Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Скученное положение зубов. Частота, распространенность и этиология 9
1.2. Диагностика скученного положения зубов 15
1.2.1. Антропометрические методы исследования 15
1.2.2. Рентгенологические методы исследования 17
1.3. Состояние тканей пародонта у пациентов со скученным положением зубов 18
1.3.1. Состояние тканей пародонта в норме. Анатомо-топографические особенности 18
1.4. Методы лечения пациентов с нарушением окклюзии, сопровождающимся
скученным положением зубов 34
1.5. Рецидивы и их предупреждение у пациентов со скученным положением зубов 39
1.5.1. Основные причины возникновения рецидивов скученного положения зубов 40
1.5.2. Основные способы и аппараты для ретенции, применяющиеся для профилактики рецидива скученного положения зубов 44
1.5.3. Фибротомия, как метод предупреждения рецидива скученного положения зубов 50
1.5.4. Межапроксимальное сошлифовывание эмали 55
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика материала 59
2.2. Клиническое обследование пациентов со скученным положением зубов фронтальных участков верхней и нижней челюстей 60
2.3. Фотографическое исследование лица и окклюзии 63
2.4. Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей пациентов со скученным положением зубов фронтальных участков верхней и нижней челюстей 65
2.4.1. Изучение размеров зубов 65
2.4.2. Изучение размеров зубных рядов 65
2.4.3. Методика измерения диагностических моделей по методу Little 68
2.5. Рентгенологические методы исследования 70
2.6. Методы лечения пациентов со скученным положением зубов 72
2.7 Метод межапроксимального сошлифовывания эмали 73
2.8. Мероприятия, проводимые перед операцией фибротомии 75
2.9.Фибротомия 78
2.10. Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования ' 80
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 83
3.1. Анализ причин возникновения рецидива скученного положения зубов передних участков челюстей 83
3.2. Результаты диагностического обследования пациентов со скученным положением зубов передних участков челюстей 84
3.2.1. Анализ данных клинического обследования пациентов со скученным положением зубов 84
3.2.2. Анализ данных биометрического изучения диагностических моделей челюстей 90
3.2.3. Анализ данных рентгенологического метода исследования 106
3.3. Результаты лечения пациентов со скученным положением зубов фронтальных участков челюстей 107
3.3.1. Результаты расчета индекса гигиены полости рта (Silness J., Loe Н., 1964) 107
3.3.2. Анализ влияния фибротомии на глубину зубодесневого соединения по данным измерений градуированным пуговчатым зондом 108
Заключение 119
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Скученное положение зубов. Частота, распространенность и этиология
- Основные способы и аппараты для ретенции, применяющиеся для профилактики рецидива скученного положения зубов
- Анализ данных клинического обследования пациентов со скученным положением зубов
- Анализ влияния фибротомии на глубину зубодесневого соединения по данным измерений градуированным пуговчатым зондом
Введение к работе
Актуальность темы.
В ортодонтии стабильность результатов лечения всегда являлась ключевой целью для достижения оптимальной функции и эстетики. Сохранение правильного положения зубов в постретенционном периоде у пациентов, имевших их скученное положение во фронтальном участке верхней и нижней челюстей, представляет серьезную клиническую проблему.
Среди всего многообразия аномалий зубных рядов и окклюзии 35% составляют аномалии положения отдельных зубов. (Аюпова Ф.С., Ажмегова О.А., 2000)
Среди них, скученное положение зубов, по данным ряда авторов, колеблется от 5,5% до 47,7% (Панкратова Н.В., Слабковская А.Б. и др., 1998; Erdinc А.Е, Nanda R.S., 2006).
По данным S.J. Littlewood и D.T. Millett (2006) после проведенного ортодонтического лечения у 18,9 % взрослых и у 36,8%детей развивается рецидив.
