Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Эндодонтическое лечение реставрируемых зубов 15
1.2. Штифтовые конструкции 17
1.3. Цементы для фиксации штифтов 37
1.4. Реставрационные материалы 42
1.5.Реставрация с использованием виниров 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Исследование физико-механических свойств композитных материалов 55
2.2. Исследование восстановленных зубов 56
2.2.1. Штифтовые конструкции 57
2.2.1.1. Штифты 57
2.2.1.2. Материалы для фиксации штифтов 58
2.2.1.3. Композитные материалы 60
2.2.1.4. Критерии выбора реставрируемых зубов и их особенности восстановления с помощью штифтов 61
2.2.2. Метод оценки адгезионной прочности образцов с внутриканальными штифтами 64
2.3. Оценка прочностных свойств образцов с композитом, применяемым при реставрации винирами 67
2.4. Математическое моделирование нагрузок возникающих в реставрируемом зубе 69
2.4.1. Реставрация дефектов передней группы зубов с помощью виниров 69
2.4.2. Математическое моделирование в стоматологии 71
2.4.3. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния реставрации дефектов передних зубов, выполненных с применением виниров 73
2.4.4. Построение конечно-элементной модели зуба 79
2.5.Клинические исследования 88
2.5.1. Клинические этапы фиксации штифтовых конструкций и реставрации зуба 88
2.5.1.1. Клинические этапы прямой реставрации, выполняемой с использованием стекловолоконных штифтов 89
2.5.1.2. Методика работы с композитным цементом двойного отверждения при фиксации стекловолоконного штифта 90
2.5.1.3. Последовательность прямогомоделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композитного материала 91
2.5.1.4. Последовательность моделирования винира без перекрытия режущего края, изготовленного прямым методом из композитного материала 93
2.5.1.5. Последовательность моделирования винира с перекрытием режущего края, изготовленного прямым методом из композитного материала с учетом данных математического моделирования 94
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 96
3.1. Результаты сравнительного исследования механических характеристик микрогибридных и нанокомпозитных пломбировочных материалов 96
3.2.Результаты определения прочностных характеристик реставрируемых зубов 98
3.3. Результаты определения прочностных свойств образцов с композитом, применяемым при реставрации винирами 111
3.4.Результаты математического моделирования 113
3.4.1. Анализ напряженно-деформированного состояния зуба, реставрированного при помощи виниров 113
3.4.2. Задание нагрузок 116
3.4.3. Результаты численного исследования 118
3.4.4. Выводы 126
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 127
4.1. Клинические этапы прямой реставрации, выполняемой с использованием стекловолоконных штифтов 131
4.2. Последовательность прямого моделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композитного материала 135
4.3.Клинический пример использования анкерных штифтов 139
4.4. Клинические реставрации зубов винирами 140
4.4.1. Последовательность моделирования винира без перекрытия режущего края зуба, изготовленного прямым методом из композитного материала 141
4.4.2. Последовательность моделирования винира с перекрытием режущего края зуба, изготовленного прямым методом из композитного материала с учетом данных математического моделирования 151
4.4.3. Клинические работы, иллюстрирующие изготовление виниров с учетом результатов математического моделирования 153
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 159
Выводы 172
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Цементы для фиксации штифтов
- Материалы для фиксации штифтов
- Клинические этапы фиксации штифтовых конструкций и реставрации зуба
- Результаты определения прочностных свойств образцов с композитом, применяемым при реставрации винирами
Введение к работе
Актуальность темы
Морфофункциональное восстановление зубов с использованием штифтов является актуальной проблемой в стоматологии. Связано это с пониженной сопротивляемостью депульпированных зубов функциональным нагрузкам вследствие потери твердых тканей зуба в результате эндодонтического препарирования, а также вследствие удаления крыши полости зуба, которая благодаря своей арочной конфигурации обеспечивает живому зубу значительные прочностные характеристики [Caplan D.S., Wientraub J.A. 1997, Хефферман М., Мартин У., Мортон, Д. 2006].
