Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы. Переломы нижней челюсти: современное состояние проблемы 12
1.1 Основные факторы развития инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти 12
1.2 Клеточные аспекты развития местного воспаления при травме 16
1.3. Характеристика морфофункционального состояния эффекторной клетки острого воспалительного процесса - нейтрофильного гранулоцита периферической крови 19
1.4. Особенности изменения иммунореактивности больных с переломами нижней челюсти 23
1.5. Современные методические подходы прогнозирования воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти в посттравматическом периоде 25
1.6. Современные методы повышения эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти 28
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика больных 38
2.2 Клинические методы исследования 40
2.3. Методы лечения больных 41
2.4 Методы исследования клеточного звена неспецифического иммунитета 45
2.5 Методы статистической обработки результатов 50
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных с переломами нижней челюсти 52
ГЛАВА 4 Оценка особенностей неспецифической резистентности больных с переломами нижней челюсти 59
4.1 Оценка морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов периферической крови соматически здоровых добровольцев 59
4.2 Оценка морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов периферической крови больных с переломами нижней челюсти 67
ГЛАВА 5 Фотофорез колетекс как способ оптимизации процессов репаративного остеогенеза в раннем постравматическом периоде 75
5.1 Динамика морфометрических показателей нейтрофильных гранулоцитов у больных с переломами нижней челюсти в раннем посттравматическом периоде при различных методах лечения 75
5.2 Динамика клинических проявлений у больных с переломами нижней челюсти в раннем посттравматическом периоде при различных методах лечения 86
5.3 Прогностическое значение морфометрических показателей нейтрофильных гранулоцитов у больных с переломами нижней челюсти .88
Заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Указатель литературы 113
- Основные факторы развития инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти
- Современные методические подходы прогнозирования воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти в посттравматическом периоде
- Методы исследования клеточного звена неспецифического иммунитета
- Оценка морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов периферической крови соматически здоровых добровольцев
Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии. Среди всех травм костей лица такие переломы составляют по данным разных авторов от 45 до 90,9% [Филиппов СВ. с соавт., 1998; Швырков М.Б. с соавт., 1999; Боймурадов Ш.А., Убайдуллаев М.Б., 2000; Панкратов А.С. 2001; Atanasov D.T., 2003; Mackenzie N. et al., 2006; Qudah M.A. et al., 2005].
Однако, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения переломов данной локализации, прогнозирование их течения представляет определенные трудности.
Наиболее важным этапом в лечении больных с переломом нижней челюсти являются точная репозиция и полная неподвижность отломков на весь период лечения. Для обеспечения максимального эффекта хирургического лечения необходим поиск путей, оптимизирующих процессы остеорепарации: разработка технических решений для надежной фиксации костных фрагментов, применение новых остеопластических материалов и т.п. [Осипян Э. М. с соавт., 2000; Тазин И.Д. с соавт., 2000; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005].
Во многих случаях оперативные вмешательства при переломах нижней челюсти осуществляются в области предварительно инфицированного патологического очага. Нередко хирургическое пособие приходится выполнять в связи с развитием воспалительных осложнений, причиной которых являются одонтогенные очаги, инфекции, расположенные в плоскости перелома, а также другие эндо- и экзогенные факторы [Робустова Т.Г. с соавт., 1987; Федотов С.Н., Лызганов В.А., 2000; Земсков A.M. с соавт., 2001; Burlini D., 2004; Ortakoglu К. et al., 2004; Atchison K.A. et al., 2005; MukerjiR. etal.,2005].
Известно, что одним из основных факторов развития гнойно-воспалительных осложнений является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма. Исследованиями ряда авторов установлено, что в посттравматическом периоде при переломах нижней челюсти у пациентов наблюдается снижение реактивности организма, которое непосредственно влияет на репаративный процесс, возникновение осложнений и увеличение сроков реабилитации [Макаренков В.В., Шаргородский А.Г., 1998; Маркина М.Л. с соавт., 2000; Панкратов А.С. с соавт., 2000; Tymofeiev О.О. et al, 2001].