Исследования B.U. Zachrisson (2003) выявили, что в группе пациентов, проходивших лечение на несъемной аппаратуре с удалением первых премоляров, спустя 5 лет после лечения, лишь 30% сохраняют правильное расположение зубов, а около 20% имеют ярко выраженное скученное положение зубов.
А.Е. Erdinc (2004) представил более обнадеживающие результаты: в среднем рецидивы вероятны в 10-20% случаев, при этом в подавляющем большинстве имеют место частичные рецидивы. Предсказать, у кого из пациентов возникнет рецидив после лечения, исходя из характеристик начальной аномалии или различных изменений в результате лечения, не представляется возможным.
В связи с этим, многие авторы указывают на необходимость продолжительной ретенции для поддержания эффективности лечения (Персии Л.С., 1996; Хорошилкина Ф.Я, 1999; Митке P.P. 2004; Zachrisson B.U., 2003; Freitas К.М., de Freitas M.R., 2004).
В историческом аспекте попытки предотвращения или уменьшения осложнений, в виде рецидивов аномалий прикуса, концентрировались на усовершенствовании ортодонтической механики, разработке новых функциональных приспособлений, материалов для изготовления различных ретенционных аппаратов. Таким образом, делался акцент на следствие рецидива скученного положения зубов, а не на его причину.
В отечественной и зарубежной литературе описано множество функциональных и морфологических факторов, влияющих на возникновение рецидива после ортодонтического лечения, одним из которых является растяжение прикрепленной десны и связочного аппарата зуба после окончания действия ортодонтических сил (Шишкин К.М., 2007; Reitain К., 1969; Graber Т.М., 1985; Proffit William R., 2000; Rothe L.E., 2006). Однако лишь устранение причин возникновения рецидивов может гарантировать стабильный результат после окончания лечения.
Для предотвращения нежелательного действия связочного аппарата зуба в ретенционном периоде, в процессе ортодонтического лечения вводится дополнительный хирургический компонент, а именно фибротомия, то есть разрушение периодонтальной связки, применяемая для профилактики рецидива при лечении следующих аномалий прикуса: диастема, поворот зубов по оси, скученное положение фронтальных зубов (Оспанова Г.Б., с соавт., 2002; Вафаиммамагани Д., 2004; Edwards I.G., 1970; Vanarstall R., 1978; Ten Cate A.R., 1994; Blake M., Bibby K., 1998; Littlewood S.J., Millett D.T., Doubleday В., Beam D.R., 2006).
В последние годы возобновился интерес к межапроксимальному сошлифовыванию эмали, как к еще одной методике, способствующей предотвращению рецидива скученного положения зубов передних отделов челюстей (Sheridan J., 1995; Shah А.А., 2003;Dietrich Т., 2006).
Однако на сегодняшний день отсутствует достаточное количество информации о долгосрочной эффективности фибротомии и межапроксимального сошлифовывания эмали в обеспечении стабильных результатов ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов фронтального участка челюстей. Также недостаточно освещена возможность появления периодонтальных осложнений, в результате проведения этих процедур.
Исходя из вышесказанного, можно сделать заключение, что по данным литературы нет единого мнения в подходе к предотвращению рецидивов у таких пациентов после проведенного ранее ортодонтического лечения.
Поэтому поиск эффективных профилактических мероприятий по предупреждению рецидивов у данной категории пациентов является актуальной задачей.
Цель исследования:
Повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов во фронтальных участках челюстей, за счет применения фибротомии, а также межапроксимального сошлифовывания эмали с целью профилактики рецидивов. Задачи исследования:
1. Разработать методику щадящей фибротомии.
2. Провести анализ результатов клинического применения межапроксимального сошлифовывания эмали и его влияния на предотвращение рецидива скученного положения зубов передних участков челюстей.
3. Разработать алгоритм применения методики щадящей фибротомии в сочетании с межапроксимальным сошлифовыванием эмали.
