Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты лечения хронического генерализованного пародонтита (обзор литературы) 12
1.1. Характер и этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта 12
1.2. Медикаментозные средства применяемые при лечении хронического пародонтита: показания, побочные действия, противопоказания 16
1.2.1. Антибактериальные препараты 16
1.2.2. Антисептические препараты 18
1.2.3. Противовоспалительные препараты 21
1.3. Лазеротерапия при лечении больных с различной патологией 23
1.4. Фотодинамическая терапия в медицине и стоматологии 27
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 35
2.2. Методы клинического обследования 37
2.3. Методы индексной и специальной оценки состояния пародонта 38
2.4. Методы микробиологического исследования 39
2.5. Рентгенологическое и реопародонтологическое исследования 42
2.6. Методы традиционного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита 45
2.7. Методика лечения с использованием полупроводникового лазерного аппарата «Оптодан»- 47
2.8. Методика лечения хронического генерализованного пародонтита с применением антибактериальной лазерной фотодинамической системы «HELBO» 48
2.9. Статистическая обработка результатов 51
Глава 3. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита 57 83
3.1. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести 57
3.2. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести 68
3.3. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени 83
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 118
Практические рекомендации 120
- Характер и этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта
- Антисептические препараты
- Лазеротерапия при лечении больных с различной патологией
- Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди наиболее важных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест, так как по данным разных авторов ими поражено до 98 % населения Земли [76, 101].
Среди различных форм воспалительного поражения пародонта наиболее распространенными являются хронические формы пародонтита приводящие к разрушению соединительной ткани, резорбции кости, образованию пародонтальных карманов и патологической подвижности зубов. На поздней стадии развития заболевания формируется состояние психологической подавленности, возникают затруднения в общении, снижается уровень социальной и профессиональной адаптации, качества жизни. Более того, дли-тельное наличие гнойно-воспалительного очага в организме пациента приводит к возникновению либо обострению хронических заболеваний [51, 124, 248]. В настоящее время пародонтит является одной из самых частых причин потери зубов у взрослого населения [25, 310].
Специалисты признают, что основную пародонтопатогенную роль в развитии заболевания играют анаэробные микроорганизмы: Actinobacillus actinomycetencomitans, Porphyromonas ginqivalis, Prevotela intermedia и др. преобладающие в пародонтальных карманах при обострении хронического пародонтита [51, 55, 62, 190, 279]. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов - токсины и ферменты, оказывают не только прямое повреждающее действие на ткани, но и опосредованно инициируют эндогенные механизмы в развитии воспаления [188]. Тяжесть течения хронических генерализованных пародонтитов в немалой степени обусловлена соматическими факторами, такими как: заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, печени, лор-органов, атеросклероз [57, 217, 219, 252, 256, 292,306,309,312,313].
Лечение хронического пародонтита до настоящего времени остается сложной и нерешенной медицинской проблемой. Применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов не оправдывает возлагаемых на такую терапию надежд. Это объясняется как резистентностью многих микроорганизмов к лекарственным средствам имеющимся в арсенале практической медицины, так и отсутствием механизмов воздействия на выраженную альтерацию пародонта [212, 271, 285, 296]. Появление новых поколений антибиотиков сопровождается быстрым развитием устойчивых штаммов, а также побочными эффектами общего применения этих лекарств в виде: аллергической реакции, дисбактериоза, гиповитаминоза, гепатотоксичности, иммуносупрессивного действия, что обусловливает увеличение распространенности заболевания.
В последние годы внимание исследователей все больше направлено на использование лазерного света для лечения различных форм хронического генерализованного пародонтита. Профилактические и лечебные свойства лазерного света позволяют уменьшить альтерацию и эксудацию микробного воспаления, стимулировать пр_оцессы пролиферации, регенерации тканей. Применение лазерного аппарата «Оптодан» уменьшает воспаление, увеличивает время ремиссии, стабилизирует процесс [101, 131, 132].
