Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Обзор литературы 13
1.1. Статистика, актуальность проблемы 13
1.2. Клинические проявления, методы обследования и современные проблемы диагностики переломов скулоглазничного комплекса 15
1.3. Современные методы лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса: преимущества и недостатки. Наиболее часто возникающие трудности и осложнения . 22
1.3.1. Методы репозиции скуловой кости 22
1.3.2. Способы фиксации переломов скулоглазничного комплекса 27
1.4. Анатомия латерального отдела лицевого черепа, скулоглазничного
комплекса, скулоальвеолярног контрфорса, связь с методами лечения
переломов скулоглазничного комплекса 33
Резюме 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Краниометрическая часть исследоваия .38
2.1.1. Общая характеристика материала 38
2.2. Клиническая часть исследования 43
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений .43
2.2.2. Клинические методы обследования 47
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 49
2.3. Статистическая обработка данных .57
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1 Результаты краниометрического исследования анатомических
препаратов 58
3.1.1. Результаты краниометрического измерения скуловых костей .58
3.1.2. Результаты краниометрического исследования величины скулоальвеолярных гребней 61
3.2. Результаты клинического исследования 62
3.2.1. Структура переломов скулоглазничного комплекса. Типы повреждений скулоальвеолярного гребня при переломах скулоглазничного комплекса 62
3.2.2. Результаты рентгенологического исследования 68
3.2.3. Результаты СКТ исследования некоторых костных структур черепа, латерального отдела лицевого скелета, их взаимосвязь при повреждени .73
3.2.3.1. Результаты измерений и показателей черепа пациентов 74
3.2.3.2. Результаты расчета индекса скуловых костей 75
3.2.3.3. Результаты совместных измерений и расчета показателей типа черепов и скуловых костей 75
3.2.3.4. Результаты комплексного анализа и расчетов размеров черепа и скуловых костей 76
3.2.4. Методики лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса. 80
3.2.5. Результаты хирургических методов лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса 104
Глава 4. Обсуждение полученных результатов. Заключение .106
Выводы .117
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Современные методы лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса: преимущества и недостатки. Наиболее часто возникающие трудности и осложнения
- Клиническая часть исследования
- Результаты краниометрического исследования величины скулоальвеолярных гребней
- Результаты совместных измерений и расчета показателей типа черепов и скуловых костей
Современные методы лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса: преимущества и недостатки. Наиболее часто возникающие трудности и осложнения
На долю челюстно-лицевого травматизма среди всего количества переломов костей приходится от 3,2 до 14,5% (В.И.Гунько, 2005). Переломы костей лица составляют 30 - 40% от числа заболеваний у пациентов, находящихся на лечении в стоматологических отделениях, отделениях челюстно-лицевой хирургии, и почти 21% всех пострадавших с травматическими повреждениями, госпитализированных в стационары лечебных учреждений (С.А.Чеканов, 2009). Возрастающее количество травм ЧЛО позволяет считать, что опасность их для людей возрастом до 60 лет выше, чем заболевания сердечно-сосудистой системы и злокачественные опухоли. В среднем ежегодный прирост числа повреждений костей лицевого черепа достигает 10-15%. Чаще всего трамы челюстно-лицевой области имеют место быть у лиц трудоспособного возраста 18 - 50 лет (91%) (Н. Г.Виноградова, В.В.Бурдин, 2008). Помимо этого, с общим ростом травматизма увеличивается частота и тяжесть повреждений челюстно лицевой области, а также сочетанной травмы. Это подтверждают многочисленные данные отечественных и зарубежных авторов (А.Ю.Васильев, 2006; В.М.Безруков, 2000; К.Я.Азарченко, 2000). Инвалидизация в результате этих травм, занимает третье место в нашей стране. В развитых странах основными причинами челюстно-лицевых травм являются транспортные и бытовые происшествия, несчастные случаи на производстве, занятие спортом (А.Г.Атаев, 2004). В процентном соотношении: дорожно-транспортные происшествия составляют 60,0-70,0% случаев; падение с высоты от 18,0 до 24,5%; производственные травмы из общего колическтва составляют – 4,5 – 25,0%; бытовой травматизм – 13,0 – 45,0 % (Н.С.Серова, 2005). Статистика свидетельствует о том, что 54% пострадавших в дорожных происшествиях имеют травмы области головы и шеи. По другим данным ученых, достаточно часто при ДТП повреждается голова, таким образом, 38% пострадавших получили травмы челюстно-лицевой области (А.Т.Бусыгин, 1981; Ю.Н.Бородин, 1975; А.Э.Гуцан, 1997). Отдельной группой стоят огнестрельные и взрывные повреждения лицевого черепа. Криминогенность обстановки в различных регионах, локальные военные конфликты, терроризм – все это ведет к росту травматизма (Д.А.Лежнев, 2008).
