Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о причинах гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции и путях её устранения (обзор литературы) 13
1.1 Причины гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции 13
1.2 Механизмы и теории возникновения повышенной чувствительности зубов после препарирования 19
1.3 Современные методы профилактики и лечения постоперативной гиперестезии 25
1.4 Использование лазера в стоматологии 33
1.5 Обоснование использования лазера в стоматологии для лечения гиперестезии зубов 40
Глава II. Материалы и методы исследования 47
2.1 Материалы и методы экспериментального исследования 47
2.2 Материалы и методы клинического исследования 51
2.2.1 Общая характеристика больных и методов проведенного ортопедического лечения 51
2.2.2 Рентгенологические и функциональные исследования 57
2.2.3 Методы индексной оценки состояния твердых тканей препарированных зубов 62
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 69
Глава III. Результаты собственных экспериментальных исследований 71
3.1 Экспериментальное обоснование применения высокоинтенсивного излучения диодного лазера в сравнении с глубоким фторированием и десенситайзерами для коррекции гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции 71
3.2 Результаты экспериментального обоснования выбора дозы высокоинтенсивного излучения диодного лазера для коррекции гиперэстезии зубов 76
Глава IV. Результаты клинических исследований 84
4.1 Результаты применения несъемных протезов без использования лазерного излучения, глубокого фторирования и десенситайзеров 84
4.2 Результаты применения несъемных протезов, с использованием излучения диодного лазера после препарирования зубов 87
4.3 Результаты применения несъемных протезов, с использованием глубокого фторирования дентина после препарирования зубов 91
4.4. Результаты применения несъемных протезов, с покрытием дентина после препарирования зубов десенситайзером 93
4.5 Алгоритм использования в целях профилактики и коррекции гиперестезии излучения диодного лазера после препарирования зубов 95
Глава V. Обсуждение полученных данных 100
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Литература 111
Приложения 134
- Причины гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции
- Общая характеристика больных и методов проведенного ортопедического лечения
- Результаты экспериментального обоснования выбора дозы высокоинтенсивного излучения диодного лазера для коррекции гиперэстезии зубов
- Результаты применения несъемных протезов без использования лазерного излучения, глубокого фторирования и десенситайзеров
Введение к работе
Актуальность исследования. Для обеспечения высокого качества реставрации разрушенных коронок зубов и замещения дефектов зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями протезов препарирование твердых тканей зубов имеет определяющее значение. Этот этап ортопедического лечения является мощным и небезопасным для зуба травматическим воздействием, сопровождающимся механической травмой, гипертермией, высушиванием, вибрацией и микробной инвазией (Малый А.Ю., 2003;Жолудев С.Е., 2005; Ряховский А.Н.,2008; Шиллинбург Г., 2006). Сохранение витальной пульпы в процессе препарирования зубов в настоящее время большинство стоматологов считают приоритетом первой величины. (Бабиков А.С., 2007; Алешина О.А., 2010; 2011; Ермак Е.Ю., 2012; Маркскорс Р., 2007).
Зуб после обработки абразивами под несъемные ортопедические конструкции представляет собой раневую поверхность. В процессе препарирования удаляется почти весь поверхностный слой эмали, в функциональном отношении являющийся покровной тканью, и обнажается периферический дентин. Именно отсутствие защитного барьера эмали и вскрытие дентинных трубочек с повреждением расположенных в них отростков одонтобластов приводят к повышенной болевой чувствительности препарированных зубов при воздействии термических, механических и химических раздражителей (Шиллинбург Г., 2006; Andersen E., 1994) .
По данным исследований Ермака Е.Ю. (2012), препарирование зубов под искусственные коронки вызывает у пациентов выраженный одонтогенный стресс, который проявляется повышением функциональной активности гипофизарно-адреналовой системы, патологическими изменениями морфологической структуры тканей пульпы и пародонта, нарушениями гемодинамики и функциональной активности пульпы зуба. Поэтому, в послеоперационном периоде необходима коррекция осложнений со стороны пульпы и краевого пародонта опорных зубов, а также со стороны твердых тканей (Чистяков Б.Н., 2003; Николаев Ю.М. 2007; Меладзе Д.Г., 2011; Парилов В.В., 2011; Розеншпиль С.Ф., 2010). Наиболее часто защита препарированных зубов на период проведения зубного протезирования заключается в замещении искусственными коронками утраченных поверхностных тканей зуба, или инициировании репаративного остеогенеза (Колбасин А.С. 2009; Гаража С.Н. 2000; Hughes J. A. 2004). Для этого используют покрытие поверхностей зуба фторсодержащими препаратами, дентин - протекторами или десенситайзерами, воздействие монохроматическим красным светом, изготовление и фиксацию провизорных конструкций, что предохраняет зуб от термических, химических, микробных, механических воздействий (Колбасин А.С., 2010; Гришилова Е.Н., 2010; Bonsor S.J., 2006; Sgolastra F., 2011).
