Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Проблемы лечения воспалительных заболеваний пародонта 11
1.2. Применение хирургических лазерных систем в парод онтологии 20
1.3. Воздействие хирургических лазеров на костную ткань 29
1.4. Воздействие хирургических лазеров на слизистую оболочку полости рта 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общее описание и технические параметры стоматологической лазерной установки 40
2.1.1. Описание оборудования 40
2.1.2. Технические характеристики оборудования 42
2.1.3. Правила работы на стоматологической лазерной установки 44
2.2. Объекты, объем и условия исследования 45
2.3. Гистологические и гистохимические методы исследования 48
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Патоморфологические изменения слизистой оболочки щеки при заживлении ран, нанесенных лазером разной мощностью и скальпелем 50
3.2. Динамика заживления костных дефектов после воздействия лазера разной мощности и зубоврачебного бора 65
3.3 Заживление тканей пародонта, нанесенных лазером и скальпелем, при моделировании экспериментального пародонтита 97
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 126
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Библиографический список 140
- Проблемы лечения воспалительных заболеваний пародонта
- Воздействие хирургических лазеров на слизистую оболочку полости рта
- Объекты, объем и условия исследования
- Патоморфологические изменения слизистой оболочки щеки при заживлении ран, нанесенных лазером разной мощностью и скальпелем
Введение к работе
Актуальность проблемы
В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита ведущая роль принадлежит хирургическим методам, от эффективности которых зависит успех пародонтологического лечения в целом. Основной целью хирургического лечения заболеваний пародонта является обработка поверхности корня, удаление грануляционной ткани, эпителия пародонтального кармана и создание условий для регенерации тканей [Барер Г.М ., и соавт., 2000]. Репаративные процессы в условиях хронического воспаления резко замедлены в связи с ингибирующим действием мягких тканей, которые, врастая в десневои карман, препятствуют заживлению и способствуют прогрессированию деструктивных процессов [Герберт Ф.В . и соавт., 2008; Перова М.Д . 2005]. Поэтому актуальным является разработка методов, повышающих эффективность удаления грануляционной и эпителиальной ткани, что достигается различными хирургическими инструментами. Однако полностью удалить эпителий, как правило, не удается, а сохранение даже небольшого его количества в условиях хронического воспаления способствует прогрессированию воспаления. Поэтому надежное удаление этих тканей является актуальной проблемой в стоматологии. Кроме того, учитывая малую площадь операционного поля, сложное строение тканей пародонта, важной задачей является щадящее хирургическое вмешательство. С этой целью используется скальпель, набор кюрет, экскаваторы, боры и другие инструменты, что не всегда приводит к успеху, так как механическое повреждение тканей пародонта нередко тормозит репаративные процессы.
Анализ данных литературы показывает, что с целью повышения эффективности хирургических вмешательств на пародонте в настоящее время используются различные модели лазеров: углекислотный, эрбиевый, диодный, неодимовый и другие. Отмечены преимущества применения лазеров по сравнению с традиционными методами [Гук А.С. 1998; Рисованный СИ. и соавт., 2005; Schwarz F. et al., 2003; Schwarz F. et al.,
2001]. К настоящему времени разработаны хирургические методы лечения с применением лазеров, замедляющие врастание соединительной и эпителиальной тканей в бывший пародонтальный карман. С этой целью ранее были использованы С02-лазеры, но их недостатком является глубокое прогревание, вплоть до обугливания, и коагуляция окружающих тканей. Уменьшение повреждающего эффекта на ткани может быть достигнуто применением лазера нового типа на основе кристаллов Er,Cr:YSGG. Его преимущество перед существующими моделями заключается в гидрокинетическом способе разрезания тканей. Процесс удаления ткани происходит путем оптимизированного поглощения энергии Er,Cr:YSGG-лазера распыленными частицами воды, которые приобретают способность точно и аккуратно резать ткани с минимальным термическим повреждением окружающих тканей.
