Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Медицинское (стоматологическое) и психологическое обеспечение процесса выбора врачебной тактики взаимодействия со стоматологическим больным (обзор литературы) 11
1.1. Медицинская (стоматологическая) составляющая врачебной тактики лечения стоматологических больных 11
1.2. Психологическая составляющая врачебной тактики лечения стоматологических больных 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Характеристика экспериментальной базы исследования экспериментальных групп 38
2.2. Методика изучения коммуникативных стилей врачей-стоматологов 41
2.3 Методика изучения моделей взаимодействия врачей-стоматологов с пациентами 46
2.4 Методика изучения субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатом лечения 53
2.5 Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 90
3.1. Модели взаимодействия врача-стоматолога с пациентом как предмет психологического теоретического осмысления и экспериментального изучения 58
3.2 Теоретические и прикладные аспекты изучения степени эффективности моделей взаимодействия врача-стоматолога с пациентом
3.3 Формирование у врача-стоматолога умений и навыков выстраивания диалога с пациентом в соответствии с эффективной моделью взаимодействия 89
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Психологическая составляющая врачебной тактики лечения стоматологических больных
- Методика изучения моделей взаимодействия врачей-стоматологов с пациентами
- Теоретические и прикладные аспекты изучения степени эффективности моделей взаимодействия врача-стоматолога с пациентом
- Формирование у врача-стоматолога умений и навыков выстраивания диалога с пациентом в соответствии с эффективной моделью взаимодействия
Психологическая составляющая врачебной тактики лечения стоматологических больных
Несмотря на бурное развитие стоматологии, как отрасли медицины, стремительное вхождение на российский рынок современного медицинского оборудования и технологий, по мнению Шестакова В.Т. и соавт. (166) в целом стоматологическая служба страны за последние годы характеризуется определенной степенью стагнации и отсутствием четких научно-практических направлений реформации и перспектив последующего развития. Авторы считают, что в стране наблюдается несоответствие между высоким научно-практическим потенциалом стоматологии и возможностями реализации ее разработок с целью повышения: стоматологического здоровья населения; объемов и качества стоматологической помощи населению; уровня и качества стоматологической помощи населению [2,17, 41,115].
Благополучие человека - это гуманная и благородная задача, реализация которой является конечной целью активности всех институтов общества. Влияние заболевания и лечения на благополучие пациента отражает понятие качество жизни [52, 57, 61, 65,131, 136,165].
Общепризнанными составляющими эффективного лечения, в настоящее время являются правильная и полная диагностика заболевания, основанная на систематическом обследовании пациента, анализе анамнеза, жалоб и объективных признаков заболевания (выявляемых при обследовании — внешнем осмотре, пальпации, а также с помощью рутинных лабораторно-инструментальных методов) [8, 23, 75, 77-79, 86,104,114].
Несмотря на значительные успехи в диагностике заболеваний на практике в ряде случаев не удается установить конкретный нозологический диагноз. В основном это касается хронических заболеваний, которые, порой, протекают с достаточно неспецифическими клиническими проявлениями [100,101].
Зачастую врач, не имея возможности провести полноценное обследование с привлечением современных параклинических аппаратурных исследований, формулирует диагноз на эмпирическом, а значит недостаточно доказательном уровне. Но ведь следствием установленного диагноза является следующий шаг — лечение. Это уже серьезнее, т.к. от рассуждений врач переходит к конкретным воздействиям на организм больного, и здесь диагностическая ошибка может стоить дорого. Мы считаем, что в таких ситуациях логичнее было бы отойти от позиции «необъективизированный диагноз — неточное, неопределенное лечение». Вероятно, правильнее спуститьс5і на ступень ниже по диагностической лестнице и перейти к позиции синдромного подхода в диагностике и, соответственно, в лечении. На наш взгляд, при этом больше вероятность добиться позитивных результатов лечения и меньше риск навредить больному [3, 6, 9, 16, 24-26, 76, 98,116,137].