Проблема использования лазеров в лечении повышенной чувствительности дентина в последние время особенно популярна (Кривоногова Л.Б., 2007; Кунин В.А., 2008; Афанасов Ф.П., 2009; Беликов А.В., 2009; Гришилова Е.Н., 2011; Дадаева А.Р., 2009; Мандра Ю.В., 2010; 2011; Шугайлов И.А. и соавт. 2011; Jalalian E., Meraji N., 2009; Lalardo T.C.. et al., 2009; Sgolastra F., Petrucci A., 2011; Gholami G.A., Fekrazad R., 2011; He S., Wang Y., Li X., 2011; de-Melo M.A., Passos V.F., Alves J.J., et al., 2011 и др.). Благодаря тепловому воздействию, лазерный луч денатурирует органические компоненты - протеины, частицы мукополисахаридов, в результате чего на поверхности дентинных канальцев возникает пробка из денатурированного органического материала, который более чем на 90% уменьшает площадь открытой поверхности дентинных канальцев (Прохончуков, А.А. 2001, Шугайлов И.А., 2009).
В то же время, как считают F Sgolastra, A. Petrucci, R. Gatto, A. Monaco (2011) эффективность лазерного лечения, применяемого для снижения гиперчувствительности дентина, является спорным. Проведенное в 2010 году исследование S. Pesevska, M. Nakova, K. Ivanovski, N. Angelov, L. Kesic, R. Obradovic, S. Mindova and S. Nares показало большую эффективность лазерного лечения (86,6% - полное исчезновение боли), по сравнению с терапией фтором (26,6% соответственно).
Проведенный ряд многоцентровых независимых исследований с глубоким анализом имеющейся литературы за последние 10 лет (2000-2010 гг.) He S., Wang Y, Li X., Hu D.(2011) все же подтвердил, что лазерная терапия с использованием Nd: YAG лазер, Er: YAG лазера и СО2- лазера превосходит эффект от применения для подобных целей десенситайзеров, но незначительно.
Особый интерес представляют диодные лазеры нового поколения, которые очень компактны и их легко применять в клинических условиях (Новикова А., 2008). Уровень безопасности диодного лазера очень высок, его можно использовать без риска повреждения структуры зуба. Очевидна тенденция к более устойчивому повышению микротвердости эмали зубов при относительно длительных периодах лазерного воздействия. Повышение микротвердости эмали зубов человека с применением диодного лазера может свидетельствовать об уплотнении кристаллической решетки структуры гидроксиапатита поверхностного слоя эмали, что, в свою очередь, способствует повышению кислотоустойчивости и кариесрезистентности зуба (Мандра Ю.В., 2010).
Изучение изменений качественных и количественных показателей микроструктуры твердых тканей зуба при воздействии диодным лазером актуально. Процессы, происходящие при этом, в эмали и дентине на микроэлементном уровне при препарировании зубов под различные виды несъемных ортопедических конструкций, остаются на сегодняшний день недостаточно изученными.
Цель исследования:
Повышение эффективности подготовки препарированных зубов с витальной пульпой под современные несъемные ортопедические конструкции с помощью воздействия высокоинтенсивным диодным лазером.
Задачи исследования:
-
Изучить морфоструктурные особенности зубов, препарированных под ортопедические конструкции, до и после обработки диодным лазером, дентин-герметизирующим ликвидом и десенситайзером методом сканирующей электронной микроскопии.
-
В условиях эксперимента рассчитать оптимальные периоды воздействия диодного лазера на зубы, препарированные под различные виды несъемных ортопедических конструкций.
-
Сравнить клиническую эффективность глубокого фторирования дентина, применения десенситайзера и диодного лазера для снижения чувствительности твердых тканей зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции.
4.Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения диодного лазера на препарированных зубах, являющихся опорой несъемных ортопедических конструкций.
5.Создать алгоритм применения диодного лазера для проведения лечебно-профилактической коррекции гиперестезии зубов после препарирования под различные виды несъемных ортопедических конструкций.
