Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные пломбировочные материалы, используемые в эстетических реставрациях 3
1.1. Общая характеристика современных реставрационных материалов .8
1.2.Физико-химические свойства пломбировочных материалов 20
1.3. Влияние биоценоза полости рта на качество эстетической реставрации.. 24
1.4. Ошибки и осложнения при реставрации твердых тканей зуба композитными материалами 33
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Объект и методы экспериментального этапа 38
2.1.1. Оценка физических свойств пломбировочных материалов (in vitro) 40
2.1.2. Оценка химических свойств пломбировочных материалов (in vitro) 44
2.2. Объем и методы клинического этапа 45
2.2.1. Оценка эстетического дизайна пломбировочных материалов 45
2.3. Микробиологические исследования реставраций и полости рта 49
2.4. Статистический анализ 51
Глава 3. Анализ и интерпретация результатов физико-химических и микробиологических исследований реставраций 52
3.1 . Общая характеристика исследуемых материалов 52
3.2. Оценка физико-химических свойств реставрационных материалов... 56
3.3. Анализ микробиологических изменений после реставрации 61
Глава 4. Сравнительная характеристика исследуемых материалов для реставрации в отдаленные сроки 70
Обсуждение полученных результатов и заключение 108
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Общая характеристика современных реставрационных материалов
- Объект и методы экспериментального этапа
- Общая характеристика исследуемых материалов
- Сравнительная характеристика исследуемых материалов для реставрации в отдаленные сроки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановление разрушенных кариесом твердых тканей зуба в настоящее время является одной из самых распространенных стоматологических манипуляций (Боровский Е.В., 2001, Безрукова И.В. с со-авт., 2006; Waning A., Ami Smidt, Hans van Pelt, 2003).
Увеличение срока'службы реставраций зубов на сегодняшний день является одной из основных проблем терапевтической стоматологии. Несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, направленные на решение этой проблемы, значимость её постоянно растет. Частота случаев несостоятельности пломб, к сожалению, имеет тенденцию к увеличению.
Использование композитных материалов может вызвать развитие определенных осложнений. Клинический опыт свидетельствует о неоправданно широком применении композитных материалов для восстановления коронки зуба с индексом разрушения окклюзионной поверхности (ИРОП) более 50%.
Даже правильная работа с композитными материалами не всегда является залогом успеха лечения. Исследования последних лет свидетельствуют о низком качестве проведенных реставраций. Анализ выявляет, что уже через полгода несостоятельными являются 30% пломб, через год - более 50%, а через 2 года 70% реставраций не отвечают требованиям, предъявляемым к ним (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2004, Николаенко С.А. с соавт., 2006,; Wolfgang М., 2001). Е.В. Боровский (2001) отмечает, что частота осложнений после проведения реставраций составляет, через 2 года составляет 53%. По данным G Freedman., F., Goldstep Т Seif (2000) в сроки до 3-х лет частота нарушения краевого прилегания составляет 31,5%, частота рецидивного кариеса - 46,12%.
В последние десятилетия в стоматологии разработаны и с большим успехом внедрены в практику новые технологии и материалы для проведения реставрации твердых тканей зуба (Максимовский Ю.М., 2004).
Стремительное развитие современного материаловедения в стоматологии ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора материала для рее-
4 таврации. В настоящее время требования к реставрационным материалам очень высокие. Важнейшими из них являются механическая прочность, низкая усадка, надежная адгезии к тканям зуба, износостойкость, отсутствие токсичности, высокая эстетичность, хорошая полируемость, удобство в работе (Иванов B.C., 2000, Луцкая И.К., Артюшкевич А.С., 2000; Майер Г., 2000). Кроме того, реставрационные материалы не должны оказывать отрицательного влияния на уже сформированный биоценоз полости рта (Манджавидзе Н., 2002).
В современной литературе мало внимания уделено проблеме выбора материала, в зависимости от клинической ситуации, недостаточно изучены вопросы влияния различных пломбировочных материалов на биоценоз полости рта, что и послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цель исследования - оптимизация выбора пломбировочного материала для проведения реставрации твердых тканей зуба с учётом анализа клинико-лабораторных исследований.