Поэтому перспектива дальнейшего повышения эффективности лечебных мероприятий в значительной мере связана с изучением состояния естественных защитных сил пациента, которые принимают наиболее активное участие в развитии неспецифических иммунных процессов в течение раннего послеоперационного периода и могут служить показателями компенсаторно-приспособительной деятельности организма.
Анализ научной литературы демонстрирует повышенное внимание специалистов к иммунологическим аспектам челюстно-лицевых повреждений. Активно исследуются особенности изменений различных факторов иммунитета в посттравматическом периоде, предлагаются разнообразные методы их диагностики и иммунокоррекции. Установлено, что для таких пациентов характерны снижение количества Т-лимфоцитов, дисбаланс иммунорегуляторных клеток, изменение концентрации иммуноглобулинов, ЦИК и нарушение активности фагоцитирующих клеток [Мустафаев М.И. с соавт., 1998; Чергештов Ю.И. с соавт., 2000; Земсков A.M. с соавт., 2001]. Однако приводимые авторами сведения относительно критериев оценки тяжести иммунных расстройств у больных с переломами нижней челюсти и тактики их лечения при развитии инфекционных осложнений достаточно разрозненны и противоречивы.
В последние годы для лечения и профилактики воспалительных осложнений при травме нижней челюсти применяют местное введение антибиотиков, диализ гнойных ран, разобщение костной раны с полостью рта при помощи лечебных повязок, герметизация клеем «Циакрим» и другие. Современным перевязочным материалом является «Колетекс» - салфетки с группой антисептиков (метронидазол, димексид, мексидол), которые обладают способностью стабилизировать и модулировать собственные многокомпонентные антиоксидантные и защитные системы организма [Поздний А.Ю. с соавт., 2000; Никитин А.А. с соавт., 2002, 2003]. В тоже время некоторые вопросы оптимального использования современных перевязочных материалов, оценки эффективности их применения остаются до конца не выясненными.
Все вышеизложенное свидетельствует о перспективности углубленного изучения особенностей функционирования механизмов резистентности при переломах нижней челюсти и необходимости совершенствования принципов патогенетических методов лечения и реабилитации этих больных.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики, патогенетического лечения и прогнозирования развития осложнений у лиц с переломами нижней челюсти на основе данных мониторинга показателей морфофункционального статуса клеточного звена неспецифической защиты.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать клинико-эпидемиологическую картину травматических переломов нижней челюсти у обследованного контингента больных, поступивших на стационарное лечение для оперативного остеосинтеза (спицы Киршнера с наложением костного проволочного шва; титановые минипластины различных форм и размеров);
2. Определить морфофункциональное состояние клеточных элементов неспецифической резистентности соматически здоровых лиц и пациентов с переломами нижней челюсти, используя клинико-лабораторные тесты, методы хемилюминесцентного анализа и компьютерной фазовой морфометрии живых нейтрофильных гранулоцитов периферической крови;
3. Провести мониторинг динамики морфометрических показателей клеточного звена неспецифической резистентности больных, получающих традиционную послеоперационную терапию и дополнительные физико-химические методы лечения (лазерное излучение и антисептические салфетки Колетекс);
4. Предложить научно обоснованную систему критериев оценки адекватности послеоперационной терапии и повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с переломами нижней челюсти;
5. Оценить диагностическую и прогностическую значимость показателей неспецифической резистентности у больных с переломами нижней челюсти в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
Предложен простой и функционально обоснованный способ лечения переломов угла нижней челюсти, который позволяет создать стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства («Способ фиксации отломков нижней челюсти в области угла и ветви», патент РФ № 2150902).
В результате проведенных исследований изучены особенности течения раннего посттравматического периода при переломах нижней челюсти в современных условиях.
Впервые проведено комплексное изучение витальных показателей морфофункционального статуса нейтрофильных лейкоцитов - эффекторных клеток неспецифической резистентности у больных с переломами нижней челюсти. Показана роль нейтрофильного звена в реализации процессов репаративного остеогенеза при переломах нижней челюсти и угрозе развития гнойно-воспалительных осложнений.
