![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/b/3347/199386.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]")
![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/d/3916/199386/450/1.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]")
![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/d/3916/199386/450/2.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]")
![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/d/3916/199386/450/3.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]")
![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/d/3916/199386/450/4.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]")
![Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]](/i/d/3916/199386/450/5.png "Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Остеопороз 10
1.1.1 Общая характеристика остеопороза 10
1.1.2 Диагностика остеопороза 18
1.1.3. Медикаментозная терапия 24
1.2. Остеопороз и зубочелюстная система 25
1.3. Кистозные образования челюстей 26
1.3.1 Общая характеристика кистозных образований челюстей 28
1.3.2 Одонтогенные кисты 31
1.3.3 Амелобластома 32
1.3.4 Остеобластокластома 34
1.3.5 «Коричневая опухоль гиперпаратиреоза» 36
1.3.6 Методы хирургического лечения кистозных образований челюстей 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1 Рентгенологическое исследование 59
3.1.1 Рентгенологическое исследование челюстей 59
3.1.2 Рентгенологическое исследование позвоночника, кистей, стоп 68
3.1.3 Остеоденситометрия 72
3.1.4 Рентгенологические изменения костей и их сопоставление с данными остеоденситометрии 84
3.2 Результаты лабораторного исследования 87
Глава 4. Кистозные образования челюстей при остеопорозе . 94
4.1 Кистозные образования челюстей и первичный гиперпаратиреоз 94
4.2 Кистозные образования челюстей и остеопороз 102
Заключение 124
Выводы 137
Практические рекомендации ..138
Список литературы 139
- Диагностика остеопороза
- Рентгенологическое исследование челюстей
- Результаты лабораторного исследования
- Кистозные образования челюстей и первичный гиперпаратиреоз
Введение к работе
Одной из актуальных проблем стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на современном этапе является диагностика и лечение больных с кистозными поражениями челюстей, представляющие собой одну из наиболее распространенных форм патологий. Одонтогенные опухоли, кисты и опухолевидные образования составляют более 51% от общего числа доброкачественных новообразований челюстных костей (Гуцан A3, и соавтор, 1990, Волков В.А., 1990, Латышев С.В, 1992).
Кистозные поражения костей могут локализоваться в любом отделе скелета человека, но в челюстных костях они встречаются значительно чаще (Voigt, 1990).
Кистозные поражения челюстей характеризуются полиморфизмом морфологических структур, различной локализацией, чаще доброкачественным течением, но с тенденцией к рецидивам, а иногда и малигнизацией. Характерно длительное течение и местно деетруирующий рост (Бойтматов М.Б., Григорьян А.С., 1992, Або-янц Р.К., 1996, Алимирзоев Ф.Ш., 1996). Во многом это обусловлено различием в этиологии, патогенезе, особенностями гистоге-нетического развития кисты в различные возрастные периоды жизни (Белоус А.Н., 1972, Бажанов Н.Н., 1975, Mellonig J.J., Onder J, 1990, Karring Т., Warer К., 1992).
Костная ткань челюсти, как любая другая костная ткань, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки (Рабухина Н.А., Чупрыкина Н.М., 1991).
Как известно, остеопороз - системное заболевание костной ткани, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани, ее микроструктурными изменениями и повышением риска пе-
5 реломов, и является растущей медико-социальной проблемой XXI века. 2000-2010 годы объявлены «Всемирной декадой костей», где будут определены все риски развития остеопороза. Прирост остеопоро-за в России с 2000 по 2002 годы составил 25%. В 2002 году 7,8 млн. женщин старше 50 лет страдало остеопорозом и 21 млн. - остеопени-ей, к 2020 году прогнозируется: 41 млн. женщин и 21 млн. мужчин будут страдать остеопорозом, остеопенией (Маличенко СБ., 2005). Несмотря на актуальность проблемы, остеопороз относится к малоизученному заболеванию. До сих пор окончательно не выяснены проявления и влияние данного заболевания в тех или иных случаях (Яковлев О.Г., Шехтман А.Г., 2005). До настоящего времени в литературе нет четких данных о взаимосвязи течения кистозных поражений челюстей с остеопорозом, влияния остеопоротического поражения на эффективность проводимого хирургического лечения.