Научная новизна результатов исследования:
-
-
Впервые в условиях эксперимента методом сканирующей электронной микроскопии определена структура твердых тканей зубов, препарированных под различные несъемные ортопедические конструкции, до и после воздействия диодного лазера, дентин-герметизирующего ликвида и десенситайзера.
-
Разработан новый подход к специальной подготовке с использованием высокоинтенсивного диодного лазера после препарирования опорных зубов, под несъёмные ортопедические конструкции, а также рассчитаны периоды лазерного воздействия для коррекции повышенной чувствительности дентина.
-
Проведено сравнение клинического состояния твердых тканей зубов, препарированных под несъемные ортопедические конструкции, после воздействия диодным лазером, дентин-герметизирующим ликвидом и десенситайзерами.
-
Впервые для коррекции гиперестезии дентина зубов, препарированных под несъемные конструкции зубных протезов, предложен и обоснован алгоритм, включающий последовательность лечебных, профилактических этапов работы с использованием высокоинтенсивного диодного лазера.
Практическое значение работы
1. Разработаны и обоснованы показания к применению высокоинтенсивного диодного лазера для коррекции повышенной чувствительности зубов после препарирования зубов под несъемные ортопедические конструкции. Результаты исследования относятся непосредственно к практической стоматологии, способствуют повышению эффективности лечения и профилактики гиперестезии зубов после препарирования под современные несъемные конструкции.
2. Предложенный метод воздействия диодным лазером на препарированные твердые ткани позволяет избежать массовой эндодонтической подготовки опорных зубов, что, в свою очередь, сохраняет жизнеспособность пульпы и продлевает срок эксплуатации ортопедических конструкций.
3. Проведенная клинико-экспериментальная оценка эффективности коррекции гиперестезии после препарирования зубов под несъемные ортопедические конструкции показала преимущества использования высокоинтенсивного диодного лазера по сравнению с глубоким фторированием дентина и десенситайзером.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
-
Морфоструктурные изменения зуба под действием диодного лазера характеризуются герметичным закрытием дентинных канальцев вследствие испарения влаги, преципитации органической и кристаллизации минеральной составляющей дентинной жидкости.
-
Использование диодного лазера повышает эффективность профилактики и лечения гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции.
Апробация работы: Основные положения доложены и обсуждены на I Международном конгрессе по лазерной стоматологии (г. Москва, 25.09.2010 г.), Всероссийской конференции с международным участием "Стоматология XXI века. Стоматология большого Урала. Новые технологии в стоматологии" Екатеринбург, 7 - 9 декабря 2010 года, на 66 -й Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» - Екатеринбург, 6 - 7 апреля 2011 года., XVII Международной конференции челюстно - лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - Санкт - Петербург, 15 - 17 мая 2012 г.
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ 04 мая 2012 года.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы врачей стоматологов многопрофильной стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ, стоматологических клиник «Уралквадромед» и «Классик -ДЕНТ».
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологии и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО УГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ при изучении разделов препарирования зубов под несъемные конструкции зубных протезов, а также на последипломном обучении врачей стоматологов в разделе технологий несъемного простого и сложного зубного протезирования.
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России. Выпущены 2 учебных пособия, оформлены 2 заявки на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и 6 приложений. Список литературы включает 206 источников, из которых 117 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 9 таблицами.
Причины гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции
В настоящее время для удовлетворения минимальных требований, предъявляемых в процессе социального общения, часто становятся необходимыми вмешательство стоматолога. Зачастую дефекты зубов и зубных рядов, возникших в процессе жизнедеятельности или вследствие врожденной патологии можно устранить путем применения современных эстетических реставраций [18, 19, 23, 77, 143].
Керамика, как в чистом виде, так и на металлическом каркасе, является одним из самых распространенных материалов в мире. На каждом этапе стоматологического ортопедического лечения могут возникнуть осложнения и неблагоприятные последствия [55]. Наибольшее число осложнений в клинической практике отмечается при протезировании дефектов коронковой части зубов и зубных рядов с использованием металлокерамических зубных протезов (МКЗП) при сохраненной пульпе опорных зубов [1, 2, 57, 63]. По данным литературы, даже при соблюдении всех известных требований по препарированию зубов под цельнолитые конструкции, в 10-15% случаев приходится проводить эндодонтическое вмешательство для девитализации воспаленной пульпы [1, 66, 76, 78, 93, 133, 192]. Исследования Саперовой Н.Р. (2011) показали, что боязнь осложнений после препарирования зубов под цельнолитые конструкции приводит к, зачастую, необоснованному их депульпированию. Так из 266 обследованных больных, которым были изготовлены металлокерамические коронки у 95, 8% (255 человек) опорные зубы были депульпированы. Кроме того, у 3% больных из - за ожога пульпы возникли отсроченные осложнения [83]. При проведении этапов протезирования несъемными конструкциями зубных протезов на структурные элементы препарируемого зуба воздействует целый ряд повреждающих факторов.
