Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
РЕТЕНЦИИ КЛЫКОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
Этиология'и патогенез ретенции клыков на верхней челюсти 11
Распространенность, частота встречаемости и виды
ретенции клыков на верхней челюсти 16
Диагностика ретенции клыков на верхней челюсти 18
Лечение пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти 24
1.4.1. Хирургические методы лечения ретенции клыков
на верхней челюсти 25
1.4.2. Ортодонтические методы лечения ретенции клыков
на верхней челюсти 29
1.4.3. Ортопедические методы лечения ретенции КЛЫКОВ
на верхней челюсти 33
1.5. Зубочелюстные аномалии у пациентов с ретенцией
клыков на верхней челюсти 35
1.6. Заключение - обоснование актуальности
запланированного исследования 36
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
Общая характеристика клинического материала 40
Диагностика ретенции клыков на верхней челюсти 42
Клиническое обследование 42
Фотометрическое изучение лица и окклюзии 44
Рентгенологическое обследование 46
Антропометрическое исследование
гипсовых моделей челюстей 50
2.3. Комплексные методы лечения ретенции КЛЫКОВ
на верхней челюсти 53
2.3.1. Ортодонтические методы лечения ретенции КЛЫКОВ
на верхней челюсти 53
2.3.2. Хирургические методы лечения ретенции клыков
на верхней челюсти 56
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 60
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 62
3.1. Результаты диагностического обследования пациентов
с ретенцией клыков на верхней челюсти 62
Результаты клинического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти 62
Результаты рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти 63
Результаты антропометрического и биометрического обследования гипсовых моделей челюстей пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти ,....; 66
ретенции клыков на верхней челюсти 67
3.2.1. Мотивация пациентов с ретенцией клыков
на верхней челюсти к началу комплексного лечения 67
3.2.2. Подготовка полости рта пациента к проведению
комплексного лечения ретенции клыков
на верхней челюсти 69
3.3. Планирование комплексного лечения пациентов
с ретенцией клыков на верхней челюсти 71
3.3.1. Особенности комплексного лечения пациентов
с вестибулярно расположенными клыками
на верхней челюсти 72
3.3.2. Особенности комплексного лечения пациентов
с небно расположенными ретенированными клыками
на верхней челюсти 81
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97
4.1. Обсуждение результатов проведения дополнительных методов
исследования у пациентов с ретенцией
клыков на верхней челюсти 97
4.2. Обсуждение результатов хирургических методов лечения
у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти 104
4.2. Обсуждение результатов ортодонтического лечения
пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти 107
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 117
Введение к работе
Актуальность темы
Наблюдающаяся редукция жевательного аппарата подтверждается данными многолетних наблюдений. На протяжении последних 20 лет -значительно^увелиыилось=колинеств0гдетей^с.адентией-одного,гдвух-или-нескольких зубов (Ф.Я. Хорошилкина, 2006). Один из признаков редукции зубочелюстной системы- ретенция (нарушение сроков прорезывания) одного или нескольких постоянных зубов поражает своей частотой. По данным отечественной литературы ретенированными могут быть любые комплектные зубы, однако наиболее часто встречается ретенция клыков -51,1% среди ретенированных комплектных зубов (Г.В. Степанов 2006).
По данным различных авторов частота встречаемости ретенции клыков на верхней челюсти составляет от 0,9 до 2,2%, причем из них 85% случаев составляют небно ретенированные клыки на верхней челюсти (D'Amico, Bjerklin, 2003).
В исследовании (Ericson, Kurol, 2000) изучено 156 случаев расположения клыков на верхней челюсти. 50% были смещены небно, 39% вестибулярно, 11% находились в области верхушки корня рядом расположенного резца или между корнями центральных и латеральных резцов.
Ретенция клыков на верхней челюсти чаще встречается у женщин в 1,17%, чем у мужчин в 0,51% случаев (Samir Е. Bishara, 1992); небная ретенция клыков встречается у 85%, щечная у 15% пациентов (G.S. Blair, 1998).