4. Обосновать целесообразность проведения ортодонтического лечения с применением разработанной методики щадящей фибротомии в сочетании с межапроксимальным сошлифовыванием эмали на основании сравнительного анализа частоты возникновения рецидива скученного положения зубов передних участков челюстей.
5. Оценить отдаленные результаты проведенного лечения и разработать практические рекомендации.
Научная новизна
Впервые разработана щадящая методика фибротомии и определены четкие показания к применению ее в сочетании с межапроксимальным сошлифовыванием эмали с целью предупреждения рецидива скученного положения зубов во фронтальных участках челюстей.
Впервые доказана эффективность применения фибротомии в сочетании с межапроксимальным сошлифовыванием эмали у пациентов со скученным положением зубов фронтальных участков челюстей по данным клинических и биометрических методов исследований. Установлено, что применение их совокупности снижает возникновение рецидива скученного положения зубов в 32 раза, по сравнению со случаями, когда их не применяют.
Впервые предложен алгоритм проведения щадящей фибротомии в сочетании с межапроксимальным сошлифовыванием эмали состоящий из последовательного применения этих методов на определенных этапах ортодонтического лечения, что повышает их эффективность. Практическая значимость
Разработана методика щадящей фибротомии, не затрагивающая те участки связочного аппарата зуба, где десна наиболее тонкая и подвержена рецессии. Предложенная методика обеспечивает стабильное положение зубов, после окончания ортодонтического лечения.
Предложен алгоритм проведения щадящей фибротомии в сочетании с межапроксимальным сошлифовыванием эмали для оптимизации комплекса мер по предупреждению рецидива скученного положения зубов фронтальных участков челюстей после ортодонтического лечения у пациентов с аномалиями прикуса.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Предложенный метод щадящей фибротомии обеспечивает избирательное разрушение связочного аппарата зубов лишь в определенных участках, что обусловливает ее высокий ретенционный эффект, сочетающийся при этом с отсутствием снижения зубодесневого соединения.
2. Комплексное применение щадящей фибротомии и межапроксимального сошлифовывания эмали в процессе ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов фронтальных участков челюстей способствует значительному снижению рецидивов: от 56,09% до 1,53% для зубов верхней челюсти, и от 30,58% до 1,14% для зубов нижней челюсти.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в работу поликлиники ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (декабрь, 2007).
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отдела терапевтической стоматологии, рентгенологического отделения ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий». Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация содержит 19 таблиц и 41 рисунок. Указатель литературы содержит 195 источника, из них - 61 отечественных, 134 зарубежных.
Скученное положение зубов. Частота, распространенность и этиология
Среди всего многообразия аномалий зубных рядов и окклюзии 35% составляют аномалии положения отдельных зубов (Аюпова Ф.С., Ажмегова О.А., 2000).
Среди таких аномалий скученное положение зубов составляет от 5,5% до 47,7%. При этом в 17,2% случаев эта аномалия сочетается с патологией прикуса, а в 72,2% - является самостоятельной патологией (Слабковская А.Б., 1994; Аюпова Ф.С., 2000; Хорошилкина Ф.Я., 2006).