В обзоре литературы был проанализирован путь создания такого лазера, лишенного тех негативных свойств, которые свойственны другим лазерам. Однако опубликованные данные не позволяют сделать окончательного заключения об эффективности этого лазера в клинической пародонтологии. Поэтому данная работа является первым доклиническим этапом, который предваряет внедрение новых лазерных технологий в комплексное лечение хронического пародонтита. В ходе работы нами в отдельности изучено влияние лазера на слизистую оболочку, костную ткань и десну в условиях воспаления с последующей комплексной оценкой результатов.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является выбор и экспериментальное обоснование оптимального режима воздействия Er,Cr:YSGG - лазера на ткани пародонта для более эффективного лечения хронического генерализованного пародонтита.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Оценить в эксперименте динамику заживления раны слизистой оболочки альвеолярного отростка в зависимости от используемой мощности лазера типа Er,Cr:YSGG.
Сравнить динамику заживления раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, нанесенной Er,Cr:YSGG лазером и скальпелем в эксперименте.
Оценить динамику репаративного процесса костной ткани в зависимости от используемой мощности воздействия лазера.
Сравнить характер репаративных процессов в костной ткани после травмы, нанесенной Er,Cr:YSGG лазером и бормашиной в эксперименте.
Изучить в сравнительном аспекте динамику заживления раны, нанесенной на десну лазером и скальпелем, в условиях экспериментального пародонтита у кроликов.
6. Оценить динамику заживления раны, нанесенной на десну лазером в
условиях экспериментального пародонтита у кроликов при использовании
водно-воздушной смеси и без нее.
Научная новизна Впервые установлена в эксперименте существенная зависимость динамики раневого заживления слизистой оболочки полости рта от мощности излучения Er,Cr:YSGG-na3epa, однако в отдаленные сроки после повреждения различия в течении раневого процесса нивелируются. Раневой дефект слизистой оболочки, нанесенный лазерным лучом мощностью 1.5 Вт, заживает на 3-4 дня раньше, чем при выполнении разреза обычным скальпелем и характеризуется отсутствием врастания эпителиального пласта в раневой канал. Мощность лазерного излучения 6 Вт замедляет заживление раны слизистой оболочки в сравнении с использованием скальпеля. Научной новизной отличаются данные о том, что продолжительность репарации костной ткани сокращается при мощности лазерного излучения 3.5 Вт по сравнению с мощностью лазера в 6 Вт. Репаративная регенерация костной ткани после воздействия лазера мощностью 3.5 Вт происходит быстрее, чем после нанесения костной раны бормашиной. Новыми являются данные о том,
что на фоне экспериментального хронического воспаления раневой дефект десны, нанесенный лазерным лучом мощностью 1.5 Вт с подачей водно-воздушной смеси, заживает в более короткое время, чем без использования смеси и характеризуется слабой воспалительной реакцией. Заживление дефекта характеризуется более быстрой эпителизацией и отсутствием погружного роста эпителия в зону разреза и десневую щель по сравнению с нанесением разреза обычным скальпелем. Проведение лазерной абляции тканей пародонта при мощности лазера 1.5 Вт без использования водно-воздушной смеси на фоне хронического воспаления замедляет регенерацию в сравнении с использованием водно-воздушной смеси. Но их заживление в условиях хронического воспаления происходит в более короткие сроки, чем скальпельные.
Практическая ценность работы Экспериментальные данные, полученные в результате взаимодействия излучения Er,Cr:YSGG^a3epa с тканями пародонта в норме и при хроническом воспалении, позволят сформулировать показания для клинического применения при лечении хронического пародонтита. Обозначены режимы применения Er,Cr:YSGG-na3epa для оптимизации заживления ран слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного отростка. Практическое значение имеют данные о том, что отсутствие или уменьшение пролиферации и миграции эпителия в пародонтальный карман и раневой канал после лазерной абляции способствует регенерации костной ткани и пародонтальной связки, а также формированию эластичных нежных рубцов.
