Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Частота переломов скуло-орбитальной области 9
1.2 Анатомические и клинические особенности повреждения скуло-орбитального комплекса 11
1.3 Классификация 14
1.4 Рентгенологические методы исследования 19
1.5 Организация медицинской помощи 21
1.6 Принципы хирургического лечения переломов скуло-орбитального комплекса 24
1.7 Лечебная тактика 26
1.8 Алгоритмы реабилитации больных с травмой скуло-орбитального комплекса . 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1 Характеристика клинического материала 39
2.2 Методы обследования больных : г 43 .
2.3 Методы хирургического лечения „ .46
ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скулового комплекса 48
3.1 Особенности клиники и диагностики у больных с переломами скуловой кости 48
3.2 Лечение больных с переломами скуловой кости в ближайшие сроки после получения травмы
3.3 Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы больше двух недель ...58
3.4 Оскольчатые переломы скуло-орбитального комплекса осложненные нестабильностью фиксации после их вправления 66
3.5 Клиника, диагностика и лечение больных с изолированными переломами нижней стенки глазницы типа "blow-out" з
3.6 Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло орбитального комплекса, в сочетание с оскольчатым повреждением нижней стенки глазницы 78
3.7 Рабочая классификационная схема для ведения больных с переломами скуло-орбитального комплекса 84
3.8 Результаты лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса по предложенному алгоритму 85
3.9 Сравнительная оценка методов медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса, применяемых в России и в странах Латинской Америки 89
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 93
4.1 Анализ классификационной рабочей схемы для ведения больных с переломами скуло-орбитального комплекса ; 93
4.2 Анализ ведения больных по разработанному алгоритму 95
4.3 Схемы разработанных алгоритмов диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса - .-. 104 .
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы по
- Принципы хирургического лечения переломов скуло-орбитального комплекса
- Методы обследования больных
- Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы больше двух недель
- Анализ ведения больных по разработанному алгоритму
Введение к работе
Актуальность темы:
Частота травматизма челюстно-лицевой области, и в частности, частота повреждений скуло-орбитального комплекса, как в России, так и за рубежом, не уменьшается; а наоборот отмечается увеличение количества больных с данной патологией [В.А. Бельченко (1997), Д.А. Трунин (1998), Н.Н. Бажанов (2000), В.А. Бельченко, Г.Н. Рыбальченко (2001), А.С. Караян (2003), S. Salej Higgins, R. Pedraza Alarcon (2002), Ignacio Goni (2005), Adam J. Cohen (2006), Gundola, Abdiel Ortega (2006)].
В структуре травмы челюстно-лицевой области, по частоте возникновения, переломы скуло-орбитального комплекса занимают второе место [И.С. Копецкий, А.Г. Притыко (2008), E. Morera Serna (2002), M.M. Menezes (2007), D. Antunes F., L. Veloso (2009)].
Основными причинами повреждения скуло-орбитального комплекса являются: ДТП, бытовая травма и спортивная травма [В.А. Бельченко (1997), Н.Н. Бажанов (2000), Michael L. Richardson (2000), E. Morera Serna (2002), Ferreira et al. (2004)].
Российские и иностранные авторы выделяют два вида нарушений, возникающих в результате травмы скуло-орбитального комплекса:
-
Функциональные нарушения: ограничение движений глазного яблока (нарушение бинокулярного зрения), ограничение движений нижней челюсти.
-
Эстетические нарушения: деформация скуловой области, энофтальм, гипофтальм.
Неправильное оказание помощи данным больным приводит к обезображиванию, инвалидизации и к снижению качества жизни пострадавших. Всё вышеперечисленное определяет необходимость дальнейших исследований по оптимизации медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Наблюдение в клинической практике большого числа больных с посттравматическими деформациями, свидетельствует о существенных недостатках в организации и оказании помощи пациентам с острой травмой [В.А. Бельченко (1997), Д.А. Трунин (1998), А.С. Караян, Е.С. Кудинова, Н.А. Рабухина (2003), В.А. Стучилов (2004), E. Morera Serna, M. Pinzon Navarro (2003)]. Последнее, возможно, является результатом отсутствия единого подхода к диагностике и лечению на различных этапах медицинской реабилитации пациентов.