Распространенность скученного положения зубов фронтальных отделов верхней и нижней челюстей различна у детей в разные возрастные периоды. Выявлена тенденция увеличения ее с возрастом (Kaplan R., 1974; Dausch-NeumannD., 1988) При этом по данным ряда авторов, с возрастом меняется распределение скученного положения зубов фронтальных участков между верхней и нижней челюстями. Так у детей в период сменного прикуса скученное положение зубов на верхней челюсти наблюдается в 22,53+_3,04%, на нижней челюсти — в 50,07+_2,24%, а у лиц в возрасте от 18 до 25 лет составляет 56,75+_4,58% и 37,83+_4,48% от числа обследованных соответственно. (Саблина Г.И. и др., 1990). По данным Peter М. Sinclair, R.M. Little (1983) и Samir Е. Bishara (1989), с возрастом и у мужчин, и у женщин нарастает скученное положение зубов в передних отделах верхней и нижней челюстей и сопровождается уменьшением расстояния между клыками. Широкомасштабное обследование NHANES III по распространенности аномалий окклюзии выявило, что процент правильного расположения резцов снижается к 12-17 годам, к моменту прорезывания всех постоянных зубов, после чего остается относительно стабильным для верхнего зубного ряда, но уменьшается для нижнего зубного ряда у взрослых. Только 34% взрослых имеют ровные нижние резцы. Доказано, что распространенность и частота скученного положения зубов выше у лиц, проживающих в условиях крупных городов, по сравнению с лицами, проживающими в сельской местности. (Спатарь Г.К., 1968; Слабковская А.Б., 1994; Richter М., 1986; Corrucini R.S., Pacciani Е., 1989). В идеальной зубной дуге правильное положение зубов имеет преимущество при «выживании видов» (Пушкарь Э.И., 1968; Рыбакова Т.А., 1983; LindquistB., ThilanderB., 1982). Скученное положение зубов определяется соотношением размеров зубов к апикальному базису челюсти (Кыдар A.M., 1961; Снагина Н.Г., 1966; Королева Л.А., 1983) и проявляется в трех измерениях (Зощук О.Н., 1962; Мухина А.Д., Александрова Ю.М., 1964; Снагина Н.Г., 1966; Панкратова Н.В., Слабковская А.Б., и др., 1998; Dickson G.S., 1970; Burke S.P. 1998). Многие авторы, работавшие над проблемой скученного положения зубов, выделяют различные его формы, опираясь на наиболее значимые, по их мнению, этиологические факторы. Так, по мнению G. Schmuth (1954), W. Schubert (1964), существуют две формы скученного положения зубов. Первая обусловлена недоразвитием альвеолярной дуги, вторая - мезиальным перемещением боковых зубов. R.P. Hotz (1957) полагает, что скученное положение зубов обусловлено несоответствием между размерами зубов и шириной челюстных костей. A. Bjork (1975) выделяет первичное и вторичное скученное положение зубов. По его мнению, первичное скученное положение зубов возникает в результате диспропорции наследственно обусловленного соотношения размеров и количества зубов и величины челюсти. На это соотношение влияют особенности роста и окружающие факторы, особенно те, которые действуют в период формирования, развития и прорезывания зубов. Вторичное скученное положение зубов характерно для подросткового и более старшего возраста и развивается как у тех, кому ранее проводилось ортодонтическое лечение, так и у нелеченных лиц. Van der Liden (1974) предложил следующую классификацию скученного положения зубов: первичное, возникающее вследствие несоответствия между размерами челюстей и зубов; вторичное, возникающее в результате наклона зубов в сторону разрушенных кариозным процессом апроксимальных поверхностей соседних зубов; третичное или позднее, развивающееся в течение юношеского периода и позже и обусловленное рядом причин; Этими причинами являются: естественное уменьшение длины зубной дуги, особенности строения лицевого скелета, изменение положения резцов нижней челюсти, связанное с продолжающимся ростом нижней челюсти и изменением ее положения по отношению к костям черепа при сдерживающем влиянии зубов верхней челюсти, возрастные изменения в тканях пародонта, прорезывание «зубов мудрости» в случае недостатка для них места в зубном ряду. A. Lombardi (1982) считает, что существенными элементами, играющими роль в развитии скученного положения зубов являются: мезиальное смещение боковой группы зубов недостаточная стираемость зубов из-за употребления мягкой пищи. Оспанова Г.