Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты подготовки твердых тканей зуба к реставрации 11
1.1. Современные технологии препарирования кариозных полостей 11
1.2. Характеристика адгезивных систем применяемых при одонтореставрации 22
1.3. Характеристика композитных герметиков 32
1.4. Современные методы медикаментозной терапии при глубоком кариесе 34
1.5. Изменения состояния пульпы зуба при препарировании кариозных полостей 37
ГЛАВА 2. Объект и методы клинико-экспериментального исследования 44
2.1 Объекты и методы экспериментального этапа 44
2.1.1. Оценка качества препарирования твердых тканей зуба 45
2.1.2. Определение степени текучести адгезивных систем 48
2.1.3. Определение качества краевого прилегания и кислотоустойчивости композитных герметиков 49
2.2. Объем и методы на клиническом этапе 50
2.2.1. Методика проведения реодентографии 54
2.2.2. Методика лечения глубокого кариеса 57
2.2.3. Лабораторные исследования 59
2.2.4. Патогистологическое исследование пульпы зуба 60
2.3. Статистический анализ 61
ГЛАВА 3. Анализ ошибок и осложнений, возникающих при использовании композитных материалов 62
ГЛАВА 4. Оптимизация подготовки кариозной полости к пломбированию при оперативном лечении кариеса 79
4.1. Изменения твердых тканей кариозной полости, препарированной в различных режимах 79
4.1.1. Коррекция изменений структуры эмали кариозной полости препарированной в различных режимах 83
4.1.2. Рациональное использование адгезивных систем с целью коррекции изменений структуры дентина препарированного в различных режимах 90
4.2. Реологические и патогистологические изменения пульпы зуба на различных этапах препарирования твердых тканей 97
ГЛАВА 5. Коррекция минеральных изменений дентина зуба и микроциркуляторных нарушений при глубоком кариесе с применением ксидифона 111
Заключение 122
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Современные технологии препарирования кариозных полостей
- Оценка качества препарирования твердых тканей зуба
- Изменения твердых тканей кариозной полости, препарированной в различных режимах
- Реологические и патогистологические изменения пульпы зуба на различных этапах препарирования твердых тканей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время современная стоматология обладает широкими возможностями для восстановления утраченных твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, реконструкции или трансформации зубов. Эти возможности обеспечиваются наличием большого количества разнообразных пломбировочных материалов, которые обладают высокими прогностичными и эстетическими свойствами.
Знание технологических возможностей конкретных материалов и скрупулезное соблюдение этапов их применения является важным условием для получения качественной, прогнозируемой реставрации (Чиликин В. Н., 2001; Ронь Г. И. с соавт., 2002; Радлинский С. В., 2003; Салова А. В., Рехачев В. М., 2003).
Появившиеся в последнее время щадящие методики обработки кариозных полостей, такие как: кинетическое воздушно-абразивное препарирование (KCP-Kinetic Caviti Preparation), ультразвуковое, лазерное, хемо-механическое препарирование призваны облегчить психологические страдания больного, упростить процесс обработки твердых тканей зуба (Солнцев А. С, 1985; Подкорытов Ю. М., 1987; Балин В. Н., Гук А. С, 1999; Максимовский Ю. М., Фурлянд Д. Г., 2001; Салова А. В., Рехачев В. М., 2003; Sockwell С. L., 1971; Baumrind S., 1993; Hugo В. et al., 2001; Unterbink G., 2001; Hibst R., 2002). Тем не менее, новейшие технологии и методы одонтопрепарирования пока что не могут конкурировать с механическими ротационными инструментами - борами.
Наиважнейшим этапом в лечении кариеса по-прежнему остается одонтопрепарирование. Препарирование твердых тканей зуба ротационными инструментами создает тепловое, механическое раздражение, которое приводит к растрескиванию и некрозу эмали, разрушению эмалево-дентинной границы, образованию "раневой" поверхности дентина (Горяинов А. В., 2000;
Дружинина О. Н., 2001; Шевченко В. К., Мастеров Ю. И., 2001; Рогожников Г. И. с соавт., 2002).