Тем более, что тактика лечения пациента с тем или иным заболеванием больше зависит преимущественно от синдрома или синдромов, имеющих место у больного, чем от конкретной нозологической единицы. Причем мы имеем в виду не только сочетания чисто клинических симптомов, а синдромы, объединенные едиными этиологией и патогенезом, складывающиеся из клинических, биохимических, морфологических признаков (ведь слово syndromos с греческого переводится красочно — совместный бег). Однако, как уже указывалось выше, для большинства больных и врачей многие современные методы исследования (в частности в области лучевой диагностики и рентгенологии) недоступны. В связи с этим клинические проявления того или иного заболевания обнаруживаются не всегда отчетливо; симптомы заболевания у пациента являются интегральными, то есть отражают как многие симптомы, так и синдромы, имеющиеся у больного. Такими проявлениями являются боль, дискомфорт, оттек, воспаление и т.д. Безусловно, по этим симптомам врач может лишь предположить наличие заболевания и предварительно высказаться о его активности. Определив наличие и выраженность заболевания, его этиологию, врач переходит к выработке тактики лечения. Разработка алгоритма тактики лечения является ответственным и основополагающим этапом реабилитации больного. Порядок ведения пациента должен быть логичным и доступным для использования на практике. Основным на этапе выработки тактики лечения является выявление основного (ведущего) заболевания, его особенностей, мер которых использует пациент. В частности, если болезнь проявляется болью и пациент снимает ее синтетическими медикаментами, то может произойти сглаживание клинической картины, что усложнит постановку диагноза и назначение патогенетического лечения. Кроме того, согласно современным взглядам, манифестирующим, что все фармакологические средства обладают гепатотоксичностью, т.к. требуют функционального напряжения гепатоцитов для инактивации и выведения химического агента (гепатотоксичность выражена в разной мере у разных препаратов — от минимальной до значительной), возможно усугубление сопутствующей патологии. В таких случаях необходима консультация специалиста по сочетанной патологии [43, 53, 54, 80].
Необходимо иметь в виду, что алгоритм выбора лечебной тактики не является догматичным, т.е. не должен быть абсолютно неизменным у всех больных с определенной патологией. Тактика в ряде случаев отклоняется от этого алгоритма, с учетом конкретной клинической ситуации и соматического состояния больного. Выбор лечебной тактики должен основываться на знании нозологии того или иного заболевания, его выраженности, этиологии [155,157,158,161,165,168,177,185,191,199].
Таким образом, симптом (или синдром), являющийся определяющими в клинике и течении заболевания, позволяют использовать синдромный подход, особенно при отсутствии возможности проведения специальных (морфологических, микробиологических, иммунологических и др. исследований) [44-47, 80].
Вопросам, связанным с разработкой тактики лечения в настоящее время придаются большое значение, так как они напрямую связаны с задачами доказательной медицины. Технологии доказательной медицины должны занимать ведущее место в процессе принятия клинического решения. Качественные клинические рекомендации становятся неким образцом лечения соответствующего заболевания. Отступления от этого образца являются скорее закономерностью, чем исключением. При этом функция остальных компонентов рассматриваемой модели направлена на учет индивидуальных особенностей течения заболевания и адаптацию к возможностям обеспечения лечения. Также необходимо помнить, что образованный, информированный и психически здоровый пациент не хочет быть участником запрограммированного процесса лечения, он желает участвовать в нем не только своими предпочтениями, но и поиском оптимальных, применимых только для него клинических решений. Тем более, что в стоматологической практике понятие «тактика лечения» многогранна и наряду с чисто врачебной составляющей включает выбор конструкционного материала, технологии реставрации разрушенных зубов и зубных рядов, высокие требования к эстетике наряду с безусловной функциональностью. Из этих факторов формируется экономическая составляющая стоматологического лечения и ее доступность для населения [36, 37, 41,126,132,143,151,152,165,190, 202, 206].
Методика изучения моделей взаимодействия врачей-стоматологов с пациентами
Сегодня, когда стало ясным, что готовность к общению у людей разная, что она формируется в рамках индивидуального опыта каждого, стало и весьма сложно предполагать, что врач и пациент без должной подготовки к взаимодействию с легкостью будут находить общий язык. Обнаружение этого недостатка, в частности, поставило на повестку дня вопрос об обучении врачей навыкам общения с различными пациентами, в том числе, представляющими разные культуры [206].
