Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1 .Распространенность мезиальной окклюзии зубных рядов 13
1.2. Этиологические факторы, приводящие к формированию мезиальной окклюзии зубных рядов 16
1.3 Морфологические нарушения в челюстно-лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов 19
1.4. Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии зубных рядов 37
1.5. Осанка и ее роль в формировании аномалий в челюстно-лицевой области 39
1.6. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией 43
1.6.1 .Методы лечения пациентов с мезиальной окклюзией 43
1.6.2.Применение внеротовых аппаратов для лечения пациентов с мезиальной окклюзией 52
1.6.3. Применение современной несъемной ортодонтической аппаратуры при лечении пациентов с мезиальной окклюзией 55
1.6.4 Применение лечебной гимнастики 57
1.6.5. Анализ стабильности результатов лечения 58
1.7.3аключение 59
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и архивного материала 62
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Клиническое обследование 76
2.2.2. Антропометрическое измерение диагностических моделей челюстей 78
2.2.3. Рентгенологическое исследование 81
2.2.4. Электромиографическое исследование 95
2.2.5. Периотестометрическое исследование 97
2.2.6. Определение объема языка 99
2.2.7. Метод компьютерной оптической топографии 99
2.2.8. Метод многофакторного анализа 103
2.2.9. Метод статистического анализа 103
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3. Морфометрическая и функциональная характеристика челюстно-лицевой области обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов в разные возрастные периоды 106
3.1. Морфометрическая характеристика челюстно-лицевой области 106
3.1.1. Клиническая характеристика пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов 106
3.1.2. Анализ результатов антропометрического исследования диагностических моделей челюстей 120
3.1.3. Морфометрические особенности основания черепа при мезиальной окклюзии зубных рядов 125
3.1.4. Анализ размеров и положения челюстных костей у обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов 132
3.1.5. Особенности позиции (положения и наклона) зубов у обследованных с мезиальной окклюзией 137
3.1.6. Особенности расположения окклюзионной плоскости у обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов 141
3.1.7.Интенсивности роста черепа у пациентов с мезиальной окклюзией 151
3.1.8. Оценка гармоничности строения лицевого отдела черепа при мезиальной окклюзии зубных рядов 156
3.1.9. Симптомокомплекс, характерный для мезиальной окклюзии 158
3.1.10. Взаимосвязь нарушения осанки и аномалий размеров лицевого отдела черепа у детей с мезиальной окклюзией 159
3.1.11. Морфометрическая характеристика мягких тканей профиля лица обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов 166
3.2. Функциональная характеристика челюстно-лицевойобласти у обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов 168
3.2.1. Анализ данных электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области 168
3.2.2. Влияния функционального состояния мышц челюстно-лицевой области на формирование гнатического отдела черепа при мезиальной окклюзии 170
3.2.3. Взаимосвязь объема языка и размеров зубных рядов 178
3.2.4. Анализ данных периотестометрии зубов у обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов 181
Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ 183
4.1. Критерии выбора метода лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов 183
4.2. Планирование лечения в зависимости от возраста пациента, степени выраженности мезиальной окклюзии и ее обусловленности 186
4.3. Клинико-функциональное обоснование тактики лечения 194
4.4. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией в периоде прикуса временных зубов и подготовке к смене зубов 199
4.5. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией в периоде смены зубов 209
4.6. Применение внеротовых ортодонтических аппаратов и приспособлений для лечения пациентов с мезиальной окклюзией 215
4.6.1. Лечение с помощью шапочки и подбородочной пращи 215
4.6.2. Внеротовое вытяжение верхней челюсти 218
4.6.3. Лечение детей с мезиальной окклюзие обусловленной нижней макрогнатией в периоде смены зубов 219
4.7. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией в периоде прикуса постоянных зубов 228
4.7.1. Общие принципы лечения пациентов с мезиальной окклюзией с помощью современной несъемной ортодонтической техники 228
4.7.2. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией I степени выраженности 241
4.7.3. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией II степени выраженности: сочетание ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов на нижней челюсти 245
4.7.4. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности: сочетание ортодонтического лечения и ортогнатической хирургии 257
Глава 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ 269
5.1. Оценка непосредственных результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией 269
5.1.1. Анализ изменений параметров основания черепа 269
5.1.2.Анализ результатов лечения проведенного в периоде прикуса временных зубов, подготовки к смене зубов и смены зубов 273
5.1.3. Анализ результатов лечения проведенного в периоде прикуса постоянных зубов 277
5.2. Вероятность изменений параметров черепа, происходящих в результате ортодонтического лечения 281
5.3. Вероятность изменения профиля лица в результате ортодонтического лечения мезиальной окклюзии 285
5.4. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией 291
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 300
ВЫВОДЫ 319
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 322
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 324
ПРИЛОЖЕНИЕ 359
Введение к работе
Мезиальная окклюзия зубных рядов является одной из наиболее сложных зубочелюстных аномалий. По данным различных авторов она встречается у 1%-16% населения и во многом зависит от этнической принадлежности обследуемых [Аболмасов Н.Г, 1970; Каламкаров Х.А., 1978; Виноградов Е.С, 2001; Ковалевский A.M., 2001; Бедняков А.А., 2002; Graber L., 1977; JacobsonA., 1974].