Предложен и научно обоснован комплекс информативных морфометрических показателей, позволяющих оперативно и объективно оценить уровень неспецифического звена резистентности пациентов с переломами нижней челюсти, определить эффективность проводимых лечебных мероприятий и вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений.
Практическая значимость
Полученные данные позволили определить важные особенности клиники и лечебной тактики для пациентов с переломами нижней челюсти, что способствовало улучшению качества обследования, лечения и реабилитации этих больных.
На основе анализа динамики морфометрических показателей нейтрофилов периферической крови больных с переломами нижней челюсти обоснована эффективность применения комплексного лечения в раннем посттравматическом периоде - сочетанного применения современных отечественных перевязочных материалов (салфеток Колетекс) и лазерного излучения.
Установлено, что анализ морфометрических показателей нейтрофильных гранулоцитов периферической крови имеет диагностическое и прогностическое значение в оценке тяжести состояния пациентов и прогнозировании развития гнойно-воспалительных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Важным патогенетическим звеном в формировании клинических проявлений и развитии воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти является снижение антимикробной резистентности. Степень нарушения неспецифического реагирования пациентов может быть объективно оценена экспресс-методом витальной компьютерной фазовой морфометрии.
2. Витальные морфофункциональные параметры нейтрофильных гранулоцитов могут служить критериями возможности развития воспалительных осложнений и эффективности проводимых лечебных мероприятий у больных с переломами нижней челюсти в раннем посттравматическом периоде.
3. Включение в схему послеоперационного ведения больных с переломами нижней челюсти современных физико-химических методов терапии способствует повышению эффективности лечения за счет относительно быстрого купирования клинических проявлений, нормализации показателей неспецифической резистентности, уменьшения количества осложнений и сокращения сроков пребывания в стационаре.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т.ч. 1 патент, 1 работа в реферируемом журнале, входящем в перечень ВАК РФ.
Апробация работы
- на 23-й Российской конференции «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 2005 г.),
- на краевых конференциях ассоциации стоматологов Ставропольского края (2005, 2006 г.г.),
- на межкафедральной конференции кафедр кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, лабораторной диагностики Ставропольской государственной медицинской академии (май, 2006 г.);
на межкафедральном совещании кафедры госпитальной хирургической стоматологии ФПКС и кафедры патфизиологии стоматологического факультета Московского медико-стоматологического университета (июнь, 2006 г.).
Внедрение результатов работы
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «4 городская клиническая больница» (г. Ставрополь), хирургического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» (г. Ставрополь), в хирургическом отделении стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, в хирургическом отделении ООО «Квинтесс» - Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» (г.Ставрополь), в учебный процесс на стоматологическом факультете Ставропольской государственной медицинской академии, а также изложены в пособии для врачей «Лечение больных с гнойно-некротическими процессами челюстно-лицевой области с применением фотофореза лекарственных препаратов и салфеток «Колетекс» (МОНИКИ, г. Москва).
Структура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 122 отечественных и 69 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 11 таблицами.
Основные факторы развития инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти
Лечение переломов нижней челюсти (ГШЧ) является одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области. Среди всех травм костей лицевого скелета такие переломы составляют, по данным разных авторов, от 45 до 90%, при этом их частота в настоящее время имеет устойчивую тенденцию к увеличению [Зуев В.П. с соавт., 1991; Закишева СМ., Ахметова Н.Ш., 1993; Филиппов СВ. с соавт., 1998; Карасенков Я.Н., 2004; el-Degwi A, Mathog RH., 1993; Atanasov D.T., 2003; Mackenzie N. et al., 2006; Stacey D.H. et al., 2006].
Оперативные вмешательства при переломах нижней челюсти во многих случаях осуществляются в области предварительно инфицированного патологического очага. Нередко хирургическое пособие приходится выполнять в связи с развитием воспалительных осложнений [Панкратов А.С. с соавт., 2000; Scolozzi P. et al., 2005; Furr A.M. et al., 2006]. Поэтому, несмотря на определенные успехи в совершенствовании методов лечения ПНЧ, важнейшей задачей челюстно-лицевой хирургии остается профилактика инфекционно-воспалительных процессов, основной причиной которых являются одонтогенные очаги, расположенные в плоскости перелома, а также другие эндо- и экзогенные факторы. Опубликованные данные свидетельствуют, что частота возникновения воспаления при ПНЧ достигает 9-41% [Аджиев К.С., 1991; Закишева СМ., Ахметова Н.Ш., 1993; Лепилин А.В., 1995; Панкратов А.С с соавт., 2000; Боровой В.Н., Забелин А.С, 2001; Карасенков Я.Н., 2004; Ertas U. et al., 2003; Ortakoglu К. et al., 2004; Mukerji R. et al, 2005; Rallis G. et al., 2005].