Отмеченные недостатки хотя и носят существенный характер, но всё же не перечеркивают предложенную Т. Зазом и М. Холлендером типологию взаимоотношений врача и пациента. Она и по сей день продолжает довольно активно использоваться в научно-медицинской практике.
Одним из вопросов, всегда остро волновавших психологов, исследовавших взаимодействие врача и пациента, выступает вопрос о ключевых параметрах этого взаимодействия. Свод представлений о том, каковы эти параметры, был исчерпывающе сделан Т. Уиллзом (208) . В своём описании, ставшем также классическим, Уиллз обозначил три параметра, которые с разных сторон характеризуют взаимодействие врача и пациента: легкость управления, податливость излечению, привлекательность [173, 208].
Относительно легкости управления в литературе даются следующие пояснения. Легко управляемый больной- это послушный, психологически легко принимающий роль пациента, человек4. Это больной, не доставляющий в части управления проблем специалисту. Он сразу после получения
Врачу не приходится дублировать сказанное. Такой пациент не вызывает тревоги у врача в отношении соблюдения им лечебных предписаний. Раскрывая сущность параметра «податливость излечению» Уиллз отмечает, что податливый излечению пациент - это, обычно, пациент, имеющий минимальный уровень патологии и высоко мотивированный на выздоровление. Говоря об этом другими словами, это пациент, желающий лечиться и понимающий, что хороший результат лечения достижим по причине наличия у него незначительных отклонений в здоровье[208].
«Привлекательность», согласно психологическим данным, это качество, которое приписывается врачом пациенту. Привлекательным для врача становится тот пациент, который не только хочет лечиться, но и является носителем определенного внутреннего душевного склада (например, добросердечный, доброжелательный). Выделение этого параметра обосновывается тем, что любой врач невольно создает для себя образ идеального пациента. Проведенные исследования наглядно продемонстрировали, к примеру то, что одни врачи предпочитают лечить мужчин, другие женщин, третьи при выборе пациентов не делают тендерных различий, но внимательно относятся к особенностям душевного строя больных [124,153,193,197, 203, 208].
Любопытные результаты дали исследования относительно того, как воспринимаются врачами пациенты, имеющие представления о стоматологии. Среди таких пациентов привлекательными для врачей-стоматологов показались немногие. Эти исследования, в частности, подтвердили, что с ростом профессионализма врача, с приобретением им узкой специализации, количество непривлекательных для него пациентов, среди знакомых со стоматологией, увеличивается. Это объясняется тем, что пациенты, имеющие знания по стоматологии, - вызов для профессионализма врача, он пристрастный судья, котроллер, зорко следящий за действиями врача5. Так как особенности профессионального восприятия врачом пациента сказывается на качестве лечения, то показатель привлекательности больного действительно характеризует взаимодействие врача с ним. К этому следует добавить, что на привлекательности больного для врача сказывается то, к какой социальной группе он принадлежит, носителем какой культуры он является, какой имеет доход, уровень образования, внешний вид и др. [127, 128].
Ведя речь о взаимоотношениях врача и пациента, невозможно не коснуться такого момента, как обоюдное исполнение обеими сторонами своих обязательств. Неисполнение обязательств ведет к неудовлетворенности друг другом. В исследованиях, посвященных изучению удовлетворенности пациента, констатируется, что две основные цели приводят больного к стоматологу. Первая: узнать точный диагноз и получить компетентное лечение. Вторая - освободить себя от тяжелых психологических переживаний (тревога, страх), сопряженных с болезнью. Далеко не каждый пациент может ответить себе на вопрос, каков профессиональный уровень врача-стоматолога, взаимодействующего с ним. И наоборот, практически каждый определяет то, как врач-стоматолог справляется с погашением тревоги и страха, мучающих его. И потому, способность врача-стоматолога оказать психологическую, в первую очередь, эмоциональную поддержку, зачастую, выступает критерием удовлетворенности пациента .