Трещины твердых тканей зуба и открытые дентинные канальцы, являются уязвимым местом. Они могут служить теми путями, по которым легко проникают микроорганизмы, их токсины, ротовая жидкость, кислоты, остатки пищи, вызывая развитие постпломбировочных болей (Dowell P. et al., 1985; Addy М., 2002), рецидивного кариеса и интоксикацию пульпы (Пахомов Г. Н., 1976; Боровский. Е. В., Леус П. А., 1979; Горяинов А. В., 2000; Шевченко В. К., Мастеров Ю. И., 2001; Хидирбегишвили О. Э., 2003; Cameron С. Е., 1964; Katterbach R., 1965; Хелвиг Э., 1999).
Широко используемые в стоматологии композитные материалы обладают некоторой полимеризационной усадкой; меньшей, чем у зуба твердостью; более высоким коэффициентом теплового расширения, способствует возникновению краевых щелей между пломбой и поверхностью зуба, просачиванию ротовой жидкости и, как следствие, разгерметизации кариозной полости, что соответственно приводит либо к выпадению пломбы, либо к развитию вторичного кариеса.
Частой проблемой, с которой встречаются стоматологи - краевая проницаемость на границе пломба-ткань зуба (Хаустова Е. А., 1997; Болоховская С. М., 2000; Хидирбегишвили О. Э., 2002; Клемин В.А., Ищенко П.В., 2003).
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что для качественного создания эмалевого "затвора" необходимо применять композитные герметики, которые проникают в трещины и композитный материал, заполняют неровности, герметизируют поверхность, уменьшая износ и препятствуя краевому разрушению (Грютцнер А., 1998; Иоффе Е., 1999; Николишин А.К., 2001; Борисенко А. В., Неспрядько В. П., 2002; Радлинский С. В., 2003).
В литературе уделяется большое внимание адгезивным системам, склеивающим композитные материалы с зубной тканью (Макеева И. М., 1997; Мороз Б.Т. и др., 1999; Блунк У., 2003; Тэй Ф., 2003). Они обеспечивают связь
6 композитного материала с эмалью и дентином, запечатывают отпрепарированную поверхность гибридным слоем, состоящим из полимера и, связанных с ним, коллагеновых волокон, толщиной от 6 до 14 микрон (Swift E.J. et. al., 1995; Грегуар Г., 2003).
Проникновение адгезивной системы в деминерализованные ткани ограничено целым рядом факторов и напрямую зависит от степени ее текучести.
Тотальное травление, недостаточно минерализованного дентина, приводит к слишком глубокому уничтожению неорганической матрицы. Поэтому праймер не может пропитать весь слой деминерализованного дентина, и под пломбой возникает пространство уже лишенное минералов, где не может образоваться гибридная зона (Van Meerbeek В. et al., 1992; Hashimoto M. et al., 2000). Таким образом, возникает зона "слабости реставрации", которая является причиной ближайших и отдаленных осложнений после пломбирования: повышенной чувствительности, нарушения краевого прилегания пломбы, рецедива кариеса, воспаление пульпы зуба (Ронь Г.И., Мандра Ю.В., 2001; Eick J.D. and all., 1993).
В настоящее время по-прежнему актуальна проблема медикаментозного лечения глубокого кариеса. На пульпу зуба действует целый комплекс неблагоприятных факторов: механическая травма твердых тканей зуба, температурное раздражение, создающее деструктивные изменения в пульпе зуба. Даже при правильном создании архитектоники зуба, пульпа находится в стрессовом состоянии, что в первую очередь отражается на функциональном состоянии сосудов.
Для лечения глубокого кариеса чаще всего используются прокладки на основе гидроксида кальция или комбинированные лечебные прокладки. К сожалению, многие из них не способны устранить микроциркуляторные нарушения в пульпе зуба и одновременно восстановить минеральный обмен в дентине.
Анализируя статистические данные, становится очевидно, что частота случаев несостоятельности пломб, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. Исследования последних лет свидетельствуют о низком качестве пломбирования зубов. Анализ "бесплатного" лечения в муниципальных поликлиниках выявляет, что уже через полгода 30% пломб были несостоятельными, через год - более 50%, через 2 года 70% (Николаев А. И., Цепов Л. М., 1999). По данным Е. В. Боровского (2001) через 3 года после пломбирования частота зафиксированных осложнений составляет 52%.