В быту травматизму челюстно-лицевой области способствуют такие социальные факторы, как безработица, правонарушения, а также алкоголизм и наркомания (В.В.Баданин, 2001).
В нашей стране не существует достоверного статистического показателя о количесве развивающихся посттравматических деформаций вследствие острой черепно-лицевой травмы. Не смотря на это, нам известно, что ее доля составляет прмерно 19 - 48% от всего количества больных с деформациями лицевого черепа (В.П.Ипполитов, 2001; С.С.Колескина, 2000).
Переломы скулоглазничного комплекса встречаются значительно чаще, чем другие повреждения средней зоны лица. Травма данной области занимает второе место за переломами нижней челюсти, первое место из всех травм средней зоны лицевого скелета, доля которых составляет 14,5-25% от всех травматических повреждений костей лица (В.А.Стучилов, А.А. Никитин, 2005; Г.М. Корж 2005). Переломы скулоглазничного комплекса отвечают общим тенденциям травматизма: увеличение количества пострадавших, омоложение пациентов, рост сложных типов переломов, утяжеление травмы за счет ее сочетанности.
Учитывая высокую распространенность такого вида переломов и несмотря на это, их диагностика и лечение до сих пор представляет ряд проблем, отсутствие решений которых ведет к развитию осложнений травмы. Данный вид патологии характеризуется как изменением внешности человека, так и грубыми функциональными нарушениями: ограничением открывания рта, диплопией, дакриоциститами, нарушением носового дыхания, ринитами, посттравматическими верхнечелюстными синуситами.
Среди пациентов с посттравматическими деформациями лица, его средней зоны, почти до 25% составляют повреждения скулоглазничного комплекса. Как было уже отмечено, посттравматические деформации могут приводить к значительному стойкому изменению лица пациента, которое, чаще всего, приводит к тяжелым психическим расстройствам и социальной дезадаптации. В таких случаях реабилитация человека с помощью социолога и психотерапевта является порой более важной медицинской проблемой, чем устранение самой деформации (В.М.Михайлюков, 2014; А.С.Караян, 2008; R.K.Marti, 2008; G. Wittwer, 2006).
Актуальность проблем, связанных с диагностикой и лечением переломов скулоглазничного комплекса, признается всеми челюстно-лицевыми хирургами и хирургами-стоматологами, причем, их решение является крайне сложной и первостепенно важной задачей, которая требует к себе пристального и детального внимания (А.А.Т.Аммар, 2011; Ш.Н.Ийгиталиев,2011; E.J. Dierks, 2009). Отсутствие единых стандартов в диагностике и лечении переломов скулоглазничного комплекса снижает уровень оказываемой медицинской помощи, а высокая распространенность этой нозологической единицы усложняет решение данной проблемы (R. Becelli, 2009; F. Wilde, 2013).