Уже на ранних этапах формирования прикуса, мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно сказывается как на физическом, так и на психоэмоциональном состоянии детей, подростков и взрослых.
Диагностике и лечению мезиальной окклюзии у детей, подростков и взрослых посвящены работы А.И. Бетельмана (1972), Ф.Я. Хорошилкиной (1972, 1982, 1999), Н.Г. Аболмасова (1978, 1980, 1981, 1982), В.М. Безрукова (1981) , Е.С. Бимбас (1990), Л.С. Персина (1998), F. Frenkel (1971), L. Graber (1977), A. Jacobson (1975), S.E. Bishara (1983), W.R. Proffit (2000) и др.
В работах, посвященных изучению размеров черепа у пациентов с мезиальной окклюзией, сведения об особенностях строения основания черепа единичны [Moss М. L., 1971].
Недостаточно отражены морфологические особенности лицевого отдела черепа в зависимости от периода формирования прикуса. Мало изучена интенсивность изменений, происходящих с возрастом [Аникиенко А.А., Камышева Л.И., 1997]. Сообщения о взаимосвязи нарушений размеров лицевого отдела, основания черепа, мягких тканей лица скудны [Польма Л.В., 1996]. Мало известно об особенностях функций мышц челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии [Кукушкин В.А., 2002], сведения об их влиянии на размеры челюстей, положение зубов и окклюзионной плоскости отсутствуют.
Недостаточно данных об изучении особенностей нарушения осанки и деформаций позвоночника у пациентов с мезиальной окклюзией [Кукушкин В.А., 2002]. Сообщения о взаимосвязи нарушенной осанки и аномалий окклюзии в специальной литературе основываются в основном на клинических наблюдениях и не могут считаться достаточно обоснованными [Хорошилкина Ф.Я., 1982,1999, Зубкова Л.П., 1996, Кукушкин В.А., 2002]
Данные о влиянии языка на размеры зубных рядов и челюстей у таких пациентов весьма малочисленны [Криштаб СИ., 1975, 1977; Chia -Fen Cheng, Chien-Lun Peng , 1988; Wolford L.M., Cottrell D.A., 1994; Buschang P. H., Gandini L. G., 2002; Yuki Chiba et al., 2003.].
В литературе встречаются единичные сведения об устойчивости зубов к горизонтальной нагрузке [Косенко С.Э., 1991], а при такой аномалии они отсутствуют. Недостаточно освещены особенности формирования окклюзионной плоскости при таких аномалиях [Картон Е.А., 2002].
Выбору метода лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов посвящены работы многих авторов, однако, данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), разноречивы [Богацкий В.А., 1971; Аболмасов А.Г. 1978, 1981; Гунько В.И., Сукачев В.А., 1979; Хорошилкина Ф.Я. 1982, 1987, 1999; Безруков, 1983; Володацкий М.П., 1984, 1987, 1999; Персии Л.С., 1990, 1999; Frankel F. 1971; Graber L. 1977; Sperry T.P. et al., 1977; Carlotti G., 1981; Di Paolo R., 1984; Graber T.M., Vanersdall R.R., 1994; Proffit W.R., 2000; Bishara S.E., 2001; Hideo Mitani, 2002; Michael Edward Hiller, Baton R., 2003].
Отсутствует четкий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией не содержит сведений о вероятности изменений, происходящих в челюстно-лицевой области в результате ортодонтического и комплексного лечения, а также данных по прогнозированию возможных изменений профиля лица при ортодонтическом лечении.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Цель исследования; разработать новые диагностические критерии и алгоритм выбора показаний к ортодонтическому лечению пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, научно обосновать тактику лечения. Задачи исследования:
1. На основании результатов современных высокоэффективных методов исследования дать морфофункциональную характеристику челюстно-лицевой области пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, в различные периоды формирования прикуса.