К физическим факторам повреждения пульпы зуба относят препарирование абразивными вращающимися инструментами [1, 8, 13, 32, 79, 105, 130, 134] Установлено, что степень травматичное зависит от режима обработки зуба, скорости вращения режущих инструментов, величины их давления на зуб, а также от толщины и степени минерализации эмали и дентина. Одонтопрепарирование представляет собой один из этапов в цепи клинических и зуботехнических мероприятий, осуществляемых при изготовлении и фиксации несъемных конструкций. Практический опыт позволяет утверждать, что одонтопрепарирование имеет основополагающее значение для обеспечения функциональной эффективности, высокой эстетики, и долговечности несъемных конструкций зубных протезов любого типа. Целью одонтопрепарирования является не только удаления слоя твердых тканей, но и максимальное сохранение биомеханических характеристик зуба, его структура и жизнеспособности, что является одним из критериев успешного проведения ортопедического лечения несъемными конструкциями зубных протезов.
Одним из элементов процедуры препарирования, определяющим его качество, являются специальные режущие (абразивные) инструменты - боры и фасонные головки. Правильный подбор боров позволяет строго следовать избранной методике препарирования и достигать стабильного высокого результата. В настоящее время для препарирования зубов под различные конструкции зубных протезов применяются алмазные (для эмали) и твердо сплавные (для дентина) боры. Алмазные боры более долговечны и при снятии твердой ткани зуба меньше нагревается, что предотвращает возникновение микротрещин в тканях зуба. Применение при препарировании зубов алмазных боров, а также многослойных алмазных боров вызывает повышение температуры до уровня опасного воздействия на пульпу и твердые ткани зуба. При отсутствии водного охлаждении при расстоянии до термопары 0,4 мм средняя температура для боров SS White и Diatech составляет 92С и 98С, а при расстоянии 0,2 мм - 114С и 121 С соответственно [72].
Технологии препарирования твердых тканей зубов определяются выбором методов лечения и конструктивными особенностями зубного протеза и включают в себя:
- знания топографических особенностей расположения пульпарной полости в различных группах зубов,
- особенностей окклюзионных взаимоотношений зубных рядов,
- размера абразива боров,
- функционального назначения боров,
- скорости вращения режущего инструмента,
- давления на препарируемый зуб,
- качества охлаждения.
В настоящее время все более широко применяется дентин - бондинговая фиксация искусственных керамических коронок. В таких случаях коронка фиксируется композитом двойного отверждения [132].
Химическое воздействие при непосредственном контакте композитного материала с тканями зуба может вызывать гиперестезию дентина и другие реакции [13, 33, 67, 118]. Не полностью полимеризованный композит содержит мономеры, которые являются сильными аллергенами, проникают сквозь дентинные канальцы в пульпу и стимулирует иммунологический ответ организма. Кроме мономера, частой причиной аллергической реакции является формальдегид - продукт реакции окисления, сохраняющийся в полимеризованном композите спустя 115 дней после его отверждения [77]. Имеются работы о влиянии протравливания на пульпу зуба [1]. Проведенные исследования показали наличие специфической реакции пульпы на кислотный раздражитель эмали посредством изменения электрического импеданса. Отмечена ее протекторная функция, которая проявляется в выведении всех инородных химических веществ. Протравливание жизнеспособного дентина, по современным представлениям, не влечет за собой выраженных отрицательных последствий в пульпе, однако чрезмерное протравливание может вызвать послеоперационную чувствительность. После медикаментозной обработки сформированных полостей спустя сутки в ультраструктуре одонтобластов наблюдается отрыв десмосомоподобных структур, ядра одонтобластов с узким ободком цитоплазмы, большое количество лизосом и липидных гранул и др. изменения. Изменение строения одонтобластов и звездчатых пульпоцитов, особенно в ранние сроки опыта спустя месяц сменяются постепенной нормализацией ультраструктуры пульпы во всех слоях [21, 54]. Отрицательное действие химических соединений на пульпу уменьшается за счет снижения их диффузии через дентин. Например, после препарирования дентин покрыт т. н. масляным слоем, снижающим его проницаемость. Однако этот защитный слой искусственно удаляется в процессе кондиционирования. Проблема токсического воздействия композитных материалов и из связывающих агентов на живые ткани, особенно на пульпу зуба [28] окончательно не решена. Так, например Bis-GMA и НЕМА может вызвать дегенерацию коллагена, повреждая непосредственно пульпу. Дентинные адгезивы отличаются различным цитотоксическим действием: от минимальной токсичности (Dentin Protektor) до большой (Scothbond) и максимальной (Visibond, Adaptik Bonding Agent). Многие материалы проявляют токсичность на протяжении 2 лет после полимеризации. Характер и обширность изменений, на наш взгляд, зависят от глубины препарирования. Дентинные адгезивы при использовании в глубоких полостях вызывают острую реакцию фибробластов пульпы зуба. Часто они более токсичны, чем композитные материалы.