Доминирующая концепция, согласно которой в течение многих лет считалось, что любое эндодонтическое лечение должно заканчиваться фиксацией в корневом канале штифта, в настоящее время пересмотрена. Многочисленные исследования и клинические наблюдения показали, что прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина и устойчивость к фрактурам увеличивается с увеличением толщины дентина [Steele A., Johnson B.R. 1999; Pilo R., Tan-Ise A. 2000; Tamse A., Kaffe I., Lustig J., Ganor Y., Fuss Z. 2006].
Поэтому в настоящее время внутриканальный штифт, изготовленный из любого материала, рассматривают всего лишь как «корневую ретенцию», используемую для восстановления коронки зуба или моделирования культи [Пероз И., Бланкенштейн. Ф, Ланге Кл.-П., Науманн М. 2006]. Культя в этой конструкции является наддесневым продолжением штифта и служит основанием для проводимой прямой реставрации или опорным элементом в ортопедической конструкции.
Следует особо подчеркнуть необходимость учитывать в клинической практике анатомические различия в корнях зубов, объем потери дентиновой массы, характеристики применяемых штифтов, а также то обстоятельство, что передние зубы верхней челюсти на уровне шейки работают и на сгибание (флексию), а жевательные зубы работают на сжатие. Соотношение давления на корень и давления на окклюзионную поверхность выглядит более существенным для передних зубов, чем для жевательных. В связи с этим штифтовые конструкции чаще используют в области передних зубов.
Клиническая ситуация, вызванная необходимостью использования штифтовой конструкции, ставит перед врачом задачу выбора конструкции штифта и материала, из которого он изготовлен.
На сегодняшний день большинство клиницистов и исследователей сходятся во мнении о преимуществах цилиндроконической формы штифта, выполненного из стекловолокна [Torbjorner A., Karlsson S., Odman Р.А. 1995]. Стекловолоконный штифт имеет ряд преимуществ перед штифтами из других материалов: его можно легко припасовать в корневом канале, после фиксации при необходимости без проблем высверлить, его можно стерилизовать, он не изменяет цвет реставрации, биоинертен.
Стекловолокно имеет сравнимый с дентином модуль эластичности, обладает способностью к адгезивному соединению с дентином и композитом, в результате чего улучшается не только ретенция с реставрационным материалом, но и действительно укрепляются твердые ткани зуба.
При исследовании нагрузок, передаваемых никель-хромовыми, титановыми штифтами, зафиксированными на цемент, и штифтами из стекловолокна, зафиксированными в корневых каналах с использованием адгезивной техники, было выявлено, что последние передают менее 2/3 нагрузки по сравнению с титановыми штифтами и менее 1/3 по сравнению с никель-хромовыми штифтами [Фридман Д. 2001].
Фиксировать стекловолоконные штифты в корневых каналах необходимо на цементы двойного отверждения, которые постоянно совершенствуются. Поэтому поиск альтернативных материалов, которые можно было бы использовать в качестве внутрикорневых штифтов и материалов для их цементирования, является более чем актуальным.
При реставрации коронки зуба в последние годы стоматологи часто используют виниры, выполненные из композитных материалов прямым и непрямым методами [Айкман Р. 1997; Meijering А.С., Roeter F.J., Mulder J., Creugers N.H. 1997; Shaini F.J., Shortall A.C.C., Marquis P.M. 1997].
Тем не менее, если в вопросе о препарировании твердых тканей зуба под винир в области шейки зуба стоматологами выработан определенный консенсус, то о необходимости включения в препарирование режущего края и сколько нужно препарировать твердых тканей с небной или язычной поверхностей зуба, дискуссии
продолжаются [Вех R.T., Parker M.W., Judkins J.T., et al. 1992; Fradeani M. 1998;
Ibrahim H., El-Mowafy О., Brown J.W. 2006; Celenk S., Ayna B.E., Ayna E., Bolgul B.S., AtakulF. 2006].