2. Проанализировать возрастные изменения, происходящие в основании и лицевом отделе черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, и определить их интенсивность.
3. Изучить взаимосвязь нарушений функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, осанки, объема языка с размерами зубных рядов и челюстей.
4. Дать сравнительный анализ изменений, происходящих в основании черепа, лицевом отделе черепа и мягких тканях лица в результате лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, и определить их вероятность.
5. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.
6. Разработать оптимальную тактику ортодонтического лечения пациентов с различной степенью выраженности мезиальной окклюзии зубных рядов.
7. Внедрить современный эффективный алгоритм определения показаний, методов и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов для оптимизации ортодонтического лечения и стабильности полученных результатов.
1Научная новизна
1. Комплексное использование новых высокоэффективных методов исследования позволило сформулировать и научно обосновать показания к выбору методов терапии мезиальной окклюзии зубных рядов.
2. В результате детального анализа особенностей морфофункционального состояния органов челюстно-лицевой области дано обоснование тактики врача при ортодонтическом и комплексном лечении больных с мезиальной окклюзией зубных рядов.
3. Выработана концепция взаимозависимости и вероятности изменений параметров лицевого отдела черепа и мягких тканей лица, происходящих в результате ортодонтического лечения мезиальной окклюзии зубных рядов.
4. Установлена корреляция нарушений функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, осанки, объема языка с размерами зубных рядов и лицевого отдела черепа.
5. Определены особенности строения основания и лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и интенсивность изменений, происходящих с возрастом.
6. Предложенная концепция диагностики и лечения мезиальной окклюзии позволяет достичь полной медицинской и социальной реабилитации пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.
Практическая значимость.
1. Предложен алгоритм врачебных действий при выборе показаний, методов и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов для оптимизации ортодонтического лечения и стабильности полученных результатов.
2. Предложена схема тактики врача - ортодонта при лечении пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в зависимости от степени выраженности аномалии и от ее обусловленности.
3. Обоснованы принципы определения показаний для удаления отдельных зубов на нижней челюсти при лечении пациентов с мезиальной окклюзией.
4. Предложен новый ортодонтический аппарат для устранения мезиальной окклюзии зубных рядов (Патент РФ № 2172149 от 20 августа 2001 г.).
Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ,член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персии.
Результаты исследования внедрены в ортодонтическом отделении Стоматкомплекса МГМСУ.
Апробация работы. Основная концепция работы изложена на Всероссийских Съездах профессионального общества ортодонтов (1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.г.), на научно-практических конференциях Беларуси (2000, 2001, 2002 и 2003 г.г.), на межрегиональных научно-практических конференциях (Новосибирск 1998, Липецк 1999, 2001, Новокузнецк 2000, 2002, Санкт-Петербург 2003, Омск 2003, 2004, Волгоград 2003, Краснодар 2003). Стендовые доклады по теме диссертации были представлены на 77, 78 и 79 съездах Европейской ассоциации ортодонтов (Гент, Бельгия, 2001; Сорренто, Италия, 2002; Прага, Чехия, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 статьи, в том числе 7 в центральной печати, получен Патент на изобретение съемного ортодонтического аппарата для лечения мезиальной окклюзии (соавторы: Л.С. Персии, Е.А. Картон ) № 2172149 от 20 августа 2001 г, награждена за разработку и внедрение в практику этого аппарата Золотой медалью Всероссийского выставочного центра.
Объем и структура работы. Диссертация содержит Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, Выводы, Практические рекомендации, Список литературы (125 источников отечественных авторов и 93 зарубежных) и Приложение.
Работа изложена на 362 страницах машинописного текста, иллюстрирована 97 рисунками и 26 таблицами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1 .Функциональные и морфологические нарушения зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, формирующиеся на уровне зубов, зубных рядов, челюстей зависят от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, осанки, размеров языка.
2. Разработан алгоритм врачебных действий при выборе методов лечения пациентов с мезиальной окклюзией, позволяющий улучшить его качество.
3. Научно обоснована тактика врача - последовательность врачебных действий, которые при обязательном и последовательном их выполнении в зависимости от степени выраженности аномалии и ее обусловленности приводят к решению поставленной терапевтической задачи.
4. Сокращение размеров нижнего зубного ряда при лечении пациентов с мезиальной окклюзией целесообразно за счет удаления резца т.к. удаление премоляров усугубляет язычный наклон нижних резцов и клыков, а удаление третьих моляров приводит к смещению нижней челюсти вперед и дисфункции ВНЧС.