Л. Крейсбергом и Б. Трейманом были проведены исследования, устанавливающие показатели привлекательности врачей-стоматологов для пациентов. Небезынтересно то, что на первом месте на шкале привлекательности оказались представления о личности стоматолога, умеющего снять тревогу и страх пациента, а затем его технические умения. Проведенные А. Лиделом и Д. Локкером исследования, в частности, продемонстрировали то, что пациенты в возрасте 50 лет и старше, получающие лечение у одного и того же стоматолога, как правило, больше удовлетворены врачом, чем те, кто лечится у разных врачей. Представляет интерес и исследование М. Канцлера и Д. Горсуловски, определяющее то, как влияет на привлекательность врача-стоматолога для пациента его внешний вид8. Полученные ими данные показывают, что на врачебной привлекательности определенно сказывается то, как одет и насколько ухожен дантист [122,134,136].
Таким образом, обзор литературы, посвященной вопросам взаимодействия врача-стоматолога и пациента, позволяет говорить о том, что психологической наукой разработаны типология взаимодействия, а также, выявлены параметры, характеризующие удовлетворенность врача и пациента взаимодействием друг с другом.
В целом, нетрудно заметить, что психологические исследования, касающиеся взаимоотношений врача и пациента, преимущественно следуют той парадигме понимания конструктивных взаимоотношений, которая была предложена в философской литературе. Вместе с тем, можно отметить и то, что вопросы, связанные с изучением того, достигают ли их взаимоотношения экзистенциального уровня, переходят ли они в личностный формат коммуникации, насколько понимают друг друга общающиеся, как обеспечивается для полноты взаимопонимания возможность встать на точку зрения другого, исследованы недостаточно.
Теоретические и прикладные аспекты изучения степени эффективности моделей взаимодействия врача-стоматолога с пациентом
Этой особенностью и пользуется манипулятор. Уступая, подчиняясь, искусно и искусственно производя хорошее впечатление, он добивается своих целей руками других людей.
Именно этот психологический феномен - стремление к справедливости, к самоуважению - объясняет то, почему пациент начнет скрыто (или открыто) противодействовать даже высококвалифицированному врачу, если тот использует по отношению к нему стиль «подавление (Аксиома 3). (В качестве уточнения следует отметить, что если человек сознательно подчиняет свои интересы интересам партнера, признав его правоту, то следует считать это стилем «сотрудничество».)
Таким образом, стиль «подчинение» никак нельзя отнести к честным методам, называемым иначе партнерскими (в русле гуманистической психологии). Манипулирование, каковыми являются как «соперничество», так и «подчинение», по мнению Э. Шострома «пагубно сказывается как на жизни самих манипуляторов, так и на жизни их близких. Манипуляции вредны, поскольку маскируют болезнь той или иной человеческой личности... Манипулятор это искусный игрок с жизнью, который постоянно стремится скрыть свою пустую карту. Профессиональный игрок умеет прекрасно изображать безразличие, но какого нервного напряжения стоит ему эта равнодушная мина!.. Еще один парадокс современного манипулятора в том, что он не использует и малой толики тех возможностей, которые предоставляет ему жизнь... Он-озабоченный автомат, который ни за что не возьмет на себя ответственность за свои поступки и за свои ошибки и будет поэтому бесконечно обвинять всех и каждого. Кстати, это не такое простое дело - взвалить свою вину на других. Поэтому манипулятор подобен живой рыбе на раскаленной сковородке - всю жизнь он только и делает, что ерзает, оправдывается и кривляется» . Альтернатива манипулятору - человек-акту ализатор.
Итак, мы показали, какие проблемы создает врачу-стоматологу применение им стилей общения «соперничество» и «подчинение». Это отдаленные отрицательные последствия, обусловленные проявленным неуважением, подавлением личности партнера в первом случае, и изматывание собственной нервной системы во втором.
Рассмотрим с этой же точки зрения возможность применения стиля «избегание». При использовании этого стиля происходит игнорирование самого факта существующих противоречий. Предлогом для этого могут быть ссылки на недостаток времени, полномочий, ресурсов и т. д. На поверхности лежат негативные последствия в виде отсутствия результата. Однако, иногда, выбор этого варианта является рациональным. Такой стиль эффективен в случае, когда участники переговоров достигли пика эмоционального напряжения, доводы другой стороны не воспринимаются, партнеры просто не слышат друг друга. В таком случае необходимо прервать переговоры, избрав стиль «избегание», чтобы действительно избежать перерастания разногласий в ссору, избежать разрыва взаимоотношений.