Б. (2000) отмечает, что пища современного человека претерпела значительную трансформацию. Жевательный аппарат (зубы, челюсти, мышцы) человека, жившего в каменном веке, испытывал большие нагрузки, чтобы переработать сырую и полусырую пищу, которой он был вынужден питаться. Первобытные люди имели мощные, крупные челюсти, в которых было достаточно места для размещения зубов. 1Переработанная, рафинированная пища современного человека не обеспечивает должной нагрузкой его жевательный аппарат, что необходимо для нормального развития зубо-челюстной системы. По мнению ряда авторов (Калвелис Д.А., 1961; 1964; Спатарь Г.К., 1968; Ширака Э.П., 1972; Демнер Д.Л., 1985; Lopotinska-Kawko, 1977), основной причиной скученного положения зубов является нарушение развития зубов и задержка их прорезывания, что создает недостаток места для них в зубном ряду. Скученное положение во фронтальном отделе челюстей имеют не только прорезавшиеся зубы (Shanley L.S., 1962; Vego L., 1962; Schenk H.-J., Wiemann Ch., 1982). Имеются данные, что в период от образования и развития зачатков постоянных резцов в альвеолярной кости до их прорезывания, наблюдаются различные формы их скученного положения (Bjork A. et all, 1956; Walther D.P., 1960; Silness J., Roynstrand Т., 1985). В случае, когда наследуемый тип роста челюстных костей достаточный и совпадает с последующим прорезыванием, скученное положение зубов, по-видимому, компенсируется. Однако, если рост недостаточен, то считается, что скученность сохраняется и у взрослых (Варес Э.С., 1967; Ширака Э.П., 1972; Savard B.S., 1973; Bergman R.T., Arnett G.W., 1993).
Основные способы и аппараты для ретенции, применяющиеся для профилактики рецидива скученного положения зубов
В случаях, когда после ортодонтического исправления положения зубов не возможно достичь баланса давления со стороны языка и губ на зубной ряд, зубы будут иметь тенденцию перемещаться в исходное положение. Такие пациенты нуждаются в постоянной ретенции зубов, с целью предупреждения рецидивов.
По данным С. Larsen (1997), вредная привычка нарушает равновесие усилий, оказываемых на зубной ряд в норме. Внешний источник давления, в виде вредной привычки оказывает на зубной ряд умеренное и переменное давление. Если вредная привычка, например сосание пальца или закусывание губы, оказывает давление на зубы с длительностью, превышающей пороговую (6 или более часов в день), то в этом случае зубы могут быть смещены. При вышеуказанных вредных привычках возникает скученное положение зубов нижней челюсти. Необходимо устранять вредные привычки до начала ортодонтического лечения, иначе его проведение не имеет смысла.
Многие пациенты имеют ретенированные третьи моляры, поскольку длины дуги не достаточно для того, чтобы обеспечить им правильное положение при прорезывании. По мнению Т. Southard (1992) и М. Richardson (1992), прорезывание третьих моляров при недостатке для них места в зубной дуге, приводит к возникновению скученного положения зубов. E. Harris (1997) представил другой вариант влияния третьих моляров на возникновение скученного положения зубов, проявляющийся в ходе дистального перемещения резцов или всего зубного ряда нижней челюсти на поздней стадии нижнечелюстного роста. Если бы на дистальных концах нижней челюсти было бы достаточно места, то, возможно, все нижнечелюстные зубы могли бы подвинуться в дистальном направлении. При этом нижнечелюстные резцы могли бы выпрямиться, без образования их скученного положения. Однако зажатые третьи моляры препятствуют перемещению зубов нижней челюсти, и в процессе дифференцированного роста нижней челюсти их присутствие, безусловно, вызовет формирование скученного положения зубов. Таким образом, третьи моляры могут играть активную роль в развитие скученного положения зубов, при их прорезывании. В случаях, когда третьи моляры уже прорезались, они могут выполнять пассивную роль в формировании скученного положения зубов, являясь препятствием для свободного дистального перемещения зубов при