На сегодняшний день, нет чётко разработанной последовательности проведения диагностических и лечебных мероприятий, при медицинской реабилитации больных с повреждениями скуло-орбитальной области [Д.А. Трунин (1998), А.С. Караян (2003)]. В Латинской Америке, статистические данные имеют схожие характеристики с теми, которые наблюдаются в России, в странах западной Европы и Северной Америки. Все исследователи подчёркивают рост числа больных с данным видом травмы. Большинство из них выделяют ДТП, бытовую и спортивную травму как основные причины возникновения повреждений скуло-орбитального комплекса. Также во всех опубликованных работах отмечается превалирование мужчин среди пострадавших, и главное, акцентируется внимание на трудоспособный возраст больных, так как большинство из них находиться в диапазоне 20-40 лет [O. Iribarren (2002), C. Gil Garcia (2003), V.C. Pou Lopez, M.A. Rodriguez Perales (2004), O.N. Garcia-Rocco Perez (2007), G. Ortiz (2007), D. Antunes Freitas (2009)].
Вопрос медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса интересен возможностью применения, либо малоинвазивного метода хирургического лечения, либо открытой репозиции с жёсткой фиксацией. Главное, заключается в точной диагностике, чтобы определить возможность использования оптимального метода хирургического лечения.
В первом случае, восстановление трудоспособности пострадавшего происходит значительно быстрее, и затраты экономических ресурсов сокращаются. Но, с другой стороны, применение малоинвазивного метода хирургического лечения, при определённых анатомических нарушениях и по истечении длительного срока времени после травмы, может привести к возникновению тяжело поддающихся исправлению, посттравматических деформаций.
На сегодняшний день, нет чётко разработанного алгоритма, позволяющего вести медицинскую реабилитацию больных с переломами скуло-орбитального комплекса, с одновременным учётом исторически апробированных малоинвазивных методик и новейших технологий диагностики и лечения, для оптимальной коррекции эстетических и функциональных нарушений, возникающих у данного контингента больных.
Таким образом, всё вышеизложенное свидетельствует о чрезвычайной важности настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Задачи исследования:
-
Разработать рабочую классификацию повреждений скулоглазничного комплекса.
-
Разработать алгоритмы использования методов диагностики и лечения при медицинской реабилитации больных с переломами скулоглазничного комплекса.
-
Определить показания и сроки хирургического лечения в зависимости от давности повреждения, и характера клинических проявлений.
-
Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных по разработанным алгоритмам.
-
Изучить особенности клинико-рентгенологических проявлений повреждений скулоглазничного комплекса в Латинской Америке.
-
Провести сравнительный анализ системы оказания медицинской помощи в Латинской Америке и России.
Научная новизна:
Впервые разработана на основании научно обоснованных критериев, последовательность применения методов диагностики и лечения больных с переломами костей скуло-орбитального комплекса и предложены оптимальные алгоритмы хирургического лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса с учётом характера повреждения и давности травмы.
Впервые проведена сравнительная оценка реабилитации больных с переломами скулоглазничного комплекса в России и странах Латинской Америки с учётом используемых алгоритмов диагностики и лечения.
Практическое значение работы:
На основании проведенных научных исследований в клиническую практику рекомендуется научно обоснованный алгоритм обследования и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса, позволяющий сократить экономические затраты при медицинской реабилитации больных и повысить качество их лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Алгоритм диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
-
Рабочая классификация повреждений скуло-орбитального комплекса.
-
Методика костно-пластической антротомии как способ хирургического лечения изолированных переломов нижней стенки глазницы.
-
Сравнительная характеристика медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса в России и в странах Латинской Америки.
Практическое использование полученных результатов.
Материалы настоящего исследования используются при медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД. Также материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре при преподавании раздела «Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса» студентам, ординаторам и аспирантам.
Апробация работы:
Результаты настоящего исследования отражены в 3 опубликованных научных сообщениях, в том числе 1 в центральной печати.
Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на 6-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 23-25 сентября 2008г.), на 14-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 12-14 мая 2009 г.), на 24-ой всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии челюстно-лицевой области» (Москва, 20 -23 сентября 2010).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры общей стоматологии РУДН 8 октября 2010 года.
Структура диссертации:
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав, в которых представлены результаты собственных исследований (включая материал и методы исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 229 наименований (102 российских и 127 зарубежных). Работа изложена на 131 странице, иллюстрирована 14 рисунками, 49 фотографиями и 2 таблицами.