В настоящее время многие исследователи развитие гиперестезии связывают с несоблюдением технологии использования композитных пломбировочных материалов. Пересушивание дентина после протравливания и промывания полости приводит к резкому перераспределению дентинной жидкости в связи с ее скоростным перемещением в дентинных трубочках. Это вызывает надрывы и разрывы отростков одонтобластов, изменяет давление в дентинных канальцах и стимулирует одонтобласты на избыточное продуцирование жидкости, что вызывает постпломбировочную боль [66, 68, 79, 90]. Однако факт продуцирования одонтобластами жидкости кажется нам сомнительным, поскольку достоверно доказана лишь секреторная активность отростков одонтобластов при образовании предентинного матрикса.
Общая характеристика больных и методов проведенного ортопедического лечения
Для клинического обоснования выбора метода коррекции гиперестезии зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции все исследования проводились на базе стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (главный врач - Заслуженный врач РФ, доцент, кандидат медицинских наук Стати Т.Н.).
Для исследования отбирались соматически сохранные пациенты, что оценивалось по данным анкеты о состоянии здоровья Многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА, а также заключениям терапевта, эндокринолога, невропатолога и других специалистов. Лица, имевшие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, принимавшие лекарственные препараты, влияющие на состояние органов и тканей полости рта, не включались в группы обследуемых. Все пациенты были проинформированы о целях исследования и дали своё согласие на дальнейшее обследование и лечение.
Под нашим наблюдением в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО УГМА Минздравосцразвития России находились 72 пациента из числа обследованных после препарирования зубов под несъемные цельнолитые или керамические несъемные конструкции.
Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, включающей анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, изучение гипсовых моделей челюстей, рентгенографию зубов и челюстей. При сборе анамнеза жизни обращали внимание на перенесенные ранее и имеющиеся в настоящее время общие заболевания. Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем в исследование не включались. Всем пациентам до препарирования в условиях лаборатории были изготовлены провизорные пластмассовые коронки, что защищало обнаженные зубы от негативных воздействий на время протезирования и обеспечивало закрепление лечебного эффекта поврежденным тканям.
Методом случайной выборки больные были разделены на 4 группы. Пациентам группы № 1 после препарирования зубов под несъемные конструкции проводили курс высокоинтенсивной лазерной терапии диодным лазером Sirolaser (рис. 3) по бесконтактной методике на расстоянии 2-2,5мм от зуба круговыми движениями световода толщиной 320 мкм со скоростью 2-4 мм/с (длина волны 970 нм, мощность 1-1,5 Вт, частота 75-100 Гц в постоянном режиме) в течение 20 секунд (22 зуба). Нами учитывались показания и противопоказания к применению диодного лазера в лечебных целях для воздействия на зубы после их препарирования.
В плане лечения исследуемой группы пациентов №2 осуществлялось покрытие обнаженного зуба Дентин-герметизирующим ликвидом (глубокий фторид) (HUMANCHEM1E GmbH, Германия) (рис. 4.), который обеспечивает глубокое фторирование и минеральную герметизацию пор эмали, канальцев дентина и цемента (глубина 10 мк) за счёт образования субмикроскопических кристаллов CaF2 (диаметр частиц CaF2 всего 50А) после нанесения сначала препарата №1, а затем препарата № 2 (23 зуба).
