Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ортопедического лечения больных с малым количеством зубов на челюстях 10
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1 .Общеклинические методы исследования 42
2.2.Специальные методы исследования больных 53
2.3.Статистическая обработка цифровых данных 61
Глава 3. Усовершенствованные методы ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях 63
Глава 4. Математическое обоснование конструкций частичных съемных протезов с кламмерной и замковой системой фиксации 79
Глава 5. Результаты собственных исследований 96
5.1. Результаты общеклинических методов исследований 97
5.1.1. Результаты анализа нуждаемости больных с одиночно стоящими зубами на челюстях в протезировании полости рта частичными съемными пластиночными протезами с кламмерной системой фиксации и видов осложнений после протезирования 97
5.1.2. Результаты анализа общей характеристики больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, леченных с использованием частичных съемных пластиночных протезов (контрольной и основной групп) 102
5.1.3. Результаты ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях с использованием частичных съемных пластиночных протезов 105
5.2 Результаты специальных методов исследования 107
5.2.1. Степень атрофии тканей протезного ложа под базисами частичных съемных протезов в случаях с одиночно стоящими зубами 107
5.2.2. Результаты электромиографических (ЭМГ) исследований m.m.masseter и temporalis 113
5.2.3. Результаты измерения силы ретенции съемных протезов на челюстях 123
5.2.4. Результаты рентгенологического исследования 125
5.2.5. Результаты математического моделирования 127
Заключение 141
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
- Современное состояние проблемы ортопедического лечения больных с малым количеством зубов на челюстях
- Усовершенствованные методы ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях
- Математическое обоснование конструкций частичных съемных протезов с кламмерной и замковой системой фиксации
- Результаты анализа нуждаемости больных с одиночно стоящими зубами на челюстях в протезировании полости рта частичными съемными пластиночными протезами с кламмерной системой фиксации и видов осложнений после протезирования
Введение к работе
Актуальность исследования. Анализ отечественной и иностранной литературы показывает относительно большое количество больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, что составляет 7-12% от всех ортопедических больных, нуждающихся в протезировании (Седунов А.А., 1972 и другие). При этом пациентов с одиночно стоящими зубами на нижней челюсти в 1,5 больше, чем на верхней. Это объясняется тем, что стоматологи-хирурги при удалении зубов стараются сохранить одиночно стоящий зуб на нижней челюсти, а на верхней челюсти удаляют, так как существует мнение, что одиночно стоящий зуб на верхней челюсти лучше удалить в пользу последующего применения полного съемного протеза (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Жулев Е.Н., 2005; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001; Курляндский В.Ю., 1979; Bates J.F. et al., 1974; Cotmore J.M., 1983; Chandler J.A., Brudvik J.S., 1984).
Одиночно стоящий зуб можно с успехом использовать для фиксации частичного съемного пластиночного протеза. Наиболее важно это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части нижней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет трудно добиться надежной фиксации полного съемного протеза (Гаврилов Е.И., Альшиц И.М., 1970; Жулев Е.Н., 2005; Ибрагимов Т.И., 2006; Иорданишвили А.К., 2001; 2007; Коновалов А.П. с соавт., 2001; Пясецкий М.И., 1963; Седунов А.А., 1966; Renner P.R., Boucher L.J., 1987).
Сохранение на челюсти последнего зуба, не имеющего антагониста, весьма целесообразно, особенно у впервые протезирующихся, так как этот зуб позволяет использовать как кламмерную фиксацию, так и различные типы креплений, что придает больному большую уверенность в обращении с протезом уже с первых дней после наложения и значительно облегчает адаптацию к протезу. Кроме того, с удалением последней пары зубов антагонистов исчезает фиксированная межальвеолярная высота, что влечет за собой преждевременную и сложную перестройку нервно-рефлекторной регуляции и сократительной функции жевательных мышц, а также значительно усложняет точное определение центрального соотношения челюстей (Болонкин В.П., Попов Н.В., 2007; Гаврилов Е.И., Оксман И.М., 1978; Загорский В.А., 2007; Иорданишвили А.К., 1979; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Криштаб С.И., 1986; Трезубов В.Н. с соавт., 2001; 2002; Bates J.F., 1974; Farmer J.B. et al., 1985; Kratochvil F.J., 1988; Krol A.J., 1990).
Несмотря на различные осложнения очень часто используют частичные съемные пластиночные протезы с кламмерной системой фиксации из-за их простой технологии изготовления и дешивизны. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся переломы базиса протеза, достигающие от 3 - 15% поломок в первый год пользования протезами (Едемский Ю.К., 1990; Ряховский А.Н., Грязева Н.А., 2002; Лебеденко И.Ю. соавт., 2005; Огородников М.Ю., 2007) или 19% за весь период диспансерного наблюдения – 3 года (Абдуллаев А.Х. с соавт., 2003); поломки кламмера, патологическая подвижность опорного зуба и, как следствие, его удаление.