Современное состояние проблемы диктует необходимость дальнейшей комплексной разработки методов диагностики и лечения кистозных образований челюстей при остеопорозе с акцентированием внимания влияния остеопороза на течение кистозных образований челюстей, определения тактики диагностики, углубленном изучении отдаленных результатов комплексного лечения и реабилитации больных с кистозными образованиями челюстей при остеопорозе. Создание оптимальных условий для регенерации костной ткани, которые, в сущности, позволяет максимально быстро возвратить пациента к состоянию полной трудоспособности, когда он способен достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования. Комплексному исследованию проблемы кистозных образований челюстей при остеопорозе посвящена настоящая диссертация.
Цель работы
Разработать комплексные клинико-диагностические подходы, направленные на улучшение результатов хирургического лечения кистозных образований челюстей при остеопорозе. Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости остеопороза среди пациентов с кистозными образованиями челюстей.
Изучить клинические и рентгенологические особенности проявления остеопороза в полости рта у пациентов с кистозными образованиями челюстей.
На основании сопоставительного анализа обосновать применение методов обследования (биохимических маркеров костного метаболизма, данных рентгенографии и остеоденситометрии) пациентов с кистозными образованиями челюстей при остеопорозе.
Сравнить эффективность хирургического лечения больных с кистозными поражениями челюстей с остеопорозом, без остеопороза и превентивным лечением остеопороза.
Разработать алгоритм диагностики и тактики лечения больных с кистозными образованиями челюстей при остеопорозе.
Научная новизна исследования впервые дана комплексная сопоставительная оценка костного метаболизма на основании лабораторных маркеров, данных рентгенологических исследований костей и остеоденситометрии у больных с кистозными образованиями челюстей. впервые на основании клинических данных обоснована необходимость обязательного обследования пациентов с кистозными поражениями челюстей с целью исключения остеопенического синдрома. впервые выявлено, что при коррекции системного ос-теопороза и остеопении фармпрепаратами, у больных с кистозными образованиями челюстей отмечается ускорение регенерации костной ткани челюстей, улучшение биохимических маркеров синтеза кости. впервые разработан алгоритм клинического обследования пациентов с кистозными образованиями челюстей при остеопорозе.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм клинико-лабораторной, инструментальной дифференциальной диагностики и тактики лечения кистозных образований челюстей при остеопорозе.
Определена необходимость включения в комплекс исследований больных с кистозными образованиями челюстей биохимических маркеров костного метаболизма и остеоденситометрии с целью раннего выявления изменений в костях и оценки эффективности выбранной тактики лечения.
Доказана диагностическая значимость компьютерной томографии челюстей с целью определения плотности костной ткани.
На достаточно большом клиническом материале изучены отдаленные результаты лечения кистозных образований челюстей при остеопорозе и установлены причины неудовлетворительных исходов лечения.
Показан положительный результат хирургического лечения больных с кистозными поражениями челюстей при использовании превентивного лечения остеопороза (нормализация биохимических маркеров костного метаболизма, данных остеоденситометрии).
8 Связь работы с планами соответствующих отраслей науки
Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М.Ф. владимирского. Положения, выносимые на защиту
Успешную диагностику остеопороза у пациентов с кистозны-ми образованиями челюстей обеспечивает разработанный диагностический алгоритм, предусматривающий последовательное проведение специальных клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.
При вторичном остеопорозе, обусловленном первичным ги-перпаратиреозом, у больных с кистозными образованиями челюстей рекомендовано консультация хирурга-эндокринолога.
Превентивное лечение остеопороза у больных с кистозными образованиями челюстей улучшают результаты хирургического лечения.