Положения, выносимые на защиту 1. Раневое заживление слизистой оболочки полости рта в эксперименте зависит от мощности излучения Er,Cr:YSGG^a3epa; с увеличением сроков после повреждения различия в течении раневого процесса постепенно нивелируются. Раневой дефект слизистой оболочки, нанесенный лазерным лучом мощностью 1.5 Вт, заживает в более
короткое время, чем при выполнении разреза обычным скальпелем и характеризуется отсутствием вертикального врастания эпителиального пласта в раневой канал. Рана, нанесенная на слизистую оболочку лазерным лучом мощностью 6 Вт, заживает медленнее, чем при использовании скальпеля.
Репарация костной ткани происходит в более короткие сроки при мощности лазерного излучения 3.5 Вт, чем при мощности 6 Вт; в ранние сроки опыта замедление регенерации выражено сильнее, чем в отдаленный период эксперимента. Репаративная регенерация костной ткани после воздействия лазера мощностью 3.5 Вт происходит быстрее, чем после нанесения костной раны бормашиной. Воздействие лазерного излучения мощностью 6 Вт замедляет регенерацию костной ткани в сравнении с травмой нанесенной бором.
На фоне экспериментального хронического воспаления раневой дефект десны, нанесенный лазерным лучом мощностью 1.5 Вт с подачей водно-воздушной смеси заживает быстрее, чем без использования смеси и характеризуется слабой воспалительной реакцией. Заживление дефекта характеризуется ускоренной эпителизацией и отсутствием погружного роста эпителия в зону разреза и пародонтальный карман, по сравнению с нанесением разреза обычным скальпелем. Отсутствие подачи водно-воздушной смеси при лазерной абляции мощностью 1.5 Вт тканей пародонта на фоне хронического воспаления вызывает замедление регенерации в сравнении с использованием водно-воздушной смеси. Но их заживление в условиях хронического воспаления происходит в более короткие сроки, чем скальпельные.
Внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и лекций у студентов и курсантов кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической
стоматологии, в научной и учебной работе на кафедре патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ.
Апробация работы
Фрагменты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Ефима Ефимовича Платонова. (Москва, октябрь, 2006 г.); на Всероссийской конференции «Научные и клинические аспекты пародонтологии». (Санкт-Петербург, май, 2006 г.), на совместном совещании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, патофизиологии стоматологического факультета. (Москва, февраль, 2009 г.).
Личное участие автора
Автором лично проведены экспериментальные исследования по влиянию различных режимов лазера на ткани пародонта. Он самостоятельно изучил современную литературу по механизмам влияния лазера на ткани. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Соискатель лично участвовал в изучении гистологических препаратов с целью анализа репаративных процессов в тканях пародонта. Самостоятельно оформил диссертационную работу и участвовал в формулировании выводов и практических рекомендаций.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 8 работах соискателя, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 157 названий (из них 35 на русском и 122 на иностранном языках). Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 92 рисунков.
Проблемы лечения воспалительных заболеваний пародонта
По данным ВОЗ, заболевания пародонта широко распространены среди населения всего земного шара. Выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением костной ткани наиболее часто выявляются у лиц старше 40 лет. По результатам исследования ВОЗ лиц 31-44 лет в 35 странах, у 40 - 75% населения этих стран диагностирован пародонтит. Следовательно, вопросы профилактики и лечения заболеваний пародонта не теряют своей актуальности. Успех лечения определяется своевременным выявлением, комплексным подходом к лечению, включающим профессиональную гигиену, адекватное консервативное и хирургическое лечение, физиотерапию, рациональное протезирование, временное и постоянное шинирование, при необходимости — избирательное пришлифовывание и ортодонтическое лечение. Комплексное лечение планируется в зависимости от этиологии, степени тяжести заболевания, возраста, сопутствующей патологии, социального положения и материального обеспечения пациента [8,13,152]. Основные лечебные мероприятия направлены на купирование воспалительного процесса в пародонте, предупреждение распространения процесса вглубь, восстановление анатомической структуры пародонта, достижение стабильной ремиссии [13].