Актуальность и научно-практическая значимость задачи протезирования больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, а также высокий процент осложнений, возникающий при данном виде протезирования, явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях путем рационального построения протетической плоскости и усовершенствования способов фиксации съемных протезов.
Задачи исследования:
1. Провести анализ традиционного ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях среди больных, обратившихся за ортопедической помощью, и выявить процент осложнений, возникающих при использовании частичных съемных пластиночных протезов, по данным архивных материалов ММУГСП №1 и ММУСП №3 г.о. Самара за 2005-2007 годы.
2. Разработать и внедрить усовершенствованный способ определения проекции камперовской горизонтали (индивидуальной носоушной линии) на лице пациента для постановки искусственных зубов в съемных протезах.
3. Разработать и внедрить усовершенствованный способ изготовления частичного съемного пластиночного протеза на одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей с замковым креплением.
4. Разработать и внедрить усовершенствованное устройство для фиксации частичных съемных протезов на одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей с телескопическим креплением.
5. Провести сравнительную оценку эффективности усовершенствованных нами методов ортопедического лечения больных при одиночно стоящих зубах на челюстях с традиционным на основании клинико-функциональных исследований.
Научная новизна
Впервые предложен способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе, обеспечивающий хорошую ретенцию частичного съемного протеза на челюсти за счет усовершенствования механической фиксации протеза на опорном зубе, позволяющий значительно снизить риск поломки базиса съемного протеза и улучшить эстетику протезирования (патент РФ № 2352287).
Разработано новое устройство для фиксации съемных протезов на опорном зубе, позволяющее повысить надежность работы телескопического фиксатора, обеспечить его замену при износе и упростить изготовление фиксатора (патент РФ №70118).
Предложен усовершенствованный способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента, позволяющий упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, повысить качество протезирования и удобства в работе врача (патент РФ №2355310).
Предложен усовершенствованный метод определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисами съёмных протезов, позволяющий обеспечить возможность контролировать силу сжатия челюстей в момент снятия оттиска и проводить идентичные исследования по срокам обследования (патент РФ №2360641).
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение усовершенствованные методы протезирования больных при одиночно стоящих зубах на челюстях (патенты РФ №2352287; №70118; №2355310; №2360641; заявка на патент РФ №2007139217). На основании проведенных исследований изданы методические рекомендации для врачей-интернов и клинических ординаторов по ортопедической стоматологии «Ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами с замковой системой фиксации» (Самара, 2009. – 14 с.); «Ортопедическое лечение больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами с телескопической системой фиксации» (Самара, 2009. – 16с.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице
пациента позволяющий упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, повысить качество протезирования и удобства в работе врача (Патент РФ №2355310).
-
Способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем
зубе обеспечивающий хорошую ретенцию частичного съемного протеза на челюсти, позволяющий значительно снизить риск поломки базиса съемного протеза и улучшить эстетику протезирования (Патент РФ №2352287).
-
Устройство для фиксации съемных протезов позволяющее повысить надежность работы телескопического фиксатора, обеспечить его замену при износе и упростить изготовление фиксатора (Патент РФ №70118).
-
Более низкий процент осложнений при использовании съемных протезов
собственной конструкции больными с одиночно стоящими зубами на челюстях в сравнении с контрольной группой и известными литературными данными.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии на научно-практических конференциях в областной клинической стоматологической поликлинике; на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008).
Апробация диссертации проведена на межкафедральном собрании всех кафедр стоматологии СамГМУ (протокол №2 от 15.10.09).
Связь исследований с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации – 01200614037.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологического факультета СамГМУ, в практику ММУ городской стоматологической поликлиники №1 г.о. Самара, ООО «Смайл-Дент», ООО «Профса» г.о. Самара.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 1 в издании, рекомендуемое ВАК, 3 патента РФ на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель и 2 методические рекомендации для врачей-интернов и клинических ординаторов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 64 рисунками. Список литературы содержит 279 источников, из них 181 отечественный и 98 иностранных авторов.