Принципы хирургического лечения переломов скуло-орбитального комплекса
В настоящее время нет единой терминологии, отражающей анатомо-топографические и функциональные нарушения при травмах латерального отдела средней зоны лицевого черепа. Не существует и единой классификации. Этот факт затрудняет анализ и сопоставление результатов лечения больных с переломами скулоглазничной области у различных авторов (67).
В 1968 году В.М. Гневшева, предложив термин «скуло-челюстной перелом», разработала следующую классификацию: 1. Скуло-челюстные переломы (закрытые, открытые, со смещением, без смещения). 2. Переломы скуловой дуги (закрытые, открытые, со смещением, без смещения). - - . . 3-Неправильно сросшиеся переломы. Иную классификацию переломов скулового комплекса предлагает В.А. , Маланчук, 1984, основанную на буквенно-цифровых символах. Автор- обозначает цифрами «1-5» типичные-места повреждения скуловой кости в-области_костных-Швов, начиная с нижнеглазничного_лфая .слева л далее по _ часовой стрелке. Цифрами указаны переломы в области: 1. нижнеглазничного края, скуловерхнечелюстного шва; 2. наружного края глазницы, лобно-скулового шва; 3. скуловой дуги, скуловисочного шва; 4. скулоальвеолярного гребня; 5. тела скуловой кости. Буква С, П или О, выставленная после соответствующей цифры означает: «С» - смещение отломков, «П» - подвижность отломков, «О» - отсутствие отломков в указанной зоне. Цифры без букв обозначают перелом с сохранением контакта. Автором выделено 33 типа перелома скулового комплекса. Из них 29 - переломы скуловой кости, 3 - переломы скуловой дуги, 1 - перелом нижнеглазничного края. Среди российских авторов были и другие предложения различных вариантов классификаций, в том числе [Д.И. Голиков (1970), Ю.Е. Брагин (1975), Ю.И. Вернадский (1985)]. В этот же период большое количество классификаций переломов скуловой кости и дуги было предложено зарубежными авторами, которых российские специалисты не придерживались.
Л.А. Мишина (1987) считает, что предложенная классификация Маланчука не учитывает и не обозначает повреждений пограничных образований (верхнечелюстной синус, глазница и её содержимое). Автор полагает что, символические обозначения Маланчука, не приняты в существующих положениях об обозначении диагноза в истории болезни и требуют дополнительной расшифровки, а классификация при переломе скуловой кости должна отвечать следующим положениям: .1. Дать исчерпывающие, анатомические представления об изменениях в области-перелома. - - - ..— ,„. 2. Указать на повреждение пограничных полостей и-органов. - -3. Предопределять врачебную тактику и методы лечения. ... . . 4.Быть предельно краткойи.простой,-легкозапоминающейсяпрактическими.т -_ врачами. -- . :_. . --.... _ __-. .. __ . .. _.- _.
Исходя из этих положений, на основании анализа клинических и -рентгенологических данных 410 больных с переломами скуловой кости и дуги, с учётом ранее существующих классификаций, Л.А. Мишиной предлагается следующий вариант классификации: I. Перелом скуловой кости: 1) без смещения 2) со смещением: а) с повреждением верхнечелюстного синуса, б) с повреждением орбиты и органа зрения, в) с повреждением лобного отростка. II. Перелом скуловой дуги: 1) без смещения 2) со смещением III. Переломы скуловой кости и дуги (с конкретизацией выше указанных анатомических изменений). IV. Неправильно сросшиеся переломы. По характеру перелома костей скуло-орбитального комплекса А. Ю. Медведев (1991) предложил следующие типы: 1. перелом скулового комплекса без смещения. а) перелом скулового комплекса с незначительным смещением. б) перелом нижнеглазничного края и передней стенки верхнечелюстного синуса. 2. перелом скуловой дуги. а) перелом скуловой дуги и основания височного отростка скуловой КОСТИ. - 3. ротационный перелом скулового комплекса с вертикальной осью вращения, проходящей через скулолобный шов. а) ротационный перелом скулового комплекса с косой осью вращения, проходящий через скулоальвеолярный гребень: 4. перелом скулового комплекса со смещением в полость Верхнечелюстного синуса (плавающий комплекс). а) перелом скулового комплекса с переломом дна глазницы. 5. перелом скулового комплекса с повреждением альвеолярного отростка верхней челюсти. 6. перелом носо-скуло-глазничного комплекса. Нарушение чувствительности кожи и слизистых оболочек в области иннервации второй ветви тройничного нерва отмечено у больных с переломами типа: 1, 1а, 16, 3, За, 4а, 5, 5а. Отмечена гипестезия, в редких случаях - гиперестезия. Соответственно этому автором установлено повышение порога болевой чувствительности различных зубов верхней челюсти на стороне поражения.