Комплексный подход в диагностике и адекватная терапия обеспечивают улучшение результатов хирургического лечения кис-тозных образований челюстей при остеопорозе.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены на:
Областной научно-практической конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (Москва, 2002), VI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. С.-Петербург, 2002),
Российский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии» (Краснодар, 2002), VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003г),
3 Всероссийский конгресс по дентальной имплантологии (г. Красногорск, 2003),
Областной научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Москва, 2004, 2005) XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Рязань, 2005).
Внедрение результатов работы
Научные положения и практические рекомендации используются в практической работе отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦРБ г. Коломны, в хирургическом отделении стоматологической поликлиники г. Мытищи.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликованы 27 научных работ, издано 1 пособие для врачей.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена в традиционном стиле на 166 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 146 отечественных и 87 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 34 рисунками, 6 таблицами и 30 диаграммами.
Диагностика остеопороза
При диагностике важно исключить все заболевания, которые рентгенологически могут симулировать остеопороз и выяснить причины остеопороза (10, 29, 90, 101, 111). Большинство методов для измерения костной массы базируется на том факте, что кость и мягкие ткани поглощают ионизирующее излучение с разной интенсивностью (32, 76, 90, 143, 145, 217). Рентгенологические методы являются доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако при оценке рентгенограмм следует иметь в виду, что при различной экспозиции и особенностях проявления (в связи с разной толщиной мягких тканей и различной укладкой), а также вследствие самого метода распознается потеря лишь 40 % костного вещества (29, 76, 90, 144, 145, 152, 217). Поэтому этим методом чаще всего выявляются поздние признаки остеопороза - деформация, перелом (76,90,145,217). Для диагностики остеопороза проводят рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорный снимок костей таза с обоими вертелами бедер, снимки черепа в боковой проекции и кистей рук в прямой проекции (30, 76, 90, 111, 114,117,144,152,164,217). Диагностика остеопороза на ранних стадиях стала возможна благодаря развитию неинвазивных методов диагностики - денсито-метрии. Костные денситометры можно применять для диагностики снижения костной массы и остеопороза, определения риска переломов и контроля за проводимой терапией (10, 43, 46, 62, 76, 108, 140, 146,152).
Измерение плотности костной ткани (денситометрия) основано на измерении минерального компонента кости - кальция. Данный метод позволяет прогнозировать возможность возникновения переломов (10, 130, 140, 152, 163, 180). Благодаря этой особенности можно определить, насколько высок индивидуальный риск развития остеопороза, что позволяет диагностировать раннюю стадию заболевания (10, 43, 46, 160). На конференции по профилактике и лечению остеопороза было сделано заключение о том, что «измерение костной массы рекомендуется как наилучший подход к выявлению лиц, склонных к развитию остеопороза» (46, 55, 152, 160). Одной из задач денситометрии является оценка интенсивности потери костной массы для выбора соответствующей терапии.
В крупных клинических центрах используют для исследования минеральной плотности костной ткани двухэнергетическую абеорб-циометрию, которая позволяет исследовать две области - позвоночник и шейку бедра. Оценка минеральной плотности костной ткани (BMD) производится с использованием Т- и Z- критериев. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для пика костной массы молодых субъектов. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста обследуемых. По рекомендации ВОЗ количественное разграничение нормы, остеопении, остеопороза базируется на данных определения минеральной плотности костной ткани по отношению к пиковой величи 20 не BMD у лиц 20-летнего возраста, эти данные основываются на Т-критерии. - критерий - количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя BMD для лиц аналогичного возраста. Средний Z- критерий для любой возрастной группы равен 0(10, 140, 146,152,180,217).
Применение костной денситометрии в качестве метода диагностики основывается на том факте, что при проведении большинства перспективных исследований были получены данные о наличии обратной связи между минеральной плотностью костной ткани и риском переломов костей. Эта взаимосвязь выражена примерно так же, как взаимосвязь между уровнем артериального давления и развитием острого нарушения мозгового кровообращения. (46, 55, 76, 217).