Под комплексным лечением подразумевается сочетанное применение различных методов и средств воздействия как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма. Местное и общее лечение оказывают взаимное влияние, дополняя друг друга. Общее лечение способствует повышению физиологических функций и реактивности организма, повышению обменных процессов, защитных сил организма, поддержанию нормального уровня гомеостаза. Местное лечение включает проведение местных мероприятий, способствующих уменьшению воспаления в тканях пародонта и устранению инфицирования пародонтальных карманов, улучшению обменных процессов и регенерации тканей.
Важнейшим условием эффективного лечения пародонтита является формирование устойчивой мотивации пациента к соблюдению гигиены полости рта с использованием всего арсенала современных гигиенических средств.
В литературе имеются многочисленные сведения о необходимости комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний пародонта [5, 8 13, 27, 152]. Однако далеко не все вопросы, касающиеся лечения пародонтита, можно считать решенными. Постоянно предлагаются новые методики лечения, совершенствуются известные методы. Все больше в литературе публикуются работы по применению терапевтических и хирургических лазерных технологий лечения пародонтита.
Хирургический этап имеет большое значение в комплексном лечении патологии пародонта. Основной целью пародонтальной хирургии является предупреждение, предотвращение и ликвидация последствий воспалительно-деструктивного процесса и восстановление тканей пародонта.
С целью повышения эффективности хирургических вмешательств на пародонте в настоящее время используются различные источники лазерного излучения: углекислотный, эрбиевый, диодный, неодимовый и другие. Большинство авторов отмечают преимущества применения лазеров по сравнению с традиционными хирургическими методами [15, 32, 134, 136].
Действующим фактором любого лазерного прибора является свет, представляющий собой электромагнитное излучение в определенном диапазоне частот и длин волн. Термин лазер (laser) составлен из первых букв пяти английских слов - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, что означает «усиление света путем вынужденной эмиссии излучения». Физический смысл этого термина заключается в использовании явления вынужденного (стимулированного, индуцированного) излучения для генерации когерентных электромагнитных колебаний в оптическом диапазоне спектра.
Лазер — это устройство, которое является источником узкого и интенсивного луча когерентного света. Все лазеры являются оптическими усилителями, которые работают путем накачивания (возбуждения) активной среды, помещенной между двумя зеркалами, одно из которых пропускает лишь часть излучения. Активная среда — это совокупность специально подобранных атомов, молекул или ионов, которые могут находиться в газообразном, жидком или твердом состоянии. Данная среда при возбуждении путем нагнетающего действия генерирует лазерное излучение, т.е. испускает излучение в виде световых волн. Накачка жидкости и твердых. тел достигается путем облучения их светом импульсной лампы, а газы накачиваются при помощи электрического разряда.
Воздействие лазерного излучения на биологические объекты зависит от длины волны, излучаемой лазером энергии, плотности энергии луча и временных характеристик его энергии. Когда лазерный луч «ударяется» о целевую ткань, лазерный свет поглощается, передается, отражается и рассеивается. Пропорции этих взаимодействий определяются конкретной длиной волны лазерного излучения и оптическими характеристиками целевой ткани. Заметный эффект на ткань производит только поглощение лазерной энергии. Эффект может быть результатом фотохимического, фототермического, фотомеханического или фотоэлектрического взаимодействия в зависимости от длины волны лазера, плотности энергии и времени воздействия лазерного луча.
Сравнивая взаимодействие луча любой лазерной установки с биологическими тканями, необходимо помнить, что оно существенно отличается от воздействия традиционными хирургическими инструментами. Кратероподобный дефект после однократного точечного воздействия, например, на кожу объясняется структурой моды лазерного луча, т.к. плотность мощности его не является однородной. В центре луча располагается жгут с наиболее высоким уровнем энергии, которая концентрически уменьшается к его периферии. Поэтому, лазерный луч (даже при самой высокой степени фокусировки), рассекая ткань, оставляет полоску коагулированных краев раны. Это происходит, во-первых, за счет термического повреждения рассеивающимся теплом из центральной зоны лазерного луча, энергия, которой идет на испарение ткани и, во-вторых, воздействия периферической части луча, мощности которой недостаточно для испарения ткани из-за уменьшения ее от центра и отражения от наклонных стенок кратера формирующейся раны [107].