Очевидно, при выборе метода препарирования зуба под винир с включением режущего края или без такового может помочь математическое моделирование клинической ситуации.
Таким образом, актуальной проблемой современной эстетической стоматологии при реставрации разрушенной коронки зуба является поиск и научное обоснование применения новых материалов, методик выбора штифтовых конструкций и цементов для их фиксации, а также использование математического моделирования при выборе способа реставрации зубов.
Цель исследования
Оптимизация способов реставрации зубов путем научного обоснования алгоритма выбора современных материалов и технологий с учетом математического моделирования.
Задачи исследования
-
Изучить прочность адгезионного соединения с твердыми тканями зуба штифтовой конструкции из полиэтиленовой ленты при фиксации на композит средней вязкости, низкомодульный композит и на композиты двойного отверждения.
-
Изучить прочность адгезионного соединения с твердыми тканями зуба штифтовой конструкции из стекловолокна при фиксации на композиты двойного отверждения.
-
Изучить прочность соединения с твердыми тканями зуба штифтовой конструкции из титана при фиксации в корневом канале на композиты двойного отверждения и стеклополиалкенатный цемент.
-
Провести сравнительное изучение механических характеристик микрогибридных композитных материалов с композитами, полученными на основе нанотехно логий.
-
Оценить возможность математического моделирования при выборе способов реставрации передних зубов.
-
На основании проспективного наблюдения изучить эффективность функционирования виниров в зависимости от групповой принадлежности зубов.
-
Оценить структуру, частоту и факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе службы виниров в зависимости от функциональных характеристик.
-
Изучить качество и эффективность реставрации зубов с помощью различных видов современных штифтовых конструкций.
-
На основании полученных данных разработать алгоритм выбора современных материалов и технологий для реставрации зубов.
Научная новизна
Получены новые научные клинические и лабораторные данные о возможности использования в клинической практике в качестве штифтовой конструкции полиэтиленовой ленты.
Обоснована целесообразность и эффективность фиксации полиэтиленовой ленты в корневом канале зуба на цементы двойного отверждения, композитные материалы (низкомодульные и средней вязкости).
Изучены характеристики адгезии, прочности и упругости при фиксации в корневом канале разных штифтовых материалов.
Дан подробный сравнительный анализ механических характеристик микрогибридных композитных материалов с композитами, полученными на основе нанотехно логий.
Подробно проанализированы возможности и эффективность математического моделирования при выборе способов реставрации передних зубов.
Динамическим проспективным 10-летним наблюдением изучена эффективность функционирования виниров в зависимости от групповой принадлежности зубов.
Изучены структура, частота и факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе службы виниров в зависимости от их функциональных характеристик.
Изучены качество и эффективность реставрации зубов с помощью разных видов современных штифтовых конструкций.
Дано научное обоснование и разработан алгоритм выбора современных материалов и технологий для реставрации разных групп зубов.
Практическая значимость работы
Научно обоснованы лабораторно-клиническим путем и внедрены в практику стоматологии новые материалы на основе полиэтиленовой ленты в качестве штифтовой конструкции для использования в постэндодонтическом лечении зубов, обеспечивающей более эстетические результаты законченной реставрации.
Научно обосновано и внедрено в практику использование для фиксации полиэтиленовой ленты в корневом канале на композитные материалы - низкомодульные и средней вязкости.
Обоснованы для использования в клинической практике при выборе способа реставрации передней группы зубов методы математического моделирования, доказавшие свою высокую эффективность.
Разработанный алгоритм выбора современных материалов и технологий для реставрации зубов на практике обеспечивает высокую эффективность функционирования и качество выполняемых реставраций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработана и внедрена в практическую деятельность врача-стоматолога методика использования полиэтиленовой ленты в качестве штифтовой конструкции.
-
Доказаны высокие адгезионные свойства и эстетические параметры полиэтиленовой ленты, используемой в качестве штифтовой конструкции.