Современное состояние проблемы ортопедического лечения больных с малым количеством зубов на челюстях
Статистика и значение оставшихся одиночных зубов на челюстях для протезирования. Количество людей, частично утративших зубы, достигает 70% от общего числа населения и, к сожалению, не наблюдается тенденция к его уменьшению (Glen P.McGivney., Alan В. Carr., 2006). С возрастом увеличивается нуждаемость пациентов в съемном протезировании, которая, по данным отдельных авторов, достигает 77% ( Варес Э.Я., 1983; Сергичева Н.В., 1983; Гуцуцуй В.Л., 1988; Каливраджиян Э.С., Буданова Е.В., 2009). Из них 48,34±2,5% протезируются частичными съемными пластиночными протезами (Король М.Д., 1991). Однако отдельные авторы (Мишнев М.М., Франкфурт Л.З., 1986) отмечают повышение доли изготовления частичных съемных протезов. Они связывают это с неудовлетворительной фиксацией частичных съемных протезов, поломкой базисов и вынужденным повторным протезированием. По данным СБ. Улитовского (1989), 47,7% населения не может пользоваться протезами из-за постоянного ухудшения состояния тканей полости рта в результате возрастных изменений, различных заболеваний или неправильно выбранной конструкции протезов.
Анализ отечественной и иностранной литературы показывает, что больные с одиночно стоящими зубами на челюстях составляют 7-12% от всех ортопедических больных, нуждающихся в протезировании (Седунов А.А., 1972 и другие). При этом пациентов с одиночно стоящими зубами на нижней челюсти в 1,5 больше, чем на верхней. Это прежде всего объясняется тем, что стоматологи-хирурги при удалении зубов стараются сохранить одиночно стоящий зуб на нижней челюсти, а на верхней челюсти удаляют, так как существует мнение, что одиночно стоящий зуб на верхней челюсти лучше удалить в пользу последующего применения полного съемного протеза (Бетельман А.И., 1965; Бынин Б.Н., Бетельман А.И., 1947; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; 2006; Жулев Е.Н., 2005; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001; Курляндский В.Ю., 1979; Bates J.F. et al., 1974; Cotmore J.M., 1983; Chandler J.A., Brudvik J.S., 1984). Известно, что крепление съемного протеза к одиночно стоящему зубу может привести к развитию функциональной перегрузки опорного зуба, его патологической подвижности и удалению. В то же время одиночно стоящий зуб, можно с успехом использовать для фиксации частичного съемного пластиночного протеза. Наиболее важно это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части нижней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет трудно добиться надежной фиксации полного съемного протеза (Гаврилов Е.И., Алыпиц И.М., 1970; Жулев Е.Н., 2005; Ибрагимов Т.И., 2006; Иорданишвили А.К., 2001; 2007; Коновалов А.П. с соавт., 2001; Пясецкий М.И., 1963; Седунов А.А., 1966; RennerP.R., Boucher L.J., 1987).
Сохранение на челюсти последнего зуба, не имеющего антагониста, весьма целесообразно, особенно у впервые протезирующихся, так как этот зуб позволяет использовать как кламмерную фиксацию, так и различные типы телескопических и замковых креплений, что придает больному большую уверенность в обращении с протезом уже с первых дней после наложения и значительно облегчает адаптацию к протезу. Кроме того, с удалением последней пары зубов антагонистов исчезает фиксированная межальвеолярная высота, что влечет за собой преждевременную и сложную перестройку нервно-рефлекторной регуляции и сократительной функции жевательных мышц, а также значительно усложняет точное определение центрального соотношения челюстей ( Болонкин В.П., Попов Н.В., 2007; Гаврилов Е.И., Оксман И.М., 1978; Загорский В.А., 2007; Иорданишвили А.К., 1979; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Криштаб СИ., 1986; Трезубов В.Н. с соавт., 2001; 2002; Bates J.F., 1974; Farmer J.B. et al., 1985; Kratochvil F.J., 1988; Krol A.J., 1990).
Отдельным пунктом следует выделить и одиночно стоящие корни. Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня в повседневной практике ведет к необоснованному его удалению (Марков Б.П. с соавт., 2001). По данным Н.Г. Аболмасова с соавт. (1980), в повседневной практике такие зубы в 67,1% случаев удаляются, что ведет к дальнейшему разрушению зубочелюстной системы. Особую значимость приобретает своевременное восстановление коронковой части одиночно стоящих зубов, так как после удаления последнего зуба в первые 6 месяцев наиболее интенсивно протекает резорбция альвеолярного отростка (Atwood D.A., 1971). Оставшиеся восстановленные зубы способствуют сохранению альвеолярного отростка (Crum R.J., Rooney С.Е., 1978, Ettinger R.L., et al 1984).
Исследования R.M. Morrow et al. (1969), A.U. Tenton, N. Hahn (1978), B.C. Comes (1981), T.D. Taylor (1989) показали, что своевременное и качественное протезирование ведет к уменьшению подвижности опорного зуба и формированию вокруг его костной ткани. Восстановление таких зубов с последующим использованием их для фиксации съемных конструкций особенно важно при сложно-челюстном протезировании, а также у лиц, которые ранее не пользовались протезами, когда восстановленные зубы являются единственной возможностью для удержания съемного протеза.