Критериями остеопороза, по рекомендации ВОЗ, принято считать снижение минеральной плотности костной ткани, оцениваемой по Т-критерию менее -2,5 (WHO Study Group. 1994), остеопении -по Т-критерию в пределах от -1 до -2,5.
Дифференциальная диагностика первичного или вторичного остеопороза проводится при детально собранном анамнезе и соответствующем клинико-лабораторном обследовании.
Определение биохимических маркеров метаболизма костной ткани является доступным неинвазивным методом, пригодным для повторных обследований одного пациента. Помогают дифференциальной диагностике остеопороза, способствуя обнаружению причины вторичного остеопороза (10, 24, 44, 49, 64, 66, 77, 93, 113, 124, 136, 222).
Проводят исследования кальция сыворотки крови. Кальций циркулирует в крови в трех фракциях: ионизированный (50%), свя 21 занный с белками (40%), в виде соединений, цитратов и фосфатов (10%). При постменопаузальном остеопорозе может быть незначительное повышение концентрации кальция (24, 49, 61, 77, 93, 113, 122, 124,147, 148,156, 168,169, 185, 191, 198, 199, 201, 221), а также при гиперпаратиреозе, гипертиреозе, после иммобилизации, нефро-литиазе. Определение ионизированного кальция необходимо обязательно учитывать при гиперкальциемии (49, 59, 60, 61, 136, 138, 166, 194, 221) с целью исключения ложных результатов определения кальция вследствие повышения концентрации протеинов, а также с целью диагностики первичного гиперпаратиреоза. В норме содержание кальция общего в крови 2,25 - 2,75 ммоль/л, его ионизированной фракции - 1,08 - 1,31 ммоль/л. Уровень фосфора сыворотки крови (норма у взрослого человека 0,8 - 1,3 ммоль/л) при остеопорозе нормальный или повышенный, при гиперпаратиреозе - пониженный (49, 59, 60, 61, 93, 113, 166, 168). Концентрация кальция в моче тесно коррелирует с разрушением костной ткани (нормальный показатель 0,02 - 0,16 мг/ЮОмл).
Рентгенологическое исследование челюстей
В раннем послеоперационном периоде (первые две недели) оценивали состояние костной ткани, качество заполнения дефекта биокомпозиционным материалом. При проведенных костнопластических операциях оценивали положение трансплантата, состояние металлоконструкции, расположение суставной головки во впадине, суставную щель. В отдаленный период (12, 24, 36 месяцев) определяли состояние костной ткани и трансплантата, степень его перестройки, состояние костной ткани в области проволочных швов, титановой конструкции, плотность костной ткани. Реабилитацию больных с кистозными поражениями челюстей считают завершенной только после рентгенологически определяемого полного восстановления костной ткани в зоне операции. При динамическом наблюдении использовали один вид рентгенограмм - ортопантомограмму. Для исследования плотности кости изучена плотность цвета на ортопантомограммах 100 человек, что составляет 67% от общего числа обследуемых больных (150 человек).
Использование серии рентгенограмм выполненных в период с 1999 по 2004 года, на одном и том же ортопантомографе, в одних параметрах при проведении исследования позволило свести к минимуму погрешность в исследовании.
Для иллюстрации приводим пример исследования и оценки рентгеновских снимков непосредственно после операции через 3, 6, 12 месяцев и через два года после нее. Больной В., 1968 года рождения, которой проведена операция 23.01/2000 года: Интрао-чаговая резекция нижней челюсти в области 32 - 45 зубов, с заполнением послеоперационного костного дефекта биокомпозиционным материалом ГАП-99 (рисунки 8,9,10,11). Сравнивая наглядность данных компьютерной обработки в виде таблицы и графического изображения, можно сделать вывод о предпочтительности представления результатов в виде графиков.
Сравнение рентгенограмм в одной проекции (ортопантомо-грамм), обработанные с помощью компьютерной программы, произведенные в различные сроки заживления после операции до полного заживления послеоперационной костной полости, позволило судить о сроках и качестве репаративного процесса.
