Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Роль микробного фактора в этиологии воспалительных заболеваний пародонта 11
1.2. Хирургический этап комплексного лечения пациентов с пародон- титом 16
1.3. Применение лазерных технологий лечения пациентов с пародонтитом! 30
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 6
2.1. Клинические методы обследования и лечения пациентов с пародонтитом 46
2.2. Рентгенологическое обследование 54
2.3. Допплерографическое исследование 56
2.4. Методика определения носительства пародонтопатогенных бактерий с помощью полимеразной цепной реакции 59
2.5. Методика определения состава микрофлоры операционной зоны... 62
2.6. Описание лазерной системы «Милленниум» 63
2.7. Характеристика материала «Остеопласт К» 65
2.8. Методика открытого кюретажа и лоскутной операции с помощью лазера «Миллениум» 68
2.9. Методы статистической обработки результатов исследования 74
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований... 7 CLASS 6
3.1. Результаты клинических методов исследования у пациентов с пародонтитом в зависимости от способа лечения 76
3.2. Результаты рентгенологических методов обследования пациентов
с пародонтитом в зависимости от способа лечения 85
3.3. Результаты допплерографического исследования 89
3.4. Результаты оценки микробной обсеменённости операционной зоны и выявления генетического материала пародонтопатогенных видов бактерий у пациентов 1-й и 2-й группы (применение лазера без антибиотика и с антибиотиком цефепимом) 90
3.5. Результаты оценки микробной обсеменённости операционной зоны и выявления генетического материала пародонтопатогенных видов бактерий у пациентов 3-й и 4-й группы (традиционное хирургическое лечение без антибиотикопрофилактики и с применением цефепима)... 98
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложение 146
- Роль микробного фактора в этиологии воспалительных заболеваний пародонта
- Хирургический этап комплексного лечения пациентов с пародон- титом
- Клинические методы обследования и лечения пациентов с пародонтитом
- Результаты клинических методов исследования у пациентов с пародонтитом в зависимости от способа лечения
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема лечения заболеваний пародонта остается одной из самых актуальных в стоматологии. Это связано, во-первых, с высокой частотой заболевания. По данным ВОЗ (1983), более 80% населения подвержено заболеваниям пародонта, приводящим к потере зубов, появлению в полости рта очагов хронической инфекции, снижению реактивности организма, микробной сенсибилизации, развитию аллергических состояний и других расстройств (А.П. Безрукова, 1999; Е.Н. Жулев, 2003). Во-вторых, это объясняется полиэтиологичностью заболевания, вариабельностью патогенеза, взаимосвязью местных и соматических нарушений (Л.М. Цепов, 1995, 1999; Н.Г. Аболмасов с соавт., 2001; О.О. Янушевич, 2001; А.И. Грудянов с соавт., 2004; V. Kokich, 2002; R.Nanda, 2005).
К этиологическим факторам заболевания многие авторы относят наследственную предрасположенность, системные заболевания, особенности питания, питьевого режима, профессиональные вредности, лекарственную терапию, зубочелюстные деформации, неудовлетворительную гигиену полости рта, социальные проблемы и т.д. (А.П. Безрукова, 1999, B.C. Иванов, 2001).
В патогенезе заболеваний пародонта определяющими являются воспаление и тканевая дистрофия альвеолярной кости челюстей. Пародонтит относят к воспалительным инфекционным заболеваниям пародонта неспецифической природы. Общеизвестно, что при средней и тяжелой степени пародон-тита страдает местный иммунитет, поэтому вирулентность условно-патогенной микрофлоры полости рта возрастает (А.И. Грудянов с соавт., 2004; J. Siness, Н. Loe, 1964). Это один из возможных механизмов возникновения пародонтита. Кроме того, причиной может быть резкое увеличение количества резидентной микрофлоры при неудовлетворительной гигиене или появление в составе микрофлоры полости рта пародонтопатогенных микроорганизмов, обладающих повышенными адгезивными, инвазивными и ток-
4 сическими свойствами. К ним, относят бактероиды: Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas melaninogenica; анаэробоспириллы, спирохеты, фузобактерии, актиномицеты (А.А. Прохончуков с соавт., 2001, А.И. Грудянов с соавт., 2004; В.Н. Царев с соавт., 2004).