Постоянные клыки, особенно на верхней челюсти, играют огромную роль, как в обеспечении полноценной функциональной окклюзии, так и в формировании красивой улыбки.
Отсутствие клыка в линии улыбки неблагоприятно отражается на ее эстетике и влияет на качество и стабильность окклюзии. Поэтому устранение данного вида аномалии необходимо, однако лечение трудно и не всегда успешно.
В этой связи, аномалии прорезывания клыков на верхней челюсти и вызываемые ими осложнения требуют от врача ортодонта тщательного использования методов клинического и рентгенологического обследования. Это особо необходимо для ранней диагностики и определения стратегии лечения, выбора адекватных методов (как хирургических, так и ор-тодонтических), отвечающих современным клиническим и эстетическим требованиям (А.В. Силин, А.В. Васильев, 2003).
Часто ретенированные зубы диагностируются на приеме у стоматолога-терапевта. Поэтому знание врачами-стоматологами современных возможностей ортодонтического лечения поможет при необходимости направить пациента на консультацию к ортодонту для получения качественной медицинской помощи.
Проведение комплексной диагностики, которая позволит выбрать стратегию лечения, требует использования современных методов рентгенологического исследования. Данные о месторасположении ретенированного. клыка на верхней челюсти, его удаленность от соседних зубов, наличие сверхкомплектных зубов и иных образований помогают составить план лечения не только для ортодонта, но и для хирурга-стоматолога, роль которого в лечении ретенции клыков на верхней челюсти очень велика. Хирургическое раскрытие коронки зуба влияет на эффективность и результат лечения данной аномалии.
Существуют различные подходы к решению проблемы ретенции клыков: наблюдение, перемещение (хирургическое или ортодонтическое) или удаление (Т.В. Комарова, 2000, З.В. Гасымова, 2002, В.Н. Трезубов, 2002, М.А. Данилова, О.А. Царькова, 2003, Е.А. Вакушина, 2004, Kokich, 2004).
Ортодонтическое перемещение ретенированных зубов очень продолжительно (О.И. Арсенина 1997, Л.И. Камышева, 1997, Jeffrey A. Stewart, 2001). Кроме того, ретенированный зуб может быть анкилозированным, может погибнуть его пульпа, корни соседних зубов могут резорбировать-
ся, что нередко сопровождается местным повреждением тканей пародонта (Sune Ericson, Juri Kurol, 2000, Alcan, 2006, Milberg, 2006, Conley, 2007).
При удалении ретенированных зубов возможно повреждение соседних зубов и тканей пародонта. Поэтому возникает необходимость проведения немедленного восстановления окклюзионных взаимоотношений и эстетики улыбки. При ортодонтическом лечении подобной патологии возможна глубокая деструкция пародонта как ретенированных зубов, так и соседних с ними (Samir Е. Bishara, 1992, Sunjay Sun, 2002).
В отечественной литературе публикации по предупреждению осложнений при ретенции клыков на верхней челюсти встречаются довольно редко и не систематизированы. Нет исследований и обобщения оценки результатов лечения по таким параметрам как: уровень костной ткани, глубина десневого кармана, состояние тканей десны вокруг ретенирован-ного зуба, состояние окружающих зубов, удовлетворенность пациента результатами лечения.
Таким образом, разработка и совершенствование методов ортодонти-ческого лечения пациентов с ретенированными клыками на верхней челюсти является актуальной задачей.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники.
Задачи исследования
Разработать протокол проведения рентгенологических методов обследования при лечении пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти.
Обосновать проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти на основании сравнительного анализа рентгенологических методов диагностики.
Определить показания к ортодонтическому лечению пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти в зависимости от локализациии клыков и возраста пациентов.