Клинические проявления, методы обследования и современные проблемы диагностики переломов скулоглазничного комплекса Переломы скулоглазничного комплекса относят к категории тяжелых, так как они часто сопровождаются повреждением органа зрения, головного мозга, придаточных пазух носа. Следует иметь ввиду, что дислокацию глазного яблока необходимо рассматривать, как одним из самых серьезных нарушений при травмах средней зоны лица (Е.Н.Кондаков, 2002; В.В.Парасочкина, 2004; L.Clauser, 2003). При контузии глазного яблока наблюдаются боли в глазах, отек и гематомы век, инъецирование глазного яблока, нарастающие в первые сутки, изменяется офтальмотонус, как в сторону гипо-, так и гипертонии (В.В.Чернышев 2005; А.Г.Шаргородский, 2004; L. L Cunningham,2005). Могут иметь место субконъюнктивальные кровоизлияния, эрозии на роговице. Гифема - кровоизлияния в переднюю камеру возникают в 80% случаев при контузии глазного яблока (В.Н.Пастернак, 2000; В.А.Петренко, 2008; К.А.Сиволапов, 2002; К.И.Шапиро, 2000). Иногда наблюдается эмфизема век, как показатель перелома стенок верхнечелюстного синуса. Нельзя не учитывать возникновение косметических нарушений, связанных со смещением скуловых костей в различных направлениях. Определяется положительный симптом «ступеньки» в области скулолобного шва, нижнеглазничного края и скулоальвеолярного гребня, снижение или потеря чувствительности в области иннервации подглазничного нерва (С.А.Чеканов, 2009). Клиническое обследование пострадавших с повреждением лицевого черепа составляет только приблизительное представление об объеме и характере повреждений костей. Тяжелые, сочетанные переломы костных структур средней зоны лицевого скелета, которые часто сопровождаются острой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени тяжести, ликвореей и/или кровотечением, бывают порой внешне малозаметны, так как маскируются кровоизлияниями в мягкие ткани, выраженным отеком, и могут быть диагностированы лишь при целенаправленном специализированном обследовании. Такие виды обследования возможны только в условиях многопрофильных лечебных учреждений. Таким образом эти переломы не всегда своевременно диагностируются, особенно при сочетаннии травм (Д.А.Трунин, 2001).
Клиническая часть исследования
При анализе данных обнаружено, что наиболее часто переломы скулоглазничного комплекса, включающие перелом скулоальвеолярного контрфорса бывают изолированными (одно или двусторонними). Также часто встречаются переломы скулоглазничного комплекса в сочетании с переломами костей носа – 13,6%. Практически в 27,2% случаев данная травма сопровождается закрытой или открытой черепно-мозговой травмой, сотрясением или ушибом головного мозга легкой или средней степени.
У четырех пациентов выявлена сопутствующая патология: у двух (1,6%) пациентов впервые выявлена гипертоническая болезнь, у одного (0,8%) – сахарный диабет II типа, у одного (0,8%) – тромбоцитопения. В связи с этим пациентов проконсультировали кардиолог, эндокринолог и гематолог с последующим назначением и приемом лекарственных препаратов.
Анализ клинического материала показал, что сроки поступления в клинику пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, включающих перелом скулоальвеолярного контрфорса имел выраженный диапазон разброса от 1 суток до 21 суток и более. Сроки поступления в клинику пациентов с травмой скулоглазничного комплекса проиллюстрированы в таблице 3. Распределение пациентов с переломами скулоглазничного комплекса в зависимости от сроков поступления в клинику
Как видно из таблицы 3, в большинстве случаев пациенты с переломами скулоглазничного комплекса, включающих перелом скулоальвеолярного контрфорса поступали в стационар в первые трое суток – 70 человек (56%) всех больных. Причинами позднего обращения – 55 человек (44%) пациентов являлись невнимательность к своему здоровью, неправильно установленный диагноз (ушиб скуловой области, невропатия подглазничного нерва и т.д.), трудности диагностики при стандартных методиках рентгенографии, недостаточность знаний врачей первичного звена, отсутствие узких специалистов.