Большое количество классификаций заболеваний пародонта было упорядочено на XYI пленуме Всероссийского общества стоматологов в 1983 году, когда создали классификацию, в которой за основу была принята систематика ВОЗ. По этой классификации, пародонтит - воспаление тканей пародонта, начинающееся с повреждения зубодесневого соединения и характеризующееся прогрессирующей деструкцией тканей пародонта и костной ткани межзубных перегородок. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень. Наблюдаются острое, хроническое, обострившееся течение и ремиссия. Пародонтит может быть локализованным и генерализованным. Критерием оценки тяжести воспалительного процесса являются глубина пародонталь- , ных карманов, степень деструкции альвеолярной кости и подвижность зубов. Перечисленные признаки лежат в основе определения показаний к хирурги-.. ческому лечению (А.П. Безрукова, 1999; B.C. Иванов, 2001; Е.Н. Жулев, 2003).
Залогом успешного лечения являются наиболее раннее выявление патологии, внимательная оценка состояния больного, его защитных сил, индивидуальной реактивности. Комплексное лечение больных с заболеваниями пародонта назначается в зависимости от этиологии, выраженности клинических симптомов, социального положения и финансовых возможностей больного.
Основные принципы лечения заболеваний пародонта:
Комплексность.
Последовательность.
Индивидуальность
Системность.
Взвешенность и сбалансированность.
5 Понятие «комплексность» подходов при лечении включает в себя:
Этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, заместительное, реабилитационное, нетрадиционное.
Терапевтическое, хирургическое, ортопедическое, ортодонтиче-ское, физиотерапевтическое.
Общее, местное (А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова, Л.А. Дмитриева, 2007).
Комплекс лечебных мероприятий включает в себя консервативные методы лечения: общие (противовоспалительная, антибактериальная, иммуно-модулирующая терапия и т.д.) и местные (профессиональная гигиена полости рта); хирургические вмешательства на пародонте; физиотерапевтические, ортопедические (протетическое лечение, шинирование) и ортодонтические методы лечения (изменение положения зубов и окклюзионных соотношений с помощью несъемной аппаратуры) (Г.И. Тюпенко, 2001; О.О. Янушевич; 2001, СБ. Улитковский, 2005; М.Д. Перова, 2005; Н.С. Дробышева, 2006; F.G. Serio, 1999; Мюллер Х.-П., 2004; В. Бюкинг. 2007).
Неспецифическое общее лечение направлено на повышение реактивности организма, физиологических функций, обменных процессов, поддержания нормального уровня гомеостаза.
Основой задачей местного лечения является купирование воспаления в тканях пародонта и инфицирования зубодесневых карманов, улучшение обменных процессов и регенерации тканей. Для этих целей широко применяют антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики, гормональные средства и иммунокоррегирующие препараты. Кроме того, очень важным является правильный подбор средств гигиены полости рта (Орехова Л.Ю., 2004; М.М. Пожарицкая, 2007; М. Ньюман, 2004).
Ортодонтическое лечение включает устранение зубочелюстных аномалий, сопровождающих воспалительно-дистрофические процессы в пародонте. Это позволяет улучшить гемодинамику, создавая благоприятные условия для противовоспалительного лечения, а также подготовит пациента к эстети-
ческому и функциональному шинированию в последующем (Н.С. Дробыше-ва, 2006; V. Kokich, 2002; R.Nanda, 2005).
Ортопедическое лечение пациентов с пародонтитом предполагает применение шинирующих конструкций зубных протезов с распределением жевательной нагрузки на группу зубов (В. Бюкинг. 2007).
Хирургический этап лечения также имеет большое значение в комплексном лечении пародонтита. Основной целью пародонтальной хирургии является приостановка воспалительно-деструктивных процессов в тканях па-родонта и возможно более полное восстановление утраченной альвеолярной кости, десневого прикрепления и устранение тяжей слизистой оболочки.