Новые возможности в лечении хронического пародонтита открываются при использовании антибактериальной лазерной фотодинамимической терапии (АЛФТ), в основе которой лежит разрушение фотосенсибилизиро-ванных клеток под действием низкоинтенсивного лазерного излучения [120, 190]. Гибель бактериальной, грибковой и вирусной микрофлоры достигается за очень короткий промежуток времени (60 - 120 секунд), во время которого не происходит приобретения устойчивости микроорганизмов и при этом исключается какое-либо повреждение тканей. Уже за одну процедуру лечения полностью уничтожается более 92% всей патогенной микрофлоры, которая присутствовала в очаге воспаления на момент лечения [18]. Результатом, этого воздействия может явиться распад и лизис грануляционной ткани и постепенное восстановление нормальной эпителиальной выстилки кармана.
Этот метод является полезной альтернативой антибиотикам и антисептикам в вопросах подавления и устранения пародонтопатогенной микрофлоры.
Изложенные уникальные возможности воздействия фотодинамической лазерной терапии на воспалительно-измененные ткани определили выбор нашего исследования направленного на совершенствование комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения пародонтита различной степени тяжести путем применения антибактериальной лазерной фото динамической терапии системой «HELBO».
Задачи исследования:
1. Определить эффективность применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO Photodynamic Systems» в лечении различных форм хронического пародонтита по данным стоматологических проявлений, индексного, рентгенологического и реопародонтоло-гического исследований.
2. Определить динамику количественных изменений пародонтопатогенной микрофлоры на примере хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести под действием антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO».
3. Установить оптимальное время экспозиции фотосенситазы в пародонтальных карманах и время воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения системы «HELBO» на содержимое пародонтальных карманов при лечении различных форм хронического пародонтита. 4. Определить продолжительность лечения хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести при применении антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO».
5. Установить продолжительность ремиссии у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени в результате применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO» при сроке наблюдения 12 месяцев с момента лечения.
6. При положительном результате обосновать необходимость широкого применения фотодинамической терапии в практике врачей-пародонтологов при комплексном лечении различных форм хронического генерализованного пародонтита.
Научная новизна исследования
Впервые в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени применен метод фото динамической лазерной терапии системой «HELBO» обладающий выраженным антибактериальным действием.
Впервые определена динамика количественного снижения пародон-топатогенной микрофлоры на примере хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести под действием антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO», значительно превосходящая снижение при традиционном лечении с применением НИЛИ аппарата «Оптодан».
Впервые на основании клинических и рентгенологических данных показано, что при всех видах хронического пародонтита фотодинамическая лазерная терапия системой «HELBO» оказывает выраженный лечебный эффект, который проявляется в прекращении или выраженном уменьшении кровоточивости десен, пародонтальных карманов, подвижности зубов, увеличении ремиссии заболевания.
Впервые определены оптимальные параметры времени воздействия фотосенситазы и лазерного излучения системой «HELBO» на содержимое пародонтальных карманов при пародонте различной степени тяжести.
Впервые представлены данные о сокращении сроков комплексного лечения хронического пародонтита за счет применения фотодинамической лазерной терапии при легкой степени тяжести до 2 — 3 посещений, при средней степени тяжести до 4 - 5 посещений, при тяжелой степени до 6 - 7 посещений.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведенного клинического и микробиологического исследования доказана высокая эффективность антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO Photodynamic Systems» для купирования хронического воспалительного процесса вызванного пародон-топатогенной микрофлорой. Определено количество сеансов лазерного фотодинамического воздействия и продолжительность экспозиции фотосенситазы «HELBO BLUE Photosensitaiser» в пародонтальных карманах для успешного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой, средней и тяжелой степени. Результаты исследования свидетельствуют о стойкой клинической ремиссии наступающей в результате применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии при сроке наблюдения 12 месяцев: у 100% больных с пародонтитом легкой степени тяжести, у 80% больных с пародонтитом средней степени тяжести и 70% больных с пародонтитом тяжелой степени. Использование данного метода в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита позволит врачам-пародонтологам значительно повысить эффективность своей работы. Личный вклад автора в исследование
Автор самостоятельно провела подробный анализ литературы о современных методах лечения различных форм хронического генерализованного пародонтита. Принимала участие в микробиологическом, клиническом и рентгенологическом исследованиях. Курировала больных в течении всего времени наблюдения. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнены автором самостоятельно. На основании проделанной работы сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Антибактериальная лазерная фотодинамическая система «HELBO» - эффективное средство воздействия на пародонтопатогенные микроорганизмы пародонтальных карманов.
2. Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия оказывает выраженное противовоспалительное действие на ткани пародонта подтверждаемое клиническим, бактериологическим, рентгенологическим и реопа-родонтологическим исследованиями.
3. Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия сокращает количество посещений и продолжительность лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом: легкой степени тяжести соответственно на 29%) и 30%, средней степени тяжести - на 36% и 42%), тяжелой степени - на 35% и 37%.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний СтГМА, кафедры терапевтической стоматологии СОГ-МА, в практике терапевтических отделений МУЗ ГПС №1 г. Ставрополя,
стоматологической поликлиники СтГМА г. Ставрополя, ООО «Денталь» г. Ставрополя.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Материалы диссертационного исследования изложены на XLI, XLII, XLIII научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2008, 2009, 2010), на 10-й юбилейной научной сессии посвященной 70-летию СОГМА «Актуальные проблемы медицины» (Владикавказ, 2009), на XV, XVI итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2007, 2008), на XVII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2009).
В практику внедрены три рационализаторских предложения: «Подбор индивидуального гигиенического набора после фотодинамической терапии»; «Усовершенствованный способ внесения фотосенситазы в пародон-тальный карман при фотодинамической терапии»; «Использование фотодинамической терапии при лечении пародонтита средней степени тяжести».
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, ортопедической стоматологии, стоматологии факультета посдипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Характер и этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта
Заболевания пародонта - одна из наиболее распространенных и сложных патологий челюстно-лицевой области. Как указывают Н. Ф. Данилевский с соавторами [52], Л. Р. Сарап [151], ссылаясь на данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), функциональные расстройства зубо-челюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса.
Значимость заболеваний пародонта определяется не только распространенностью и тяжестью процесса, отрицательным воздействием на организм, но и недостаточной эффективностью проводимого лечения [25, 50, 76].
Среди основных групп заболеваний пародонта, классификация которых была принята в нашей стране в 1983 г. и в целом одобренной в 2001 г. на заседании президиума секции пародонтологии России, наибольший интерес для практических врачей представляют воспалительные поражения -гингивит и пародонтит. Этот интерес определяется с одной стороны их частотой - около 90%, с другой стороны - активным течением и тяжестью последствий не только для зубочелюстной системы, но и для организма пациента в целом [51, 91].
Исследования последних лет подтверждают первостепенную роль микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в возникновении воспалительного процесса в пародонте. Согласно современной точке зрения гингивит и пародонтит относятся к воспалительным болезням пародонта. Основной причиной их развития является микробная инфекция, но не стро 13 го специфические виды микроорганизмов, а различные их сочетания. Известно, что эпителий зубодесневой борозды в области зубодесневого соединения, представляет собой полупроницаемую мембрану, через которую происходит контролируемый соответствующими гомеостатическими тканевыми механизмами субстратный обмен внутритканевой и внешней сред [251,253].
Обильная микрофлора, вегетирующая на поверхности эпителия десны, способна вступать в активное взаимодействие с расположенными под сулькулярным эпителием тканевыми элементами.
Было доказано, что при накоплении в течение 10-20 суток микробного налета на зубах и десне у добровольцев, прекративших на этот период чистить зубы, развивались клинические проявления острого катарального гингивита [304].
Результаты микробиологических исследований при гингивите показывают рост количества актиномицетов (особенно A. viscosus), трепонем, грамотрицательных палочек (Fusobacterium nucleatum) и кокков (Veillonella parvula).
На этой стадии воспалительный процесс в десне даже при видимой его тяжести оказывается обратимым и быстро сходит на нет после удаления микробного налета [254, 273, 304].
Большинство зарубежных и отечественных исследователей [76, 228, 283, 308] развитие воспалительных изменений в пародонте объясняют влиянием зубной бляшки. Она содержит большое количество микробов: от 100 до 300 млн в 1 мг зубного налета. Зубная бляшка, продвигаясь по мере роста под десневои край, вызывает раздражение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что в дальнейшем приводит к повреждению эпителия десне-вого кармана и воспалению прилежащих тканей.