дифференцированном росте нижней челюсти. Вследствие этого необходим контроль над прорезыванием третьих моляров, определение степени их влияния на возникновение рецидива и определение рекомендаций к их удалению. Эластическая тяга, генерируемая десневылш волокнами-. Ортодонтическое перемещение зубов оказывает воздействие на собственные и десневые волокна периодонтальной связки. После завершения активного этапа ортодонтического лечения требуется время для реорганизации волокон периодонтальной связки. По данным М. Blake и К. Bibby (1998), альвеолярная кость и собственные волокна периодонтальной связки быстро (через 50-80 дней ретенции) образуют стабильную связь с выровненными зубами. Десневые волокна периодонтальной связки реконструируются медленнее, чем собственные. Образование сети десневых волокон обычно завершается в течение 4-6 месяцев, однако реконструкция десневых волокон, располагающихся над альвеолярным гребнем идет крайне медленно. Даже спустя год после снятия ортодонтической аппаратуры, могут сохраняться силы, способствующие смещению зуба (Kaplan R.G., 1977; Bersten W., 1979; Deporter W.A., 1984; Ten Cate A.R., 1994). Причина такой реакции именно десневых волокон, располагающихся выше альвеолярного гребня, была подробно изложена в разделе 3.2. Таким образом, важно учитывать влияние всех возможных причин возникновения рецидива скученного положения зубов, и предотвращать их воздействие на выровненные зубы. 1.5.2. Основные способы и аппараты для ретенции, применяющиеся для профилактики рецидива скученного положения зубов. Основными концепциями ретенции зубов, имевших скученное положение до лечения, являются следующие: 1) Лечение с гиперкоррекцией. Для точной окончательной постановки зубов необходима лишь небольшая степень гиперкоррекции. По данным D. Ahrens и Y. Shapira (1981), определить ту величину, на которую необходимо произвести коррекцию и воздействовать в ее пределах подчас очень сложно. Зубы должны сохраняться в положении избыточной коррекции как можно дольше, но даже в этом случае нередко требуется хирургическое рассечение десневых волокон. 2) Длительный ретенционный период зубов, имевших ранее скученное положение. Ряд авторов (Rose Е., 2002; Shah А., 2003) отмечают целесообразность применения у многих пациентов ретенционных аппаратов в течение многих лет, иногда в течение всей жизни. По данным R. Behrents (1984) и R. Nanda (1992) представляется оправданным ношение ретенционного аппарата на зубах нижней челюсти, вплоть до прекращения ее роста. При этом по данным В. Zachrisson (2003), даже пролонгированная ретенция выровненных зубов неэффективна для возникновения перестройки надгребневых волокон. 3) Хорошо сбалансированная окклюзия. Многие исследователи (Reitan К., 1959; Blake М. и Bibby К., 1998; Freitas К. и Janson G. 2004; Erdinc А. и Nanda R., 2006) считают, что правильная, сбалансированная по всем ключам окклюзия практически устраняет проблемы ретенции. 4) Ранняя коррекция скученного положения зубов. К. Reitan (1959; 1969) и полагает, что залогом стабильности является раннее лечение. По его мнению, стабильные результаты в таких случаях можно объяснить степенью развития волокон между костными перегородками. Было доказано, что эти волокна не развиваются до тех пор пока цементоэмалевые соединения прорезавшихся зубов не пройдут границу альвеолярной кости. Таким образом, выравнивание зубов сразу после их прорезывания вызывает коррекцию до того, как формируются волокна между альвеолярными перегородками. При дальнейшем прорезывании корректированного зуба развиваются нормальные анатомические соединения волокон между перегородками без натяжений и отклонений.
Анализ данных клинического обследования пациентов со скученным положением зубов
Нами проведены измерения на 240 парах диагностических моделей верхней и нижней челюстей. На диагностических моделях мы определяли значения индекса Литтла, определяли межклыковую ширину, ширину между первыми премолярами и первыми молярами, длину переднего участка зубной дуги.
Длину переднего участка зубной дуги определяли в (П-1). У всех пациентов наблюдалось укорочение переднего участка зубной дуги.