Таким образом, безусловно неэффективный для продуктивного разрешения конфликтов стиль «избегание» может быть применен в определенных условиях.
Итак, мы показали, что стили «соперничество», «подчинение», «избегание», избранные в качестве основных, не являются честными -партнерскими - методами общения, более того, они не выгодны самому, применяющему их человеку ни в обыденной ни в профессиональной жизни.
Шостром Э. Анти-Карнеги, или Человек-манипулято., М.,1992, с.П, с. 17. Партнерские - честные - методы построения взаимоотношений между людьми базируются на уважении людей друг к другу и возможно большем учете всех интересов - как собственных, так и интересов партнера. Партнерский подход, как видно из определения, наиболее выражен в стиле «сотрудничество». А стиль «компромисс» является шагом на пути к партнерским взаимоотношениям.
В заключение, проанализируем стиль «сотрудничество», к сравнению с которым мы обращались при анализе других стилей.
Стиль «сотрудничество» это стиль партнерского общения. Это "конструктивная альтернатива манипулятивным стилям, основой которой является поведение человека-актуализатора, уважающего себя и окружающих, учитывающего свои и их интересы. По мнению Э.Шострома актуализатор, в противоположность лжи (фальшивость, мошенничество), неосознанности (апатия, скука), контролю (закрытость, намеренность), цинизму (безверие) манипулятора предпочитает честность (прозрачность, искренность), осознанность (отклик, жизнерадостность, интерес), свободу (спонтанность, открытость), доверие (вера, убеждение).14 Эти качества актуализатора (осуществляемые через коммуникацию «сотрудничество»), позволяют актуализатору «верить своим чувствам, знать свои потребности и предпочтения, радоваться настоящему противнику, предлагать, когда нужно, необходимую помощь и не бояться проявлять свою агрессию»1 , то есть быть естественным, жить полной жизнью, не изматывая свою и чужую нервные системы.
У стиля «сотрудничество» нет и не может быть отрицательных сторон, так как при этом стиле стороны находят общее, приемлемое для всех решение. Алгоритм стиля «сотрудничество» заключается в непременном учете собственных интересов и интересов партнера.
Для понимания того, на какой психологической основе строится коммуникация стиля «сотрудничество» необходимо вспомнить о типах человеческих трансакций предложенных американским психологом Э.Берном С точки зрения Берна человек имеет ограниченный репертуар состояний16: состояния Я, сходные с образами родителей носят название"Родитель" или "Р"; Состояние "Р" означает, что человек рассуждает так как рассуждал бы один из его родителей, реагирует так же как прореагировал бы он: теми же позами, жестами, словами, чувствами, принимает решения авторитарно, иногда импульсивно, общается "сверху - вниз"; состояния Я, автономно направленные на объективную оценку реальности носят название "Взрослый" или "В"; Состояние "В" означает, что человек самостоятельно, объективно оценивает ситуацию, излагает ход своих рассуждений в непредвзятой манере, принимает решение, изучив все обстоятельства, его решение взвешено, не зависит от эмоций, его общение с партнером происходит "на равных"; состояния Я, все еще действующие с момента их фиксации в раннем детстве и представляющие собой архаические пережитки; носят название"Дитя" или "Д". Состояние "Д" означает, что человек реагирует так, как это делал бы ребенок, то есть спонтанно; строит свое общение "снизу -вверх".
В каждый момент взаимоотношений с другими людьми человек находится в одном из этих состояний. Причем, если один из партнеров избрал позицию "Р", то другой, зачастую, вынужденно общается с позиции "Д" ("Р"— "Д"). Если один актуализировал свою подструктуру "Д", то другой вынужден взять на себя бремя подструктуры "Р" ("Д" "Р").