Воздействие хирургических лазеров на слизистую оболочку полости рта
Lee CY. (2005) привел клинический опыт забора костной ткани из ветви нижней челюсти при удалении 3 моляра с использованием Er,Cr:YSGG-na3epa [99].
Lowe RA (2006) в своей публикации описал опыт применения Er,Cr:YSGG- a3epa для эстетической стоматологии. Он предложил две методики удлинения коронковой части зуба, которые заключаются в удалении костной ткани, которую можно удалять как с откидыванием слизисто-десневого лоскута, так и без откидывания в зависимости от клинических показаний. Применение лазера дает множество преимуществ, таких как уменьшение сроков заживления, минимальная травма тканей пародонта и хорошая переносимость в постоперационном периоде [105].
Boj Ж (2006) имеет клинический опыт применения Er,Cr:YSGG-%ria3epa для удаления кист, образовавшихся в результате неудачного эндодонтического лечения. Результаты лечения свидетельствуют об уменьшении отека, кровоизлияний, послеоперационных болей, а также об антисептическом действии лазерного луча [41]. Er:YAG лазерное излучение оказывает положительный эффект при ее абляции в сравнении с другими лазерами и традиционными роторными инструментами. Er,Cr:YSGG лазерное излучение хоть и имеет положительные клинические и экспериментальные результаты исследований воздействия на костную ткань, но на сегодняшний день их недостаточно много, чтобы утверждать о всех положительных и отрицательных свойствах. В стоматологии СОг-лазер нашел широкое применение при удалении различных патологических образований в полости рта, таких как лейкоплакия, папилломы, гемангиомы, плоский лишай, фиброма, кондилома и уздечка языка. Операции проводятся быстро и легко, без кровотечения и необходимости наложения швов. Заживление происходит без видимого рубцевания [61]. Roed-Petersen В. (1993) проводил клиническое исследование удаления гипертрофированной десны ССЬ-лазером, вызванной постоянным приемом нифедипина. Раневой процесс характеризовался быстрым заживлением, отсутствием кровотечения и отсутствием боли в постоперационном периоде [124]. Область использования EriYAG-лазера расширена до его использования на слизистой оболочке полости рта, а также при предраковых состояниях. D. Dovsak (2003) рекомендует удаление лейкоплакии, которая может перейти в инвазивную карциному. Автор имеет собственный опыт иссечения лейкоплакии у 83 пациентов, где заболевание было индифицированно гистологически, а также получен положительный опыт лечения красного плоского лишая [49]. Tamarit-Borras М et al анализируют 128 клинических случаев удаления эпулиса. Для удаления использовали С02, Er.YAG, диодный лазер и хирургический скальпель. Использование СОг и диодного лазера облегчает работу в результате хорошего гемостаза, но удаление костной ткани возможно только EnYAG-лазером. Для удаления эпулиса целесообразно использовать EnYAG-лазер [142]. Rosa DS et al (2007) исследовали возможность удаления пигментных пятен на десне с помощью , EnYAG-лазера. Полученные клинические результаты свидетельствовали об эффективном удалении пигментных пятен и быстрой эпителизации раны [125]. Лазерный луч широко используется в качестве скальпеля для разрезания мягких тканей и удаления новобразований в полости рта. Область применения Er,Cr:YSGG-na3epa в челюстно-лечевой хирургии расширяется благодаря минимальному тепловому повреждению окружающих тканей и быстрой эпителизации раневой поверхности. Walinski CJ. (2004) в своей статье сравнивает клиническое применение диодного лазера с длиной волны 810 нм и ErjCnYSGG-лазера для удаления фибром на слизистой оболочке полости рта. Лазерные раны, образованные Er,Cr:YSGG a3epoM, характеризовались быстрым заживлением и отсутствием термического повреждения окружающих тканей в отличии от диодного лазера [146]. Клинический случай удаления эпулиса Er,Cr:YSGG-na3epoM описал Olivi G et al (2007). Эпулис был удален под аппликационной анестезией; мощность лазерного излучения 1,5 - 2,0 Ват с орошением 20% - 15% воздушно-водной смеси. Диагноз был подтвержден гистологически. Послеоперационный период протекал без боли и потребности в противовоспалительных и болеутоляющих средств. Полную эпителизацию раны наблюдали через 1 месяц. Пациент находился под наблюдением в течение 2 лет. Рецидива не последовало. Преимуществом использования Er,Cr:YSGG-na3epa является проведение операции под аппликационной анестезией без наложения швов и потребности в обезболивающих средствах в постоперационном периоде [117]. , Boj JR et al (2007) описывают клинические случаи удаления папиллом в полости рта Ег,Сг:У8(Ю-лазером. Послеоперационный период протекал безболезнено и характеризовался быстрым заживлением. Авторы считают, что современные лазерные технологии могут быть использованы врачами клиницистами для удаления доброкачественных новообразований полости рта и являться альтернативой стандартной хирургии [42].
Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время разработаны лазеры. для хирургического лечения различных стоматологических заболеваний. Область применения лазеров расширяется в связи с тем, что они не вызывают значительного термического повреждения» тканей в. отличие от своих предшественников. Механизм разрезания тканей основан не только за счет действия лазерной энергии, а так же за счет гидрокинетического эффекта. К таким лазерам относятся стоматологическая лазерная установка работающая на основе кристалла эрбия, хрома: итриево-скандиево-галиевого граната. Этот лазер имеет стандартные режимы, которые применяются в терапевтической и хирургической стоматологии и могут применяться в пародонтологии. Er,Cr:YSGG — лазер не был изучен в лечении болезней пародонта, поэтому была поставлена цель: выбрать и экспериментально обосновать оптимальные режимы воздействия Er,Cr:YSGG — лазера на ткани пародонта для более эффективного лечения хронического генерализованного пародонтита. Работа экспериментальная, доклиническая и послужит в дальнейшем основанием клинического применения лазера в пародонтологии.
Объекты, объем и условия исследования
В 1-ой группе на 3-й сут после воздействия лазера мощностью 1.5 Вт на слизистую оболочку щеки кроликов тканевой дефект имеет значительно меньшие размеры (в 3-4 раза), чем во второй и третьей группах. Сам дефект закрыт "пробкой", состоящей из фибрина, тканевого детрита и нейтрофильных лейкоцитов (рис.5). Дно раневого дефекта в незначительной степени выполнено некротизированными мышцами и элементами фибрина, однако, в основном, в этом месте формируется грануляционная ткань, состоящая из новообразованных капилляров и пролиферирующих фибробластов. Воспалительная инфильтрация в этой ткани выражена слабо. Характерным является то, что в отличие от второй группы здесь уже определяется регенерация эпителия: от краев разреза эпителий «наползает» на раневой дефект (рис.6). Регенерирующий эпителиальный пласт отличается слабой дифференцировкой клеток и тонкостью слоя. В более глубоких слоях слизистой оболочки вблизи раневого дефекта отмечаются небольшие очаги некроза мышц, которые частично замещены грануляционной тканью. Воспалительная инфильтрация ткани значительно меньше, чем в остальных группах.
Через 7 сут от начала опыта в 1-ой группе раневой дефект полностью эпителизирован (рис.7). Эпителий дифференцирован на слои, но утолщен по сравнению с интактным эпителием. Под ним располагается рубцовая фиброзная ткань, состоящая из коллагеновых волокон и фибробластов. Количество сосудов и клеток в ней уменьшается по сравнению с предьщущим сроком, воспалительная инфильтрация также значительно меньше.
В глубоких слоях слизистой оболочки сохраняются еще небольшие очаги некроза мышечной ткани, которые к этому времени уже почти полностью замещены соединительной тканью, а некротизированные волокна резорбированы.