-
Доказана в лабораторном и клиническом исследовании возможность фиксации полиэтиленовой ленты в корневом канале не только на цементы двойного отверждения, но и материалы типа низкомодульного композита и композита средней вязкости.
-
Использование способов реставрации передних зубов, разработанных по данным математического моделирования, показало их высокую клиническую эффективность.
-
Использование новых материалов и методик, исследуемых в работе и внедренных в широкую стоматологическую практику.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично была проведена серия лабораторных исследований in vitro по испытанию адгезионной прочности соединения штифт/фиксирующий цемент/дентин корня путем выдергивания штифта из корневого канала и измерения усилия при разрушении адгезионного соединения.
Исследования проводили на 49 удаленных по медицинским показаниям зубах -центральных резцах верхней челюсти и клыков. Для освоения методики было дополнительно использовано 27 зубов. Испытания проводили на машинах Instron-1112 и Zwick/Roell Z 1010 в лаборатории физико-химических испытаний стоматологических материалов ЦНИИС.
Испытания термоциклированием проводили на 27 зубах на кафедре материаловедения МГМСУ. После термоциклирования образцы также испытывали на машине Instron-4204.
Автор провел клинические исследования штифтовых конструкций у 187 пациентов на 558 зубах. Реставрация зубов с использованием виниров выполнена у 515 пациентов на 1124 зубах в клинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, клинике ООО «Леге Артис» и поликлинике НИКИЭТ им. Н. А. Доллежаля.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены:
на III конгрессе эндодонтической секции стоматологической ассоциации России, Новосибирск, 3-5 ноября 2003 г.
на III конгрессе Национальной академии эстетической стоматологии, Москва, 5-6 декабря 2003 г.
на I Международной конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Кишинев, 18-20 декабря 2003 г.
на конференции Смоленской, Брянской и Калужской областей, посвященной актуальным проблемам стоматологии, Смоленск, 7-8 февраля 2004 г.
на XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 20-22 апреля 2004 г.
на III Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии», Санкт-Петербург, Таврический дворец, 16-19 ноября 2004 г. 10
на III республиканской конференции Кабардино-Балкарии «Актуальные проблемы стоматологии», Нальчик, 14-16 июля 2004 г.
на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки, профессора Г.М.Барера, «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, декабрь 2004 г.
на X съезде стоматологической ассоциации России и XV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», Москва, 20-23 сентября 2005 г.
на I Международном конгрессе «Актуальные проблемы стоматологии», Батуми, Грузия, 1-3 июля 2005 г.
на IV конгрессе эндодонтической секции стоматологической Ассоциации России, г. Ростов-на-Дону, 27-29 октября 2005 г.
на XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов «Новые технологии в стоматологии», г. Владивосток, 29 сентября - 1 октября 2005 г.
на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 3 апреля 2006 г.
на VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006», секция «Актуальные проблемы терапевтической стоматологии», Москва, 6 декабря 2006 г.
на Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии», г. Воронеж, 15 марта 2006 г.
на сертификационном цикле усовершенствования врачей «Новые технологии в стоматологии», г. Ростов-на-Дону, 9 апреля 2007 г.
на конференции, посвященной 5-летию стоматологического факультета Тюменской медицинской академии, г. Тюмень, 13-14 ноября 2007 г.
на конференции «Новые технологии в стоматологии», г. Саратов, 16-18 ноября 2008 г.
на Всероссийской конференции «Новые технологии в эстетической стоматологии», г. Ростов-на-Дону, 27-28 ноября 2008 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены:
в поликлиническом отделении кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ
в учебный процесс кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ
на занятиях с курсантами факультета повышения квалификации преподавателей и врачей-стоматологов
на кафедре стоматологии Ростовского государственного медицинского университета
на кафедре терапевтической стоматологии «Российский университет дружбы народов»
в МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростова на Дону»
в медицинской фирме «Жемчуг» г. Обнинска.
в Центральной поликлинике ФСБ г. Москвы
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 18 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК; 2 монографии; 6 публикаций в специализированных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 217 страницах текста и состоит: из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 456 работ, из них 144 отечественных и 312 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 82 фотографиями и рисунками.