Клинические методы обследования Кроме выяснения жалоб пациентов, сбора анамнестических данных, проводили клиническое обследование пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, включавшее в себя: 1) осмотр, перкуссию и пальпацию; 2) оценку функции (движений в височно-нижнечелюстном суставе, движений глазного яблока); 3) инструментальные и лабораторные методы обследования.
Особое внимание у данных пациентов уделяли сбору анамнестических данных, для уточнения характера травмы, сроков обращения с момента травмы, а так же диагнозу направившего учреждения для выяснения расхождения диагноза. Также проводился сбор анамнеза общесоматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, состояния центральной нервной системы и т.д.) и по опорно-двигательному аппарату (наличие переломов в анамнезе, остеопороз костей и т.д.). Все это в последующем учитывалось при выборе тактики ведения больного.
Самыми распространенными жалобами, которые предъявляли пациенты с переломом скулоглазничного комплекса, являлись: боль и отек в области травмы (первые 3-4 суток с момента ее получения), ассимметрия лица, нарушение чувствительности кожи подглазничной области, крыла носа, верхней губы, нарушение чувствительности зубов верхней челюсти со стороны травмы, двоение в глазах, смещение глазного яблока, носовое кровотечение (чаще одностороннее), ограничение открывания рта.
Внешний осмотр позволял оценить симметричность лица (западение в скуловой области, увеличение ширины лица), выявить повреждения мягких тканей в месте приложения травмирующей силы (раны, ссадины), гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния, гематомы верхней губы, в области переходной складки верхней губы, посттравматический отек в скуловой, подглазничной области, в области век, следы свершившегося носового кровотечения.
После осмотра проводилась перкуссия верхней челюсти с целью определения изменения воздушности верхнечелюстной пазухи (симптом «треснувшего горшка»), зубов верхней челюсти. Далее выполнялась пальпация мягких тканей латерального отдела средней зоны лица, век (определение подкожной эмфиземы) и самих костных структур (определение симптома «ступеньки» в области нижнего края глазницы и скулолобного шва, ощущение «западения» скуловой кости). Последним осуществляли определение симптома "нагрузки".
При осмотре ротовой полости оценивалось состояние слизистой преддверия полости рта, наличие разрывов и/или подслизистых гематом в области скулоальвеолярного гребня. Далее проводили осмотр зубных рядов, оценивали травматическое повреждение отдельных зубов. При пальпации определяли симптом «ступеньки» в области скулоальвеолярного гребня.
В плане предоперационной подготовки также проводили общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: по необходимости пациентов консультировали другие специалисты: терапевт, кардиолог, невропатолог, нейрохирург, офтальмолог, офтальмохирург, оториноларинголог. При диагностике и планировании тактики ведения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, важную роль уделяли лучевым методам исследования.
Результаты краниометрического исследования величины скулоальвеолярных гребней
Наиболее выраженные половые различия характерны для значений высоты черепа, показатель которой больше у мужчин на 1,63 см. Среднее значение высоты черепа у мужчин составляет 17,36 см, у женщин – 15,73 см. Скуловой диаметр больше у женщин по сравнению с мужчинами на 0,18 см. Среднее значение скулового диаметра у мужчин составляет 11,46 см, у женщин – 11,64. Высота и ширина скуловой кости преобладают у мужчин на 0,48 см и 0,32 см соответственно. Среднее значение высоты скуловой кости у мужчин составляет – 4,79 см, у женщин – 4,31. Среднее значение ширины скуловой кости у мужчин составляет 4,61 см, у женщин – 4,29 см. Длина скулоальвеолярного гребня также преобладает у мужчин по сравнению с женщинами на 0,14 см. Среднее значение длины скулоальвеолярного гребня у мужчин составляет 2,56 см, у женщин – 2,42 см. Индекс скуловой кости у мужчин в среднем равен 97,06, у женщин – 99,80.
Толщина скулоальвеолярного гребня и его денситометрические показатели не зависят от пола и имеют примерно одинаковую величину у мужчин и женщин (р 0,05).
