изготовлением обтуратора, с замещением костного дефекта фиброзно-волокнистой соединительной тканью в течение нескольких последующих лет. Интересно отметить, что в похожем случае, т.е. при наличии длительно текущей сопутствующей патологии у больного 67 лет, но с получением ВСКФ из жировой ткани здоровой дочери (39 лет), клинически был достигнут положительный результат лечения. Все 6 включенных в работу случаев тендерных пересадок подготовленной стромально-клеточной фракции (от дочери к отцу, от сына к матери, от брата к сестре) продемонстрировали высокий клинический результат в ближайшие сроки наблюдений после операции.
Описание результатов, полученных через 4 месяца, в данной подглаве не приводится в связи с идентичностью таковых в сроки 6 месяцев после хирургического вмешательства. Каких-либо особенностей течения процесса заживления в эти сроки мы не обнаружили. Лишь у 7 больных была необходимость в переделке шинирующих конструкций для временной стабилизации сохраненных «причинных» зубов.
![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/i/4308/199386.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс] Титова Наталия Васильевна")