В последние годы в литературе встречаются работы, в которых авторы определяют эффективность использования терапевтических и хирургических лазеров для лечения пациентов с пародонтитом. Описаны интраоперацион-ные и послеоперационные преимущества применения хирургических лазерных технологий при лоскутных операциях. По данным ряда авторов, они сводятся к уменьшению кровотечения, улучшению визуализации операционной области, более тщательному удалению патологических тканей, стерилизации операционного поля. Работа в бесконтактном режиме снижает риск контаминации инфекции. В послеоперационном периоде болевой синдром не выражен, коллатеральный отек незначителен (А.П. Безрукова, 1999; А. Рей-ханьян, 2005; Н. Аббас, 2005; Ю.А. Зуйков, 2007).
Представляют интерес дальнейшие исследования применения хирургических лазеров в пародонтальной хирургии, в частности, выявление характера бактерицидных свойства лазерного излучения, т.к. микробиологический фактор играет большую роль в этиологии и патогенезе пародонтита.
7 Цель исследования.
Повышение эффективности хирургического метода лечения пародонтита, основанное на использовании Er, CnYSGG лазера «Милленниум» и методов микробиологического мониторинга.
Задачи исследования.
Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны после лоскутных операций у больных с пародонтитом тяжелой степени по клиническим показателям и срокам репаративных процессов после традиционной методики хирургического лечения и с применением лазера «Милленниум».
Изучить динамику степени кровоточивости, глубины пародонтальных карманов, степени подвижности зубов, степени рецессии десны и состояния гигиены полости рта у пациентов с пародонтитом тяжелой степени в зависимости от применяемого метода лечения и периопера-ционной антибиотикопрофилактики.
Определить влияние лазерного излучения лазера «Милленниум» на гемодинамику в пародонте в сравнении с традиционным методом лечения по данным допплерографического исследования.
Провести рентгенологический контроль деструктивных изменений альвеолярной кости в зависимости от способа лечения в динамике после лоскутных операций.
Изучить влияние лазерного излучения лазера «Милленниум» на носи-тельство пародонтальной микрофлоры у пациентов с тяжелой степенью пародонтита в сравнении с традиционным методом.
Определить целесообразность периоперационной антибиотикопрофилактики у пациентов с тяжелой степенью пародонтита перед лоскутными операциями при использовании лазера «Милленниум».
8 Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения эрбиевого лазера «Милленниум» и традиционных хирургических методов лечения пациентов с пародонтитом.
Впервые в РФ использован метод молекулярно-генетической диагностики и микробиологический критерий оценки эффективности применения лазерных технологий для хирургического лечения больных с тяжелой степенью пародонтита.
Впервые на основе данных клинико-микробиологического исследования обоснована целесообразность применения лазера «Милленниум» для хирургического лечения пародонтита.
Практическая значимость.
Применение лазера «Милленниум» в пародонтальной хирургии позволило повысить эффективность лечения больных с воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта: сократить сроки лечения, добиваться длительной ремиссии и стабильности состояния пародонта.
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование лазера «Милленниум» при лоскутных операциях у пациентов с тяжелой степенью пародонтита способствует стимулированию процессов заживления в большей степени в сравнении с традиционной методикой, снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома и образования выраженных коллатеральных отеков.
Использование лазера «Милленниум» при лоскутных операциях у пациентов с тяжелой степенью пародонтита в большей степени, чем традиционные методы способствует стабилизации процесса в пародонте: уменьшается степень подвижности зубов, степень деструкции альвеолярной кости, выраженность рецессии десны, устраняется кровоточивость и отечность десны, нормализуется гемодинамика.
9 Лазерное излучение при хирургическом этапе лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени оказывает антибактериальное действие на потенциальных возбудителей инфекционных осложнений, включая представителей пародонтопатогенной микрофлоры, хотя не устраняет их полностью.