Цементы для фиксации штифтов
Перед реставрацией зубов с разрушенной коронкой после эндодонтического лечения необходимо выбрать метод укрепления зуба: выбор штифта и способа его фиксации, что является одним из ответственных этапов определяющих дальнейшее функционирование зуба.
Для укрепления твердых тканей зуба при частичных и полных дефектах коронковой части применяют различные штифтовые конструкции [447, 190, 198, 429].
При полном разрушении коронки зуба вследствие кариеса, травмы, патологической стираемости твердых тканей зубов или их размягчения под искусственной коронкой при расцементировании показано изготовление штифтовой конструкции. Основным фиксирующим элементом такой конструкции является корневой штифт. Выбор метода восстановления коронки зуба во многом зависит от его групповой принадлежности, а также от степени разрушения его коронковой части.
Протезирование, введение в канал и фиксация штифта способствуют тому, что корень зуба начинает испытывать новую нагрузку, к которой добавляются функциональные нагрузки. Переломы корней зубов (горизонтальные, косые и особенно осевые) стали частыми осложнениями эндодонтического лечения зубов [352, 344, 336, 330].
По мнению авторов [192, 193] имеется достаточно фактов о нецелесообразности применения штифтов. В том случае, когда отказаться от их применения невозможно, использование трехкомпонентной системы «штифт-реставрационный материал-фиксирующий материал» должно способствовать восстановлению; при котором передача и распределение нагрузок на корень зуба будут наиболее оптимальными.
Авторы [286] провели изучение объема удаляемого дентина из корней зубов с целью подготовки места для фиксации штифтов Parapost в верхние премоляры. В результате исследования выявлено, что в щечных каналах происходит удаление более 30 % объема дентина корня, что приводит к значительному истончению стенок и высокой вероятности перелома корня или продольной перфорации. На основе этих данных исследователи не рекомендуют проводить фиксацию штифтов в щечные корни премоляров.
Исследования in vitro на парах симметричных зубов (split mouth design) показали, что живой дентин прочнее дентина депульпированного зуба [394]. Однако авторы не отметили значительной биомеханической разницы, доказывающей большую хрупкость депульпированного зуба. Указанные результаты были подтверждены еще в одном исследовании на парах одноименных зубов [356], в котором исследователи не обнаружили значительной разницы в содержании влаги в живых и депульпированных зубах.
Таким образом, объем сохранившихся твердых тканей зуба оказывает большее влияние на стабильность зуба, чем вышеперечисленные факторы. В то время как препарирование зуба для осуществления доступа к пульпе зуба снижает структурную стабильность зуба на 5 %, потеря целостности зуба при наличии медиоокклюзионно-дистальной (МОД) полости снижает эту стабильность на 63 %. Отклонение бугорков увеличивается по мере увеличения объема полости и достигает максимальных значений после осуществления доступа к пульпе зуба [355]. Особое значение для структурной стабильности зубов имеет сохранение краевого гребня [417]. Тем не менее, применение штифтов не приводит к статистически значительному увеличению устойчивости зубов к перелому, что было продемонстрировано в нескольких сравнительных исследованиях in vitro [260, 276, 163, 323]. Штифты используют для удержания материала культи, следовательно, показания к применению штифтов для депульпированных зубов зависят от особенностей твердых тканей зуба и степени их разрушения.или сохранности.
Одним из критериев оценки и факторов, определяющих показания к применению штифтов, является объем сохранившихся твердых тканей зуба. К сожалению, точно не установлен минимальный объем твердых тканей зуба, определяющий необходимость использования штифтов. Принятое решение основывается прежде всего на личном опыте врача и его интуиции. Очевидно, что решения иногда принимаются не совсем обоснованные. Попытка использовать в качестве критерия оценки число сохранившихся стенок коронки зуба и создать на основе этого показателя классификацию, помогающую объективизировать процесс принятия решения, представляется своевременным и важным [345].