Через 11 сут бывший раневой дефект закрыт эпителием, который по толщине приближается к интактному эпителию. Акантоз отсутствует. Эпителий хорошо дифференцирован на слои и, в принципе, уже не отличается от интактного эпителия (рис.8). Под эпителием сохраняется рубцовая ткань, однако в этот период она разрыхляется по сравнению с 7-ми суточным сроком, что свидетельствует о происходящем в ней процессе обратного развития соединительной ткани. Это уменьшает плотность рубца, приближая его к структуре слизистой оболочки. Количество сосудов и клеточных элементов близко к норме, воспалительная инфильтрация практически исчезает.
Во 2-ой группе животных, где рану наносили лазером с наибольшей мощностью 6 Вт на 3-й сут раневые дефекты, без признаков эпителизации (рис.9). Дно раны состоит из частично некротизированной ткани слизистой оболочки, некротизированной мышечной ткани и экссудата, состоящего из фибрина, нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, преобладают нейтрофилы (рис. 10). В экссудате обнаруживается также некротический детрит. Эпителий на краях раны истончен, клетки подвержены дистрофическим изменениям, местами он покрыт струпом из некротизированной ткани. В глубоких слоях слизистой оболочки клеточная инфильтрация уменьшается по сравнению с поверхностными слоями. Инфильтрат состоит из нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, причем преобладают макрофаги. Сосуды расширены, полнокровны, в некоторых участках видны диапедезные кровоизлияния вокруг сосудов. В некоторых мелких сосудах обнаруживаются тромбы.
Через 7 сут на месте лазерного разреза остается неэпителизированный дефект, покрытый экссудатом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и некротизированной ткани (рис.11). Размеры дефекта существенно уменьшаются по сравнению с 3-ими сут. Отмечается также краевая эпителизация: рост эпителиального пласта на поверхности дефекта под "пробку" из экссудата. На краях роста эпителий не дифференцирован, но ближе к интактному эпителию он уже разделен на слои. Дефект окружен грануляционной тканью, содержащей многочисленные сосуды, фибробласты и коллагеновые волокна. Однако следует отметить повышенную нейтрофильную инфильтрацию этой ткани (рис.12). В глубоких слоях слизистой оболочки дефекты мышечной ткани замещаются соединительной тканью. Вблизи некротизированных прежде мышечных волокон появляются гигантские многоядерные клетки, осуществляющие их резорбцию.
Через 11 сут бывший раневой дефект на этот срок уже покрыт эпителием, который отличается повышенной толщиной и выраженным акантозом (т.е. образованием длинных выростов эпителиального пласта в ткань) (рис. 13). Под эпителием располагается фиброзно-рубцовая ткань, однако она отличается наличием повышенного количества фибробластов, полнокровных сосудов и сохраняющейся воспалительной инфильтрацией (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты). В глубоких слоях слизистой оболочки участки некроза мышц, в основном, замещены соединительной тканью.
Патоморфологические изменения слизистой оболочки щеки при заживлении ран, нанесенных лазером разной мощностью и скальпелем
Все новообразованные костные балочки связаны с сохранившимися фрагментами кости. Между костными балочками имелись анастомозы. В межклеточном веществе четко видны остеоциты. По окраске новообразованные участки кости четко отличались от сохранившейся костной ткани. Деструктивные процессы почти не выражены. Отдельные многоядерные остеокласты обнаруживались среди новообразованных костных балочек. Обращает на себя внимание наличие в зоне новообразования костной ткани большого количества кровеносных сосудов с явлениями гиперемии. Среди клеточных элементов, находящихся в зоне травмы, можно отметить увеличение содержания остеобластов. Что касается фибробластов, то их количество несколько уменьшилось по сравнению с предыдущим сроком. То же самое можно сказать и в отношении макрофагов. Сравнение с происходящими в зоне травмы процессами у животных данной группы дают возможность судить о некотором отставании темпов регенерации здесь костной ткани по сравнению с животными 1-й и 3-й групп. Между новообразованными костными балочками располагались клеточные элементы фибробластического ряда. На 60-е сут после нанесения травмы в зоне травмы отмечалось увеличение новообразованных костных балочек, связанных между собой (рис.44). Указанные балочки практически заполняли всю зону дефекта. Во всех случаях они были спаяны с сохранившимися костными структурами. По своей окраске новообразованная костная ткань мало отличалась от сохранившейся кости. Деструктивных изменений в кости ни в одном случае мы не обнаружили. Клеточные элементы представлены фибробластами и клетками остеобластического ряда. По сравнению с предыдущим сроком, количество клеточных элементов в зоне травмы уменьшилось. В составе новообразованной костной ткани наряду с балочками местами выявляются структуры, напоминающие остеоны (рис.45). Таким образом, в данный срок происходит перестройка костной ткани в соответствии с архитектоникой пластинчатой кости. Вновь образованные остеоны в основном располагаются по периферии дефекта в тесном контакте с сохранившимися костными фрагментами. В целом костная ткань, заполняющая зону травмы, отличается разнообразием окраски и строения. Эти явления тесно связаны с характером и тяжестью полученной в ходе эксперимента травмы.