Задачи исследования.
В сравнительном аспекте изучить физические и химические свойства современных композитных материалов различных групп, используемых для реставрации твердых тканей зуба.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты эстетической реставрации с использованием современных композитных материалов.
Изучить состояние микробиоценоза в полости рта и на выполненных реставрациях зубов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Разработать алгоритм выбора современных композитных материалов для реставрации зубов с учетом особенностей поражений твердых тканей зуба и микробиоценоза полости рта.
Научная новизна. На основании проведённых исследований определены физико-химические свойства современных реставрационных материалов различных групп. Дано научное обоснование возможностей их использования в различных клинических ситуациях на основании анализа их физических свойств. Доказана роль правильности обоснованного выбора материала как од-
5 ного из критериев эффективности проведённых реставраций. В сравнительном аспекте впервые изучено состояние микробиоценоза в полости рта и на выполненных реставрациях в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработан и предложен в практическое здравоохранение обоснованный метод выбора пломбировочного материала для реставрации твердых тканей зуба, позволяющий сохранить эстетику, восстановить функцию зуба и предупредить возникновение осложнений кариеса.
При обширном разрушении твердых тканей зуба рекомендуется применение универсального микрогибрида (Amelogen Universal) и ормокеров на примере Admira, которые обладают высокой устойчивостью к действию жевательной нагрузки. При деструкции твердых тканей зуба, сопровождающейся разрушением эмали на вестибулярной поверхности, для реставрации III и IV класса целесообразно использовать универсальные микрогибриды (Amelogen Universal и Charisma F), которые сохраняют продолжительную цветоустойчивость. При интенсивном кариозном процессе, особенно пришеечной локализации в качестве материала для реставрации рекомендуется применить компомер Dyract eXtra (за счет выделения фтора он оказывает реминерализующее действие). Обосновано влияние на эстетический результат микрофлоры полости рта, что обеспечивает необходимость тщательной гигиены полости рта. Оценка гигиенического состояния зубов должна проводиться каждые 3-6 месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Реставрационные материалы различных групп обладают разными
физико-химическими свойствами, что необходимо учитывать при обосновании
выбора пломбировочного материала.
При необоснованном выборе материала в сроки службы пломбы более года отмечаются эстетическая и функциональная неполноценность реставраций.
Обоснованный выбор пломбировочного материала значительно увеличивает срок службы реставрации.
4. После проведения реставраций отмечаются дисбиотические сдвиги
в полости рта, что диктует необходимость проведения регулярных коррекций реставраций.
Личное участие соискателя. Автором лично было проведено клиническое обследование и лечение 136 пациентов в возрасте от 20 до 54 лет с патологией твердых тканей зубов, а также подготовлено 78 образцов для оценки физических и химических свойств композитных материалов различных групп для реставрации и проведены исследования физико-механических свойств материалов в лаборатории Самарской строительно-архитектурной академии. Сбор материала для микробиологических исследований проводился лично диссертантом, а сами исследования - на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».
Внедрение результатов исследования.
Метод выбора пломбировочного материала для реставрации внедрён в практику стоматологических клиник: ЗАО «Вита», ООО «Денталика», ООО «ЛУЦ профессора Шумского», стоматологических отделений: ММУ ГП № 1, ММУ ГП № 15, ММУ ГП №4, ММУ Детской стоматологической поликлиники № 1 г. Самара. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии НОУ ВПО Самарского медицинского института "РЕАВИЗ", кафедры стоматологии Самарского института последипломного образования, кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», кафедры стоматологии НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского
7 военно-медицинского института, заседании Ученого Совета НОУ ВПО «Самарский медицинский институт "РЕАВИЗ "18 июня 2008 г.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях профессорско-преподавательского состава НОУ ВПО «Самарского медицинского института "РЕАВИЗ" и Самарского военно-медицинского института в 2005-2007 г.г. и на Пятой Международной конференции молодых учёных в г. Самара в 2007 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа - в издании, рекомендованном ВАК России.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 149 страницах и иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 207 источников, из них 129 - отечественных, 78 — зарубежных авторов.