Растворимость нанокристаллов, образующихся при глубоком фторировании, особенно фтористого магния, приблизительно в 10 раз больше, чем обычного фтористого кальция. Это приводит к возникновению на поверхности зуба в 10 раз более высоких концентраций ионов фтора, чем при применении простых фторидов. Кроме того, образуется гель высокополимерной кремниевой кислоты. Упакованные в гель и тем самым защищенные от механических воздействий, кристаллы постоянно выделяют фтор, который обеспечивает долговременную реминерализацию, усиливая её почти в 100 раз больше, чем другие фториды (т.к. фтор заменяет ионы ОН, входящие в уравнение растворимости во второй степени). Нанофториды длительное время (от 0,5 до 1 года) сохраняются в трубочках и воронках, постепенно выделяя ионы фтора.
Высокая концетрация ионов фтора и меди обеспечивает защиту зуба от кариесогенных микроорганизмов, что обусловлено как их бактерицидными свойствами, так и способностью ингибировать углеводный обмен, нарушая их адгезию и, тем самым, подавляя образование налёта и биоплёнки на поверхности зуба.
Препарат № 1: безводный фтористый силикат магния, безводный фтористый силикат меди - II, фтористый натрий (в качестве стабилизатора), дистиллированная вода.
Препарат №2: высокодисперсная гидроокись кальция. Нами для обработки препарированных зубов применялась следующая методика: чтобы предотвратить попадание слишком большого количества крупномолекулярного фторидного комплекса [SiF6] 2- в пульпу:
- сухую обезжиренную поверхность культи зуба после препарирования под несъемную конструкцию смачивали ватным тампоном, пропитанным жидкостью для второго туширования, и оставляли на 30 секунд. При этом культю осторожно обдували рассеянной струей воздуха;
- через 30 секунд таким же образом проводили туширование первой жидкостью, которую предварительно тщательно взбалтывали. После нанесения жидкости культю осторожно обдували рассеянной струей воздуха;
- далее вновь наносили жидкость для второго туширования.
В результате такой последовательности обработки фторидный комплекс еще до попадания в дентиновые канальцы измельчается вследствие выпадения в осадок высокополимерной кремниевой кислоты и слаборастворимых фторидов.
Пациентам исследуемой группы №3 наносился десенситайзер Gluma (HERAEUS KULZER GmbH, Германия) (рис. 5). Gluma Desensitizer проникает в открытые дентинные канальца на глубину до 200 мкм, где вызывает преципитацию (коагуляцию) белков и образует многочисленные слои протеиновых перегородок, тем самым предупреждая интратубулярное движение дентинной жидкости, предупреждая повышенную чувствительность. Преимущества данного препарата заключаются в простоте применения, его не нужно отверждать светом, время действия всего 30-60 сек.
Важным свойством десенситайзера является то, что он обладает внутридентинным эффектом, при котором отсутствует поверхностная пленка. В комбинации с адгезивами Desensitizer Gluma дает хороший результат. Данный препарат угнетает рост бактерий.
Препарат применяли, используя следующую мето дику (22 зуба):
- осторожно высушивали поверхности препарированного зуба, при этом он может быть слегка влажным;
- на зуб наносится минимальное количество десенситайзера, выжидается около 30 секунд;
- осторожно струей воздуха раздувается жидкость до полного исчезновения блеска жидкости.
Пациенты группы № 4 составили группу сравнения. Им не применялась какая - либо терапия повышенной чувствительности твердых тканей зубов. После медикаментозной обработки препарированных зубов 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, препарированные зубы покрывались временными пластмассовыми коронками с постановкой на временный безэвгенольный цемент (23 зуба). Далее, после изготовления основной конструкции в течение 21 -24 дней, они устанавливались на постоянный материал.
Распределение больных данного исследования в группах по полу и возрасту представлено в таблице (табл. 1).
Результаты экспериментального обоснования выбора дозы высокоинтенсивного излучения диодного лазера для коррекции гиперэстезии зубов
С помощью лазерного воздействия на препарированные зубы можно добиться спадения дентииных трубочек, прекращения тока деитинного ликвора и смещения отростков одоитобластов. В то же время важным является определение как интенсивтости, так и временного аспектов воздействия, так как возможно отсутствие эффекта, либо возникновения таких осложнений, как необратимое повреждение органических структур твердых тканей зуба за счет эффекта лазерной абляции [25, 43].
Для определения оптимальных режимов лазерного воздействия на препарированные витальные зубы, нами были получены фотографии микроструктуры поверхности твердых тканей зубов до и после воздействия диодным лазером. Изучение поверхностей проводилось с использованием сканирующего электронного микроскопа JSM-6390LV/Jeol (рис. 16).