При анализе ортопантомограмм пациентов с кистозными образованиями челюстей и снижением минеральной плотности костной ткани отмечались смазанность костного рисунка, уменьшение высоты межальвеолярных перегородок, подчеркну-тость компактной пластинки, очаги разрежения с четкими или нечеткими контурами, равномерное разрежение с истончением коркового слоя, разволокнение, расширение костномозговых пространств. Данные патологические изменения расценивались нами как остеопороз челюстей.
Следует отметить, что на ортопантомограмме более выраженная убыль костной ткани альвеолярных отростков отмечались у пациентов с кистозными образованиями с остеопорозом, чем у больных с кистозными образованиями челюстей и остеопенией. Для уточнения локализации, размеров кистозной опухоли, а также для точной оценки степени минерализации костной ткани проводилась компьютерная томография (КТ) - у 52 пациентов (35 %). В возрастной группе 16-25 лет (п=3) среднее значение коэффициента абсорбции в области губчатого вещества составляет 483,4 ед.Н, для компактного слоя - 1786,6 ед.Н. В одном из трех случаев отмечался низкий показатель коэффициента абсорбции для данной группы: в области губчатого вещества - 395,5 ед.Н, в области компактного слоя - 1691,4 ед.Н. В группе 26-35 лет проведено 12 компьютерно-томографических исследований. Среднее значение коэффициента абсорбции в области губчатого вещества составляет 498,6 ед.Н, для компактного слоя - 1792,4 ед.Н. У двух пациентов коэффициент абсорбции был снижен: в первом случае - в области губчатого вещества - 300,34 ед.Н, для компактного слоя - 1577,4 ед.Н, во втором - 310,68 ед.Н и 1494,68 ед.Н соответственно. В возрастной группе 36 - 45 лет (п = 16) среднее значение коэффициента абсорбции в области губчатого вещества составляет 488,64 ед.Н, для компактного слоя - 1778,76 ед.Н. Коэффициент абсорбции в пяти случаях имел более низкое значение относительно среднего коэффициента всей группы; в 8-ми случаях среднее значение коэффициента для компактного слоя - 1543,7 ед.Н, в области губчатого вещества составляет 288,86 ед.Н. В одном случае - для компактного слоя - 1483,7 ед.Н , для губчатого вещества - 300,36 ед.Н Среднее значение коэффициента абсорбции в группе 46 -55 лет (п = 10) составляло 453,67 ед.Н для губчатого вещества головки височно-нижнечелюстного сустава и 1732,52 ед.Н для компактного слоя венечного отростка нижней челюсти. В пяти случаях коэффициент абсорбции имел показатели: области губчатого вещества - 283,4 ед.Н, области компактного слоя - 1456,6 ед.Н. В возрастной группе 56 - 65 лет (п = 7) среднее значение коэффициента абсорбции в области губчатого вещества 402,6 ед.Н, в области компактного слоя 1698,8 ед.Н. В группе 66 - 75 лет (п = 4) коэффициент абсорбции имел значения: в области губчатого вещества 378,8 ед.Н, в области компактного слоя 1577,9 ед.Н. Как видно, из представленных выше данных компьютерная томография позволяет получить изображение нижней челюсти в поперечной (аксиальной) плоскости и определить локализацию, величину, границы, распространенность образования, оценить состояние костной ткани, ее плотность, состояние близлежащих структур, что крайне важно для планирования хирургического лечения.
Результаты лабораторного исследования
Таким образом, у 29 человек (19 %) имеет место повышение уровня ЩФ, связанное с активацией остеогенеза. Этот процесс более выражен у пациентов пожилого возраста. Что может быть следствием дефекта минерализации костной ткани, после периферических переломов, при компрессионных переломах позвонков или влияний одного из многих лекарственных препаратов, которым свойственно повышать активность печеночного изофермента, а также являться маркером ускоренного метаболизма кости во время менопаузы.
Повышенная активность щелочной фосфатазы в возрастной группе до 15 лет связана с периодом роста.