Наиболее часто гнойно-воспалительные осложнения развиваются при локализации ПНЧ в пределах зубного ряда. Это определяется тем, что такой перелом всегда сопровождается нарушением целостности десны, плотно спаянной с надкостницей. Данный факт способствует попаданию в костную рану слюны, содержащей патогенную микрофлору, с последующим развитием воспалительных процессов в зоне патологического очага. Кроме того, необходимо учитывать, что в ответ на перелом отмечается повышенный выход кальция и фосфора из кости как локально, так и из отдаленных отделов скелета. Также снижению минеральной плотности костной ткани в области дефекта способствует наличие ацидоза, возникшего вследствие острого воспалительного процесса, как в самой челюсти, так и в окружающих тканях. Все это на фоне метаболических нарушений в поврежденной кости в значительной мере затрудняет лечение указанной патологии [Карасенков Я.Н., 2004; Iida S. et al., 2005; KomerikN. et al., 2006; SueiY.etal.,2006].
Формированию очага воспаления способствует подвижность отломков. Рїх смещение относительно друг друга вызывает продолжающуюся травму окружающих тканей [Лукьяненко А.В., 1986; Лукьяненко А.В. с соавт., 1986; Осипян Э.М, 2000; Divaris М. et al., 1992; Fox A.J., Kellman R.M., 2003]. Это усиливает и удлиняет расстройства гемодинамики в зоне перелома [Коротких Н.Г., Орешкин А.В. 1999; Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000, Шаргородский А.Г. с соавт., 2002; Passeri L.A. et al., 1993; Jin H. et al., 1996; Furr A.M. etal., 2006].
Известно, что характер регенерации кости во многом зависит от состояния микроциркуляции. Нарушение регионального кровообращения в области травмы играет важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений. Развивающаяся тканевая гипоксия снижает устойчивость к инфекции и существенно удлиняет продолжительность репаративного цикла, что и определяет выраженность деструктивных процессов костной ткани [Лепилин А.В., 1995; Воложин А.И. с соавт., 1996; Петров В.И. с соавт., 1997; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 2003; Орлов А.А. с соавт., 2004; Feher G. et al., 1994; Furr A.M. et al., 2006]. Кроме того, в возникновении и прогрессировании воспалительного процесса имеют значение обстоятельства и механизм получения травмы, локализация и характер перелома [Вернадский Ю.И., 1999; Соловьев М.М., 2000; Коротких Н.Г. с соавт., 2001; Шаргородский А.Г. с соавт., 2000, 2002; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 2003; Edwards TJ. et al., 1994; lizuka T. et al., 1994; Zachariades N., Papademetriou I., 1995; Ehrenfeld M. et al., 1996; Feher G. et al., 1994; Fox A.J. et al., 2003]. Наконец, на частоту воспалительных осложнений оказывают влияние индивидуальные особенности анатомо-физиологического строения нижней челюсти и окружающих тканей [Лукьяненко В.И. , 1985; Макаренков В.В., Шаргородский А.Г., 1998; Лепилин А.В. с соавт., 2001; Панкратов А.С., Робустова Т.Г., 2001; Scurry W.C. Jr. et al., 2005; Furr A.M. et al., 2006].