По данным ВОЗ (1998), среди микроорганизмов полости рта имеются несколько видов бактерий, которые обладают повышенными адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами. Именно они чаще всего определяются при заболеваниях пародонта, а поэтому их и назвали пародонтопа-тогенными. Из грамотрицательных анаэробов, это, в первую очередь, бактероиды: Porphyromonas qinqivalis, Porphyromonas melaninoqenica. Далее следуют анаэробоспириллы, спирохеты, фузобактерии, грамположительные анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы групп актиномицетов (A. naeslundii, A. viscosus, A. israelii) и стрептококков [187, 190, 208].
Самыми типичными микроорганизмами зубных бляшек при поражениях пародонта являются Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Fusobacterium nu-cleatum и Peptostreptococcus micros [285, 296, 298].
Специалисты пришли к выводу, что эти бактерии играют основную пародонтопатогенную роль в возникновении воспаления. Доказано преобладание анаэробной микрофлоры в пародонтальных карманах при обострении хронического пародонтита средней и тяжелой степеней [62, 94, 125]. Особенностью действия анаэробов является выделение эндотоксинов, которые повреждают клетки и межклеточные структуры, в частности - соединительную ткань. Эти микроорганизмы скапливаются и активизируются в местах, лишенных доступа кислорода: в массивных скоплениях микробного налета, зубного камня. Именно поэтому они определяются в глубоких пародонтальных карманах при пародонтите средней и тяжелой степеней. Особенностью действия микроорганизмов является выделение чрезвычайно активных эндотоксинов, которые повреждают все тканевые структуры пародонта, включая кость.
Факторами патогенности Actinobacillus actinomycetemcomitans являются: капсула, компоненты которой ингибируют синтез ДІЖ и коллагена, что приводит к повреждению околозубных тканей при воспалении пародонта: лейкотоксин, вызывающий гибель нейтрофилов и бактериоцин, губящий конкурентные микроорганизмы. Porphyromonas gingivalis образует индол, связывает и разрушает фибриноген, секретирует коллагеназу, агглютинирует эритроциты. Bacteroides forsythus, как и другие бактероиды, обладает способностью адгезии к поверхности эпителия и выделяет продукты, повреждающие его. Prevotella intermedia, Provotella melanogenica продуцируют фосфолипазу А, нарушающую целостность мембран эпителиальных клеток, что вызывает их гибель. Пептострептококки обладают высокими адгезивными свойствами по отношению к эпителию и эмали зуба, агрегируют с другими бактериями полости рта и образуют с ними ассоциации. Fusobacte-rium nucleatum образует индол, секретирует фосфолипазу А, лейкоцитин, который оказывает цитотоксическое действие на различные клетки.
Необходимо отметить, что характер течения воспалительных заболеваний пародонта обусловлен, в первую очередь, составом микрофлоры, а также рядом факторов: уровнем гигиенического ухода за полостью рта, состоянием местных защитных механизмов и иммунной системы пациента в целом, возрастом, наличием и степенью тяжести сопутствующих заболеваний, характером питания, наличием вредных привычек и многим другим [115,188,190,224,237,240].
Однако, поскольку основной причиной возникновения воспалительных заболеваний пародонта является скопление микроорганизмов в мягком зубном налете и в зубном камне, самым надежным и действенным методом профилактики и лечения болезней является их удаление [51]. Механическое удаление зубных налета и камня следует завершать выравниванием поверхностей корня и обработкой участка вмешательства антисептическими растворами [111, 186, 241, 242, 252, 279]. Лишь только в тех случаях, когда профессиональная гигиеническая обработка выполненная очень скрупулезно не дает желаемого эффекта, необходимо дополнительно использовать медикаментозные препараты как местно, так и парентерально [50, 237, 272, 290,310].
Антисептические препараты
Помимо антибиотиков, выраженным антимикробным действием обладают антисептические препараты. Большинство из них содержат галогены: фтор, хлор или йод [51].
Среди хлорсодержащих антисептиков наиболее широко используется хлоргексидин. Этот препарат обладает бактерицидным действием против широкого спектра вегетативных форм грамотрицательных и грамположи-тельных микроорганизмов, а также дрожжей, дермофитов и липофильных вирусов. В низких концентрациях хлоргексидин оказывает бактериостати-ческий эффект, в высоких - вызывает коагуляцию протоплазмы бактериальных клеток и их гибель [51, 117, 159,198, 239, 242].