Также была измерена величина угла скулоальвеолярного гребня. Все скулоальвеолярные гребни исследованных черепов, были поделены на 3 типа с учетом величины измеренного угла. Таким образом, также как и в краниометрической части исследования, выделены следующие типы: Тип I – угол скулоальвеолярного гребня 90 Тип II - угол скулоальвеолярного гребня 90 Тип III – угол скулоальвеолярного гребня 90 Результаты исследования представлены в таблице 13. Из таблицы 13 видно, что в обеих половых группах чаще всего встречается Тип III – скулоальвеолярный гребень 90 - 32(62,7%) пациента, затем Тип II - угол скулоальвеолярного гребня 90 - 15(28,4%) человек, и реже всего встречается Тип I – угол скулоальвеолярного гребня 90 - 4(7,9%) случая.
Следующим этапом была проанализирована зависимость типа скулоальвеолярного гребня от типа головы. Определено, что у пациентов с долихокефальным типом головы в основном встречается скулоальвеолярный гребень Типа III – 43 (84,3%) пациента; для пациентов с мезокефальным типом головы характерен скулоальвеолярный гребень Типа II – 3 (5,9%) пациента; а для людей с брахикефальным типом головы характерны скулоальвеолярные гребни Типа I – 2 (4%) пациента. Результаты представлены в таблице 14. брахикефалы 2 (4%) 0 0 2 (4%) Из таблицы 14 видно, что у пациентов с долихокефальным типом головы также встречался скулоальвеолярный гребень Типа I – 1 (2%) случай; скулоальвеолярный гребень Типа II не встретился. У пациентов с мезокефальным типом головы превалирует сочетание со скулоальвеолярным гребнем Типа II, также с одинаковой частотой встречаются скулоальвеолярные гребни Типа I и III - по 1(2%) случаю. Для пациентов с брахикефальным типом головы, по результатам нашего исследования, сочетания со скулоальвеолярными гребнями Типа II и Типа III не встретилось.
Для оценки эффективности лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, выполнен анализ 125 клинических ситуаций, который включал и анализ архивного материала. Хирургическое лечение имело место у 106 больных, причем, у 7 из них операция была сделана с двух сторон, в результате чего всего было выполнено 113 оперативных вмешательств по поводу переломов скулоглазничного комплекса.
Архивный материал отбирался для детального изучения при наличии диагноза перелома скулоглазничного комплекса с повреждением скулоальвеолярного контрфорса. Всего было отобрано 125 историй болезней пациентов находившихся на стационарном лечении в клинике челюстно лицевой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 2008 по 2011 год и в травматолого-ортопедическом отделении ГБУЗ «Магаданская областная больница» с 2012 по 2014 год. Личные наблюдения по проводимой научно исследовательской работе начаты в 2009 году. Время наблюдения за пациентами составило от 6 месяцев до 4х лет. Анализируя архивный материал обращали внимание на сроки поступления в стационар с момента получения травмы, ошибки при выставлении диагноза, сроки временной нетрудоспособности, и качество лечения пациентов. Для оценки отдаленных клинических результатов осуществляли вызов бывших пациентов на повторный осмотр. На конрольные осмотры явились 30 пациентов из 57 исследованных архивных клинических случаев.
Архивные наблюдения были выделены в отдельные группы, в зависимости от типа перелома скулоглазничного комплекса, а также фиксирующего устройства и объема оперативного вмешательства.
Распределение пациентов, в зависимости от объема оперативного вмешательства и использованной фиксирующей конструкции, отражено в таблице 15.
Что касается времени нетрудоспособности, при архивных исследованиях они в среднем составляли 20±3 койко-дня. В собственные наблюдения вошли 68 пациентов, находившихся на лечении в стационаре клиники ЧЛХ ПМГМУ им. И.М.Сеченова и травматолого-ортопедическом отделении ГБУЗ «Магаданская областная больница». Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 4х лет. Пациентам, в зависимости от характера травмы, проводилось оперативное либо консервативное лечение. 19 человек из 125 пациентов пролечены консервативно.