Общая характеристика современных реставрационных материалов
Различные материалы для замещения дефектов твердых тканей зуба применяются стоматологами уже более 150 лет. Однако не все материалы отвечают высоким требованиям врачей и пациентов. Поэтому в настоящее время ведется поиск универсального пломбировочного материала, который бы обладал прочностью, биосовместимостью, эстетикой и сохранял бы указанные свойства в течение длительного времени (Макеева И. М., 2002 Николаев А. Н., Цепов Л. М., 2003; Эрнст К-П., 2003).
С 1939 г. в стоматологии для пломбирования стали применяться материалы на основе акриловых пластмасс. Данные материалы обладали блеском, прозрачностью, практически не растворялись в ротовой жидкости. Однако при затвердевании акрилаты давали большую усадку. Кроме того, коэффициент температурного расширения пластмассы и тканей зуба отличались в 8-12 раз, что приводило к нарушению краевого прилегания пломбы. Высокая токсичность и аллергенность акриловых пластмасс сделали их применение для эстетических реставраций весьма ограниченным (Иоффе Е., 1995).
В 1956 г. R.L.Bowen предложил к практическому применению для пломбирования дефектов твердых тканей зуба материалы на основе эпоксидных смол. В отличие от акрилатов, смолы обладали высокой степенью адгезии, механической и химической стойкостью, малой усадкой, но оказались токсичными и достаточно ограниченными по цветовой гамме. В 1962 г. R.L.Bowen разработал и внедрил соединение мономера из эпоксидной смолы и влажных эфиров ме-такриловой кислоты с силанизированным наполнителем. Полимеризация синтезированного Bis-GMA, упрочненного мелкозернистым кварцем, осуществлялась химическим путем при комнатной температуре.
В 70-е годы XX века опубликованы работы, в которых описаны первые пломбировочные материалы, полимеризующиеся в ультрафиолетовом излучении с длиной волны 365 нм. Однако данные волновые характеристики обладали выраженным канцерогенным влиянием на слизистую оболочку полости рта, что заставляло вести поиск новых источников полимеризации материалов.
С 1977 г. в стоматологии используется холодный голубой галогеновый свет (длина волны 400-540 нм), не обладающий повреждающим действием.
В 1983 г. были получены прочные наполнители, что позволило восстанавливать и жевательные зубы, а в 1985 г. созданы универсальные микрогибридные композиты, применяемые для пломбирования всех групп зубов.
Характеристики современных композитных материалов позволяют восстанавливать форму, изменять размеры и корректировать цвет зубов. Использование адгезивных систем обеспечивает прочное микроретенционное и наноретен-ционное соединение с тканями зуба (Артельт Х.М., Дрожжина В.А., Федоров Ю.А., 1996, Борисенко А.В.,1998, Елин В.А., 2004).
Упрощенно мономер можно представить формулой МА—R-MA, в которой МА обозначает остаток эфира метакриловой кислоты, a R является органическим промежуточным звеном (Макеева И.М., 2002).
Органическая матрица определяет пластичность композита, его адгезивные свойства, биосовместимость, оказывает влияние на прочность, цветостабиль ность, степень полимеризации композита. От объема органического вещества зависят величина усадки и другие характеристики материала (Николаев А. И., Цепов Л. М., Адамов П. Г., 2003).
Наполнитель обусловливает такие свойства композитов, как усадка, водопоглощение, устойчивость к истиранию, рентгеноконтрастность, цветостабильность. В качестве наполнителя применяют плавленый и кристаллический кварц, алюмо-силикатное и бор-силикатное стекло, различные модификации диоксида кремния, аэросил и другие вещества (Новиков B.C., 1999). Размер частиц наполнителя может варьировать от 0,01 до 100 мкм. Чем крупнее эти частицы, тем больше их можно ввести в состав композита, тем выше прочность материала и меньше усадка при неизменной пластичности. Однако крупные частицы образуют шероховатую, лишенную блеска поверхность, способствуют повышенной истираемости пломбы. Маленькие частицы позволяют сделать композит полируемым, более устойчивым к истиранию. Ввести большое количество мелкого наполнителя в состав материала невозможно, так как маленькие частицы обладают большой площадью поверхности. В материалах с маленькими частицами наполнителя ухудшаются также основные физические показатели -такие, как прочность, водопоглощение, цветостабильность. Для сохранения пластичности и прочности все частицы наполнителя должны быть «окутаны» органической матрицей (Поюровская И. Я., 1992, Радлинская В. Н., Радлинскии С. В., 2002).
