Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литератур CLASS ы
1.1 Пародонтит, этиология 8
1.2 Заживление ран и послеоперационный уход 10
1.3 «Повторное» и «новое» зубо-десневое прикрепление 14
1.4 Микрофлора при воспалительных заболеваниях пародонта 15
1.5 Значение качества индивидуальной гигиены полости рта 17
1.6 Значение травматического фактора в этиологии пародонтита 18
1.7 Основные мероприятия при лечении воспалительных заболеваний пародонта 21
1.8 Использование различных материалов для восстановления периодонтальной связки зуба в пар одонтологической практике 30
CLASS Глава II. Материал и методы исследовани CLASS я.
2.1 Инструменты и оборудование 40
2.1.1 Методы затачивания пародонтологических инструментов 50
2.2 Материал и методы лабораторных и экспериментальных исследований 57
2.2.1 Изучение инструментов в сканирующем электронном микроскопе 58
2.2.2 Изучение зубо-десневого прикрепления по данным светооптической микроскопии 60
2.3 Материал и методы клинического исследования
2.3.1 Клинический материал 64
2.3.2 Методы клинического исследования 66
2.3.3 Проведение индексной оценки 68
CLASS Глава III. Результаты собственных исследовани CLASS й.
3.1 Результаты экспериментальных исследований
3.1.1 Результаты изучения режущей кромки инструментов в сканирующем микроскопе 74
3.1.2 Результаты морфологических исследований 86
3.2 Анализ результатов клинического исследования 93
Глава IV. Обсуждение полученных результатов.
Заключение и обсуждение 104
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Пародонтит, этиология
- «Повторное» и «новое» зубо-десневое прикрепление
- Методы затачивания пародонтологических инструментов
- Результаты изучения режущей кромки инструментов в сканирующем микроскопе
Введение к работе
В последние годы достигнуты успехи в техническом лечении пародонтита, особенно хирургических методов, сопряженных с восстановлением утраченных костных тканей, противовоспалительной и антимикробной терапией, лечением гингивита.
Не всегда методики, разработанные и успешно применяемые для лечения развившихся стадий пародонтита с одной стороны и гингивита с другой, адаптированы для лечения начальных стадий пародонтита.
Чаще всего при лечении данной стадии пародонтита применяется закрытый кюретаж. Методика была предложена впервые в конце XIX века (J.W.Riggs, 1867 году). В дальнейшем кюретаж усовершенствован WJ.Younger (1893), который ввел его как основной метод лечения при заболеваниях пародонта, в 1910 H.Sachs предложил набор инструментов для этой цели и назвал кюретажем методику снятия зубных отложений и выскабливания грануляций. Н.Н.Знаменский в своей работе «Радикальное лечение ячеистого гноетечения» (1899) и диссертации «Альвеолярная пиорея и ее патологическая анатомия» (1902) теоретически обосновал методику кюретажа. Технология данной процедуры не менялась с основания.
Кюретаж является одним из наиболее распространенных самостоятельных хирургических методов лечения заболеваний пародонта в амбулаторно-поликлинических условиях, но может служить одним из обязательных этапов при лоскутных и остеопластических операциях на альвеолярном отростке (Безрукова А.П., 1999).
Кюретаж - хирургический метод эффективно сочетается с применением современных антимикробных препаратов, воздействующих на пародонто-патогенную флору, и противовоспалительных средств. Остеопластические материалы при начальных стадиях не показаны к применению, так как поражение затрагивает главным образом маргинальные участки пародонта. Эта зона пародонта содержит важный элемент, обеспечивающий выполнение защитной и амортизирующей функции — круговую связку и зубо-десневое
прикрепление, которое надо сохранить или восстановить в процессе лечения. Попытки сохранения этих важных образований не редко заканчивается неудачей. Во многом это связано с травмой, причиняемой инструментами при осуществлении хирургических доступов. Удаление грануляций как позитивный момент кюретажа сопряжен негативными последствиями, связанными с тем, что в карман вводятся инструменты, толщина рабочей части которых на много превышает величину и расстояние между зубами и внутренней утраченной поверхностью отодвигаемой десны.