Большое значение в возникновении инфекционно-воспалительных процессов в области травмы имеют и предрасполагающие факторы общего характера: позднее обращение к врачу и позднее оказание специализированной помощи [Лукьяненко А.В. с соавт., 1985; Лепилин А.В., 1995; Соловьев М.М., 2000; Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. , 2000; Шаргородский А.Г. с соавт., 2002; Terris D.J. et al., 1994; Zachariades N., Papademetriou I., 1995; Bruno J., 1997; O Sullivan D. et al., 2006]; диагностические ошибки, неправильная лечебная тактика в до- и раннем госпитальном периодах [Аль-Хури И. с соавт., 1993; Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000; Moulton-Barret R. et al., 1998]; наличие сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, вредные привычки (наркомания, алкоголизм и др.), нарушение лечебного режима [Григорьянц Л.А., 1992; Григорьянц Л.А. с соавт., 1992; Пинелис И.С. , 1992; Лепилин А.В., 1995; Вернадский Ю.И., 1999; Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000; Шаргородский А.Г. с соавт., 2002; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 2003]; возраст больных старше 40-50 лет [Вернадский Ю.И., 1999; Осипян Э.М., 2000]; неблагоприятные экологические и медико-географические условия [Дюжикова Е.М., 1994; Щеголева Л.С., 1996; Филиппов СВ. с соавт., 1998; Федотов С.Н., Лызганов В.А., 2000; Панкратов А.С., 2001].
Высокий процент инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти связан и с отсутствием комплексного, патогенетического подхода к лечению данной категории больных, нерациональным медикаментозным лечением и, в частности, эмпирической, без учета чувствительности микрофлоры, антибактериальной терапией [Лепилин А.В., 1995; Терещенко А.Е. с соавт., 2000; Баситханова Э.И., 2005; Эшбадалов Х.Ю., 2005; Schuknecht В, Valavanis А., 2003; Scolozzi P. et al., 2005].
Современные методические подходы прогнозирования воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти в посттравматическом периоде
Существующие клинико-лабораторные методы оценки посттравматического периода у больных с ПНЧ не всегда отражают динамику процесса, возможность развития осложнений, оценку общего состояния организма, что не всегда позволяет проводить своевременное и адекватное лечение. Поэтому специалисты совершенствуют и продолжают активно разрабатывать разнообразные методики с использованием современных компьютерных технологий для объективного анализа показателей местных и общих патологических сдвигов в системах организма пациента [Фех А.Р., Робустова Т.Г., 2001; Коротких Н.Г. с соавт., 2002, 2003; Щетинин В.В., Пылков А.И., 2003; Петросян Н.Э. с соавт., 2004; Fox A.J., Kellman R.M., 2003; Kato Н. et al., 2005; Saigal К. et al., 2005].
Об эффективности хемилюминесцентного и морфометрического анализа НГ для определения уровня неспецифической защиты у больных с гнойно-воспалительными осложнениями и коррекции проводимого лечения сообщали Медвецкий Е.Б., Гиндич Л.А. (1998). Полученные ими сравнительные данные цитометрического анализа и функционального состояния НГ подтвердили взаимосвязь структуры и функции клетки. Установленные компьютерные морфометрические параметры, являясь ценными показателями при определении уровня неспецифической защиты у больных с гнойно-воспалительными осложнениями, оказались информативными для оценки эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания.
Романов A.M. (2000) продемонстрировал возможность отслеживать динамику раневого процесса у больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области на основе анализа данных лазерной спектрофотометрии с использованием компьютеризированной системы LESA-6 (лазерный эндоскоп спектроанализатор).
Новосядлая Н.В. с соавторами (2001, 2003) обследовали больных с переломами нижней челюсти, часть из которых составили группу риска по воспалительным осложнениям в посттравматическом периоде. По мнению авторов, коэффициент де Ритиса и лейкоцитарный индекс интоксикации могут иметь диагностическую и прогностическую значимость для определения исхода посттравматического периода и служить критерием для разработки оптимальных алгоритмов лечения. Проведение статистического анализа выявило четкую корреляционную зависимость между показателями местного иммунитета (slgA, IgG слюны, уровни циркулирующих иммунных комплексов и молекул средней массы слюны) и гематологическими показателями (количество лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, коэффициент Ритиса), что подтверждает достоверность прогнозирования воспалительных осложнений и обосновывает необходимость иммунокоррекции у данной группы больных.