Форма частиц наполнителя также оказывает огромное влияние на свойства композита. Игольчатый, нерегулярный наполнитель становится основой высокой прочности, а окатанный, круглый наполнитель позволяет композит лучше полировать, делает его более пластичным (Радлинская В.Н., Радлинскии СВ., 2002).
Связующий слой представлен силаном, который наносится на поверхность неорганического наполнителя еще до смешивания с органической частью.
Силан — это кремнийорганическое соединение, биполярный связующий агент. Он образует химическую связь с неорганическим наполнителем и с орга 11
нической матрицей, за счет чего структура композита становится однородной, повышаются его прочность и износостойкость, снижается водопоглощение (Ро-улет И. Ф., Бланг У. О., 1999, Редман К, Хеммингз К. Дж., 2004).
В настоящее время большинство реставрационных стоматологических материалов содержат мономер Bis-GMA. Это объясняется его относительно низкой полимеризационной усадкой (около 6%), быстрым отверждением при сво-боднорадикальном инициировании и низкой летучестью в сочетании с хорошими механическими характеристиками (Радлинский С, 2005). Однако Bis-GMA имеет и ряд недостатков: высокая вязкость (1-1,2 кПа-с при 23 С), чувствительность к воде, относительно низкая конверсия двойных связей при полимеризации, склонность полимеризатов к хрупкому излому и износу. Указанные недостатки стимулировали разработку аналогов и заместителей Bis-GMA: UDMA, DMA, TEGDMA.
Мономеры Bis-GMA и UDMA обладают высокой вязкостью, что затрудняет манипуляции с композитом. Поэтому в современных материалах они сочетаются с TEGDMA, мономером с низкой молекулярной массой (Николаенко С. А., Франкенбергер Р., 2003).
Г.И.Донский, Ю.Н.Паламарчук (1998) считают, что выбор мономера влияет на полимеризационную усадку и вязкость реставрационных материалов, поэтому современные восстановительные композиты содержат смеси мономеров.
Пластификаторы, входящие в состав матрицы, повышают пластичность композитов. Стабилизаторы снижают скорость химических процессов, ответственных за старение материала. Пигменты окрашивают полимеры, чтобы они соответствовали цвету зубов.
Объект и методы экспериментального этапа
Для решения поставленных задач проводились лабораторные и клинические исследования. Лабораторные методы включали изучение физических, химических свойств материалов, а также микробиологическую оценку проведенных реставраций. На клиническом этапе исследовалась динамика эстетических свойств реставрационных материалов, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Наш выбор пал на «универсальные» пломбировочные материалы, которые отличаются по составу.
Herculite XRV - первый гибридный композиционный материал со средним размером частиц 0,6 мкм, содержащим 59% по весу неорганического наполнителя. Цветовая гамма 16 оттенков. Геркулаит является единственным микрогибридным композитом, который прошел испытание временем.
Charisma F - это тоже материал, относящийся к «универсалам», отличающийся добавлением дополнительного компонента микростекла Ф, содержащего фториды, которые выделяются из материала даже после полимериза ции пломбы. Гибридный композит с идеальным размером частиц от 0,02-2 микрон (в среднем примерно 0,7 микрон) и их оптимальным распределением, что обеспечивает полирование до высокого блеска. Неорганические наполнители содержат 78% по весу и 61% по объему композита и способствуют идеальной переработке и незначительной впитываемости влаги.