Одним из гормонов, влияющих на состояние кальций-фосфорного метаболизма, является паратиреоидный гормон (ПТГ). Уровни показателей кальция и паратиреоидного гормона находятся в прямой взаимосвязи. Главным фактором, определяющим регуляцию секреторной активности околощитовидных желез, является кальций, его ионизированная форма. Гипокальциемия стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, повышение уровня ионизированного кальция приводит к торможению его выделения из околощитовидных желез. Правильная трактовка результатов определения ПТГ в крови невозможна без учета концентрации сывороточного кальция. Выявление повышенных уровней общего Са и Са++ в крови с одновременным повышением ПТГ в большинстве случаев является свидетельством первичного гиперпаратиреоза. Высокий уровень ПТГ при нормальных или сниженных показателях кальция говорит о вторичном гиперпара-тиреозе.
Как видно из рисунка 38, концентрация ПТГ (1-84) в крови во всех возрастных группах была в пределах нормы. Однако в 9 (6 %) случаях были повышены цифры ПТГ: в группе 26-35 лет - 1 пациент, 36-45 лет - 1 больной, 46-55 - 5 человек, 56-65 лет - 2 пациента. Повышение уровня паратиреоидного гормона говорит о наличии патологии со стороны околощитовидных желез. При дальнейших исследованиях у всех пациентов с повышенным уровнем паратгормона был диагностирован первичный гиперпаратиреоз.
Таким образом, повышение экскреции кальция с мочой, уровня кальция и активности щелочной фосфатазы в крови свидетельствуют об одновременном усилении процессов костеобразо-вания и костной резорбции с преобладанием последней, что в последующем может привести к отрицательному балансу процессов костного ремоделирования и потере костной ткани. Повышение уровня ионизированного кальция и концентрации паратгормона, а также гипофосфатемия говорят о гиперпаратиреозе, и как следствие вторичном остеопорозе.
Исходя из выше сказанного, вытекает, что определение данных показателей крови позволяет диагностировать патологию па-ращитовидных желез, выявить причину остеопороза. С целью исключения аденомы околощитовидных желез проводится рентгенологическое и ультразвуковое дообследование пациентов. При подтверждении данного заболевания проводится хирургическое лечение на паращитовидных железах с динамическим наблюдением за костной тканью челюстей.
Проведение общего анализа крови и мочи, исследование других биохимических показателей крови (К, Ыа,общий белок, АЛТ, ACT и др.) у всех больных позволяли выявить другие общесоматические заболевания (поражения почек, печени и др.), которые могли стать причиной вторичного остеопороза.
Среди пациентов с кистозными поражениями челюстей и остеопенией, остеопорозом (исследуемая группа - 71 человек) в ряде случаев (15 человек) наблюдались следующие симптомы: боли в кости и крупных суставах, деформации различных отделов скелета, мышечная слабость, ухудшение памяти, раздражительность, сонливость. При уточнении анамнеза больные отмечали явления нефролитиаза, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также многократное неудачное хирургическое лечение кистозных образований челюстей и эпулвдов. При биохимическом исследовании крови отмечалось повышение концентрации кальция крови (60%), ионизированного кальция (93%), паратиреоидного гормона (60%), суточной потери кальция с мочой (100%), повышение активности щелочной фое-фатазы (100%), снижение концентрации неорганического фосфора. При выявлении рентгенологических изменений имело место разволокнение и утолщение наружной замыкающей пластинки свода черепа, поля резорбции и фиброретикулярной ткани, внут-рикостные кисты, изменения по типу гигантоклеточных опухолей, субпериостальная резорбция, рассасывание замыкающей пластинки ногтевых фаланг, снижение минеральной плотности костной ткани. С целью исключения первичного гиперпаратиреоза при выявлении нескольких из этих показателей больные были проконсультированы врачом-эндокринологом.