Хасанов А.И., Абдуллаев Ш.Ю. (2002) и Хелминская Н.М.с соавторами (2002) при обследовании больных с переломами нижней челюсти изучали значение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы. Установлено, резкое повышение интенсивности ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы отмечались у тех больных, у которых впоследствии развился травматический остеомиелит нижней челюсти.
Цымбалов О.В. с соавторами (2003) в качестве наиболее значимых диагностических маркеров степени тяжести заболевания и эффективности лечения воспалительных осложнений ПНЧ предлагает рассматривать показатели экспрессии мембранных рецепторов нейтрофильных гранулоцитов и взаимоотношения субпопуляций Т-лимфоцитов.
Тер-Асатуров Г.П. (2005), изучая бактерицидную активность нейтрофилов (способность нейтрофилов периферической крови к адгезии, поглотительную активность и напряженность ферментативных процессов в их цитоплазме) в очаге воспаления и фагоцитоз с помощью лизосомально-катионного теста крови, обнаружил, что на фоне изменений тканей, характерных для острого воспаления, присутствуют элементы продуктивного хронического воспаления. Автором отмечена характерная динамика показателей функциональной активности НГ и установлена корреляция между динамикой течения острого воспалительного заболевания и показателями бактерицидной активности нейтрофилов.
Коротких Н.Г. с соавторами (2004) предложили способ комплексной диагностики травмы нижней челюсти на основе информационных технологий. Проведено изучение механизмов травмы у 109 больных в клинике челюстно-лицевой хирургии. Отмечено снижение числа воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.при использовании новых алгоритмов диагностики и лечения на основе информационных технологий. Петросян Н.Э. с соавторами (2004) рассмотрели возможность использования современных методов математического анализа для сравнения эффективности различных методов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Использование интегрального показателя эффективности лечения дало возможность авторам установить, что сближение центра кластера результатов обследования больных с центром кластера здоровых лиц является свидетельством наибольшей эффективности одного из методов лечения в сравнении с другими. 1.6. Современные методы повышения эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти В настоящее время совершенствование методов лечения переломов нижней челюсти идет в двух направлениях. Перспективность этих разработок определяется эффективностью остеосинтеза при многообразии повреждений нижней челюсти [Мустафаев Магомед с соавт., 1998; Щетинин В.В. с соавт., 2000; Дацко А.А. с соавт., 2005; Bilgili Н., Kurum В., 2003; Thoma К.Н., 2005; Van Sickels J.E., 2005; Xu J. et al., 2006].
Одно из направлений связано с узкой специализацией способов и средств фиксации для каждого, наиболее часто встречающегося, типичного повреждения нижней челюсти (спицы Киршнера для внутрикостного остеосинтеза, накостные титановые пластина, различные варианты скоб с памятью формы, проволочный шов) [Пакратов А.С. с соавт., 2000; Тазин И.Д. с соавт., 2000; Федоровская Л.Н. с соавт., 2001; Швырков М.Б., 2001; Коган М.Р., Богатов В.В., 2004; Van Sickels J.E., 2005; Asprino L. et al., 2006]. Другое - с более широкими возможностями, связано с применением устройств внешней фиксации (УВФ) для чрескожного остеосинтеза, позволяющих производить одноэтапные реконструктивные вмешательства при нетипичных поражениях нижней трети лица [Дацко А.А. с соавт., 2005; Watzinger F. et al, 1996; Mugino H. et al., 2005; Yerit K.C. et al., 2005; Benson P.D. et al., 2006].
Методы исследования клеточного звена неспецифического иммунитета
Больным основной группы (40 пациентов), в соответствии с разработанной программой комплексной терапии, помимо общепринятого лечения дополнительно проводили физиотерапевтические воздействия -фотофорез Колетекс. Фотофорез Колетекс - лазерное облучение через перевязочный материал (салфетки Колетекс - с иммобилизованными на трикотажную основу гель альгината натрия и лекарственных препаратов -метронидозола, димексида, мексидола).