В Amelogen Universal производители улучшили «универсальный» микрогибридный композит добавлением субмикронных частиц бариевого стекла диаметром 0,1-1,6 мкм округлой формы с достаточно узким распределением частиц по размеру, что обеспечивает еще более значительную полируемость. Большой процент содержания наполнителя (72% наполнителя по массе или 62% по объему). Amelogen Universal имеет широкую гамму оттенков (более 19), степень прозрачности удобна для подбора оттенков, их комбинирования и получения оптимальной глубины полимеризации.
В отличие от «универсальных» микрогибридных композитов, Te-Econom является мелкозернистым гибридным композитом (тетромикрогибридом) с размером частиц 0,04 - 3 нм. Недостаточно разнообразная цветовая гамма (5 оттенков). Общая доля неорганического наполнителя составляет 82% по весу или 62% по объему.
Dyract eXtra является представителем компомеров, сочетающим в себе компенсацию усадки и кариесостатическое действие, характерные для стекло-иономеров, с прочностью и эстетикой композитов; у него гладкая поверхность, простота финишной обработки. Новый высокотехнологичный материал претендует на восстановление всех классов кариозных полостей как фронтальной, так и жевательной групп зубов за счет устойчивости к истиранию. Материал обладает отличной полируемостью (средний размер частиц 0,8 мкм), результат — блеск, экстрагладкая поверхность, хорошие эстетические свойства. Свойство Dyract eXtra выделять фтор (0,8 мкг/см2 в неделю) является профилактическим в развитии вторичного кариеса. Благодаря эффекту «хамелеона» (8 эмалевых оттенков по шкале Vita и 2х опаковых оттенков) он отвечает требованиям большинства клинических ситуаций.
Последними достижениями науки является разработка первой в мире системы пломбировочных материалов на основе ORMOCER - «Admira». Особенностью системы «Admira» является создание адгезивной эмалево-дентинной системы «Admira Bond», содержащей в своей структуре ORMOCER— компоненты. Полимеризационная усадка «Admira» (1,97%) снижена на 50% по сравнению с традиционными композитами благодаря трехмерной структуре органической матрицы не только собственно пломбировочного материала «Admira, но и адгезивной системы «Admira Bond», при полимеризации он не содержит остаточного мономера. Адмира содержит 78% неорганического наполнителя по весу (56% по объему микронаполнителя, размер частиц составляет 0,7 нм). Ормокер объединяет стеклообразные компоненты с полимерными составляющими. Проведенные исследования в медицинском институте в г. Ганновере показали, что биосовместимость этой группы материалов выше, чем у композитов. Ормокеры как тип материала защищен патентом.
Для оценки физических свойств изготавливались опытные образцы исследуемых материалов, диаметром 10 мм и толщиной 4 мм. Нами было подготовлено 78 образцов композитных материалов различных групп для реставрации и проведены исследования физико-механических свойств материалов в лаборатории Самарской строительно-архитектурной академии. Образцы изготавливали по следующей методике: на лавсановую пленку, покрывающую металлическую пластину, укладывали форму из нержавеющей стали с внутренним диаметром 10 мм и высотой 4 мм, которую с избытком заполняли материалом, избегая попадания в его массу пузырьков воздуха, а также образования пор и раковин на поверхности образца. Удаляли излишки материала. Затем форму с материалом укладывали на белую поверхность и отверждали с двух сторон по секторам с использованием фотополимеризационной лампы "Optilux" (Demetron, Kerr) в течение 20 секунд. На каждый образец наносили название материала. Число образцов составило по 12 каждого материала.
Для оценки физических свойств материалов определяли твердость, прочность на сжатие, а также адгезивную способность материалов.
Твердость - это сопротивление, которое материал оказывает при царапании. Твердость зависит от кристаллической структуры: чем прочнее связаны между собой атомы в структуре материала, тем труднее его поцарапать. Твер-дость эмали составляет 408 кг/мм , дентина — 60 кг/мм (Николишин Л. К., 2001). Твердость реставрационного материала измеряли устойчивостью его поверхности к образованию углублений и насечек.
Общая характеристика исследуемых материалов
Успех отдаленных результатов лечения больных с патологией твердых тканей зуба во многом зависит не только от состояния гигиены полости рта, наличия травматической окклюзии, деформации зубных рядов, сопутствующих заболеваний, а также от правильно подобранных врачом материалов для реставрации и их свойств [Биденко Н.В., 1999, Борисенко А.В., 1999, Боровский Е.В., 2001].