Методы фиксации частичных съемных пластиночных протезов. Одной из важных проблем современной ортопедической стоматологии является фиксация частичных съемных протезов при одиночно сохранившихся зубах. Это обусловлено тем, что протезирование при одиночно сохранившихся зубах является весьма сложной задачей, которая определяется клиническими условиями полости рта. Они зависят от многих факторов, в частности, от состояния сохранившихся зубов. В большинстве случаев эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную и соответственно этому уменьшенную внутриальвеолярную часть. В связи с этим их пародонт оказывается в неблагоприятных условиях при распределении жевательных сил, приходящихся на коронку, а возможность функциональной перегрузки зубов возрастает. Любая сила, приложенная к такому зубу, резко проявляет свое травматическое действие. Одиночно стоящие зубы чаще встречаются у лиц пожилого возраста, у которых приспособительные возможности пародонта к повышенной нагрузке ограничены. Удлинение внеальвеолярной части одиночно стоящего зуба мешает также правильной постановке искусственных зубов (Арутюнов С.Д. с соавт., 2003; Евдокимов А.И., Ильина-Маркосян Л.В., 1974; Коновалов А.П. с соавт., 2001; Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Король М.Д., 1989; Курляндский В.Ю., 1977; Трезубов В.Н. с соавт., 2005; Applegate О.С., 1965; Bates J.F. et al, 1991; Fisher R.L., 1975; Graber G., 1988; Mueningnoff L.A., Johson M.M., 1982; Prakash V. et al., 2008).
Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной атрофией альвеолярных отростков челюстей, слизистой оболочки протезного ложа, уменьшением свода преддверия полости рта и так далее.
Сложностью клинической картины при одиночно сохранившихся зубах объясняется распространенное мнение, что польза от сохранения таких зубов незначительна, а трудности протезирования очевидны. Отдельные авторы (Стариков Н.А., Теологова Е.Л., 1990; Трезубов В.Н. с соавт., 2001; Konovalov А.Р., 1991 и другие) на этом основании их предлагают удалять.
Как отмечалось, удаление одиночного зуба следует рассматривать не только с точки зрения трудностей протезирования, которые в определенной степени могут быть устранены, а с точки зрения нарушений функций жевательного аппарата, вызванных удалением последнего зуба. Следует также иметь в виду, что с удалением последнего зуба утрачивается орган, тесно связанный со всем организмом. При этом исчезает чувство жевания на естественных зубах, угасают центростремительные импульсы, возникающие в периодонте, нарушаются рефлексы, регулирующие мышечное сокращение. Для осуществления нормального акта жевания после потери последнего зуба необходима соответствующая перестройка условнорефлекторных связей (Гаврилов Е.И., Оксман И.М., 1978; Жулев Е.Н., 2005; Загорский В.А., 2007 и другие). Именно поэтому оставшийся одиночно стоящий зуб особенно у пациентов, никогда не пользовавшихся съемными протезами, позволяет при использовании его в качестве опоры для частичного съемного пластиночного протеза осуществлять эту перестройку.
Усовершенствованные методы ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях
Нами для ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами разработаны и внедрены: способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента (патент РФ № 2355310); способ подготовки одиночно стоящего зуба на челюсти перед протезированием (заявка на патент РФ № 2007139217); способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе (патент РФ № 2352287); устройство для фиксации съемного протеза (патент РФ № 70118); Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента. Известен способ формирования протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти по носоушной линии (трагоназальной линии), проходящей от середины козелка уха до основания крыла носа (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984). Считают, что носоушная линия должна соответствовать камперовской горизонтали на черепе.
Недостатки известного способа определения камперовской горизонтали по носоушной линии: отсутствие единого мнения относительно расположения носоушной линии на лице человека, что ведет к некачественному протезированию; точки (ориентиры) расположения носоушной линии на лице определяет каждый врач субъективно; расположение носоушной линии на лице зависит от особенностей строения тканей лица (крыльев носа, козелка уха, слухового прохода и др.), что приводит к серьезным неточностям при протезировании больных съемными протезами.
За прототип изобретения взят способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента (патент РФ № 2283620). Способ позволяет точно определить проекцию камперовской горизонтали на лице пациента, но трудоемкий, так как рентгеноконтрастные шарики приходится приклеивать на лице пластырем (скотчем) и наносить дополнительные отметки ручкой на лице.
С целью упрощения способа определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента и повышения удобства в работе врача нами разработан новый способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента (патент РФ 2355310).
Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента с использованием рентгеноконтрастной самоклеящейся перфорированной ленты позволяет упростить построение индивидуальной протетической плоскости на прикусном валике верхней челюсти, необходимой для конструирования искусственных зубных рядов в полных и частичных съемных протезах. Кроме того, использование самоклеящейся рентгеноконтрастной перфорированной ленты повышает удобство в работе врача. Предложенный способ определения проекции камперовской горизонтали
Боковая ТРГ при полном отсутствии зубов больного С, 67 лет: 3 -рентгеноконтрастные ленты; 4 - отверстия на лентах; 5 - передняя носовая ость; 6 - основание наружного слухового прохода; 7 -камперовская горизонталь на лице пациента использовали у 70 больных основной группы при протезировании с одиночно стоящими зубами на челюстях.
Способ подготовки одиночно стоящего зуба на челюсти перед протезированием. Одиночно стоящие зубы верхней и нижней челюстей чаще встречаются у пожилых пациентов, имеющих возрастные изменения пародонта. На этом фоне нарушаются обычные соотношения размеров их коронки и корня. Нарушению соотношений внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба способствуют и заболевания пародонта. Кроме того, потеря антагонистов часто приводит к увеличению высоты клинической коронки за счет вторичного перемещения зубов. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, уменьшая тем самым пространство для протеза. Незначительные деформации окклюзионной поверхности могут не препятствовать протезированию. При глубоких нарушениях протезирование невозможно без специальной предварительной ортопедической подготовки. На практике одиночно стоящий зуб на челюсти перед протезированием часто удаляют или на него изготавливают искусственную коронку без учета ориентиров для постановки зубов.
За прототип изобретения взят способ подготовки одиночно стоящего зуба, включающий препарирование зуба под коронку, снятие слепка с челюсти, отливку модели из гипса, изготовление искусственной коронки, фиксацию коронки на зубе (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984).
Недостатки известного способа: изготовление коронки на зуб проводят без учета расположения протетической плоскости, что ведет к неправильному конструированию зубного ряда на челюсти; постановку зубов на верхней челюсти проводят, как правило, с учетом высоты коронки оставшегося зуба. Высота коронки может не соответствовать расположению протетической плоскости - основного ориентира для конструирования искусственных зубных рядов, что приводит к нарушению эстетики и функциональной ценности съемного протеза.
С целью значительного повышения качества протезирования (эстетичности и функциональной ценности протезирования), нами разработан способ подготовки одиночно стоящего зуба перед протезированием (заявка на патент РФ №2007139217).
Сущность способа заключается в следующем. Изготавливают прикусной валик на верхнюю челюсть и строят протетическую плоскость по известной методике (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984), где авторы протетическую плоскость называют окклюзионной. Мы строили протетическую плоскость по индивидуальной носоушной линии, предложенной нами (патент РФ №2355310). Дополнительно на окклюзионную поверхность прикусных валиков приклеивали рентгеноконтрастную проволоку и проводили боковую телерентгенографию головы. Далее определяют положение зуба по отношению к протетической плоскости в полости рта или на телерентгенограмме. Обычно встречаются три варианта расположения одиночно стоящего зуба по отношению к протетической плоскости. Первый вариант: одиночно стоящий зуб может располагаться выше протетической плоскости, при этом на зуб изготавливают искусственную коронку до уровня названной плоскости. Второй вариант (Рис.14)! одиночно стоящий зуб располагается значительно ниже протетической плоскости, при этом зуб подлежит депульпированию и
Предложенный способ подготовки одиночно стоящего зуба на челюсти перед протезированием использовали у 70 больных основной группы при протезировании больных с одиночно стоящими зубами.
Способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе. Известен способ изготовления частичного съемного протеза на верхнюю и нижнюю челюсти с одиночно стоящим зубом. Способ включает изготовление искусственной коронки на оставшийся зуб (иногда без искусственной коронки), изготовление частичного съемного протеза с кламерной фиксацией на зуб. Частичный съемный протез изготавливается с соблюдением всех известных клинических и лабораторных этапов. (Копейкин В.Н., Демнер Л.М., 1985).
За прототип изобретения взят способ изготовления частичного съемного протеза при одиночно стоящем зубе, включающий изготовление искусственной коронки на зуб (иногда без искусственной коронки), снятие слепка с челюсти, отливки модели из гипса, изготовление воскового базиса с прикусными валиками для определения центральной окклюзии, определение центральной окклюзии, изготовления кламмера на зуб, постановку искусственных зубов, припасовку конструкции протеза (базис из воска) в полости рта пациента, замену воскового базиса на пластмассу, шлифовку и полировку съемного протеза, наложение протеза на челюсть (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984).
Математическое обоснование конструкций частичных съемных протезов с кламмерной и замковой системой фиксации
Цель раздела - оценить особенности механического взаимодействия компонентов съёмного протеза с одиночно стоящим опорным зубом при сравнении замковой системы фиксации с кламмерной при различных режимах функционирования протеза и дать обоснование конструкции протеза с кламмерной и замковой фиксацией.