Применение периоперационной антибиотикопрофилактики путем однократное внутримышечное введение цефепима в количестве 1,0 мл за 30 минут до операции достоверно повышает степень эрадикации пародонтопа-тогенных видов бактерий, существенно снижает степень микробной обсеме-нённости послеоперационной раны резидентными и условно-патогенными видами, что обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и представлены на. V Конгрессе
Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов в мае 2005 года в Кау
насе (Литва), на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирур
гов и хирургов стоматологов в С.-Петербурге в мае 2006 года, на XIII Кон
грессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов в сен
тябре 2006 года в Барселоне (Испания), на Научной конференции молодых
ученых МГМСУ по вопросам хирургической стоматологии, посвященной
122-летию со дня рождения А.И. Евдокимова, в декабре 2005 года, на науч
ной конференции молодых ученых МГМСУ в марте 2006 года; на Юбилей
ной конференции хирургов-стоматологов, посвященной 80-летию Пантюхи-
на, в сентябре 2007 в Ижевске; на межкафедральном заседании кафедры гос
питальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии сто
матологического факультета, кафедры хирургической стоматологии и челю-
стно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры микробиологии, вирусологии и им-
I мунологии МГМСУ 6 октября 2007 года.
ч I
10 Внедрение результатов работы в практику.
Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов и курсантов факультета постдипломного образования МГМСУ.
Результаты микробиологических исследований используются для обучения студентов на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ.
Лазер «Милленниум» успешно используется для хирургического лечения пациентов с пародонтитом на Стоматологическом комплексе МГМСУ.
Личный вклад
Автором было проведено обследование и лечение 57 пациентов с различными формами пародонтита. Проведен сравнительный анализ эффективности применения эрбиевого лазера «Милленниум» и традиционных хирургических методов лечения пациентов с пародонтитом. Автором лично были проведены лабораторные и клинико-лабораторные микробиологические исследования.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 -в сборниках тезисов Международных конгрессов, и 1 - в издании, утвержденном ВАК РФ.
Роль микробного фактора в этиологии воспалительных заболеваний пародонта
Несмотря-на многочисленные исследования представления об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта остаются спорными и неясными. К настоящему времени сложилось мнение, что заболевания пародонта развиваются вследствие как местных факторов, так и сочетанного воздействия общих (эндогенных) факторов, на фоне изменений реактивности организма (Иванов B.C., 1998, 2001; Безрукова А.П., 1999; Грудянов А.И., 1995-2006; Цепов Л.М., Николаева А.И., 2002; Орехова Л.Ю., 2004).
В зарубежной литературе большинство исследователей отводят ведущую роль в развитии воспалительных процессов пародонта местным факторам. Это обусловлено формированием концепции, согласно которой полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, заболевания которой являются результатом нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и тканями полости рта (Wilson T.G., Kornman K.S., 1996; Araneo В.A. et al., 1996). Эти авторы придерживаются теории «бактериальной бляшки». Бактериальная бляшка, содержащая зубные отложения с большим количеством микробов (100-300 млн. в 1 мг зубного налета), продвигается по мере своего роста под десневой край, вызывая раздражение тканей и повреждение эпителия десневого кармана с воспалением прилегающих тканей (Ле-мецкая Т.И., 1998).
В современной литературе признается существование пародонтопато-генной микрофлоры, в основном относящейся к грамотрицательным анаэробам, актиномицетам и группе Bacteroides (Грудянов А.И., 1995; Иванов B.C., 1998, 2001; В.Н. Царев, 2004; Е.Н. Николаева, В.Н. Царев, М. Лагутин, 2007; Л.Я. Плахтий, В.Н. Царев, 2007).
По мнению В.Н. Царева и соавт. (2007) в развитии и течение хронического генерализованного пародонтита играет роль множество параметров с чрезвычайно сложными взаимосвязями. Однако, можно предположить, что существует небольшое количество общих факторов, существенным образом влияющих на определенные признаки и степень тяжести пародонтита. При анализе результатов исследований выбранных 20 микробиологических и иммунологических показателей можно точно диагностировать степень тяжести пародонтита, и определить прогноз. Разработанная авторами статистическая модель позволяет повысить эффективность диагностики воспалительных заболеваний пародонта. (В.Н. Царев, Е.Н. Николаева, Ю.М. Максимовский, 2002; В.Н. Царев, Е.Н. Николаева, Е.М. Фомичев, 2006; Е.Н. Николаева,В.Н. Царев, Е.А. Горбачева, 2006; Е.Н. Николаева, В.Н. Царев, М. Лагутин, 2007; Т. Nozaki, Y. Kusumoto, М. Kitamura, 2001).