Как наиболее доступный и безопасный метод назначено ультразвуковое исследование органов шеи. При достаточной технической оснащенности учреждения предпочтительно проведение сцинтиграфии околощитовидных желез. При медиастиналь-ной локализации аденомы околощитовидных желез проводится компьютерная диагностика. После проведения топической диагностики аденомы околощитовидных желез выполняется операция в отделении хирургической эндокринологии.
Кистозные образования челюстей и первичный гиперпаратиреоз
Как показано на рисунках 43, 44 уровни паратиреоидного гормона и ионизированного кальция в отдаленные сроки после операции резко снизились по сравнению с этими же показателями до операции, что наглядно говорит об эффективности хирургического лечения по поводу аденомы околощитовидных желез.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что среди больных с кистозными образованиями челюстей и признаками остеопении, остеопороза в 10% случаев встречаются поражения челюстей, обусловленные первичным гиперпаратиреозом; хирургическое лечение этой категории больных челюстно-лицевыми хирургами будет неэффективно в 100% случаев. Они должны проходить лечение в отделении хирургической эндокринологии. 4.2 Кистозные образования челюстей и остеопороз. Больные с кистозными поражениями челюстей на основании результатов обследования были разделены на две группы: 3. пациенты с кистозными поражениями челюстей и ос-теопенией, остеопорозом - исследуемая группа (71 человек), 4. пациенты с кистозными поражениями челюстей без сопутствующей патологии - контрольная группа (79 человек). В свою очередь больные 1-ой группы - на подгруппы: А) пациенты с кистозными поражениями челюстей и ос-теопенией, остеопорозом, обусловленным первичным гиперпаратиреозом (15 человек), Б) пациенты с кистозными поражениями челюстей и остео-пенией, остеопорозом, обусловленным другими этиологическими причинами (56 человек). 31 пациенту группы 1(Б) было проведено хирургическое лечение без превентивного лечения остеопороза. 25 больным был назначен курс лечения остеопении, остеопороза (миакальцик, кальций - Д 3- никомед, фосамакс, ксидифон, ряд поливитаминов и другие фармакологические препараты, лечебная физкультура). Контрольную группу составили пациенты без признаков остеопении, остеопороза 79 человек. Результаты проведенного лечения оценивались по клинической и рентгенологической картинам непосредственно после операции, через 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца со дня операции по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные и плохие результаты: Хороший результат оценивался по следующим критериям: отсутствие рубцовых деформаций слизистой оболочки в послеоперационной области, полное восстановление альвеолярного отростка, формирование костной ткани до 12 месяцев, отсутствие рецидивов, неподвижность зубов, обращенных в костную полость. Нормальная денситограмма. Удовлетворительный - деформация альвеолярного отростка в виде истончения, снижения высоты, западения костной ткани, восстановление дефекта кости происходит после 12 месяцев, отсутствие рецидивов, отмечается подвижность зубов, обращенных в костную полость 1 степени, имеется оголение шеек зубов. По денситограмме - костная масса нормальная или снижена незначительно. Неудовлетворительный - выраженные рубцовые изменения слизистой, альвеолярный отросток резко истончен, выраженное снижение его высоты, нормальный рентгенологический рисунок кости отмечается лишь через 18 месяцев, подвижность зубов 2-3 степени, наличие рецидивов. При проведении денсито-метрии - остеопения, остеопороз. В таблице 6 представлены результаты проведенного лечения. Из представленной таблицы 6 следует, что хорошие результаты у больных с превентивным лечением остеопороза достоверно чаще встречаются, чем у пациентов без такового. Неудовлетворительные результаты превалируют у больных с остеопорозом без превентивного лечения. Ближайшие результаты (до 6 месяцев наблюдения): отмечено замедление заживления костной раны при остеопорозе (49%). Так у пациентов с остеопенией - начало регенерации костной ткани от периферии послеоперационного дефекта к его центру отмечается спустя 5-6 месяцев после операции, контуры дефекта теряют четкость, тень новообразованной костной ткани, стирание границ между костным краем и зоной регенерата, тень новообразованной костной ткани, характеризована низкой плотностью и структурностью.