В последние годы для лечения развившихся стадий пародонтита используются лекарственные средства, стимулирующие регенерацию не только костных структур, но и периодонта: Platelet Rich Plasma - PRP - обогащенная тромбоцитами плазма (Грудянов А. И., Ерохин А. И., 1998; Slater, Michael, 1995; Marx, R.E., 1998), Бекаплермин (Becaplermin) - рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста (Меджидов М.Н., 2004, 2006), Эмдогейн (Emdogain) - эмалевый матричный протеин, восстанавливающий цемент корня и пародонтальную связку (Немерюк Д.А.).
Тем не менее, несмотря на всю широту спектра материалов для улучшения регенерации маргинальных участков периодонта, на сегодняшний день ни один из них не отвечает всем требованиям современной пародонтологии, что диктует необходимость поиска и совершенствование уже существующих материалов и методики проведения закрытого кюретажа — базовой методики, целью которого является устранение или уменьшение глубины пародонтальных карманов.
Учитывая вышеизложенное, нерешенные вопросы клинической пародонтологии продиктовали необходимость проведения нашего исследования и определили его цель и задачи.
Цель исследования.
Целью работы является повышение эффективности закрытого кюретажа в комплексном лечении пародонтита путём разработки алгоритма применения современных технологий и препаратов.
Задачи исследования.
По данным сканирующей электронной микроскопии изучить изменение режущей кромки инструмента под воздействием затачивания с использованием различных методик и технологий: ручной и автоматизированной.
На основе разработанных критериев оценки выявить степень повреждающего воздействия инструмента на ткани десны, периодонт и твердые ткани зуба;
Усовершенствование метода закрытого кюретажа путём разработки алгоритма лечения, включающего использование эмалевого матричного протеина и современных технологий обработки пародонтологического инструментария.
По данным субъективной оценки пациента и лечащего врача определить различия в использовании пародонтологического инструментария,, заточенного различными методами;
В сравнительном аспекте изучить эффективность закрытого кюретажа при использовании традиционных и предлагаемых технологий;
В сравнительном аспекте изучить влияние традиционных и предлагаемых технологий кюретажа на качество и сроки восстановления периодонта.
Научная новизна
Впервые будет научно доказана и обоснована зависимость состояния пародонтологического инструментария и морфологической картины динамики заживления десневой раны, сроков формирования зубодесневого прикрепления после оперативного вмешательства в области пародонта.
Будут уточнены: критерии оценки состояния пародонтологического инструментария, изучены морфологические изменения в тканях пародонта и зуба под воздействием пародонтологического инструментария, описаны рельефы режущей кромки в ответ на затачивание различными методами.
Впервые предложено использование эмалевого матричного протеина «Эмдогейна» при проведении закрытого кюретажа.
Практическая значимость работы
Предложен алгоритм проведения закрытого кюретажа с использованием «Эмдогейна» и современных технологий инструментальной обработки пародонтального кармана.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает в себя 214 источников на русском языке, 66 на иностранных языках.
Пародонтит, этиология
Распространенностью воспалительных заболеваний пародонта, сложностью и длительностью лечения обусловлено центральное место этой патологии в практике врача-пародонтолога. Проблема воспалительных заболеваний пародонта остаётся актуальной до настоящего времени. По данных экспертов ВОЗ (1990), распространенность заболеваний пародонта составляет от 65 до 98% у лиц в возрасте от 35 до 44 лет, а в возрасте от 13 до 19 лет до 55 до 95% (ИвановВ.С, 1998). Воспалительные заболевания пародонта являются наиболее распространенными формами патологии зубочелюстной системы. К ним, в частности относят заболевания воспалительной природы - гингивит и пародонтит.
Необходимо упомянуть, что пародонтит, в первую очередь, характеризуется процессом деструкции. Существует устойчивое мнение, что воспаление в тканях пародонта происходит в результате патогенного воздействия микробных факторов. Однако в последних научных разработках отводят серьёзную роль травматическому фактору (Sbordone L, Bortolaia С, 2002, Nasry НА, Barclay SC, 2006, Yamaguchi M, Kasai К., 2005). Развивающееся воспаление принимает со временем характер хронического, рецидивирует и постепенно распространяется на нижележащие отделы пародонта.