Учитывая вышесказанное, несомненно, актуальным является проведение анализа качества этапов реставрационной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании оценки отдаленных результатов эстетических реставраций и экспериментально-клинического исследования оптимизировать технологии подготовки твердых тканей зуба к реставрации.
ЗАДАЧИ:
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов качества работы композитными материалами при эстетической реставрации.
Изучить микроскопические изменения твердых тканей и пульпы зуба при различных режимах препарирования.
Обосновать выбор герметиков на основании микроскопических исследований твердых тканей зуба.
В сравнительном аспекте изучить влияние различных адгезивных систем на качество реставрации твердых тканей зуба.
На основании клинических, биохимических и реологических исследований обосновать применение ксидифона при лечении глубокого кариеса.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании проведённых исследований выявлены ближайшие и отдаленные результаты качества работы композитными материалами при эстетической реставрации.
Выявлены микроскопические изменения твердых тканей зуба при различных режимах препарирования.
Доказана роль адекватного выбора герметиков на основании микроскопических исследований твердых тканей зуба.
В сравнительном аспекте изучено влияние различных адгезивных систем на качество реставрации твердых тканей зуба
Впервые, на основании клинических, биохимических и реологических исследований обосновано применение ксидифона при лечении глубокого кариеса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Проведенное исследование позволило установить, что
одонтопрепарирование в различных режимах приводит к нарушениям архитектоники твердых тканей зуба. Для предупреждения осложнений после проведенной реставрации рекомендуется применять наполненные композитные герметики после препарирования стальными борами, ненаполненные - по завершении одонтопрепарирования твердосплавными, проводить ребондинг и флюоризацию реставрации при использовании алмазных боров.
В ходе экспериментально-клинических наблюдений выявлено, что адгезивные системы обладают различным капиллярным эффектом. Адгезивные системы с высоким капиллярным эффектом целесообразно использовать при низкой резистентности к кариесу и при работе со стальными борами.
Препарирование кариозных полостей твердосплавными борами позволяет применять среднетекучие адгезивные системы.
Адгезивные системы с низким капиллярным эффектом возможно применять только при некариозных поражениях зубов, поверхностном кариесе, если одонтопрепарирование осуществлялось алмазными борами.
На основании полученных результатов разработан и предложен в практическое здравоохранение, патогенетически обоснованный, метод лечения глубокого кариеса с применением ксидифона, позволяющий восстановить в
короткие сроки нарушенный минеральный дисбаланс кальция и фосфора в твердых тканях зуба, восстановить микроциркуляцию, устранить венозные застои в сосудах пульпы, противодействовать образованию тромбов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Метод лечения глубокого кариеса с применением ксидифона внедрён в
практику ММУ ГСП №2, ММУ ДСП №1, стоматологических отделений ММУ
ГП № 1 и ММУ ГП № 15 г. Самара.
Новый метод лечения больных глубоким кариесом с применением
ксидифона внедрён в учебный процесс кафедры стоматологии Самарского
медицинского института "РЕАВИЗ".
Материалы доложены и обсуждены на научных конференциях
профессорско-преподавательского состава СМИ "РЕАВИЗ" в 2000-2004 г.г. и
на Четвертой Международной конференции молодых учёных в г. Самара в 2003
г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Наиболее частыми причинами неудачной реставрации являются: неправильное препарирование, нарушение техники протравливания, неадекватный выбор адгезивной системы и прокладочного материала, а так же игнорирование использования герметиков.
Препарирование твердых тканей зуба в различных режимах выявляет при микроскопическом исследовании изменения твердых тканей зуба: наибольшие - при использовании стальных боров, незначительные - при применении твердосплавных боров - лишь растрескивание эмали. Минимальные - при обработке алмазными борами.
3. Нарушение технологии одонтопрепарирования приводит к
бессимптомной форме пульпита, наибольшим изменениям подвержено
микроциркуляторное русло пульпы зуба.
Рациональный выбор и применение композитных герметиков с адгезивными системами приводит к снижению неудач в ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования.
Терапевтическое воздействие ксидифона при лечении глубокого кариеса может быть признано одним из эффективных методов восстановления микроциркуляторных нарушений пульпы зуба и дисбаланса кальция и фосфора в дентине.