Опорный зуб представляет из себя многослойную систему взаимосвязанных элементов: (эмаль, дентин, цемент, связочный аппарат, кость альвеолы, ткань десны), каждый из слоев которой имеет структуру, соответствующую действующим на него нагрузкам.
В целом составные части частичного съемного протеза совместно с опорным зубом образуют единую систему. Поэтому для проведения исследований необходим выбор и составление модели, описывающей с достаточной степенью адекватности поведение как отдельных составляющих, так и системы "съёмный протез - опорный зуб" в целом. Вследствие этого в зависимости от режимов работы протеза требуется учёт физико-механических свойств всех взаимосвязанных элементов системы.
Механические свойства твёрдых тканей зуба при нагружениях характеризуются тремя основными показателями: предел прочности, твёрдость, модуль упругости. При работе протеза возможны следующие основные режимы: жевание, глотание; наложение; снятие.
Жевательное давление, испытываемое опорным зубом в режиме функции жевания, глотания слюны, передается через периодонт на альвеолярную кость. При этом ткани периодонта оказываются не в одинаковых условиях. Определенная часть жевательного давления передается через волокна
периодонта при их растяжении прилегающим к ним стенкам альвеолярного отростка, а другая с погружением зуба сдавливает волокна периодонта и кровеносные сосуды и передается на альвеолярную кость в виде гидростатического давления. Пародонт опорного зуба находится под жевательным давлением в среднем около 1,5 часов в сутки (Наумович С.А., Крушевский А.Е., 2000). Однако величина, продолжительность и направление жевательного давления постоянно меняются и зависят от многих факторов: характера принимаемой пищи, состояния пародонта, тренированности жевательных мышц, состояния твердых тканей опорного зуба.
Известно, что пародонт лучше всего приспособлен для восприятия вертикальной нагрузки, совпадающей с направлением длинной оси зуба и равномерно распределяющейся по стенкам лунки. Хотя физиологическая подвижность зубов колеблется от 30 до 100 мкм, боковые же нагрузки оказывают более выраженное отрицательное воздействие на пародонт, так как значительно превышают размеры физиологической подвижности (Загорский В.А., 2007; Копейкин В.Н., 1977 и др.).
Способность противостоять жевательному давлению зависит не только от направления нагрузки, но и от состояния пародонта, запаса резервных сил, длины и толщины корня, величины, продолжительности нагрузки и сохранности коронки опорного зуба.
Наибольшая сопротивляемость тканей пародонта достигается только при вертикальной нагрузке на зуб в пределах его окклюзионной поверхности. Нагрузка, действующая под углом к вертикальной оси зуба, особенно более 45, может привести к травме. Длительно действующая переменная нагрузка даже под небольшим углом приводит к травматической подвижности зуба. Средние нагрузки, действующие на ткани пародонта передних зубов при откусывании пищи, могут достигать 150-300 Н., а в премолярах и молярах жевательные нагрузки могут доходить до 500 Н. Физиологические же нагрузки, воспринимаемые пародонтом зубов, могут составлять до 500Н (Загорский В.А., 2007; Курляндский В.Ю., 1977).
Полное давление всей окклюзионной поверхности — R (сила давления) должно действовать вдоль оси зуба или под незначительным углом (18-20) относительно его оси. Наиболее важным для сохранения зубов при протезировании является учет моментов сил (М), расшатывающих зубы. Момент силы возникает всегда при глотании слюны и пищи, то есть несколько тысяч раз в сутки (Шварц А.Д., 1994; 1997). Но, если силы толерантности организма и пародонта зубов превышают величину момента силы, то зубы будут устойчивы. Однако, нередко может быть противоположная картина. Момент силы - это произведение силы реакции на расстояние между ней и центром зуба M=R L. Момент силы является основным параметром, характеризующим устойчивость и расшатывание зуба.
Итак, проведем сравнительную оценку кламмерной системы фиксации с замковой. Для начала рассмотрим с этих позиций работу съемного протеза с удерживающим кламмером как свободно лежащее тело на упругом основании.
По функции удерживающие кламмера предназначены исключительно для фиксации протеза от вертикальных смещений. Они дополнительно нагружают опорные зубы силами, возникающими при жевательных движениях, действующих под углом, и не способствуют снятию вертикальной нагрузки со стороны слизистой оболочки протезного ложа.
При боковых окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опорных зубов, но в крайне нежелательном для его структурных элементов горизонтальном направлении. Через какое-то время это может привести к развитию в них деструктивных и атрофических процессов.