По мнению Бондаренко В.М. и Петровской В.Г. (1997) в ходе эволюции при взаимодействии человеческого организма с окружающими его микроорганизмами произошел отбор определенных видов микроорганизмов, способных к прикреплению и колонизации в экологических нишах слизистых оболочек и использующих организм хозяина как новую среду обитания. К настоящему времени описан состав нормальной микрофлоры полости рта, при этом признается, что ее представители способны вызывать воспалительное поражение тканей пародонта (Царев В.Н., 2007).
Агрессивность пародонтотропной микрофлоры связывают с наличием в оболочке бактерий протеолитических ферментов и эндотоксинов. Микробные ферменты (гиалуронидаза, хондроэтинсульфатаза, протеаза, глюкурони-даза, коллагеназа) вызывают деполимеризацию гликозамингликанов основного вещества пародонта, вследствие чего становится возможной инвазия эндотоксинов в ткани. Гликозамингликанам отводят важную роль в защитной функции эпителия десны, особенно в отношении проникновения инфекции и токсинов в подлежащую ткань (Иванов B.C., 1998, 2001).
Особую прочность и толерантность тканям при наличии гликозаминг ликанов придают сульфгидрильные группы, найденные в межклеточных мостиках, а также в цитоплазме клеток поверхностных кератинизированных слоев эпителия десны. При гингивите и пародонтите исчезновение межкле точных связей вследствие отека и воспаления сопряжено с утратой сульф гидрильных групп. B.C. Иванов (1998, 2001) предложил схему одного из возможных механизмов развития воспаления пародонтальных тканей:
Бактериальные эндотоксины + протеазы зубной бляшки и десневой жидкости. Дегрануляция тучных клеток (накопление серотонина, гистамина, гепарина) + изменение активности ферментов калликреин-кининовой системы и их ингибиторов. Дезинтеграция гликозамингликанов + изменение проницаемости сосудов. Нарушение ресинтеза коллагена, изменение барьерной функции пародонта (местная реактивность) и общей реактивности организма. Способствующими воспалительным поражениям факторами являются функциональные нарушения в пародонте: перегрузка или недогрузка его тканей вследствие местных причин.
Хирургический этап комплексного лечения пациентов с пародон- титом
Лечение и реабилитация пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта являются одной из наиболее сложных проблем в стоматологии, что находит подтверждение в огромном количестве предложенных для этих целей средств и методов, которые не всегда оказываются эффективными (Данилевский Н.Ф. с соавт., 1999; Цепов Л.М., Николаева А.И., 2002; Артю-шевич А.С., 2002; Орехова Л.Ю., 2004; Безрукова И.В., 2004; Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2006).
По мнению Ореховой Л.Ю. (2004), в пародонтологии ведущим принципом в диагностике и лечении является синдромно-нозологический. Этот подход позволяет обнаружить основные признаки болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного и определить объем вмешательств в зависимости от ведущего синдрома. Лечение заболеваний пародонта предусматривает устранение этиологических факторов (или уменьшение их неблагоприятного воздействия на пародонт), воздействие на патогенетические звенья для восстановления структурных и функциональных свойств элементов, составляющих пародонт. Необходим учет индивидуальных особенностей местного и общего состояния организма больного, проведение саногигиенической терапии, предусматривающей использование средств, усиливающих защитно-приспособительные механизмы, и последующее восстановительное лечение (Орехова Л.Ю., 2004; Kokich V., 2002).
Клинико-морфологическое проявление заболевания пародонта зависит от стадии заболевания, морфологии зубов, зубных рядов, окклюзии, места прикрепления уздечек губ, языка, щечных тяжей и других факторов.
Комплексность лечения предусматривает не только выполнение врачом определенного объема лечебно-профилактических мероприятий, но и активное сотрудничество со стороны пациента: осуществление рациональной гигиены полости рта, рекомендаций по.здоровому питанию и образу жизни.