Современные технологии препарирования кариозных полостей
Лечение кариеса зубов до настоящего времени остается неполностью решенной проблемой. Несмотря на то, что разработаны методы устранения дефекта зуба, возникшего в результате кариозного процесса, к сожалению, еще нет средств, способных полностью ликвидировать и предотвратить рецидив кариеса. Наиважнейшим этапом в лечении кариеса является одонтопрепарирование. Основной целью препарирования кариозной полости является удаление патологически измененных тканей и создание условий для наложения и фиксации пломбы. Препарирование твердых тканей зуба создает тепловое, механическое раздражение, которое приводит к растрескиванию и некрозу эмали, разрушению эмалево-дентинной границы, образованию "раневой" поверхности дентина. Дентинные канальцы, не защищенные от внешнего воздействия, являются уязвимым местом. Через их открытые отверстия могут легко проникать микроорганизмы, вызывая интоксикацию пульпы продуктами своей жизнедеятельности (Горяинов А. В., 2000; Дружинина О. Н., 2001; Шевченко В. К., Мастеров Ю. И., 2001; Рогожников Г. И. и соавт., 2002).
Технический прогресс, обуславливающий непрерывное совершенствование медицинской техники, нашел отражение и в стоматологии. Создание новых технологий для стоматологии в течение последних лет направлено на максимальное облегчение работы стоматолога. Снижение неприятных и болевых ощущений при лечении кариеса и его осложнений, достигаются адекватным обезболиванием, повышением качества инструментария. Важным этапом оперативного лечения кариеса является препарирование. Выбор бора - существенный момент в качественном препарировании.
Первые боры для бормашины появились в 1891 году. За прошедшее время боры претерпели значительные конструктивные изменения. Колоссальным изменениям подвергся привод, обеспечивающий вращательное движение боров - от механического (чаще ножного) до электрического и, наконец, воздушного (Мороз Б. Т., Мороз А. Б., 2002). Вместе с тем изменились и способы обработки кариозных полостей. Можно выделить несколько основных принципов препарирования кариозных полостей. Одним из первых сформулировал правила препарирования кариозных полостей в конце XIX века G. V. Black. Его основным принципом является профилактическое расширение («Extension for prevention» - «расширение ради предупреждения»), т.е. иссечение твёрдых тканей зуба до кариесрезистентных зон.
В 40-50 годы XX столетия И. Г. Лукомским был предложен принцип «биологической целесообразности», который предусматривает щадящее отношение к непоражённым тканям. Согласно этому принципу, удаляются только поражённые кариозным процессом ткани зуба.
Учитывая недостатки метода «биологической целесообразности», С. И. Вайс с соавт. (1965) предложил производить расширение в пределах здоровых тканей до 1 мм с обязательным фторированием дентина и эмали.
Появление композитных материалов и стеклоиономерных цементов в 80-90 годы XX века послужило толчком к теоретическому обоснованию принципа «профилактического пломбирования». Данный метод сочетает оперативное лечение кариеса, пломбирование полости, запечатывание фиссур и местную флюоризацию эмали зуба. Учитывается кариесрезистентность пациента и особенности применяемых пломбировочных материалов (Simonsen R. J., 1978; Fusayama Т., 1987; Surmont P. et al., 1991).
В 1994 году нидерландский врач Тасо Pilot предложил метод Atraumatic Restorative Treatment (АЯТ)-препарирования, заключающийся в удалении мягкого, деминерализованного дентина ручным инструментом с последующим восстановлением полости стеклоиономерным цементом, который одновременно запечатывает все оставшиеся фиссуры (Frencken J. Е. et al., 1996; Frencken J. E., Holmgren Ch. J., 1999). Данная методика разработана для жителей развивающихся стран, применяется в тех случаях, когда стоматологическое лечение в традиционном варианте невозможно (Frencken J. E.etal., 1998; Berg J., 2000).