При заболеваниях пародонта хлоргексидин применяют в виде различных форм - растворов, гелей, лаков и биополимеров [54, 88, 186, 250, 252, 279].
Пациентам с подавленным иммунитетом и пациентам-с ревматоидным эндокардитом дополнительно к систематическому назначению антибиотиков рекомендуют использовать полоскание с хлоргексидином за 1 - 2 минуты до лечения [279].
Как указывают А. И. Грудянов с соавторами [51] недостатком полосканий растворами хлоргексидина является кратковременность действия, отсутствие направленного эффекта, черно-коричневое окрашивание зубов, пломб и спинки языка, отложение зубного камня, нарушение чувствительности и вкуса, воспаление околоушных желез, раздражающее и аллергическое действие, дисбактериоз в полости рта при длительном применении. Позднее в пародонтологии стали применять более направленное поддесне-вое введение хлоргексидина с помощью ирригаторов. Появление хлоргек-сидинсодержащих гелей («Элюгель», «Эльгифлуор») выявило их преимущества в удобстве работы при клиническом применении [55, 252].
В. Р. Дедеян с соавторами [54] обосновал использование хлоргексидина в составе биополимерной пленки Диплен - Дента. При этом наибольший эффект достигался при катаральном гингивите и пародонтите легкой и средней степеней [186].
Новой формой применения хлоргексидина стало его использование в составе «доставляющих» систем [239, 241, 242].
Помимо хлоргексидина в пародонтологии используют Триклозан -хлорсодержащее производное фенола. Препарат активен в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов. Триклозан используется в составе комбинированных препаратов для гигиенической обработки полости рта. Он входит в состав некоторых лечебно-профилактических паст [227, 290, 311].
Мирамистин - антисептический препарат местного действия также относящийся к хлорпроизводным. Взаимодействуя с мембранами микроорганизмов, он увеличивает их проницаемость, вызывает цитолиз. Мирамистин активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных, спирохет, вирусов.
Весьма эффективны в качестве антисептических средств фторсодер-жащие соединения. Клинические исследования показали, что при поддесне-вом введении препаратов с высоким содержанием фтора (рекомендуемая концентрация - 1,64%) уже через двое суток происходит значительное снижение микроорганизмов на длительное время [224].
Препараты фтора входят в состав многих фторсодержащих зубных паст серии «Лакалют» - «Lakalut active», «Lakalut fluorid», «Lakalut sensitive». Курс лечения с использованием пасты составляет 30-60 дней.
Зубные пасты серии «Аквафреш» имеют состав, близкий к составу паст серии «Лакалют», содержат дополнительно фтористый титан [51].
Раствор на основе йода Бетадин успешно применяется для поддесне-вой ирригации [106, 184, 224]. Антисептик активен в отношении бактерий, грибов, вирусов и простейших, особенно в виде ирригаций, при использовании ультразвуковой аппаратуры.
Среди антисептических препаратов местного действия используемых в пародонтологии, следует отметить Стрепсилс, антисептический препарат, активный в отношении широкого спектра грамположительных и грамотри-цательных микроорганизмов и грибов; Амбазон и Биклотимол [106, 182].
Побочные действия: окрашивание поверхности зубов и языка, искажение вкусовых восприятий. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
Учитывая, что многие антибактериальные средства негативно воздействуют на облигатных представителей аутофлоры полости рта, и тем самым вызывают дисбактериоз необходимо одновременно с ними назначать противогрибковые препараты, витамины и пробиотики.
Производные имидазола: Метронидазол - обладает антипротозойным и антибактериальным действием. Метронидазол эффективен в отношении многих пародонтопатогенных микроорганизмов [298], в особенности Рог-phyromonas gingivalis и Prevotella intermedia, поэтому обеспечивает клинический эффект при лечении хронических пародонтитов.
Побочные действия: тошнота, рвота, анорексия, диарея, головная боль, головокружение, судороги, периферическая невропатия, аллергиче 21 ские реакции, лейкопения, замедление психомоторных реакций. Противопоказания: не сочетается с алкоголем, органические поражения ЦНС, болезни крови, 1 триместр беременности, лактация, чувствительность к препарату.