Результаты совместных измерений и расчета показателей типа черепов и скуловых костей
Полученные данные о длине, толщине скулоальвеолярного гребня, его показателях денситометрических демонстрируют спиральной компьютерной томографии с целью предоперационного планирования. После проведенного сравнительного анализа количественных данных в двух группах использованием критерия Стьюдента, выяснилось, что высота черепа, скуловой диаметр, высота и ширина скуловой кости, индекс скуловой кости, длина скулоальвеолярного гребня у мужчин статистически значимо больше (р 0,05), чем у женщин. Наиболее выраженные различия среди половых групп характерны для высоты черепа, которая преобладает у мужчин на 1,63 см. Скуловой диаметр больше у женщин по сравнению с мужчинами на 0,18 см. Высота и ширина скуловой кости больше у мужчин на 0,48 см и 0,32 см соответственно. Длина скулоальвеолярного гребня также больше у мужчин по сравнению с женщинами на 0,14 см. Толщина скулоальвеолярного гребня и его денситометрические показатели не зависят от пола и имеют примерно одинаковую величину как мужчин так и у женщин (р 0,05).
Также был измерен угол скулоальвеолярного гребня. Все скулоальвеолярные гребни исследованных черепов, были поделены на 3 типа с учетом измеренного угла. Тип I – угол скулоальвеолярного гребня 90; Тип II - угол 90; Тип III – угол 90. И у мужчин и у женщин преобладает Тип III.
Эти данные соответствуют результатам, полученным при проведении краниометрической части работы на анатомических препаратах (черепах), где измерялся угол скулоальвеолярного гребня, а также были измерены следующие расстояния с правой и левой стороны черепа: АВ - длина скулоальвеолярного шва, АС – расстояние от нижней точки скулоальвеолярного шва до скулолобного шва, ВС – расстояние от верхней точки скулоальвеолярного шва до скулолобного шва, BD - расстояние от верхней точки скулоальвеолярного шва до верхней точки скуловисочного шва, BD1 – расстояние от верхней точки скулоальвеолярного шва до нижней точки скуловисочного шва, DD1 – длина скуловисочного шва, АД – расстояние от нижней точки скулоальвеолярного шва до верхней точки скуловисочного шва, AD1 – расстояние от нижней точки скулоальвеолярного шва до нижней точки скуловисочного шва. Вычеслены максимальные и минимальные величины, среднее значение, среднее отклонение.
Практически все полученные данные статистически значимы больше у мужчин (р 0,05). Размер АВ больше, как с правой так и с левой стороны, у мужчин на 1,83 см и 1,68 см соответственно, чем у женщин. Расстояние АС больше на 2,28 см и 2,12 см у мужчин в сравнении с женщинами. ВС больше на 1,64 см и 1,29 см. BD больше на 2,83 см и на 2,75 см соответственно с левой и с правой стороны. Самое большое различие наблюдается в размере BD1: больше на 3,65 см и на 3,03 см. Расстояние DD1больше на 0,84 см с правой стороны и на 0,37 см с левой стороны. AD больше у мужчин на 2,23 см справа и на 2,73 см слева, чем у женщин. AD1 - на 1,32 см справа, слева же различия статистически незначимы (р 0,05).
Детально проанализировав результаты клинических и рентгенологических методов исследования с применением СКТ, мы выделили следующие типы повреждений. По срокам прошедшим с момента получения травмы мы выделили 3 варианта: 1. Перелом СГК со сроком получения травмы от 10 до 14 суток (острая травма) 2. Перелом СГК со сроком получения травмы от 2 до 4 недель (формирование патологической консолидации) 111 3. Перелом СГК со сроком получения травмы ранее 4-х недель (формирование стойких осложнений) детализировать переломы таким образом было невозможно. Предложенная классификация в последующем способна помочь клиницисту при выборе тактики лечения, прогнозировании возможных осложнений.