Хирургические вмешательства на пародонте являются составляющей комплексного лечения заболеваний пародонта и не используются отдельно от консервативных методов лечения. Соответственно после комплексного обследования пациента с заболеванием пародонта в зависимости от степени тяжести заболевания составляется план лечения, в который включается1 профессиональная гигиена, коррекции гигиены, терапевтическое лечение кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов, медикаментозного лечения. При решении вопроса о хирургической операции при заболеваниях пародонта стоматолог должен определить: Целесообразность и необходимость этого вмешательства Очередность и сроки этапов хирургического лечения Используемые методики операций Способ шинирования зубов после операции (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, 2002; R. Borchard, P. Cortellini P. Diedrich et al., 2004).
Далее предусматривается рациональное протезирование с учетом состояния пародонта и динамическое наблюдение с повторением профессиональной гигиены не реже, чем один раз в полгода (В.Н. Трезубов, 1995; Ко-пейкин В.Н., 1998; Бюкинг В., 2007).
В комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта хирургический этап является обязательным. Целью хирургического лечения является устранение патологически измененных тканей, тяжей слизистой оболочки полости рта, а также восстановление анатомических структур полости рта: слизистой оболочки, прикрепленной десны, преддверия полости рта, восполнение объема альвеолярной кости, уменьшение степени подвижности зубов, устранение рецессии десны (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, 2002; А. И. Грудянов, А. И. Ерохин, 2006; R. Borchard, P. Cortellini, Р. Diedrich et al, 2004; Н. F. Wolf, E. M. Klaus, T.M. Hassel, 2005).
Наличие пародонтального кармана требует введения в комплексную терапию хирургического метода лечения, целью которого является ликвидация этого кармана (А.П. Безрукова, 1999; Грудянов А.И., Ерохин А.И.. 2006). При пародонтите легкой степени, когда глубина пародонтального кармана достигает 3,5 мм, показан кюретаж и его модификации. При средней и тяжелой степени, когда глубина кармана 5 мм и более, показаны лоскутные операции с использованием техники направленной тканевой регенерации и использованием остеопластических материалов для восстановления альвеолярной кости.
Все вмешательства на пародонте можно разделить на 2 большие группы: группу вмешательств, направленных на устранение пародонтального кармана и группу вмешательств, направленных на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта.
Клинические методы обследования и лечения пациентов с пародонтитом
В клинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии МГМСУ проводилось хирургическое лечение у 57 пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени, из них было 34 женщины и 23 мужчины. Возраст пациентов от 45 до 67 лет.
Комплексное лечение этих пациентов осуществляли совместно с врачами пародонтологического отделения Стоматологического комплекса МГМСУ с сентября 2004 по сентябрь 2007 года.
Все 57 пациентов были разделены на 4 группы. В 1 группу вошли 17 человек, у которых применяли хирургический лазер; во 2 группу - 14 человек, у которых применяли хирургический лазер и проводили периоперацион-ную антибиотикопрофилактику путем однократного внутримышечного введения цефепима в количестве 1,0 мл за 30 минут до операции; в 3 группу -14 человек, у которых применяли традиционные методы лечения; в 4 группу -12 человек, у которых применяли традиционные методы лечения и проводили периоперационную антибиотикопрофилактику цефепимом.
По показаниям во всех группах исследования пациентам проводили открытый кюретаж по Рамьфьорду или лоскутные операции по Видманну Нейману традиционным способом (3 и 4 группы) либо с помощью лазера «Миллениум». До лоскутных операций пациентам проводилась, пластика преддверия полости рта, пластика уздечки верхней губы и языка, эпителиальных тяжей в области клыков, премоляров и моляров с помощью лазера. Эти мероприятия необходимы для снятия напряжения тканей, окружающих зуб; Разрез производили в режиме № Г (мощность 1,5-1,7 Вт, воздух - 11%, вода - 8%). Швы. не накладывали, послеоперационную рану обрабатывали лазерным излучением, в режиме коагуляции (мощность 1,5-1,7 Вт,, воздух -5%, вода - 2%), при этом вся раневая поверхность покрывалась коагуляцион-ной пленкой, так называемым «лазерным бинтом». Затем она покрывалась фибринозным налетом; под которым; происходило заживление. Во всех группах исследования в послеоперационномшериоде назначили медикаментозную терапию: 1. Амоксиклав 375 ЕД 3;раза в день. 2. Кларитин;по?1 таблетке; (Шмг) 1 разш день. 3; Кетанов-по? 1 таблетке (10 мг)-приїболях. " " 4.. 0;05% раствор хлоргексидина для полоскания полости рта. Обязательным было использование местно холода в течение первых суток после операции-по 20-30 минут через каждые 3 часа.