Для выявления общих закономерностей прогнозирования исхода реставрации и выбора материала проведено лабораторное исследование физико-химических свойств пломбировочных материалов. В различные сроки проведены клинико-лабораторные исследования 394 реставраций.
Для оценки дисбиотических изменений в отдаленные сроки после лечения выполнено микробиологическое исследование поверхностей реставрации и межзубных промежутков в различные сроки.
В работе были изучены пломбировочные материалы различных групп. Оценивались физические и химические свойства следующих материалов для реставрации: Herculite XRV (Kerr), Dyract eXtra (Densply), Admira (Voco), Ame-logen Universal (Ultradent Products), Charisma F (Heraeus Kulzer), Te-Econom (Ivoclar-Vivadent).
На протяжении 15 лет в России применяется Herculite XRV, который является фотополимерным resin-содержащим стоматологическим композитным материалом для реставраций, содержащим около 59% по весу неорганического наполнителя с размером частиц в среднем 0,6 мкм. Цветовая гамма Геркулаит разработана таким образом, чтобы упростить процесс подборки оттенков. В качестве активатора сцепления OptiBond Solo plus (Kerr). В Charisma F достигнуты такие параметры, как маленькая величина частиц от 0,02-2 микрон (в среднем примерно 0,7 микрон) и их оптимальное распределение, благодаря чему улучшены физические свойства и уменьшена по-лимеризационная усадка. Универсальный микрогибридный композит содержит фториды, которые выделяются из материала даже после полимеризации пломбы. Естественная прозрачность и эффект «хамелеона» пломб из материала Charisma F также связаны со спецификой состава данного материала.
Определенная пропорция TEGDMA и Bis-GMA обеспечивает материалу необходимую вязкость. Неорганические наполнители содержат 78% по весу и 61% по объему композита способствуют идеальной переработке и незначительной впитываемости влаги. Опытным путем доказано, что материал имеет прочность на изгиб от 120 МПа. Кроме того, независимые исследования, проведенные Clinical Research Associates в 1996 году, показали, что гибридный композит на основе мелких частиц Charisma имеет превосходные значения с точки зрения прочности на износ, плотности краевого прилегания, гладкости поверхности, а также цветопередачи.
В комбинации с фторсодержащей бондинг — системой «Солид Бонд» достигаются повышенные концентрации фторидов в критических зонах зуба на границе пломбировочного материала и твердой его субстанции. Особенностью данной группы является универсальность применения в области фронтальных и боковых зубов (Николаев А.Н., Цепов Л.М., 2003).
Одним из достойных представителей класса микрогибридных композитов является Amelogen Universal, который в своем составе имеет частицы бариевого стекла диаметром 0,1-1,6 мкм округлой формы с достаточно узким распределением частиц по размеру. Такой наполнитель обеспечивает хорошую полируемость и прозрачность при высокой резистентности к любым воздействиям. Большой процент содержания наполнителя в Amelogen (72% наполнителя по массе и 62% по объему) способствует высокой прочности на изгиб, растяжение и сжатие, а также малой деформации, высокой эластичности, минимальному водопоглощению, низкому коэффициенту теплового расшире 54 ния. Истирание пломбы из Amelogen снижено за счет оптимального сочетания органической основы и неорганических наполнителей с кремнийоргани-ческими связующими агентами. Amelogen имеет степень износа около 6,6 мкм в год. Высокая цветоустойчивость с уникальной цветовой гаммой для выбора (12 по шкале Vita + 7 новых транслюсцентных эмалевых оттенков).
Amelogen, помимо дентиновых тонов шкалы Vita (А, В и С), имеет дополнительные эмалевые оттенки. Их сочетание делает возможным проведение многослойных реставраций, что обеспечивает оптические свойства, недостижимые при однослойных реставрациях (Макеева И.М., 2003).