Исследованные образцы зубов облучались с помощью прибора SIROLaserno бесконтактной методике на расстоянии 2 -3,5 мм от зуба круговыми движениями световода толщиной 320 мкм со скоростью 2 -4 мм/сек (длина волны 970 нм, мощность 1 -1,5 Вт, частота 75 -100 Гц в постоянном режиме) в течение 10-20-30-40-50-60-70-80-90-100-110-120 секунд. Затем вновь проводилась сканирующая электронная микроскопия.
В группе образцов, где на твердые ткани зуба воздействовали лазером, произошли следующие изменения. При времени воздействия 10, 20, 30 секунд открытые дентинные канальцы плащевого и околопульпарного дентина отчетливо не определяются, они герметично закрыты, закупорены минеральным веществом вследствие испарения дентинной влаги. Видимых повреждений органических структур твердых тканей зуба при данной методике и времени воздействия не выявлено (рис. 17).
При оценке полученных результатов выяснили, что воздействие диодным лазером во временном интервале от 40 до 60 секунд вызывает частное изменение и, даже, разрушение поверхности дентина.
Увеличение времени воздействия диодным лазером на твердые ткани от 70 до 120 секунд приводит к значительным деструктивным последствиям лазерной аблации дентина: микротрещинам, потере структуры рельефа поверхности (рис. 20, 21).
При времени воздействия более 90 секунд были обнаружены видимые глазом повреждения гладкой поверхности дентина в виде трещин большого и малого размера, образно напомнившие форму рельефа, образуемую при высыхании засоленных почв в пустынях засушенной глинистой пустыни (рис.22).
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о возможной эффективности применения высокоинтенсивного диодного лазера для коррекции гиперэстезии при небольшой длительности излучения (до 30 секунд на зуб в бесконтактной круговой методике воздействия). При увеличении времени лазерного облучения (более 60 секунд) возможно необратимое повреждение органических структур твердых тканей зуба.
Проведенное исследование показало, что:
1. Под действием диодного лазера, по данным сканирующей электронной микроскопии, происходит испарения жидкости, спадение дентинных трубочек и выпадение минерального осадка.
2. Воздействие диодным лазером на ткани препарированных зубов рекомендуется проводить с временем воздействия от 10 до 30 секунд на каждый зуб при заданных параметрах лазера (длина волны 970 нм, мощность 1-1,5 Вт, частота 75-100 Гц, в постоянном режиме, световод толщиной 320 мкм).
Результаты применения несъемных протезов без использования лазерного излучения, глубокого фторирования и десенситайзеров
Показатели ЭОМ после проведения ОП снижаются с 4,85 ±1,08 до 2,95 ±0,09 мкА, т.е. уменьшаются в 1,64 раза (р 0,05). Это понижение объясняется, по - нашему мнению уменьшением сопротивления твердых тканей препарированных зубов и в меньшей степени изменением (понижением) порога электровозбудимости пульпы. Меньшее сопротивление, которым по сравнению с эмалью обладает дентин, увеличивает электрочувствительность зуба.
В контрольной группе па протяжении всего периода исследований препарированных зубов установлено несущественное увеличение порога электровозбудимости (с 2,95 ±0,09 мкА до 3,15 ± 0,13 мкА), т. е. показатели ЭОМ повышаются от первого к четвертому исследованию на 6,78% (р 0,05). Полученные результаты объясняются тем, что сопротивление твердых тканей препарированных зубов без проведения защитно- профилактических мероприятий увеличивается незначительно. Некоторая нормализация показателей ЭОМ может быть объяснена обратимостью реактивных патологических изменений в пульпе, которые исчезают через 14-21 день после препарирования.