Формирование у врача-стоматолога умений и навыков выстраивания диалога с пациентом в соответствии с эффективной моделью взаимодействия
В предварительном плане нашего исследования стояла задача определения психологических качеств у пациентов, предпочитающих ту или иную модель взаимодействия с ними врача в процессе лечения. Однако, полученные в экспериментальной работе данные с очевидностью свидетельствовали о том, что подавляющее число пациентов делает выбор в пользу использования врачом по отношению к ним коллегиальной модели, некоторая, незначительная часть пациентов выбирает патерналистскую модель, и лишь очень малое количество больных принимает (не предпочитает) по отношению к себе элементы инженерной модели. Эти данные делают неактуальным сравнение психологических качеств больных с точки зрения подбора для них модели взаимодействия, поскольку, как выяснилось, коллегиальная модель взаимодействия подходит практически всем пациентам. А обучение врача реализации этой модели позволит увеличить субъективную удовлетворенность пациента процессом и результатом лечения.
Тем не менее, мы рассмотрели индивидуально-психологические характеристики участвовавших в эксперименте пациентов. Для этого мы воспользовались 16 факторным тестом Кэттелла (16 PF) и тестом Айзенка (экстраверсия/нейротизм). Тестирование проходили пациенты сотрудники ОМОН, они были разделены на 3 группы: принимающие инженерную модель, предпочитающие патерналистскую и коллегиальную модель. Поскольку контингент пациентов был однородным: молодые мужчины, имеющие специальное образование и стаж работы в силовой структуре, то и психологические характеристики во всех трех группах оказались сходными между собой. Общая характеристика объединенной группы выглядит следующим образом, в целом это:
Как говорилось выше, различия по группам минимальные, вследствие влияния профессии на формирование личности. Однако такие различия есть. Манипулятивные стили взаимодействия (подавление и подчинение), реализуемые через модели - инженерная и патерналистская принимают люди более уверенные в себе (фактор О 4 балла), более экспрессивные, (фактор F 5,6 баллов).
Партнерский же стиль взаимодействия (сотрудничество), реализуемый через коллегиальную модель выбирают люди более чувствительные, менее уверенные в себе (фактор О 6 баллов), более тревожные (уровень нейротизма N18 баллов), сдержанные в поведении (фактор F 2 балла).
Эти данные ещё раз убеждают нас в том, что чем тоньше психологическая структура, чем чувствительнее нервная система пациента, тем важнее использовать во взаимодействии с ним коммуникативный стиль «сотрудничество» и коллегиальную модель взаимодействия в процессе диагностики и лечения.
Суммируя сказанное выше, можно заключить, что: психологическая компонента медико-психологической тактики лечения — это сформулированная врачом совокупность действий, операций, приемов, способов, ориентированная на достижение оптимальных поведенческих реакций больного; взаимодействие врача с пациентом — область, в которой преимущественно реализуется медико-психологическая тактика лечения больного (совокупность действий, операций, приемов, способов, призванных обеспечить оптимальное психологическое состояние пациента и оптимальный характер его поведенческих реакций).
Формирование у врача-стоматолога умений и навыков выстраивания диалога с пациентом в соответствии с эффективной моделью взаимодействия
В настоящее время, в условиях стремительного усложнения видов оказания медицинской помощи населению, изменения сферы здравоохранения, повышения требовательности населения к качеству оказываемой медицинской помощи, осведомленности населения о состоянии своего здоровья и перспективах его стабилизации и улучшения, приобретение врачом умений и навыков выбора медико-психологической тактики лечения путем проб и ошибок не является оправданным. Целесообразнее другой путь - опережающее обучение врача этим навыкам и умениям, формирование у него соответствующих компетенций. Одной из промежуточных задач настоящего диссертационного исследования выступала разработка методических рекомендаций по опережающему обучению врачей-стоматологов реализации эффективной модели взаимодействия с больным, составляющей психологическое ядро медико-психологической тактики его лечения.
Для подготовки врача к реализации эффективной медико-психологической тактики взаимодействия с пациентом, необходимо целенаправленное обучение врача-стоматолога приемам и методам, составляющим не только профессиональное, но и психологическое ядро такой тактики. Одним из важнейших методов такого обучения является социально-психологический тренинг партнерского общения, в ходе которого участники тренинга с помощью специально подобранных упражнений, ролевых ситуаций, мозговых штурмов и дискуссий отрабатывают умение вести эффективный диалог с пациентом, составляющий основу коллегиальной модели взаимодействия.