Исследования подтвердили данную концепцию, доказав, что отсутствие одной или двух стенок коронки зуба не является абсолютным показанием к использованию штифтов, поскольку площадь поверхности сохранившихся твердых тканей позволяет создать полноценную культю с применением адгезивных систем или амальгамы при условии, что толщина сохранившихся стенок больше 1 мм [345, 367, 412]. Следовательно, стенки полости толщиной менее 1 мм можно не учитывать при планировании лечения [367].
По другим исследованиям толщина здорового дентина в 1 мм как в коронке зуба, так и в его корневой части- достаточна для выдерживания механических нагрузок [152, 408, 297].
Производители рекомендуют фиксировать штифты на 2/3 длины корня, в то же время фиксация штифтов на данную длину возможна только для передних зубов верхней челюсти, клыков нижней, в прямых небных корнях зубов верхней челюсти и иногда дистальных нижней челюсти. Морфологическое различие корней моляров, их изогнутость как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях приводит к тому, что редко можно ввести штифт более чем на 1/2 длины корня. По данным [286] 2006 года, для щечных корней зубов верхней челюсти и медиальных корней зубов нижней челюсти рекомендуется предварительное рентгенологическое исследование и использование (в случае необходимости) штифтов на уровне не более 1/2 длины корня. С учетом этих анатомических и функциональных условий [215] считают следующее.
Минимальная потеря коронки зуба.Прочность может быть уменьшена в результате вскрытия коронки зуба, расширения полости зуба и каналов. Результаты исследований [364] показали, что чем больший объем коронкового дентина сохранен, тем значительнее устойчивость зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, к перелому. Следовательно, при минимальном разрушении коронки зуб не нуждается в восстановлении с использованием штифта. Реставрацию коронки зуба проводят различными материалами: стеклополиалкенатными цементами, компомерами, композитными материалами или амальгамой.
Материалы для фиксации штифтов
В последние годы в стоматологической практике активно развиваются реставрационные технологии. Реставрация не только одиночных зубов, но и зубных рядов при отсутствии передних и даже боковых зубов, стала реальной альтернативой ортопедическому лечению [137]. Такой метод восстановления зубного ряда позволяет осуществить реставрацию прямым методом в одно посещение пациентам стоматологической клиники, что невозможно выполнить при ортопедическом лечении и привлечении к работе зуботехнической лаборатории.
Хорошие клинические результаты эстетической реставрации зубов были получены рядом авторов, использующих и совершенствующих современные методы прямой реставрации [67, 102, 104, 137].
Настоящая работа проведена с целью разработки подходов для решения актуальных вопросов современных реставрационных технологий - надежности и долговечности эстетичных и экономичных реставраций зубов, выполненных стоматологом за одно посещение. С этой целью в лабораторных условиях на образцах были исследованы следующие методы: - реставрация сильно разрушенной коронки зуба с использованием внутриканального штифта из полиэтиленовой ленты; - реставрация сильно разрушенной коронки зуба с использованием внутриканального штифта из стекловолокна; - прямая реставрация зубов винирами. Методы показали в клинике хорошие результаты в течение 10 лет наблюдений. Однако внедрение предложенных автором реставрационных технологий в широкую стоматологическую практику требует более глубокого изучения прочности и долговечности предлагаемых реставрационных конструкций. Для клинических исследований и лабораторных испытаний были использованы следующие типы, штифтов: стекловолоконные штифты EasyPost (Dentsply), титановые штифты. Unimetric: (Dentsply) и штифты, изготовленные из материала Construct (Kerr). EasyPost (Dentsply) — стекловолоконные штифты цилиндроконической формы на полимерном связующем, в состав которых входит 60 % стекловолокна и 40 % эпоксидной смолы. Показатель модуля упругости штифтов близок к модулю упругости дентина зуба. Они рентгеноконтрастны, их можно стерилизовать автоклавированием. UNIMETRIC 0,8 мм - титановые штифты (С215Т 208L).