Макролиды: Рулид, Сумамед, Макропен, Эритромицин, Олеандоми-цин. Препараты этой группы эффективны в отношении ряда грамположи-тельных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов, а также анаэробов - Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp. Антибиотики концентрируются в фагоцитах и повышают их эффективность за счет снижения устойчивости бактерий к веществам, которые содержатся внутри фагоцитов и осуществляют их переваривание.
Побочные действия: тошнота, рвота, диарея, сыпь, боли в животе, метеоризм. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что антибактериальные препараты сокращают число микроорганизмов, в том числе па-родонтопатогенных и тем самым косвенно способствуют снижению активности воспаления. Но в то же время способны вызывать разнообразные побочные действия, в том числе опасные для здоровья человека.
Лазеротерапия при лечении больных с различной патологией
Как известно, открытие и создание лазеров относятся к важнейшим достижениям науки и техники XX века.
Быстрое развитие лазерных технологий явилось причиной появления новых методик с широкими возможностями, которые нашли применение в различных областях медицины.
К достоинствам лазерной терапии относят низкую травматичность, улучшенное послеоперационное заживление, незначительные побочные эффекты, хорошую переносимость больными, которых привлекает безболезненность, бескровность асептичность лазерного лечения [127, 130, 136, 178]. Лазерное излучение нашло применение в хирургии, заменив скальпель, а у стоматологов - боры в стоматологических установках. Стало распространенным физиотерапевтическое применение лазерного излучения.
Лазерная хирургия - один из наиболее ярких примеров использования высоких технологий в медицинской практике. В основе действия на биологические ткани высокоэнергетических лазеров лежит трансформация световой энергии излучения в термическую, с возникновением исключительно высокой температуры. Следствием этого является испарение межклеточной и внутриклеточной жидкостей различных тканей с образованием газообразных продуктов испарения и горения и формирование минимально травмирующего стерильного хирургического разреза, в основе которого лежит коагуляционный термический некроз тканей [1, 45, 46, 116, 313]. ІЗти преимущества лазерного воздействия над традиционными методами лечения обеспечили их распространение в стоматологической практике [7], и конкретно при лечении заболеваний пародонта [44, 129, 132, 320].
Необходимо отметить, что стоматологи первые опыты по обработке твердых тканей зубов с помощью рубинового лазера провели еще в 1964 году [75]. Воздействие лазерного излучения приводит к испарению эмали и образованию кратерообразного углубления, оплавленные края которого представляют стеклообразную массу, пригодную для последующего пломбирования.
В последние годы при неэффективности традиционных методов, все более широко используются методы низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ) [47, 112, 3, 127]. Внедрение этого метода позволило значительно улучшить результаты консервативной терапии во многих областях медицины [43, 121, 132]. Лазерную терапию назначают в поликлинике для лечения больных с коронарной недостаточностью, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, заболеваниями органов пищеварения (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), заболеваниями пародонта и щитовидной железы, пиелонефритом [2].
Основой механизма действия НИЛИ на биологические ткани является взаимодействие квантов с фоторецепторами, передача ими энергии окружающим молекулам, последующая фотогенерация активных форм кислорода и активация кислородозависимых процессов, в первую очередь окислительного фосфорилирования в митохондриях [17, 102].
Накопление практического опыта показало, что лазеротерапия успешно применяется при диаметрально противоположных патологических синдромах: гипертонии и гипотонии, тахикардии и брадикардии, гиперацидно-сти и ахилии, поносе и запоре, гипергидрозе и сухости, гипервентиляции и гиповентиляции, ацидозе и алкалозе, спазме и парезе. Параллельные научные наблюдения выявили, что для лазерной терапии более характерно не стимулирующее, а коррегирующее воздействие [108].
Из существующих многочисленных исследований проводимых на клеточном и субклеточном уровнях, наиболее адекватно объясняют механизм коррегирующего эффекта лазерной терапии данные полученные Т. И. Кару [90], в которых показано, что акцепция лазерной энергии биоструктурой осуществляется лишь в случае нарушения ее функции. При физиологически нормальном состоянии этого не происходит. Описанный механизм действия позволяет объяснить и те особенности эффективности данной технологии, которые часто остаются за пределом восприятия врачей. В то же время фиксация этих особенностей, придающих лазерной терапии исключительные свойства позволяют совершенствовать тактику ведения больных и значительно повысить успешность терапии.