Прогресс науки и техники, стремление врачей-стоматологов упростить процесс обработки кариозных полостей и облегчить психологические страдания больного мотивировало появление более щадящих методик. В практике стоматологов все шире применяются технологии кинетического воздушно-абразивного препарирования (KCP-Kinetic Caviti Preparation), а также ультразвукового, лазерного, хемо - механического препарирования (Солнцев А. С, 1985; Подкорытов Ю. М., 1987; Балин В. Н., Гук А. С, 1999; Максимовский Ю. М., Фурлянд Д. Г., 2001; Салова А. В., Рехачев В. М., 2003; Sockwell С. L., 1971; Baumrind S., 1993; Hugo В. et al., 2001; Hibst R., 2002). Фирмы KaVo и Vivadent разработали систему Sonicsys, основанную на механической обработке твердых тканей зуба алмазными насадками нескольких типов (Unterbink G., 2001) Тем не менее, новейшие технологии и методы одонтопрепарирования пока что не могут конкурировать с механическими ротационными инструментами - борами.
Постепенное усовершенствование бормашин, в основном, направленное на повышение скорости вращения, потребовало повышения качества применяемых ротационных инструментов. В наибольшей степени это отразилось на материалах, из которых изготавливаются зубные боры, и методах их обработки (Шорин В. Д., 1961; Солнцев А. С, 1985; Steegmayer G., et. al, 1989; Drag К., 1993; Moyers R., 1993).
Всё многообразие вращающихся инструментов воздействует на эмаль и дентин путём микрообламывания (стальные и твердосплавные боры, финиры, фрезы) или стирания (алмазные головки, карборундовые камни, эластичные полиры) (Максимовский Ю. М., Фурлянд Д. Г., 2001). Как показали исследования Scinner, Phillips (1960), Scinner, Lindenmeyer (1963, 1964), Greener, Lindenmeyer (1968) на срок службы стальных боров оказывает влияние число режущих граней и форма рабочей поверхности. Установлено, что боры с большим числом эксцентричных лопастей и правильной геометрической формой более износостойкие.
С целью повышения эксплуатационных качеств стальных боров В. В. Федуркин и др. в 1948 году применили электролитическую полировку, П.Г. Диденко (1949) предложил индукционный нагрев. Э. Я. Вржащ (1973) с коллективом соавторов описал способ высокотемпературной нитроцементации в электрическом поле коронного разряда.
Стремительное развитие технического прогресса в последние десятилетия XX века послужило толчком к созданию на рабочих поверхностях стальных боров зерен повышенной износостойкости (Герасев Г П., 1981). В производство стальных боров внедрены лазерное и химическое упрочнение, гальваноавтоматическое никелирование (Сабитов В. X., 1982). Метод хромирования стальных боров повышает их качество в 4 - 5 раз (Шамгунова С. В. и др., 1982). По данным А. С. Солнцева (1985) ферроборирование обычных стальных боров повышает износостойкость в 2,5 раза, повышает производительность труда в 1,5 раза.
Оценка качества препарирования твердых тканей зуба
После формирования кариозных полостей в удаленных зубах были изготовлены односторонние шлифы. С целью четкого выявления рельефа поверхности твердых тканей зуба, возникающего после применения зубных боров при различных режимах работы, был применен метод импрегнации 5% раствором азотнокислого серебра с последующим восстановлением 5% раствором аскорбиновой кислоты (Солнцев А. С, 1985).
Для изучения микроструктуры препарированных поверхностей была избрана микроскопия в отраженном свете, которая проводилась на микроскопе контроля дефектов МКД с увеличением х200 и х500 раз. Микроскопический вид шлифа регистрировался цифровой видеокамерой Первая система классификации распространяющихся трещин, основанная на их локализации, предложена Gibbs в 1954 г. С тех пор проведены многочисленные исследования и авторы разрабатывали классификации по различным принципам: в зависимости от направления (вертикальные или косые); анатомического положения (бугры, режущий край, развивающиеся борозды, гладкие поверхности, проксимальные поверхности); протяженности (полные и неполные); сочетания двух и более параметров (например, протяженности и направления). В современной литературе представлены классификации, объединяющие полученные сведения.
В нашей работе использовалась модифицированная нами классификация R. Tatum (1998): трещины эмали, дентина; наклонные плоские трещины, трещины бугров, периферических отделов (краев зуба), борозд и фиссур; трещины, вовлекающие пульпу: симптоматические и бессимптомные; корневые, пришеечной области, срединные изгибающиеся трещины; косые неполные, косые полные трещины; вертикальные неполные, вертикальные полные трещины; вертикально-горизонтальные или прямоугольные, вертикально-шеечно изгибающиеся и изогнутые, вертикальные окклюзионные расслаивающие или скалывающие зуб; зигзагообразные трещины, горизонтальные трещины и комбинированные (сочетанные).