Вопросы этиологии и патогенеза заболеваний пародонта - это направление, которое воспринимается практическими врачами как чисто теоретическое, но по существу знание этого аспекта необходимо для правильного изучения механизмов возникновения и развития заболевания — единственный залог последующих успешных разработок в области диагностики, лечения и профилактики (Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 1999).
Каждый стоматолог должен сознавать и быть убежденным в том, что по крайней мере, для 90% населения регулярное соблюдение правил поддержания индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта, а также периодическая санация зубов являются достаточными мерами, чтобы избежать потери зубов по причине пародонтального заболевания (У. Бар, 2000).
Воспалительный процесс начинается с гингивита, далее углубляется в область зубодесневого соединения. Зубодесневое соединение в норме включает в свой состав многослойный плоский эпителий десны с впадающими в него высокими соединительнотканными сосочками, эпителий десневой щели (или бороздка) и эпителий прикрепления. Бороздка тянется в виде неглубокого углубления по всей окружности зуба, там, где он выступает над поверхностью десны. В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементо-эмалевой границы. Эпителиальная выстилка щели у верхушки десневого сосочка переходит в эпителий десны, а с другой стороны, в области шейки зуба, переходит в эпителий прикрепления. Последний выстилает дно десневой щели и плотно прикрепляется к поверхности эмали зуба, покрытой кутикулой (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И., 2002).
Эпителий щели не ороговевает, он более тонкий, чем эпителий десны. Подстилающая эпителий щели собственная пластинка слизистой оболочки не образует сосочков, и поэтому граница между эпителием и соединительной тканью ровная.
Эпителий прикрепления считают производным эмалеобразующего эпителия, эмалевый орган после образования эмали редуцирует, а остатки его клеток превращаются в редуцированный эмалевый эпителий. Он возникает за счет наружного слоя эмалевого органа. Это, в какой-то степени, может объяснить возможность регенерации утраченного прикрепления путём использования эмалевых матричных протеинов (Быков В.Л., 1999; Дмитриева Л.А., 2003).
Эпителиальное прикрепление, окружающее в норме шейку зуба и плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в защите околозубных тканей от проникновения инфекции и действия вредных агентов внешней среды. Оно представляет собой эпителиальный «замок» (или барьер). Для прочного соединения необходима подлежащая соединительная строма десны в области шейки зуба и особенно волокна циркулярной связки, которые обуславливают плотное прилегание края десны к поверхности зуба, создавая опору для эпителиального прикрепления.
Эпителий прикрепления имеет ряд структурно-функциональных особенностей. Его клетки уплощены и расположены параллельно поверхности зуба. Поверхностные эпителиоциты, при помощи полудесмосом связанные с внутренней базальной мембраной, способствуют прикреплению десны к поверхности эмали. Эти эпителиальные клетки не отторгаются, что отличает их от поверхностных клеток многослойного эпителия. Интенсивно отторгаются в просвет десневой щели клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления (Воложин А.И., Порядина Г.В., 2000).
В эпителии прикрепления по сравнению с эпителием десны очень высокая скорость обновления клеток. Восстановление эпителия после повреждения за счет митотического деления клеток базального слоя происходит за 5 суток.
При нарушении целостности эпителиального прикрепления и обнажении подлежащей соединительной ткани десневая щель углубляется на расстоянии свыше 3 мм, становится патологической, превращаясь в десневой карман. Пролиферация эпителия, разрушение волокон циркулярной связки, дистрофические изменения в альвеолярных отростках, воспалительная инфильтрация десневого кармана приводит к подвижности зубов и их выпадению (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И., 2002).
«Повторное» и «новое» зубо-десневое прикрепление
Существуют понятия «повторное» и «новое» зубодесневое прикрепление. Повторным зубодесневым прикреплением называют восстановление мягкотканого прикрепления к поверхности зуба после хирургической санации.