Обосновать выбор хирургических методов раскрытия ретенирован-ных клыков в зависимости от локализации ретенированного клыка на верхней челюсти и состояния тканей окружающих зуб.
Научная новизна
Впервые на основании сравнения информативности рентгенологических методов обследования выявлено, что СКТ является наиболее оптимальным дополнительным методом, позволяющим оценить расположение ретенированного клыка в трех плоскостях, определить его расположение относительно соседних зубов, оценить морфологию поверхности корней клыка и рядом расположенных зубов на верхней челюсти, выявить резорбцию корней соседних зубов на стороне ретенции.
Впервые установлены оптимальные возрастные периоды для проведения ортодонтического лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники. Ортрдонтическое перемещение ретенированных клыков на верхней челюсти и установка их в зубной ряд у лиц не старше 24 лет являются успешными на 100% вне зависимости от их месторасположения, относительно альвеолярного отростка верхней челюсти. Установлено, что у лиц старше 30 лет частота возникновения анкилоза ретенированного клыка возрастает практически до 50% и также не зависит от его месторасположения.
Впервые определено, что месторасположение ретенированных клыков относительно альвеолярного отростка верхней челюсти является фактором, определяющим выбор механики для ортодонтического вытяжения и выбор хирургического вмешательства по раскрытию коронки ретенированного клыка на верхней челюсти.
Практическая значимость
Разработан протокол рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти, позволяющий провести планирование ортодонтического лечения с учетом данных полученных при анализе ортопантомограмм (ОПТГ), окклюзионных рентгенограмм, спиральных компьютерных томограмм (СКТ), телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции, что повышает качество диагностики данной аномалии, определяющей стратегию ортодонтического лечения.
Определены показания к использованию различных методик хирургического раскрытия ретенированных клыков на верхней челюсти в зависимости от их месторасположения и состояния окружающих тканей. Предложенные методы хирургического раскрытия коронки ретенированного клыка на верхней челюсти позволяют проводить раскрытие коронки с минимальной потерей тканей окружающих ретенированный клык, обеспечивают быстрое заживление, уменьшение дискомфорта пациентов, облегчают проведение самостоятельной гигиены полости рта в после операционный период и обеспечивают образование полноценной прикрепленной десны над коронкой ретенированного зуба после завершения ортодонтического вытяжения.
Предложенная механика ортодонтического вытяжения ретенированного клыка позволяет сократить время отдельных этапов ортодонтического лечения и предупредить развитие осложнений.
Определены показания к удалению ретенированных клыков на верхней челюсти на этапах ортодонтического лечения в случаях диагностирования анкилоза ретенированного клыка, деформации окклюзионной плоскости, нежелательного смещения групп зубов при попытке ортодонтического вытяжения клыка.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Рентгенологические методы исследования (ортопантомография,
спиральная компьютерная томография, оклюзионная рентгенография) на этапе диагностики ретенции клыков на верхней челюсти позволяют составить план лечения, учитывающий расположение ретенированного клыка и состояние тканей окружающих ретенированный зуб. ___2^Использование хирургических методов («открытого» и «закрытого лоскута») для раскрытия ретенированных клыков на верхней челюсти в зависимости от их локализации позволяет исключить риск развития осложнений в процессе и после ортодонтического лечения.
3. Продолжительность ортодонтического лечения у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти зависит от возраста, так как у пациентов старше 30 лет риск возникновения анкилоза ретенированного клыка и осложнений при его ортодонтическом вытяжении повышается до 50% и не зависит от его локализации.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в работу поликлиники ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий», а также в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов и публикациях в стоматологических изданиях.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IX и X съездах Профессионального общества ортодонтов России (Москва, 2004, 2006).
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, рентгенологического отделения ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в ценраль-ной печати.
Структура и объем диссертации
^г^Дисі^дационнйЯ^р^бта-изшжена
текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 148 рисунками. Указатель литературы содержит 173 источника, из них-62 отечественных, 111 зарубежных.