Также нами изучалось состояние края эмали после препарирования, наличие и величина сколов. Оценивались вид, объем, размеры и типы трещин в нашей модификации: угловато-изогнутые, древовидные, «стволовые», «кустистые», «оврагоподобные». В состоянии эмалево-дентинной границы учитывались целостность, фестончатость, структура, ширина. В структуре обработанного дентина идентифицировалась поверхность, а именно величина и количество обломков стенок дентинных трубочек и просветы дентинных трубочек, обтурированные опилками. Принималось во внимание интенсивность окрашивания твердых тканей зуба после препарирования с использованием метода импрегнации 5% раствором азотнокислого серебра с последующим восстановлением 5% раствором аскорбиновой кислоты (Солнцев А. С, 1985).
Арсенал адгезивных систем, применяемых в стоматологии, поистине огромен. Тем не менее между ними выявляются существенные различия определяемые качественным составом, формой расфасовки, видом растворителя праймера (ацетон, вода, спирт), степенью наполнености наночастицами и т.д.
Адгезивные системы по механизму взаимодействия со смазанным слоем разделяют на три стратегии (В. Van Meerbeek et al., 1994): адгезивные системы, модифицирующие смазанный слой; адгезивные системы, растворяющие смазанный слой; адгезивные системы, удаляющие смазанный слой. Наиболее полное удаление смазанного слоя происходит после применения обработки эмали и дентина слабым раствором фосфорной кислоты. При протравливании дентина кислота растворяет смазанный слой и его пробки, раскрывает дентинные трубочки, проницаемость дентина для адгезивных систем резко возрастает. В результате растворения кристаллов гидроксиапатитов дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон (Eick J.D., 1993). В этих условиях чрезвычайно важна способность адгезивной системы проникнуть на всю глубину деминерализации (Eick J.D. and all., 1993; Франклин Т., 2003). С целью определения степени текучести адгезивных систем нами был проведен следующий эксперимент. В углубление стандартного плато для смешивания вносили одну каплю исследуемой адгезивной системы в которую помещали стандартный бумажный штифт ISO №25 на 30 сек. Текучесть оценивали по степени пропитывания бумажного штифта в мм.
Изменения твердых тканей кариозной полости, препарированной в различных режимах
Важно отметить, что в первое посещение пациента, когда проведена одонтореставрация, не сразу заметны "огрехи" препарирования. Только спустя определенное время видны определенные дефекты "эмалевого затвора". Этот факт объясняется тем, что во время препарирования эмалевые трещины заполняются опилками эмали дентина, и только лишь со временем, после вымывания и растворения, эмалевых и дентинных опилок, видны дефекты на границе зуб-пломба, пигментация и т. д.
Препарирование стальными борами без водно-воздушного охлаждения приводит к значительному нарушению структуры твердых тканей зуба. Наибольшие разрушения наблюдаются в эмали, которая после одонтопрепарирования покрывается сетью глубоких и разветвленных трещин.
Безусловно, в таких эмалевых трещинах, во время кислотного травления, скапливается фосфорная кислота, которая трудно вымывается. Это приводит к деминерализации эмали в "нежелательных" участках. Кроме того, в "кустистые" и "оврагоподобные" трещины свободно могут проникнуть не только токсины, но и сами микроорганизмы, т. к. размеры трещин достаточно большие. Это может привести к рецидиву кариеса и воспалению пульпы.
Кроме того, применение боров с грубой абразивностью требует более тщательной финишной обработки пломбы. Но даже и в этом случае по краям образуются микроскопические дефекты, способствующие нарушению краевой герметизации, приводящие к окрашиванию границ реставрации, образованию вторичного кариеса и потере анатомической формы.
Все, выше перечисленное, мотивирует применение защитных лаков, композитных герметиков, наносимых непосредственно по завершении реставрации. Данные агенты имеют адгезию с композитами и протравленной эмалью, обладают высокой степенью проникновения и низкой вязкостью. Они проникают в трещины и композитный материал, заполняют неровности, герметизируют поверхность, уменьшая износ и препятствуют краевому разрушению. Они отличаются от композитных материалов значительно меньшим содержанием неорганического наполнителя, что придает им значительную текучесть. Сохранность герметиков достаточно высокая - до 2 лет и более.