«Колетекс» (Россия) - это «композиционный лекарственный текстиль», представляющий собой новое лечебное полифункциональное перевязочное средство отечественного производства. Салфетка имеет три функциональных слоя, сформированных во время технологического процесса получения этого материала. Первый - текстильная основа. Она представляет собой материал со специально созданной оригинальной структурой, предотвращающей попадание составляющих ее волокон в рану. Этот материал не только обеспечивает салфетке воздухопроницаемость, дренажные свойства, легкость, хорошее прилегание к ране, но и является носителем второго слоя -полимерного. Полимерный слой состоит из природного полимера - полисахарида альгината натрия и введенного в него лекарственного препарата. Альгинат натрия - это соль альгиновой кислоты. Его получают из бурых морских водорослей. Набухая под действием раневого отделяемого или жидкости, используемой для смачивания салфетки, альгинат превращается в гель, который мягким слоем, располагающимся между текстильной основой и раной, обеспечивает материалу атравматичность и делает перевязки менее болезненными. Гель способствует клеточной миграции, эвакуирует раневые отделения, бактерии, прекрасно очищает рану. Альгинат обладает противовоспалительным, ранозаживляющим действием, а его гемостатические свойства известны еще со времен Северных войн, когда моряки использовали бурые водоросли для остановки кровотечений. Следовательно, второй полимерный слой не инертен, а является «пролекарством». Полимерный альгинатный слой выполняет еще одну функцию: он является «депо» для введенного в него лекарства. Концентрация препарата, ежедневно поступающего в рану, соответствует суточной дозе. Третий слой - лекарственный. Он располагается на поверхности салфетки и обеспечивает поступление в рану первой дозы лекарства, т.е. сразу же после наложения салфетки. Соотношение слоев строго определено и научно обосновано. Это позволяет обеспечить длительное, требуемой по медицинским показаниям поступление лекарства из салфетки в рану, а после гнойного очищения раны салфетку можно не менять в течение двух суток и не травмировать больного перевязками, не тратить время медперсонала, продолжая при этом лечение раны. Фотофорез «Колетекс» проводили в соответсвии с методикой, разработанной в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (г. Москва) [Лечение больных с гнойно-некротически ми процессами челюстно-лицевой области с применением фотофореза лекарственных препаратов и салфеток «Колетекс». Пособие для врачей., 2005]. Для лазеротерапии использовали аппарат терапевтический ИК-К-лазерный двухдиапазонный с высокой выходной мощностью «Скаляр-Панатрон» (Россия). Местное облучение послеоперационной раны проводили непосредственно через повязку «Колетекс» с мексидолом светом импульсного лазера с длиной волны 0,89 мкм, с мощностью 2-4 Вт, частотой 100-300 Гц по 2 мин на поле с учетом размеров раны, курс лечения включал 5-7 процедур. Забор крови (2 - Змл) производили из локтевой вены. Кровь в пробирке стабилизировали гепарином в концентрации 25 ЕД на 1 мл крови. К гепаринизированной крови добавляли 3% раствор декстрана Т-500 ("Pharmacia", Швеция) в соотношении 10:1. Производили седиментацию (осаждение) эритроцитов в течение 15-20 минут при Т=37С в термостате. Плазму, содержащую лейкоциты разводили в соотношении 3:1 раствором Хенкса. Полученную взвесь клеток осторожно наслаивали на два слоя градиента (1,093 и 1,077). Центрифугировали пробирки в течение 40 минут при скорости 1,5x10 об/мин. В пробирках получали 2 интерфазы (кольца): верхняя на границе плазма-фиколл (плотность 1,077) - мононуклеары; нижняя - фиколл-фиколл (плотность 1,077 — 1,093) — гранулоциты. Клетки отмывали в растворе Хенкса центрифугированием в течение 10 минут при скорости 1,0x103 об/мин. Надосадок сливали, нейтрофилы разводили раствором Хенкса до концентрации 2x10б.
Оценка морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов периферической крови соматически здоровых добровольцев
Актуальность проблемы лечения переломов нижней челюсти обусловлена не только частотой этой патологии, составляющей до 90% травм костей лицевого скелета, но и, главным образом, высоким удельным весом возникающих в посттравматическом периоде серьезных осложнений гнойно-воспалительного генеза.