Дважды в год: с целью улучшения; микроциркуляции применяли;: куде-сан по 10ікапель 1 раз в день; для восполнения;дефицита кальция;— Кальций і ДЗ Никомед или морской кальций с витамином Dy по 2 таблетки 3 раза, в день. Для иммуномодулирующего эффекта по? показаниям- полиоксидоний по 2 таблетки Зразав;день.в.течение 15 дней:
Характеристикашовых используемых медикаментозных препаратов; Цефепим - антибиотик, цефалоспорин: Цефепим подавляет синтез ферментов стенки бактериальной клетки, обладает широким спектром действия в отношении различных грамположительных и грамотрицательных бактерий, анаэробов (ротовой полости), в том числе штаммов, резистентных к
аминогликозидам или цефалоспориновым антибиотикам третьего поколения, таким, как цефтазидим. Цефепим высоко устойчив к гидролизу большинством беталактамаз, обладает малой способностью связываться с хромосомами с хромосомными беталактамазами и быстро проникает в грам отрицательные бактериальные клетки.
Препарат показан при лечении инфекций и для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений. С профилактической целью вводится однократного внутримышечного в количестве 1,0 мл за 30 минут до операции.
Кудесан - актиоксидант, действующим веществом является коэнзим Qio. Также в состав препарата входит витамин Е. Выпускается во флаконе с дозирующей пипеткой. Биологическая роль витаминоподобного вещества коэнзима Qio состоит в сопряжении в единый процесс последовательность химических реакций, преобразующих энергию питательных веществ в энергию АТФ в митохондрии. Вследствие этого энергией снабжаются все жизненные процессы. Без коэнзима Q,0 АТФ в достаточном количестве не производится.
Коэнзим Qio выполняет важную задачу антиоксидантной защиты. В этом качестве он уникален, т.к. его активная форма способна регенерироваться ферментной системой, поэтому его молекулы используются в гашении свободных радикалов многократно. Более того, коэнзим Qi0 восстанавливает активность витамина Е.
Коэнзим Qio 7защищает липиды мембран клеток тканей пародонта от свободных радикалов, а также обеспечивает нормализацию тканевого дыхания и поступление энергии в клетки, оказывая тем самым противовоспалительное и противоотечное действие (М.М. Пожарицкая, У.В. Руднева, Т.Г. Симакова с савт., 2007; Т. Hanioka, М. Tanaka, М. Ojima, 2007).
Полиоксидоний — высокомолекулярный активатор иммунитета с широким спектром фармакологической активности. Это-отечественный препарат - иммуностимулятор широкого спектра действия, детоксикант.
Иммуностимулирующее действие преимущественно состоит- в активации функции макрофагов и лимфоцитов. Механизм активации реализуется на уровне плазматической мембраны и связан с повышением ее проницаемости для ионов кальция.
Препарат в широком диапазоне доз оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальный иммунный ответ. Усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов, повышает их переваривающую способность в отношении патогенных микроорганизмов (Т.Ю. Гусов, 2006).
Диагностику, профессиональную гигиену, коррекцию гигиены, шинирование и рациональное ортопедическое лечение проводили в пародонтоло-гическом отделении Стоматологического комплекса МГМСУ по стандартным методикам (Копейкин В.Н.; B.C. Иванов, 2001; Янушевич О.О., 2001; Орехова Л.Ю., 2004; А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова, Л. А. Дмитриева, 2007; В. Бюкинг, 2007).
Результаты клинических методов исследования у пациентов с пародонтитом в зависимости от способа лечения
При клинических методах исследования использовали стандартные методы исследования. При этом выявлено, что все пациенты жаловались на кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятный запах изо рта и на косметические недостатки (96 %), которые выражались в удлинении корон-ковой части зуба, скученном положении зубов и т.д.