Нами изучена эффективность наполненных и ненаполненных композитных герметиков. В качестве наполненного нами апробирован Fortify (Bisco) - гидрофобный мономер, наполненный на 30% по весу, наполнителем служит салинизированное пористое стронциевое стекло. В качестве ненаполненного композитного герметика мы использовали Perma Seal (Ultradent), состоящий из светоотверждаемой ненаполненной смолы на основе метакрилата. Оценивая качество герметизации и кислотоустойчивости, проведенной на удаленных зубах, нами установлено, что в обоих случаях после нахождения экспериментальных образцов в кислой среде в течение 72 часов, видимой щели не обнаруживается, герметик плотно прилегает к тканям зуба на всем протяжении, зонд при скольжении не задерживается на границе эмаль-герметик. Регистрация степени краевой адаптации герметиков, после импрегнации азотнокислого серебра, выявила существенные различия маргинального прилегания двух видов герметиков к эмали. В случае применения наполненного композитного герметика, Fortify (Bisco), обнаруживается интенсивное, "глубокое" прокрашивание по всей протяженности границы герметик-зуб. Второй этап эксперимента, предполагающий герметизацию ненаполненным препаратом Perma Seal (Ultradent), наглядно показал более высокую степень краевого прилегания данного типа препаратов к эмали. Граница герметик-зуб практически не окрасилась, лишь на небольшом участке выявлено незначительное проникновение красителя между герметиком и эмалью (рис. 15). Наполненные герметики, имея в своем составе значительное количество салинизиро ванного наполнителя, обладают более низкой проникающей способностью и большей вязкостью, следствием чего и является менее качественная краевая адаптация. Однако салинизированное пористое стронциевое стекло, входящее в их состав, обеспечивает прочное соединение матрицы с наполнителем посредством химического взаимодействия и механического сцепления. Поэтому, наполненные герметики, такие как Fortify (Bisco), механически прочные, устойчивы к истиранию и жевательному давлению. Герметики этого класса рационально применять в случае одонтопрепарирования стальными борами, когда после препарирования по краю эмали образуются крупные сколы, переходящие в глубокие и обширные трещины. Именно в этих условиях, наполненные герметики, обладающие достаточно высокими механическими свойствами, будут заполнять крупные трещины, сколы эмали, скреплять отколовшиеся участки эмали и образовывать единую монолитную структуру. Полученные результаты экспериментальных исследований дают право предположить, что ненаполненные герметики, имея меньшую вязкость и большею текучесть, при прочих равных условиях, обладают лучшей проникающей способностью в мелкие трещины, сколы, микропоры эмали и композита, а также более надежно герметизируют "проблемные" участки на границе пломба-зуб. Соответственно, эти герметики легче проникают в небольшие растрескивания, полностью заполняют мелкие сколы эмали после препарирования полости твердосплавными борами. Использование композитных герметиков позволяет избежать отслоения реставрации от поверхности зуба. Применение алмазных боров, повышающих качество препарирования и приводящих к образованию ровного эмалевого края полости без сколов и трещин, лишь с неравномерными бороздками, позволяет герметики не применять, при использовании современных адгезивных систем в комбинации с фотоотверждаемыми композитными пломбировочными материалами. Достаточно провести адекватное пришлифовывание краев, повторно нанести адгезивную систему и флюорирование эмали после реставрации.
Реологические и патогистологические изменения пульпы зуба на различных этапах препарирования твердых тканей
Изменения в пульпе зуба при кариесе представляют огромный практический интерес в аспекте активного воздействия на процессы минерализации. Диагностика, так называемых, "немых" форм пульпита остается сложным и малоразработанным вопросом в стоматологии. По данным сопоставления клинической картины и морфологическим данным несовпадения выявлены в 40-60% случаях. Принимая во внимание взаимосвязь состояния пульпы и твердых тканей зуба, важно знать изменения в пульпе на различных стадиях кариозного процесса и ее резервный потенциал.