Межклыковую ширину, ширину между первыми премолярами и первыми молярами определяли в (П-1) и (П-2). У пациентов 3-х групп увеличение ширины между клыками на зубных дугах верхней и нижней челюстей в конце лечения было обнаружено как статистически достоверное (уровень значимости Р 0,05 и Р 0,05 соответственно). Величина данных коэффициентов достоверности различия определяет, что никаких значительных изменений межклыковой ширины зубных дуг верхней и нижней челюстей, которые могли бы повлиять на возникновение рецидива скученного положения зубов, не было зарегистрировано. Увеличение ширины между премолярами и молярами для обеих зубных дуг в 3-х группах было обнаружено в конце активного этапа лечения, что также статистически достоверно (уровень значимости Р 0,05 ). В контрольной 1-й группе на 80 парах диагностических моделей были измерены значения индекса Литтла в каждом выделенном нами периоде (П-1, П-2, П-3, П-4). В этой группе до начала ортодонтического лечения (П-1) величина скученного положения зубов, определяемая по дополненному методу ЫШе(дополненному нами измерениями в области клыков) колебалась от 2,8 до 6,8мм на верхней челюсти и от 5,6 до 12,5мм на нижней челюсти (табл.8). В этот период (П-1) среднее значение индекса Little, определяющего величину скученного положения, равнялось в зубной дуге верхней челюсти 4,51±0,26 мм, а в зубной дуге нижней челюсти 9,71±0,43мм (табл.9, табл. 10). В конце лечения, после снятия брекет-системы (П-2) и сдачи ретенционной пластинки значения индекса скученного положения зубов Little в зубных дугах верхней и нижней челюстей были близки к нулю и в среднем составили 0,15мм в зубной дуге верхней челюсти и 0,28 мм в зубной дуге нижней челюсти (табл.9, табл.10).
Частичный рецидив скученного положения зубов наблюдался через б месяцев после завершения активного этапа лечения (П-3) и выражался в увеличение индекса скученного положения зубов Little. Индекс Little был в пределах от 0 до 3,5мм в зубной дуге верхней челюсти и от 0,3 до 4мм в зубной дуге нижней челюсти. Среднее значение индекса Little в период (П-3) составило в зубной дуге верхней челюсти 1,72±0,20мм, а в зубной дуге нижней челюсти 2,1±0,21мм (табл.8, табл.9, табл.10).
Через 2 года после окончания активного этапа лечения (П-4) наблюдалось дальнейшее увеличение данного показателя. Индекс скученного положения зубов Little колебался от 0 до 4,4мм в зубной дуге верхней челюсти и от 0,5 до 5,2мм в зубной дуге нижней челюсти. Среднее значение его достигло 2,68±0,26мм в зубной дуге верхней челюсти и 3,25±0,21мм в зубной дуге нижней челюсти (табл.8, табл.9, табл.10).
Анализ влияния фибротомии на глубину зубодесневого соединения по данным измерений градуированным пуговчатым зондом
После завершения активного этапа ортодонтического лечения отмечают растяжение прикрепленной десны и связочного аппарата зуба, требуется время для реорганизации волокон периодонтальной связки (Хорошилкина Ф.Я., 1999; Reitain К., 1969; Graber Т.М., 1985; Proffit William R., 2000).
По данным М. Blake и К. Bibby (1998), альвеолярная кость и собственные волокна периодонтальной связки быстро (через 50-80 дней ретенции) образуют стабильную связь с выровненными зубами. Десневые волокна периодонтальной связки реконструируются медленнее, чем собственные. Образование сети десневых волокон обычно завершается в течение 4-6 месяцев, однако реконструкция десневых волокон, располагающихся над альвеолярным гребнем идет крайне медленно. Даже спустя год после снятия ортодонтической аппаратуры, могут сохраняться силы, способствующие смещению зуба (Kaplan R.G., 1977; Bersten W., 1979; Deporter W.A., 1984; Ten CateA.R., 1994).