Методы обследования больных
При сборе анамнеза выясняли дату и причину травмы, сопутствующие повреждения, наличие или отсутствие потери сознания, длительность потери сознания.
Пациенты в первую очередь предъявляли жалобы на эстетический недостаток. В ряде случаев эта жалоба является единственной. 90,90% пациентов отмечали нарушение чувствительности в подглазничной области, и в области ската носа па стороне повреждения. 42,85% - диплопию, 3,89% -ограничение движения глазного яблока, 1,29% - нарушение открывания рта. Осмотр лица проводили в положении анфас, профиль и с запрокинутой головой, что позволяло определить изменения топографии костных и мягко-тканных структур в разных плоскостях.
При свежей травме, чаще всего отмечали отёк скуловой области и. субконъюнктивальное кровоизлияние на стороне поражения. На второй неделе после травмы, преобладала деформация в виде западения и уплощения скуловой области.
Пальпаторное исследование применяли в основном, для определения костной -ступеньки по нижнему и наружному краю глазницы, в области скуловой дуги и, при внутриротовом исследовании для оценки состояния скулоальвеолярного гребня. Также проверяли наличие диастаза по скулолобному шву.
Обращали внимание на изменение объема глазницы, состояние и моторику глазных яблок, их положение по соотношению друг к другу и в полости орбиты.
Большое значение придавали наличию у больного энофтальма и диплопии, что клинически указывало на повреждение дна глазницы, и в свою очередь подразумевало особую тактику диагностики и лечения.
Исследование поверхностной болевой чувствительности кожных покровов лица в подглазничной области проводили в симметричных участках лёгкими покалываниями в сравнении со здоровой стороной, при закрытых глазах
Ключевой составляющей предоперационного обследования пациентов являлось рентгенологическое обследование.
Всем больным назначали рентгеновские снимки в стандартных проекциях как наиболее хорошо отражающие патологические изменения костных структур средней зоны лица. Рентгенография лицевого черепа в прямой и в полуаксиальной или аксиальной проекциях. В большинстве клинических наблюдений, расшифровка данных, выявленных на снимках лицевого черепа в полуаксиальной проекции, позволяла установить с высокой степенью достоверности окончательный диагноз. Оценка состояния нижнего края и дна глазницы, тела скуловой кости, скулоальвеолярного гребня, также как и оценка состояния верхнечелюстного синуса, практически. - отражает суть диагностики переломов скулоорбитального комплекса. - Данные рентгенографического исследования в прямой проекции-дополняли информацию в отношении скулолобного шва и нижнеглазничного края. У пациентов с подозрением- на повреждение, дна. глазницы, с многооскольчатыми переломами скуло-орбитального комплекса и с большим сроком прошедшим после травмы (1-3 мес), проводили компьютерную томографию лицевого и мозгового черепа в двух проекциях (фронтальной и аксиальной).
Компьютерные томограммы позволяли более точно проследить характер повреждения анатомических структур, определить точную локализацию костных фрагментов и линий переломов костных структур, состояние содержимого глазниц, и в частности, состояние экстраокулярных мышц по отношению к нижней стенке глазницы. Также представлялось возможным определить степень фиброзных изменений и наличие костных дефектов, а также наличие эмфиземы мягких тканей и оценить состояние придаточных пазух носа. У пациентов со сроком повреждения больше трёх месяцев осуществлялась трёхмерная объёмная реконструкция - компьютерная томография в режиме 3D. Диагностическая ценность данного метода очень высока, И в контексте, уже возникшей, стойкой посттравматической деформации с анофтальмом, позволяет детально определить степень повреждений анатомических структур и спланировать хирургическое вмешательство. Рентгенологическое обследование выполнялось до и после хирургического лечения в идентичных проекциях, дляїполучения сравнимых данных.
Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы больше двух недель
Рентгенологическое исследование: Понятно, что на сегодняшний день, нет лучшего метода диагностики для исследования больных с переломами, скуло-орбитального комплекса, как -компьютерная.томография. Но; .следует: не: забывать о том.;Что, до:_сих-: пор.. существуют Игбудут-существовать.долгое время медицинские учреждения- не : оснащённые аппаратами КТ; Кроме, того, экономический, фактор,-является ..- актуальным- ..вопросом:. для современных:, систем: организации:... лечебное ...1 :профилактических:мероприятий:в системе здравоохранения:.:. Таким, образом, .если„ клиницист,.іна:. этом?.этапе заподозрил, наличие. больного, перелома скулового комплекса в типичных точках, и исключил: оскольчатое повреждение дна; орбиты, с энофтальмом, то, в качестве следующего диагностического мероприятия можно выбрать стандартную схему рентгенологического исследования.
Снимок лицевого черепа в аксиальной или полуаксиальной проекции может быть достаточным для верификации диагноза.
В качестве примера клинических проявлений и рентгенологической карти ны больного со свежей травмой скуло-орбитального комплекса, ниже приведены фотографии ирентгенограмма лицевого черепа в полуаксиальной проекции. Рис.5 Фотография пациента с сочетанной травмой лицевого черепа. Обращает на себя внимание деформация (уплощение) скуловой области справа и девиация пирамиды носа влево.
Если у пациента диагностирован перелом скуло-орбитального комплекса в типичных точках, без оскольчатого повреждения дна орбиты, и при этом, срок давности травмы не превышает 2 недели, то, возможно применение малоинвазивного метода хирургического лечения. Речь идёт о давно известном методе репозиции скуловой кости острым крючком Лимберга. Метод является актуальным и сегодня. Наш опыт показывает вполне хорошие результаты при его применении. Кроме того, больные быстро восстанавливают работоспособность, при минимальных затратах медико-хирургических ресурсов.
Методика операции. Крючок вводят через небольшой (0,5 см) кожный разрез в точке, находящейся на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий: одна из них проходит горизонтально по нижнему краю скуловой кости, другая, вертикально вниз от наружного края глазницы. Крючок подводят острием под скуловую кость, которую устанавливают в правильное положение энергичным движением в направлении, обратном смещению, контролируя при этом процесс репозиции в точках прикрепления скуловой кости пальцами другой руки. Установка скулового комплекса сопровождается лёгким щелканьем. На кожную рану накладывают один шов из пролена. Рис. 9 Подход тупым путём под скуловой комплекс.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни пациента К, 50 лет. Травму получил в результате нападения и удара тупым предметом в скуловую область. Вскоре после удара, отметил кратковременное кровотечение из правой половины носа. Потерю сознания отрицал. Поступил на лечение на 6 сутки после травмы.
При осмотре, периорбитальный отёк и гематома справа, субконъюнктивальное кровоизлияние. При пальпации в области нижнего края глазницы определяется костная ступенька, диастаз в области скулолобного сочленения. Рот открывается в полном объёме, слизистая оболочка в области скулоальвеолярного гребня отёчная, болезненная при пальпации. Отмечается гипестезия в переднем отделе правой щеки, по правому скату носа и на верхней губе. Моторика глазного яблока не нарушена, энофтальма с диплопией не обнаружено. На снимке лицевого черепа в полуаксиальной проекции верифицированы данные клинического обследования. См. рис. 13а.
Анализ ведения больных по разработанному алгоритму
Рассмотрение данного вопроса достаточно проблематично. Ведь, для того чтобы провести достоверную сравнительную оценку необходимо быть всесторонне знакомым со всеми факторами, влияющими на результаты этого процесса. Вся информация взята из статей, книг и монографий, где часто не освещаются такие аспекты как, например, административная тактика ведения такой категории больных. Кроме того, иногда, информация, которая в них содержится, по некоторым параметрам, является неполноценной, и, о некоторых положениях приходится судить косвенно. Но, тем не менее, на основании анализа данных доступной нам литературы, и на основании собственного - опыта, проведен анализ и сравнение основных. методов _ диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса в России и в странах Латинской Америки. — В качестве стран для сравнения, произвольно выбрано 6 как наиболее _ представительные, в медицинском плане, страны в -Латинской Америке: Мексика, Куба, Колумбия, Бразилия, Чили, Аргентина. Среди рассмотренных работ, приняты во внимание те, которые отражали исследования, проведенные в столицах, или в других, значимых по количеству населения городах.