Возникновение инфекционных осложнений зависит от многих факторов. Прогресс иммунологической науки и лабораторно-диагностических технологий, достигнутый за последние десятилетия, позволил получить убедительные данные, свидетельствующие о важной роли в развитии гнойно-воспалительных осложнений, нарушений в функционировании специфической и неспецифической резистентности организма.
В процессе работы были обследованы 84 пациента с переломами нижней челюсти различной локализации. Все пациенты были мужского пола в возрасте от 19 до 61 года. Критериями включения в исследование служили: наличие у пациента клинически установленного и рентгенологически подтвержденного диагноза перелома нижней челюсти; а также согласие пациента.
При наличии подвижности отломков больным проводили под местным обезболиванием их репозицию и иммобилизацию нижней челюсти назубными проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, восстанавливали прикус.
Остеосинтез осуществляли под эндотрахеальным наркозом двумя способами: титановыми минипластинами (Фирма «Канмет», Россия) или авторским способом с использованием спиц Киршнера и костного проволочного шва, конец которого в виде проволочной петли закрепляли вокруг свободного конца спицы, располагая его перпендикулярно к щели перелома.
Программа обследования пациентов, поступивших в стационар с переломами нижней челюсти, была проводилась по общепризнанным канонам и включала в себя оценку и анализ динамики клинических проявлений, комплекс традиционных инструментально-лабораторных исследований и дополнительных методов - компьютерной фазовой морфометрии (КФМ) живых нейтрофильных лейкоцитов. пациентов с переломами нижней челюсти, составивших контрольную группу, после необходимого хирургического пособия получали традиционное комплексное лечение. 44 больным основной группы для активизации репаративных процессов в схеме общепринятых лечебных мероприятий были дополнительно использованы физико-химические методы лечения. 24 пациентам проведены процедуры фотофореза «Колетекс». У 16 пациентов были использованы только антисептические салфетки с мексидолом без фотофореза. Сформированные клинические группы были достаточно репрезентативны и сопоставимы между собой по возрастному составу. «Колетекс» - «композиционный лекарственный текстиль», представляющий собой новое лечебное полифункциональное перевязочное средство отечественного производства. Салфетка имеет три функциональных слоя, сформированных во время технологического процесса получения этого материала: текстильную основу, обеспечивающую салфетке воздухопроницаемость, дренажные свойства, легкость, хорошее прилегание к ране; полимерный слой (полисахарид альгината натрия с лекарственным препаратом), способствующий клеточной миграции, эвакуации раневых отделений и бактерий; лекарственный слой, обеспечивающий поступление в рану лекарства сразу после наложения салфетки. Местное облучение светом импульсного лазера с длиной волны 0,89 мкм, с мощностью 2-4 Вт, частотой 100-300 Гц по 2 мин на поле с учетом размеров раны, курс лечения включал 5-7 процедур. Анализ результатов обследования пациентов с переломами нижней челюсти свидетельствует о том, что для данной категории больных являются характерными вполне определенные особенности, которые заключаются в совокупности социальных, экономических, человеческих и медицинских факторов. Большой процент больных с переломами нижней челюсти страдают хроническим алкоголизмом или злоупотребляют спиртными напитками. Они нередко нарушают больничный режим и не выполняют врачебных назначений. Клиническая картина у таких пострадавших отягощается сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек и других органов, обусловленной токсическим действием алкоголя и продуктов его окисления. Последние нарушают микроциркуляцию, повышают проницаемость сосудов, увеличивают частоту тромбогеморрагических осложнений, снижают неспецифическую резистентность и др. Все это оказывает существенное влияние на течение посттравматического периода и находит отражение в некотором замедлении регенераторных процессов на фоне обменных и иммунных нарушений у большинства больных. Частое развитие у больных с переломами нижней челюсти гнойно-септических осложнений диктует необходимость изучения состояния их неспецифической защиты. Использованный нами в данной работе метод компьютерной фазово-интерференционной морфометрии позволил осуществить экспресс-диагностику степени изменения витального морфофункционального состояния нейтрофилов периферической крови у больных с переломами нижней челюсти в раннем посттравматическом периоде.
![Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/198614.png "Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна")
![Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс]](/i/i/4235/178978.png "Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс] Васильев Андрей Михайлович")