После хирургического отделения десны от поверхности зуба некоторые коллагеновые волокна остаются вросшими в цемент. При плотной адаптации десны к неизмененной поверхности зуба между коллагеновыми волокнами цемента и коллагеном раневой поверхности десны образуется небольшой сгусток. Формирующаяся грануляционная ткань пенетрирует тонкий сгусток и способствует объединению волокон цемента с новым коллагеном, который продуцирует фибробласты десны (Egelberg J., 1987).
Эпителиальное прикрепление обычно образуется на предоперационном уровне у поверхности зуба. При формировании большого сгустка эпителий может мигрировать апикально по раневой поверхности десны, что приводит к образованию значительно более длинного эпителиального прикрепления. Этого не произойдет при правильном выполнении завершающего этапа операции, который заключается в наложении швов, аккуратном надавливании в течение 2-3 минут и наложении пародональной повязки.
Новое мягкотканое прикрепление заключается в формировании нового цемента, волокон соединительной ткани и прикреплённого эпителия на поверхности корня корональнее предоперационного уровня. Для достижения коронального смещения соединительнотканного прикрепления клетки, продуцирующие новый цемент и коллаген, должны иметь доступ к поверхности корня корональнее существующего уровня прикрепленного эпителия. Эпителиальная выстилка кармана препятствует такому доступу и должна быть удалена с внутренней поверхности десневой стенки кармана.
Волокна альвеолярного гребня и транссептальные волокна препятствуют доступу фибро- и цементобластов пародонтальной связки к поверхности зуба, расположенной корональнее первоначального уровня прикрепленного эпителия, удаление эпителиальной выстилки и соединительной ткани, покрывающей пространство пародонтальной связки, позволяет увеличить доступ клеток, способных продуцировать новый цемент и коллаген, к поверхности зуба, которая была частью пародонтального кармана (Poison A.M., YumetJ.A., 1985).
При тщательной детоксикации поверхности корня с помощью механического сглаживания корней и химической обработки (по возможности), а также при плотной адаптации раневой поверхности для минимизации сгустка клеточные элементы пародонтальной связки могут мигрировать коронарно и продуцировать новый цемент и новые волокна Шарпея, то есть приводить к созданию нового прикрепления.
Однако существуют данные, позволяющие предположить, что новое десневое прикрепление после пародонтологических вмешательств образуется за счет длинного тонкого эпителия, прикрепленного к поверхности зуба. Клинический опыт и данные долгосрочных исследований показывают, что подобная адгезия эпителия может быть сохранена без изменений или с незначительными изменениями в течение длительного периода времени. Другие исследования показывают, что деминерализация загрязненного токсинами цемента или физическое отграничение роста эпителия в область раны способствуют образованию нового соединительнотканного прикрепления (Brown R., Stahl S.S., Wilkins G., Cantor M., 1986; 39;109-118).
Воспалительные процессы (гингивит, пародонтит) развиваются, если раздражающий агент оказывает химическое или химико-инфекционное воздействие на ткани пародонта. Особую роль при этом играют микробные ферменты (гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза, коллагеназа), которые способны разрушать соединительную ткань пародонта, и микробные эндотоксины (липидно-полисахаридно-нуклеиновые комплексы), способные приводить к выраженным морфологическим изменениям (остановка митоза, вакуализация и лизис клеток пародонта, сенсибилизация и аутоаллергия организма) (Воложин А.И., 2000).
Полость рта является уникальной экологической нишей организма. Одной из важной особенностью функционирования полости рта является то, что все в ней происходящее осуществляется в присутствие микробов.
Постоянство микрофлоры полости рта определяется антагонистическим действием одних микробов на другие в составе микробиоценоза, бактерицидными свойствами секрета слюны. Микрофлора различных участков полости рта (нёбо, щеки, дёсны) являются стрептококки: вибрионы и фузоспирохетный комплекс связаны с поверхностями зубов (Гринин В.М., Банченко Г.В., 2000)
При отсутствии надлежащей индивидуальной гигиены полости рта скопление зубной бляшки, по многочисленным исследованиям, обнаружено в типичных зонах полости рта, а именно: пришеечная область, межзубные пространства, кариозные полости и нависающие края стоматологических конструкций и реставраций. Пренебрежение методами правильной гигиены и нарушение механизмов резистентности приводят к накоплению бактерий и в краевом пародонте.