Что касается общих статистических данных, обнаружено совпадение в основных показателях: для большинства исследователей, переломы СОК занимают второе место в структуре травмы челюстно-лицевой области (129,138,142,149,151,166,180,185,198). С большой разницей (70-90%) случаев, чаще страдают мужчины трудоспособного возраста. Основными причинами травмы явились дорожно-транспортные происшествия, и бытовая травма в результате нападения (142,151,152,166,185). Порядок их преобладания отличался непостоянством, и варьировал в пределах одной и той же страны. Следует отметить, что латиноамериканские хирургические школы, и в принципе, медицина в целом, в известной мере, руководствуются принципами международных (ибероамериканских, панамериканских) ассоциаций. В состав первых, по понятным историческим фактам, включаются Испания и Португалия. Вторые, объединяют страны «всех Америк», включая Канаду и США.
В странах Латинской Америки, как и в России, фавмой лицевого черепа занимаются хирурги смежных специальностей: ЛОР врачи, пластические хирурги, офтальмологи и челюстно-лицевые хирурги (110,126,129,142,152,180,195,197). В Мексике, Колумбии, Чили, Бразилии, данной проблемой, занимаются отделения «хирургии головы и шеи», где в состав лечащих врачей, входят хирурги выше указанных специальностей. . .Чаще всего,, в качестве-рабочей,классификации, переломов .СОК используют . . . классификацию, разработанную Knight and -North в 1961 г (146,149,151,160,167). _. В-отношении методов, диагностики,, кроме общепринятого клинического -. - -- обследования, во всех- случаях- назначают стандартные рентгенологические —.:_ проекции Waters, .Caldwell;- и_ компьютерную томографию околоносовых пазух в двух проекциях (129,142,149,152,180,213). В отличие от Российской федерации, где достаточно широко применяется панорамная зонография при диагностике травмы лицевого черепа, в источниках из Латинской Америки, такой информации не найдено. Также, сведений о применении методики компьютерной стереолитографии как способа диагностики и планирования реконструктивных вмешательств после переломов скуло-орбитального комплекса, не зарегистрировано.
Наибольшее количество отличий, найдено в выборе тактик хирургического лечения. Несмофя на то, что в совокупности, все способы хирургического лечения, включая все хирургические доступы, материалы, техники алло, и аутопластики, известны и доступны для применения как в России, так и в выбранных странах Латинской Америки, определённые тенденции и предпочтения отмечены: - В большинстве работ из выше перечисленных стран из Латинской Америки, отдаётся предпочтение открытым способам хирургического лечения (138,149,151,153,158,166,170,180,191,196,197). Применение малоинвазивных методов репозиции ограничено, их используют исключительно в некоторых случаях перелома скуловой дуги, при помощи подхода Gillies.
Для репозиции всего комплекса малоинвазивным путём, найдено лишь одно исследование кубинского автора [J. Hernandez G. (2008)]. Речь идёт о репозиции скулового комплекса с помощью крючка Ginestet, который напоминает методику вправления, разработанную Лимбергом. Результаты, по мнению автора вполне удовлетворительны.
Внутриротовой доступ,-широко и актуально применяющийся.Российскими.. . хирургами, в странах Латинской Америки исключительно используется для подхода к скулоальвеолярному гребню. - ---.-. - - В странах Латинской Америки, подход ко дну орбиты и к нижнему .её краю-,. " осуществляется-.исключительно С:-ПОМОЩБЮ - следующих" хирургических ,--, доступов: .-.подглазничного, подресничного и. трансконъюнктивального (110,135,137,145,171,197). - Среди большого выбора материалов для остеосинтеза скулового комплекса и замещения дефектов нижней стенки глазницы, отмечена тенденция, чаще использовать титановые минипластины.(116,129,149,151,158,180,195). - Что касается количества точек фиксации, большинство исследований регистрирует 2-3 точки фиксации. Работы, рассматривающие тактику хирургического лечения с одной лишь точкой фиксации, не обнаружено. - По невыясненным причинам, в числе источников из Латинской Америки, и иностранной литературы вообще, работы, посвященные посттравматическим деформациям скуло-орбитального комплекса, найдены в ограниченном количестве. - Средняя продолжительность пребывания больных в стационарах Латинской Америки, в процессе медицинской реабилитации больных с переломами СОК значительно ниже, чем в стационарах России. Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют об активном использовании хирургических методов прямого остеосингеза при медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса даже в тех клинических наблюдениях, где возможно использование более консервативной хирургической тактики лечения. На наш взгляд данный подход объясняется, прежде всего, экономическими причинами. Широкое применение расширенных хирургических методов способствует увеличению доходов медицинских клиник и, соответственно, медицинского персонала.