Полупрозрачные (транслюсцирующие) эмалевые тона наносятся поверх дентиновых. Этим достигается копирование естественной бороздчатости и цветовой гаммы внутренней структуры зуба. Жемчужные тона обладают легкими рефракционными (рассеивающими свет) свойствами. Жемчужный Иней, наиболее светлый из жемчужных оттенков, чаще всего используется для пациентов категории «А». Жемчужная Дымка является промежуточным оттенком, цвет серый. Жемчужный Нейтральный — более теплый и глубокий, янтарный оттенок. Транслюсцирующие эмалевые оттенки Amelogen используются для обогащения цветовой гаммы окончательных реставраций: Транс Дымка — полупрозрачный с оттенками серого, ТрансЖелтый — полупрозрачный с оттенками желтого (Шумский А. В., 2005). Amelogen Universal обладает наибольшей адгезией и имеет наименьшее микроподтекание при их использовании вместе со специальными адгезивными системами, например, системой PQ1.
В отличие от «универсальных» микрогибридных композитов, Те-Econom является светоотвердевающим, рентгеноконтрастным мелкозернистым гибридным композитом (тетрамикрогибридом). Он отвердевает под действием света с длиной волны в диапазоне 400-500 нм (синяя часть света галогеновой лампы). Мономер является смесью UDMA, Bis-GMA и TEGDMA. Общая доля неорганического наполнителя составляет 62% по объему или 82% по весу. Размер частиц - 0,04 - 3 нм (Макеева И. М., 2002). Te-Econom поставляется в 5 цве 55 тах. Рекомендуется применять в качестве активатора сцепления Syntac или Synac Single Component.
Сравнительная характеристика исследуемых материалов для реставрации в отдаленные сроки
Высокое качество восстановления разрушенных твердых тканей зубов в современной терапевтической стоматологии невозможно без точной передачи анатомической формы, цвета, а также внутренней и внешней структуры зуба (Денисова Л.А. с соавт., 2001; Девото В., 2003).
Надежность и долговечность реставрации в значительной степени зависит от качества применяемых материалов и адгезивных систем, а также от состояния твердых тканей, интенсивности кариеса зубов, состояния пародонта и гигиены полости рта (Виноградова Т.Ф., Уголева С, с соавт., 1995; Макеева И.М., 1996). Качество реставрации оценивается по ряду объективных и субъективных критериев. К объективным критериям относятся восстановление микроструктуры эмали, формирование фиссур, бугров, желобков, точная передача цвета, хорошее краевое прилегание.
Клиническая часть исследования включала обследование, лечение и динамическое наблюдение 136 пациентов с различными дефектами твердых тканей зуба, которым выполнены реставрации.
Для объективной оценки ближайших и отдаленных результатов реставрации в динамике были использованы критерии USPHS. Критериями оценки USPHS служили следующие показатели: послеоперационная чувствительность, сохранение анатомической формы, краевая адаптация, краевое окрашивание, шероховатость поверхности, цветовое соответствие, контактный пункт, вторичный кариес. Оценка критериев USPHS проводилась через 6 месяцев, 1-3 года после завершения реставрации. На эстетику и функциональность реставрации большое влияние оказывает гигиеническое состояние полости рта.
Для объективной оценки качества гигиены полости рта, степени распространения зубного налета и отложений зубного камня у пациентов использовали упрощенный индекс Грина-Вермиллиона (ОШ-S) (Green, Vermillion, 1964) в динамике (в первое посещение, через 6, 12, 18 месяцев).
В первое посещение, после проведения профессиональной гигиены полости рта, у 35% из всех обследованных пациентов уровень гигиены оценили как «хороший» (среднее ОШ-S - 1,15±0,27), у 75% пациентов - как удовлетворительный (среднее ОШ-S - 1,45±0,25).
В зубах, запломбированных различными светоотверждаемыми материалами: «Herculite» (Kerr), «Charisma F» (Heraeus Kulzer), «Amelogen Universal» (Ultradent Products), «Dyract eXtra» (Densply), «Admira» (Voco), «Те - Econom» (Ivoclar - Vivadent), через 6 месяцев все значения индекса Грина - Вермиллиона были примерно одинаковы (среднее ОШ-S - 1,49±0,29). Через 12 месяцев индекс гигиены незначительно увеличивался (среднее ОШ-S — 1,9±0,26).