Скопление бактерий вдоль десневого края через 3 дня может привести к гингивиту, при котором создаются благоприятные условия для роста бактерий и изменения состава микрофлоры (Воложин А.И., 2000).
Общее число микроорганизмов при гингивите в 10-20 раз больше, чем в здоровом пародонте. Ещё до появления клинических симптомов происходит увеличение грамотрицательной флоры и смена кокковой флоры палочковидными формами.
Методы затачивания пародонтологических инструментов
Все инструменты в процессе лечебных мероприятий тупятся, потому что поверхность зуба тверже металла инструмента. Это приводит к удалению частиц металла с режущей кромки. В работе инструменты должны быть заточены, форма лезвия должна соответствовать изначальной форме. Острота инструмента проверялась после каждого использования с помощью тестовых пластиковых палочек или лупы при хорошем освещении. При первых признаках затупления производилось затачивание инструментария. В противном случае в дальнейшем при затачивании приходилось стачмвать большое количество металла. Если рабочая часть стачивать больше чем на половину, то в работе инструмент не использовался.
Скейлеры и универсальные кюреты имеют две режущие кромки, соответственно обработке подвергаются два лезвия инструментов. Затачивание производилось методом «неподвижный инструмент - движущийся камень». Скейлер вертикально фиксировался в левой руке, так чтобы обрабатываемая сторона находилась внизу. Камень «Arkansas» подносился к режущей кромке, так чтобы между лицевой поверхностью и камнем образовался угол 310. Если представить циферблат часов, то инструмент находился в положении 12:00, а камень - 01:00. Камень передвигался короткими движениями вверх и вниз в направлении от кончика к основанию. Чтобы не повредить острый край заканчивали затачивание движением вниз. Универсальная кюрета находилась в положении 11:00, камень - 01:00. При затачивании обратной стороны: инструмент и камень в положении 01:00. Зоноспецифические кюреты в положении 12:00 (терминальный стержень - 11:00). Затачивание мыска производилась плоским камнем «Arkansas», вертикальными движениями, вращая камень вокруг мыска, при этом камень располагался под углом 45 к лицевой стороне. Затачивание лицевой стороны производилась коническим камнем «Arkansas» SSKC для удаления «затрубленного» края крутящимися движениями в направлении к кончику инструмента.
Автоматизированное затачивание.
Затачивание пародонтологического инструментария без изменения его первоначальной формы и восстановления необходимой остроты производится специальными приспособлениями. На сегодняшний день этот процесс выполняется в большинстве случаев вручную, с помощью специального камня.
Выше описанное затачивание ручным способом занимает очень много времени и не всегда бывает удобной, так как инструмент необходимо удерживать на весу под определенным углом к камню, её нельзя кому-либо перепоручить и есть опасность «перестараться». Исследования показывают, что при ручном затачивании 3 из 8 инструментов шлифуются не полностью (Lehmann N, A Comparative Study of Manual and Machine-Sharpening of Instruments for Periodontal Treatment. Dissertation 1992:94).
Целесообразно в пародонтологической практике использовать специальный аппарат Hawe PerioStar 3000 фирмы Kerr (рис. 2.6), позволяющий профессионально, качественно и безопасно заточить инструменты с режущим краем.
Аппарат Hawe PerioStar 3000 включает в себя: низковольтный прибор (12V), 2 шлифовальных диска (супер-тонкий и средний), 1 тюбик шлифовальной пасты 20 мл, 1 акриловая палочка (4/60), 1 магнитный выверочный шаблон, 1 защитный колпачок для инструментов, 1 видеоинструкция по эксплуатации (VHS/PAL), 1 инструкция по эксплуатации.