В отличие от медикаментов, каждый из которых имеет свой диапазон воздействия, конкретные показания и противопоказания, лазерная терапия обладает неспецифическим коррегирующим действием, что беспрецедентно расширяет сферу ее применения [8, 89, 102]. В результате обратного разви 26 тия патологии не всегда удается четко фиксировать полную палитру клинических эффектов лазерной терапии благодаря обусловленных ею мягкости, плавности и физиологичности изменений. Основой этой эффективности является улучшение нарушенного метаболизма вовлеченных в патологической процесс органов и тканей благодаря повышению кислородообеспечен-ности крови [10, 11, 20, 73].
По данным литературы в настоящее время отсутствует универсальное средство, которое бы купировало процесс воспаления, то есть предотвращало альтерацию и экссудацию в клетках и тканях и стимулировало бы их регенерацию. В этом отношении уникальными свойствами обладает низкоинтенсивный лазерный свет [24, 32, 61, 64, 128]
Универсальность лазеротерапии - в стимуляции микроциркуляции, считают И. М. Байбеков и А. И. Байбеков [14]. Биологический эффект воздействия НИЛИ на систему микроциркуляции, приводящей к ее стимуляции связан с активацией капиллярного кровотока за счет подавления тонуса гладких миоцитов в сосудистой стенке, усиления пролиферативной активности эндотелиальных клеток, что ведет к структурной перестройке микроциркулярного русла за счет новообразования микрососудов, уменьшению гипоксии тканей [13, 22, 23, 92, 201]. Одновременно усиливается дренажно-детоксикационная функция лимфатической системы способствующая разведению и быстрому удалению токсинов из тканевого интерстиция [66, 83, 236, 280]. Кроме того, активированные гуморальные факторы повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и усиливают регенеративные и ре-паративные процессы в тканях. Все это способствует быстрому разрешению инфильтративно-эксудативных процессов и может эффективно использоваться для купирования воспаления [9, 39, 108].
НИЛИ повышает активность иммунитета [47, 135], оказывает гипоал-лергическое действие [66, 189, 201]. Повышает эффективность лечения язвенной болезни желудка и луковицы 12-перстной кишки, хронического хо 27 лецистита, панкреатита, колита, способствует эпителизации и рубцеванию дефектов слизистой оболочки [14, 26, 114, 156].
Заболевания, сопровождающиеся атрофией и склерозом кожи, являются одним из наиболее частых дерматологических показаний к применению низкоинтенсивного лазерного излучения [6, 35, 84, 124, 179].
Для лазеров с мощностью измеряемой милливаттами, появляются все новые области применения. Показаниями к лазеротерапии келоидных рубцов являются: нарушения процессов эпителизации тканей, необходимость стимуляции репаративных процессов кожи, болевой синдром, зуд кожи, нарушения микроциркуляции. Наиболее эффективна лазеротерапия оказалась в течение первого года после образования келоида [53].
Исследователи, стоящие у истоков применения лазеров в стоматологии отмечают, что в подавляющем большинстве случаев лазерные средства и методы следует применять в сочетании с другими, в том числе традиционными методами лечения. При этом часто происходит усиление других медицинских методов и улучшение конечных результатов лечения больного [94, 98, 125, 246, 264].
Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести
Под наблюдением находилось 60 человек с ХГПССТ (4, 5, 6 группы) ,t в возрасте от 30 до 60 лет. Данные клинического, рентгенологического и ре-опародонтографического обследования больных контрольных и основной подгрупп до лечения были идентичными, поэтому учитывались вместе.
Больные жаловались на резкую кровоточивость десен при приеме пищи, подвижность и смещение зубов, неприятный запах изо рта.
Объективно: гиперемия с цианозом межзубной, маргинальной и альвеолярной десны, изменение ее конфигурации. Десневые сосочки неплотно прилежат к повержности зубов, выбухают, легко кровоточат. Наблюдается подвижность 1-2 степени по Fleszar больше нижних фронтальных зубов. При зондировании определяются пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм характер экссудата - серозно-гнойный в умеренном количестве. Шейки зубов оголены, у некоторых зубов отмечается гиперестезия. Имеются обильные наддесневые и поддесневые зубные отложения. Степень воспалительного процесса не одинаковая в области разных групп зубов. В отдельных случаях наблюдаются клиновидные дефекты и травматическая окклюзия. Встречаются смещения зубов с образованием диастем и трем.