После воздействия бормашины на бедренную кость крыс через 10 сут в зоне травмы отмечается разрастание реактивно измененной рыхлой соединительной ткани. В области соединительной ткани преобладали фибробласты, принимающие участие в синтезе межклеточного вещества (рис.46). Помимо фибробластов в этот период выявлялись клетки -макрофаги, участвующие в фагоцитозе. В основном они располагались вблизи зоны воздействия бора на костную ткань. Особый интерес представляли сохранившиеся костные фрагменты. В расположенных здесь мелких участках кости снижалась оксифилия межклеточного вещества, изменялась окраска остеоцитов. В основной массе сохранившихся костных структур отмечалась остеогенная организация. Местами обнаруживались признаки реактивного изменения. Иногда здесь встречались тонкие костные балки, окруженные остеобластами (рис.47).
В некоторых случаях в зоне травмы имело место образование трещин, которые оказывались заполненными клетками фибробластического ряда и расположенными между ними макрофагами (рис.48). При наличии четко выраженных трещин в них можно видеть образование тонких костных балочек. Это дает возможность предполагать участие в образовании ранних костных структур остеобластов, сохранивших жизнеспособность. В центральных отделах зоны травмы ведущими клеточными элементами являлись фибробласты различного уровня дифференцировки. Между клеточными элементами выявлялись тонкие коллагеновые волоконца с типичной окраской и расположением (рис.49). 88
Здесь же располагались кровеносные сосуды, окруженные малодифференцированными клетками (рис.50).
При наличии трещины, затрагивающей целостность надкостницы, в месте ее повреждения обнаруживались деструктивные изменения, затрагивавшие края костных отломков. Иногда здесь появлялись остеокласты с большим количеством ядер, расположенных в лакунах по краю отломков. Одновременно с этим отмечалась активизация клеточных элементов в каналах остеонов, в частности, это относится и к остеобластическим элементам (рис.51).
На 20 сут эксперимента в зоне травмы отмечалось образование межклеточного вещества, представленного коллагеновыми волокнами. Между пучками волокон расположены фибробласты различной степени дифференцировки (рис.52). Расположенные здесь кровеносные сосуды расширены, вокруг них локализуются периваскулярные клетки. Количество макрофагов, по сравнению с предыдущим сроком, уменьшается. По краю сохранившихся костных структур отмечалось образование костных балочек (рис.53). Они были довольно тонкими, с наличием на поверхности остеобластов с базофильной цитоплазмой. Указанные балочки выступали с периферии к центру дефекта. В прилегающих к зоне травмы сохранившихся участках кости обнаруживались расширенные каналы остеонов с наличием остеобластов. В зоне образованных трещин выявлялась костная ткань, которая спаивает эти отломки. В некоторых участках мы наблюдали образование грубоволокнистой костной ткани, заполняющей место перелома костных фрагментов. Таким образом, в области дефекта можно встретить сложный по составу регенерат, включающий в свой состав участки из грубоволокнистой костной ткани и фиброзной ткани.