В клинических условиях для получения информативных показателей микроциркуляторных изменений в пульпе зуба приемлема реодентография. Проводя реологические исследования, нами выявлены реологические изменения уже при среднем кариесе. Диагностику проводили путем сравнения РДГ исследуемого зуба и интактного из одноименной группы зубов. Реографическая картина здорового зуба характеризуется крутой восходящей частью, крутой вершиной, плавной нисходящей частью с дикротической волной посредине и четко выраженной инцизурой (рис. 19). Снижение амплитуды реографической кривой у кариозного зуба на 20-30% свидетельствует о снижении интенсивности кровенаполнения. Расположение дикротической волны в средней трети катакроты говорит о невыраженной вазоконстрикции или нормальном тоническом напряжении сосудов и позволяет подтвердить диагноз "средний кариес". При сужении просвета сосудов из-за повышенной напряженности стенок прохождение пульсовой волны кровенаполнения затруднено, и поэтому повышение сосудистого тонуса характеризуется пологой анакротой, закругленной вершиной, сглаженной дикротической волной, расположенной ближе к вершине. Такое явление вазо кон стрикции и снижение амплитуды РДГ от 30% до 50%, в сочетании с характерной клинической картиной и данными электровозбудимости, позволяют нам ставить диагноз "глубокий кариес". Сравнивая РДГ при среднем и глубоком кариесе, нам удалось установить, что при глубоком кариесе в пульпе зуба происходят наибольшие изменения. Так, интенсивность кровотока снижена на 38%, а ПТС больше на 4,2%, по сравнению со средним кариесом. Это говорит о том, что при глубоком кариесе сосуды пульпы находятся в еще большем тоническом напряжении. Очевидно, спазм посткапилляров и венул объясняется нейтрофильной инфильтрацией, которая проявляется уже при глубоком кариесе. Нам удалось провести изучение состояния пульпы 23 зуба, пациента 3., 27лет, имеющего глубокую кариозную полостью, удаленного по ортодонтическим показаниям. Гистологическая картина представлена на рис. 20. Важно отметить, что оперативное лечение кариеса усугубляет изменения сосудистого русла пульпы зуба. Зачастую, эти изменения носят необратимый характер, причем клинически длительное время не проявляя себя. После препарирования кариозной полости в пульпе зуба резко замедляется интенсивность кровотока. Подтверждением тому служит значительное снижение амплитуды реодентограмм. Подъем реографической кривой становится более пологим, вершина - уплощенной, дикротический зубец - сглажен, на нисходящей части появляется венозная и ряд дополнительных волн, что говорит о констрикции сосудов пульпы. Анализ данных свидетельствуют о значительных изменениях в функциональном состоянии пульпы и ее кровоснабжении в ответ на одонтопрепарирование. Во время препарирования твердых тканей зуб подвергается чрезмерно агрессивному воздействию, что приводит к раздражению чувствительных нервов пульпы и вызывает явления вазоконстрикции (вплоть до ишемии), которая сохраняется даже на следующий день. После препарирования зуба с диагнозом средний кариес достаточно резко изменились числовые показатели РДГ: с исходного значения РИ 18,22±4,1 Ом уменьшился до 11,21±2,2 Ом, т.е. на 7,01 Ом меньше, что составляет 38,47%. Иными словами, после препарирования твердых тканей при среднем кариесе интенсивность кровотока снижается на 38,5% (р 0,05) (рис. 21). Резкое увеличение ПТС означало значительное повышение тонуса сосудов, что объясняет снижение в это время интенсивности кровотока в пульпе. Так, исходное значение ПТС увеличилось после препарирования с 31,76±2,9% до 35,77±1,9%,т.е. на 4,0%, что соответствует 12,6% от исходного значения. В целом, эти изменения свидетельствуют о нарастании вазоконстрикции в ответ на препарирование кариозной полости. Нами был использован также метод электроодонтометрии (ЭОМ), который широко распространен в клинике. Исследования проводили в те же сроки, что и реодентографию. До лечения средний показатель значения ЭОМ составили 6,0±2,2 мкА, а после препарирования - 17,4±2,3 мкА, т.е. электровозбудимость пульпы снижается в 3 раза (повышается порог чувствительности) после препарирования кариозной полости при среднем кариесе.