По данным научных исследований ряда авторов процесс перестройки десневых волокон, располагающихся выше альвеолярного гребня, возникающий под воздействием ортодонтических сил, и является основным фактором возникновения рецидива после ортодонтического лечения(Ео \ага,5 J.G., 1970; Ten Cate A.R., 1994).
Однако по данным литературы нет единого мнения в подходе к предотвращению воздействия данного фактора возникновения рецидивов у таких пациентов после проведенного ранее ортодонтического лечения. Таким образом, поиск эффективных профилактических мероприятий по предупреждению рецидивов у данной категории пациентов является актуальной задачей.
Внедрение фибротомии, как метода исключающего негативное влияние связочного аппарата на выровненные зубы, освещено в единичных публикациях, отсутствует четкий алгоритм его проведения, нет данных о динамическом наблюдении сроком более 1 года. К тому же эта методика до сих пор не имеет широкого применения в России.
Также наше внимание привлекло применение метода межапроксимального сошлифовывания эмали, с целью создания необходимого места для скученно расположенных зубов в случаях, когда невозможно удаление зубов или зубы нетипичной формы, а также в случаях очень выраженного скученного положения, где удаление зубов не обеспечит необходимое для правильного размещения зубов место.
Поэтому целью нашего исследования явилось повышение эффективности ортодонтического лечения, за счет применения, совершенствования и сочетания методов, предупреждающих возникновение рецидивов у данной категории пациентов.
В процессе данного исследования нами усовершенствованы методики фибротомии, упомянутые в литературе, на основании анализа причин отрицательных последствий их применения. Разработана щадящая методика фибротомии, которая захватывает все основные десневые волокна, расположенные выше альвеолярного гребня, но не на всем протяжении, а в определенных участках, избегая повреждения опасных зон. К таким зонам относятся десневой сосочек и средняя часть прикрепленной десны на вестибулярной и оральной поверхностях, где она наиболее тонкая. Производится рассечение связки в четырех участках: в апроксимальных точках с оральной и вестибулярной поверхности зубов, имевших ранее скученное положение, исключая опасные зоны. Фибротомию необходимо применять только после того, когда зубы, имеющие скученное положение, будут правильно установлены и удержаны в этом положении длительное время, а именно за 4 недели до снятия брекет-системы. Эту процедуру нельзя проводить непосредственно перед снятием ортодонтическои аппаратуры, так как необходимо, чтобы зубы были неподвижно шинированы в течение этого времени, чтобы снять напряженность в связочном аппарате зубов и создать условия для переориентации волокон. Так же сразу после снятия брекет-системы пациенту сдается съемный ретенционный аппарат — съемные ретенционные пластинки с вестибулярной дугой и кламмерами Адамса, который необходимо носить 3-4 месяца круглосуточно, затем следующие 3 месяца 3 часа днем и всю ночь, и последние 6 месяцев на ночь. Поэтому, если провести фибротомию в день снятия брекет-системы пациент не сможет использовать ретенционный аппарат, из-за боли при его соприкосновении с участком, где проводили фибротомию.
Пациентам всех трех групп были сделаны ортопантомаграммы до начала и после окончания активного периода лечения, сравнительное изучение которых показало, что использование межапроксимального сошлифовывания во второй группе, дополненное проведением фибротомии в третьей группе не причиняет какого-либо вреда зубам и пародонту.
Всем пациентам из 3-й группы за 1 месяц до проведения фибротомии проводили расчет индекса гигиены полости рта (Silness J., Loe Н., 1964), который необходим для обнаружения, выявления локализации и тяжести гингивита и основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Пациентам проводилась профессиональная гигиена полости рта. (Осуществляли очищение поверхностей зубов очищающими пастами «Clean&Polish», проводили удаление наддесневых и поддесневых отложений.) В последующем было рекомендовано поддерживать гигиену полости рта в домашних условиях на достигнутом уровне.