Показатель гигиенического индекса Грина - Вермиллиона соответствовал среднему уровню и характеризовал гигиену полости рта как удовлетворительную. В отдаленные сроки наблюдения (через 18 месяцев) отмечалось увеличение индекса Грина - Вермиллиона в области зубов с пломбами из композитных материалов:Те - Econom (2,4±0,25) и Dyract eXtra (2,5±0,28).
Всем пациентам определяли показатель интенсивности поражения зубов кариесом как сумму кариозных (К), запломбированных (П) и удаленных (У) зубов - индекс КПУ. В первое посещение среднюю интенсивность поражения зубов кариесом у обследованных пациентов определили как высокую (среднее КПУ - 12,9±0,74). Результаты проведенного исследования указывали на идентичность показателей распространенности кариеса зубов через 6 и 12 месяцев. Через 18 месяцев индекс КПУ увеличился (среднее КПУ - 13,63±0,8) (табл.15).
В отдаленные сроки наблюдения (через 18 месяцев) отмечено увеличение индекса КПУ в области зубов с пломбами из композитных материалов: Dyract eXtra (14,1±0,8) и Те - Econom (14,2±0,85).
Проводили определение степени кровоточивости десны с помощью папиллярного индекса кровоточивости PBI по Saxer Muhlemann,1975 (цит. по Ханс-Петер-Мюллер, 2004) в полостях II, III, IV и V классов, где имелся контакт пломба - десна. В первое посещение проводили определение степени кровоточивости десны в течение 30 секунд после зондирования в области межзубного промежутка (среднее PBI - 0,13±0,05).
Через 6 месяцев индексы PBI были примерно одинаковы (I степень: появление отдельных точечных кровотечений) (среднее PBI - 0,15±0,04). Через 12 месяцев индекс PBI не менялся в области зубов с пломбами из композитных материалов (среднее PBI - 0,155±0,04). Через 18 месяцев наблюдалось увеличение индекса кровоточивости сосочков в области зубов с пломбами из компо зитных материалов: Dyract eXtra (который составил 0,19±0,01) и Те - Econom (который составил 0,19±0,02) (табл.16). Результаты проведенного исследования указывают на то, что исследуемые реставрационные материалы на показатели индекса кровоточивости не влияют.
Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей па-родонта у всех пациентов использовали индекс гингивита РМА в модификации Parma. В первое посещение у обследуемых пациентов среднее значение индекса РМА составило 8,0±1,25. Через 6 месяцев индекс РМА в области зубов с пломбами из исследуемых материалов у пациентов был примерно одинаков и не выходил за пределы нормы (среднее РМА - 11,04±1,33). Через 12 месяцев наблюдалось уменьшение воспаления десневого края в области зубов, запломбированных композитными пломбами, по сравнению с предыдущим наблюдением. Очевидно, это объясняется устранением причин травмы тканей десны, которые возникали из-за наложения коффердама, матриц и межзубных клинышков, а
также финишной обработки реставраций и полирования (среднее РМА -7,94± 1,28). Через 18 месяцев состояние десны в области зубов, запломбированных композитами, не изменилось по сравнению с наблюдениями через 12 месяцев (среднее РМА - 8,12±1,34) (табл.17). Показатели индекса гингивита РМА после проведения реставрации очень быстро нормализовались и находились в пределах нормы. Таким образом, реставрация композитными материалами не влияет на состояние тканей пародонта, не вызывает воспаление десны.
Проводя оценку фиксации налета на поверхности 394 реставраций с применением светоотверждаемых материалов: «Herculite» (Kerr), «Charisma F» (He-raeus Kulzer), «Amelogen Universal» (Ultradent Products), «Dyract eXtra» (Densply), «Admira» (Voco), «Те - Econom» (Ivoclar - Vivadent).
![Выбор пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зубов при их некариозных поражениях [Электронный ресурс]](/i/i/4387/194305.png "Выбор пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зубов при их некариозных поражениях [Электронный ресурс] Кудряшова Виктория Александровна")