Перемещение кламмера создает условия, при которых вертикально фиксирующие усилия раскладываются на две составляющие — нормальную и горизонтальную. Величина последней при вертикальной силе в 300 г достигает 15 кг. Лишь при прогибе 0,2-0,3 мм плечо кламмера любого диаметра будет работать в зоне упругих деформаций. В результате перемещений металл устает, плечо кламмера отгибается или разрушается конструкция. Наряду с этим при отгибе плеча уменьшается площадь соприкосновения с коронкой зуба и увеличивается удельное давление на зуб, которое достигает 236—900 г/см2. В совокупности возникающие горизонтальные силы и высокое удельное давление ведет к подвижности опорных зубов, для пародонта которых эти силы многократно превышают его компенсаторные возможности (Шварц А.Д., 1994).
При функционировании съемного протеза с замковой системой фиксации необходимо учитывать то, что жевательная нагрузка через замковое крепление перераспределяется на пародонт опорных зубов в основном в вертикальном направлении, что совпадает с осью зуба и является более благоприятной нагрузкой для опорного зуба. При горизонтальных же нагрузках давление на опорный зуб частично гасится за счет эластичных втулок в матрицах.
Конструкция замкового крепления состоит из двух основных частей — матрицы и патрицы. Патрица, как правило, неподвижно укрепляется на опорных зубах с помощью коронок. Матрица, наоборот, является частью съемного протеза и служит для механического соединения обеих частей. В матрицу устанавливаются втулки различной степени жесткости (эластичности).
При изготовлении замкового крепления необходимо предусмотреть сохранение зазора на окклюзионной поверхности втулки патрицы замкового крепления, в среднем 0,5 мм с учетом податливости слизистой оболочки и возможности погружения базиса протеза и отсутствия ступенек и интерлоков на коронке опорного зуба. В противном случае опорный зуб может стать точной концентрацией жевательного давления, что может привести к появлению патологической подвижности опорного зуба. Применение замкового крепления , создающее одну степень свободы при фиксации и стабилизации, считается наиболее показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами.
В режиме снятия и наложения съемного протеза в случае с кламмерной системой крепления величина усилия снятия и наложения будет в значительной мере зависеть от радиуса окружности (степени выраженности зоны наибольшей выпуклости) вестибулярной поверхности зуба. При этом перемещения кламмера создадут такие) условия, что вертикальная нагрузка даст компоненты горизонтальной нагрузки, что в свою очередь в совокупности при снятии протеза приведет к вывихивающим движениям опорного зуба.
Результаты анализа нуждаемости больных с одиночно стоящими зубами на челюстях в протезировании полости рта частичными съемными пластиночными протезами с кламмерной системой фиксации и видов осложнений после протезирования
Из данных графического изображения (Рис.34) следует, что нуждаемость в изготовлении частичных съемных пластиночных протезов в 2005 году составила 9,00%, в 2006 году - 8,40%, в 2007 году - 9,00%, нуждаемость в протезировании указанными конструкциями за 2005-2007 годы составляет 8,8% от общего количества ортопедических больных.
Анализируя принадлежность одиночно стоящих зубов (Рис.35), мы установили, что в данном исследовании чаще встречалось расположение одиночных зубов на верхней челюсти и в возрастной категории от 60 до 74 лет.
Количество больных в 2005-2007 годах, которые нуждаются в изготовлении частичных съемных пластиночных протезов при одиночно стоящих зубах в стоматологических поликлиниках №1 и №3 г.о. Самара, составило 4417 человек. Среди них мужчин в возрасте 30-44 лет - 194 человек, 45-59 лет - 692 человека, 60-74 лет - 1061 человек, женщин в возрасте 30-44 лет - 286 человек, 45-59 лет - 834 человек, 60-74 лет - 1350 человек. Распределение количества больных в зависимости от возраста в графическом изображении представлено на рис.36. Количество частичных съемных пластиночных протезов необходимое для протезирования больных за 2005-2007 годы, составило 6605 протезов. Нуждаемость больных в съемных протезах возрасте 30-44 лет на нижней челюсти - 408 протезов, на верхней челюсти 299. В возрасте 45-59 лет на нижней челюсти 1218, на верхней 1061, а в возрасте 60-74 года на нижней челюсти 1984 протезов и на верхней челюсти 1635. Общее количество протезов, необходимое в изготовлении за 2005-2007 годы на нижнюю челюсть, составило 3610 и на верхнюю челюсть 2995 протезов.