При сборе анамнеза выявлены вредные привычки, наследственная предрасположенность, характер питания, профессиональные вредности (химические агенты, радиация). Наличие пародонтита у одного из родителей выявлено у 54% исследуемых пациентов. У 88% пациентов имелись вредные привычки: табакокурение. У 4% пациентов в анамнезе жизни была служба в армии в «горячих точках», в районах крайнего севера, при этом уже во время службы они отмечали, что вследствие неполноценного питания у них начался гингивит и определялась подвижность зубов.
Со слов пациентов ранее проводимое лечение давало лишь временное улучшение. Оно включало в себя назначение противовоспалительной терапии и проведение профессиональной гигиены полости рта. В стадии обост рения заболевания при пальпации регионарных лимфатических узлов (подчелюстных) отмечалось их увеличение у 51% больных.
При осмотре полости рта у всех пациентов определялись кровоточивость, наличие налета, подвижность зубов II - IV степени, рецессия десны. У 56 % пациентов наблюдался синюшный цвет рыхлой десны, ее отечность, болезненность при пальпации и выделение небольшого количества экссудата. Наличие налета отмечено у всех пациентов (рис. 3.1).
У 35 % пациентов отмечали мелкое преддверие полости;рта наличие тяжей и короткая уздечка верхней губы.
При осмотре твердых тканей зубов отмечали наличие эрозий эмали, клиновидных дефектов,, патологической стираемости и наличие большого количества кариозных полостей в области шеек зубов. Наиболее распространенными зубочелюстными аномалиями были про-трузия зубов и их скученное положение (у 45% пациентов). У 85 % пациентов отмечалась частичная потеря зубов.
После проведения: лоскутных операций в зависимости от методов хирургического лечения у пациентов наблюдали различия, по срокам заживления. При использовании традиционных методик (2 и 3 группы) в послеоперационном периоде в течение 2.5 + 0.5 суток наблюдали;болезненность и в течение 3,5+ 0,5 суток - отечность десны, в то время как при использовании; лазера или сочетании лазера и антибиотикопрофилактикш (1 и 2 группы) отечности тканей-не наблюдали, болевой синдром отсутствовал. В первые двое; суток у пациентов после традиционного метода лечения наблюдали наличие гиперемии и в течение 4.5 + 0.5 суток - фибринозный налет. При использовании лазера гиперемию не; наблюдали ни в одном случае, а наличие фибринозного налета в небольшом количестве - у трех пациентов в течение.1.5 +.0.5 суток и у одного пациента — в течение 1 суток. Швы снимали при традиционном методе лечения на 9j5 + 0;5 день, при использовании лазера - на 7,5 + 0,5 день (Таблица 3.2).
Поскольку зубная бляшка является прямой причиной хронических воспалительных процессов в пародонте, одним из основных факторов является правильный уход за полостью рта. Отметили, что у 90% пациентов отсутствуют навыки по уходу за полостью рта, а именно правильная техника чистки зубов, своевременная смена зубных щеток и использования специальных растворов и паст способствуют успеху в лечении. Для осуществления контроля над гигиеной полости рта, определяли гигиенический индекс до лечения, через 6 месяцев и после лечения.
Для определения налета локально в области исследуемого зуба использовали индекс Silnes - Loe. Индекс до лечения составлял от 1,7 у пациентов с тяжелой степенью пародонтита. После лечения традиционными методами индекс уменьшился через 6 месяцев до 0,5, а при использовании лазера - до 0,3. Достоверных различий между показателями в 1 и 2 группах; в 3 и 4 группах не определяется. Различия отмечали только в зависимости от использования хирургических лазерных технологий или традиционных методик хирургического лечения пациентов. Необходимо отметить, что максимальная эффективность была достигнута у пациентов, у которых применяли лазер. Результаты изучения индекса гигиены после лечения показывают стабильность результатов в обеих группах исследования, что может быть связано с комплексом проведенных мероприятий (обучение гигиене, реставрации зубов, пародонтологическое лечение, ортопедическое и ортодонтическое лечение) (табл. 3.3).
![Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата [Электронный ресурс]](/i/i/4609/184497.png "Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата [Электронный ресурс] Юрченко Максим Юрьевич")