В 1 посещение после обследования пациента с ХГПССТ, по показаниям, назначали консультацию интерниста (гастроэнтеролог, эндокринолог, невропатолог, иммунолог) с последующим лечением и, при необходимости, диспансерным наблюдением.
Совместно со стоматологом-ортопедом планировали ортопедическое лечение (избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, непосредственное протезирование, изготовление постоянных протезов с шинирующими элементами и т. д.).
У всех пациентов до начала лечения проводили забор содержимого пародонтальных карманов на микробиологическое исследование.
Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов до начала лечения при ХГПССТ в 4, 5 и 6 подгруппах позволило идентифицировать шесть пародонтопатогенных вида анаэробных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros в количестве соответствующем критерию — обильный рост (в чашке Петри на плотной питательной среде рост более 100 колоний).
Курс лечения при ХГПССТ состоял из 4 - 10 посещений в течение 8 -20 дней в зависимости от состояния зубо-челюстной системы и выбранной тактики лечения.
Так же как и при пародонтите легкой степени тяжести 1 этап лечебных мероприятий начинался с обучения гигиене полости рта, с тщательным и регулярным удалением зубного налета с поверхностей зубов и десен самим пациентом с помощью различных средств и предметов гигиены. Сте 70 пень усвоения гигиенических навыков контролировалась в процессе последующих посещений больного. Во второе, третье посещение проводилась профессиональная гигиена полости рта с тщательным удалением наддесне-вых и поддесневых зубных отложений ручным способом, скейлером «Гре-атстар» и ультразвуковой системой «Вектор».
Наличие выраженного воспалительного процесса в тканях пародонта до лечения ХГПССТ подтверждалось показателями индексов: ПМА -43,17±1,36%, ПИ - 3,62±0,008, Muhlemann - Son - 2,11±0,04, Loe - Silness -1,85±0,13, Green - Vermillion - 2,13±0,05, глубиной пародонтальных карманов-4,6±0,14 мм.
Для нас представлял интерес анализ динамики восстановительных изменений в тканях пародонта у больных с ХГПССТ в процессе комплексного лечения и время на это затраченное. Результаты лечения больных II группы отражены в таблице 11.
Эффективность лечения определялась уменьшением отека, снижением кровоточивости, уплотнением десневого края, исчезновением неприятного запаха изо рта, уменьшением глубины пародонтальных карманов, прекращением болезненности при пальпации, неподвижностью зубов.
В 4 контрольной подгруппе в качестве противовоспалительного средства местно применяли 0,05% раствор хлоргексидина в виде полосканий по 1 минуте 2 раза в сутки в течение 10 дней. Дополнительно назначали общее антимикробное лечение - орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Кроме этого всем больным подгруппы, для профилактики кандидоза, назначали нистатин по 500000 БД 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Проводили функциональное индивидуальное пришлифовывание зубов, по показаниям шинирование и протезирование. В результате проведенного лечения констатировали прекращение воспалительных изменений с частичным снижением глубины ПК (на 17%) у 18 из 20 больных на 8 - 10 посещение. Остаточные воспалительные изменения в некоторых сосочках, обусловленные
В 5 контрольной подгруппе кроме антибактериального лечения аналогичного тому, которое назначалось больным 4 подгруппы дополнительно назначалось воздействие НИЛИ аппаратом «Оптодан». Процедуры проводились поочередно на каждом квадранте верхней и нижней челюстей. После 5 посещения клинические проявления воспаления прекратились у 40% больных. Полная ликвидация воспалительного процесса у больных этой подгруппы произошла после 6-7 посещения.
В 6 контрольной подгруппе до начала лечения производился забор содержимого пародонтальных карманов на микробиологическое исследование. Затем проводилась профессиональная гигиена полости рта и удаление поддесневого зубного камня системой «Вектор», завершающаяся пришли-фовкой корней зубов. В пародонтальных карманах, многие из которых были с серозным и гнойным отделяемым, проведена АЛФТ системой «HELBO» в течение 2 минут 2-3 раза в каждом, в зависимости от их глубины, с интервалом в 5 дней. На дом антибактериальное лечение не назначалось. После 5 посещения клинические проявления воспалительного процесса в пародонте прекращались в 100% случаев.