Нами изучены виды осложнений, возникающих при использовании частичных съемных пластиночных протезов при одиночно стоящих зубах, по данным 7991 истории болезни из архивных материалов ортопедических отделений стоматологических поликлиник №1 и №3 г. о. Самара в течение трех лет (2005-2007 гг.). Основные осложнения встречались в виде перелома базиса протеза, патологической подвижности опорного зуба, поломки кламмера. Кроме того, наблюдалось осложнение в виде удаления зуба, что составило до 9%. Основное количество осложнений возникало до 3 лет с момента наложения частичного съемного пластиночного протеза на челюсть в виде перелома базиса протеза - 14,4%, патологической подвижности зуба - 12% и поломки кламмера - 13% (Рис.37). Общее количество осложнений за 2005-2007 годы составило 2284 случаев.
Таким образом, анализ архивных амбулаторных историй болезней показал, что нуждаемость в протезировании больных частичными съемными пластиночными протезами в случаях с одиночно стоящими зубами на челюстях за 2005-2007 годы составляет 8,8% от общего количества ортопедических больных. Показатель осложнений, возникающих при изготовлении указанных конструкций по традиционной методике, составляет от 9 - 14,4%.
Нами были проведены общеклинические и специальные методы исследования 105 больных, нуждающихся в изготовлении частичных съемных пластиночных протезов в случаях с одиночно стоящими зубами на челюстях. В это число вошли 30 пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях с проведенным протезированием по общепринятой методике и 75 больных основной группы с одиночно стоящими зубами на челюстях, которым проводилось изготовление частичных съемных пластиночных протезов с использованием усовершенствованных нами методов (см. главу 3). Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту представлено графически на рис.38. Полученные данные показывают, что наибольшее число больных с одиночно стоящими зубами на челюстях, принятых на лечение, приходится на возраст от 60 до 74 лет, что составляет 59,3%.
Больным контрольной группы 30 человек с одиночно стоящими зубами на челюстях протезировались нами частичными съемными пластиночными протезами по традиционной методике. Им было изготовлено 41 частичный съемный пластиночный протез с кламмерной системой фиксации и 19 полных съемных пластиночных протезов.
Больным основной группы 75 человек, 28 (37%) мужчинам и 47 (63%) женщинам, с одиночно стоящими зубами были изготовлены 46 (30,7%) частичных съемных пластиночных протезов с замковым креплением по разработанной нами методике протезирования (см. главу 3), а 40 пациентам были изготовлены 54 (36%) перекрывающих протеза с усовершенствованной нами телескопической системой крепления. Больным основной группы также изготовлены 50 (33,3%) полных съемных пластиночных протезов.
Из графического изображения рис. 40 следует, что анализ групповой принадлежности зубов, использованных для ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами, показал - количество зубов на нижней челюсти составило 25, количество клыков - 9, первых премоляров - 5, вторых премоляров - 7, первых моляров - 4, вторых моляров - 2. На верхней челюсти общее количество зубов составило 25, количество клыков - 10, первых премоляров - 4, вторых премоляров - 5, первых моляров - 2, вторых моляров -2, от общего количества 50 зубов. При этом, как видно из рис.40, чаще встречались клыки (38%) и вторые премоляры (24%).
Графическое изображение количества и групповой принадлежности зубов, использованных для ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях ЧСПП. Вариант второй: одиночно стоящий зуб на одной челюсти , а на противоположной полное отсутствие зубов у больных основной группы.
Из графического изображения рис.41 следует, что анализ групповой принадлежности зубов, использованных для ортопедического лечения больных с одиночно стоящими зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами, показал - количество зубов на нижней челюсти составило 29, количество клыков - 10, первых премоляров - 5, вторых премоляров - 7, первых моляров - 4, вторых моляров - 3. На верхней челюсти общее количество зубов составило 21, количество клыков - 7, первых премоляров - 3, вторых премоляров - 5, первых моляров - 4, вторых моляров -2, от общего количества 50 зубов. При этом, как видно из Рис.41, чаще встречались клыки (34%) и вторые премоляры (24%).
С целью определения клинической эффективности разработанных нами методик при ортопедическом лечении больных с одиночно стоящими зубами на челюстях было проведено ортопедическое лечение 105 пациентов, 30 контрольной и 75 основной групп, которым было изготовлено 141 частичный съемный пластиночный протез.
Количество и виды изготовленных конструкций представлены в таблице 9. Период наблюдения за больными, которым были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы по усовершенствованным нами технологиям, составил от 4 месяцев до 2,5 лет. Оценивая результаты ортопедического лечения, при проведении периодических осмотров отмечали состояние одиночно стоящих зубов, окклюзионные взаимоотношения, оценивали состояние слизистой оболочки полости рта с помощью клинических тестов, особое значение в оценке придавали состоянию костных тканей, окружающих зуб, тканям периодонта по данным рентгенографии, оценивали степень фиксации протезов на челюстях, определяли степень атрофии тканей протезного ложа под базисом съемных протезов.
![Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/198614.png "Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна")
![Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс]](/i/i/4388/204855.png "Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс] Кирюшин Максим Андреевич")