Аппарат характеризуется простым обслуживанием и стандартизированным процессом заточки и результат работы с ним не зависит от пользователя, поэтому это можно перепоручить ассистентам. Ручной метод и работа с машинкой для заточки LM-Rondo Plus фирменной компании LM-instruments, где инструмент удерживается рукой на месте на инструментальной опоре с нанесёнными на неё градусными линиями, не обладают этими характеристиками. Подготовка к работе (рис. 2.7):
Результаты изучения режущей кромки инструментов в сканирующем микроскопе
Нами проведено изучение в сканирующем электронном микроскопе пародонтологических инструментов, заточенных различными методами. Критериями оценки послужили: 1. рельеф режущей кромки, 2. протяженность рельефа, повреждение режущей кромки, 3. наличие, количество и протяженность участков, характеризующихся сглаженной кромкой, 4. наличие кратеров, ретенционных пунктов, вздутия, шероховатостей, сколов, углублений, насечек, царапин и других дефектов, 5. глубина, протяженность, доля площади последних на поверхности режущей кромки.
Инструменты были разделены на 4 группы: В первую. группу входили инструменты, подвергшиеся автоматизированному методу затачивания в аппарате Hawe Perio Star 3000, а также после ручного затачивания с помощью специального набора Arkansas Stone Sharpening Kit. Во второй группе - инструменты, с признаками затупления. В третью группу - инструменты группы контроля, подлежащие списанию. В четвертую группу - новые инструменты, заводского затачивания.
В первой группе инструментов: рельеф режущей кромки — ровный на всем протяжении, режущие грани сходятся под острым углом, не меняющим на всем протяжении углом, отсутствуют участки, характеризующиеся сглаженной кромкой, наличием кратеров, ретенционных пунктов, сколов, углублений, царапин (рис. 3.1, 3.2). На большем увеличении на всем протяжении зоны затачивания и зоны прилегающей к затачиваемой кромке поверхность плотная, не имеет существенных насечек, углублений (рис. 3.3 - 3.6).
Инструменты четвертой группы - заводского затачивания (рис.3.14) не редко характеризуется не однородной степенью остроты режущей кромки. Высокая степень остроты, четкость непрерывной линии не редко переходит в участки затупления, появляется «плато» значительной протяженности кратера и зоны дефекта, прилегающих к кромке.
На режущей кромке представленного инструмента на рис. 3.15, 3.16 и 3.17 видно наслоение металла в виде «раковин», не трудно догадаться, что эти нависающие над режущей кромкой образования, будут отломлены в процессе работы и попадут в операционную зону. Стоматологам хорошо известно, что инородное тело, тем более такой твердости и с ровными краями, вызывает явления воспаления, манифестирующие сильные боли.
Следовательно, инструмент, заточенный заводским путем, требует обязательной проверки остроты перед использованием и, при необходимости, затачивания.
Затачивание аппаратом Hawe Perio Star 3000 позволяет получить кромку хорошего качества по сравнению с режущей кромкой, сформированной при применении ручного затачивания, которое в свою очередь требует от пародонтолога владения особыми мануальными навыками, часто требует помощи специально подготовленных людей. Данный метод затачивания пародонтогического инструментария более требователен и чувствителен к квалификации врача, чем автоматизированное затачивание.
Дефекты кромки режущего инструмента создают дополнительную травму в тканях десны, формируют участки клеточного детрита, усиливают степень кровотечения в зоне проведения кюретажа, что приводит в свою очередь к потере ориентации глубины погружения инструмента в пародонтальный карман, что усиливает травму и может пролонгировать сроки заживления. Во время работы такой инструмент не срезает изменившиеся ткани пародонта, а травматично рвёт его, что непременно отрицательно сказывается на заживлении раны. «Плато», появляющееся в зоне режущей кромки может приводить к «раздавливанию» маргинальной части периодонтальной связки, деструкции коллагеновых волокон, что также может препятствовать регенерации зубодесневого прикрепления.
С целью уточнения данных в последующем проведено морфологическое изучение структур пародонта по данным эксперимента на животных.