Величина ТЧ в контрольной группе до препарирования составила 0,09 ±0,01 балла. Болевую реакцию при зондировании металлическим инструментом (затупленным зондом) наблюдали в пяти зубах (9,62%) у двух пациентов в пришеечной области трех клыков и 2 премоляров. Максимальные значения ТЧ у зубов с повышенной чувствительностью не превышали одного балла. После ОП средние значения ТЧ увеличились до 1,65 ±0,02 балла (в 18,3 раза, р 0,05). У всех 52 препарированных зубов выявлена болевая реакция при зондировании металлическим инструментом. Только у 5 зубов из 52 отсутствовала болевая реакция при зондировании ватным шариком, т.е. величина ТЧ не превышала одного балла. Ко времени фиксации несъемных конструкций на цемент средняя величина ТЧ уменьшилась до 1,34 ± 0,02 (на 18,79%), р 0,05). Этот результат стал следствием того, что у 8 зубов (15,38 %) из 52, величина ТЧ снизилась с двух до одного балла. Воздействие па дентипные канальцы при скользящем зондировании приводит к болевой реакции. Небольшое уменьшение ТЧ, выявленное на этапах от препарирования до фиксации, является, по-видимому, следствием положительных компенсаторных изменений в пульпе зубов, препарированных со всеми мерами предосторожности без нанесения значительной термотравмы. Величина ТР в контрольной группе до препарирования составила 0,15±0,01 балла. Болевую реакцию при воздействии термического раздражителя наблюдали у семи зубов (13,46%) четырех пациентов (трех клыков и четырех премоляров). Максимальные значения ТР у зубов с повышенной чувствительностью не превышали одного балла. После ОП средние значения ТР увеличились до 2,41±0,11 балла (в 16,13 раза, р 0,05). Ко времени фиксации НЗП на цемнт средняя величина ТР несущественно уменьшилась (на 10,8%, р 0,05). Повышенная чувствительность твердых тканей препарированных зубов к -термическим раздражителям сохранялась у всех пациентов контрольной группы вплоть до фиксации несъемных конструкций. Через шесть месяцев в контрольной группе повышенная ЦТР выявлена у трех (5,8%) из 52 исследованных зубов. Через год и два года повышенная чувствительность твердых тканей препарированных зубов у пациентов контрольной группы установлена соответственно 11,5% (6 зубов из 52) и 21,2% (11 зубов из 52). Во всех случаях гиперестезия в контрольной группе диагностирована при отсутствии визуально определяемой рецессии десны. Гиперчувствительиость зубов с сохраненной пульпой при использовании несъемных зубных протезов вообще и металлокерамических, в частности мы рассматриваем, как осложнение, требующее профилактики и лечения. Значения ИР у пациентов контрольной группы до ОП составили 1,12±0,01 балла. Величина ИР больше одного балла получена у 8 зубов (15,4%), причем у двух зубов ИР составил три балла. После проведения ОП значения ИР в контрольной группе возросли до 2,70±0,19 балла (увеличение в 2,41 раза, р 0,05). При последующих исследованиях установлена незначительная положительная динамика изменений значений ИР. Перед фиксацией несъемных конструкций на цемент величина ИР составила у препарированных зубов 2,44±0,11 балла, что в 1,9 раза (р 0,05) больше исходных значений, но на 20,7% (р 0,05) меньше результатов, полученных сразу после ОП. Тенденция к нормализации резистентности твердых тканей у зубов контрольной группы свидетельствует о наличии процессов репаративного дентиногенеза в препарированных зубах с сохраненной пульпой. Величина ИИГЗ у пациентов контрольной группы составила 0,04 ±0,01 балла. Значения этого индекса зависят и находятся в соответствии с величинами ТР, ТЧ и ИР. После проведения ОП установлено увеличение ИИГЗ в 22,6 раза, р 0,05 (2,26 ± 0,08 балла). В процессе исследований препарированных зубов, проведенных до фиксации несъемных конструкций на цемент, значения ИИГЗ уменьшились па 9,29 % (р 0,05), соответствуя общей для всех показателей реактивности зубов динамике изменений.
На протяжении всего периода наблюдений в контрольной группе нарушений фиксации несъемных ортопедических конструкций не выявлено. Осложнения применения несъемных зубных протезов установлены в форме повышенной ЦТР через два года определены у 21,2% зубов.
Психометрический метод оценки интенсивности боли и цветовая визуально-аналоговая шкала боли, используемые у пациентов контрольной группы показали, что у пациентов, которые имели повышенную чувствительность после препарирования интенсивность боли отмечалась на отметках «слабая» и «средней силы». Показатели интенсивности боли и СВК, характеризующие эмоциональное и сенсорное восприятие боли, достоверно увеличивались от момента первоначального исследования до периода 24 месяца после окончания лечения (р 0,05).
Таким образом, после препарирования зубов под металлокерамические коронки каждому пятому пациенту требуется проведение мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию повышенной чувствительности зубов.
Похожие диссертации на Оптимизация подготовки зубов под современные несъемные ортопедические конструкции (клинико-экспериментальное исследование)
-
-
-