Construct (Kerr) — представляет собой ленту из ультрапрочных армированных полиэтиленовых волокон (полиэтиленовая лента), обработанных холодной газоразрядной плазмой и пропитанных ненаполненной смолой, что позволяет брать ее в руки, не одевая специальных хлопчатобумажных перчаток. Предназначена для изготовления внутренней матрицы или каркаса для всех видов безметалловых полимерно-керамических реставраций, а также для шинирования зубов при заболеваниях парадонта. Construct является усовершенствованным аналогом материала Connect, представляющий собой ленту трех типов: шириной 1, 2 и 3 мм и длиной 91 см. В комплект материала входит светополимеризуемый композит Construct resin для фиксации ленты Construct на твердых тканях зуба.
В нашей работе мы использовали композитный цемент двойного отверждения Махсет (Kerr). Материал представляет собой самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент на основе полимеров в форме «паста-паста» для одноэтапного применения (три в одном). В состав цемента входит рентгеноконтрастный наполнитель со средним размером частиц 3,6 мкм в количестве 66 % масс. Материал двойного механизма отверждения, химического и светового, упакован в шприцы, которые в свою очередь помещены в- картридж для автоматического смешивания. Цемент способен к химическому отверждению с рабочим временем 2 мин и временем отверждения-4,5 мин в условиях полости рта. Для отверждения светом рекомендуемое время облучения составляет в среднем 20 с в зависимости от применяемого аппарата для светового отверждения. Махсет предназначен для фиксации коронок, мостовидных протезов, вкладок, любых штифтов. В клинической работе также использовали модификацию материала Махсет - материал Махсет Elite.
Цемент Nexus 3 (Kerr) - рентгеноконтрастний композитный материал (композитный цемент двойного отверждения) на основе Бис-ГМА, содержащий 70 % по массе и 47 % по объему неорганического наполнителя со средним размером частиц 0,6 мкм. Комплект материала состоит из двух паст (основной и катализаторной), помещенных в один шприц для удобного автоматического смешивания.
В комплект также входит адгезивная система Optibond Solo Plus, обеспечивающая высокую адгезионную прочность в сочетании с простотой применения. Optibond Solo Plus — адгезивная система, наполненная бариевым стеклом с размером частиц 0,4 мкм, обладает высокой адгезионной способностью по отношению к поверхностям различной химической природы. Наполнитель не только усиливает гибридную зону, но, проникая в дентинные канальцы, создает «структурную связь». Вещества, способствующие адгезии, адгезионные промоторы, введены в Optibond Solo Plus в виде раствора в этаноле. Optibond Solo Plus-активатор представляет собой ненаполненную полимерную композицию, которая инициирует процесс отверждения в тех случаях, когда используется материал двойного отверждения, светового и химического.
Клинические этапы фиксации штифтовых конструкций и реставрации зуба
Клинические этапы прямой реставрации, выполняемой с использованием стекловолоконных штифтов 1. Предварительно выбираем стекловолоконный штифт в соответствии с измеренным на рентгенограмме диаметром корня зуба (снимки необходимо выполнять строго в параллельной технике). Необходимо учитывать и групповую принадлежность зуба. 2. Препарируем корневой канал дрилем Ларго REF А009 № 1 или № 2, согласно диаметру корневого канала при скорости 800-1200 об./мин на длину рабочей части инструмента. 3. Калибровочным дрилем REF С0601 № 1, 2, 3 или№ 4 (соответствующим выбранному стекловолоконному штифту) при скорости 1000— 1200 об./мин производим окончательное препарирование корневого канала. 4. Припасовываем стекловолоконный штифт, соответствующий калибровочному дрилю, в корневом канале и корректируем его по длине. 5. Перед фиксацией штифта в корневом канале желательно провести рентгенологическое (визиографическое) исследование с введенным в канал дрилем для определения будущего местоположения штифта. 6. Стекловолоконный штифт фиксируем в корневом канале на любой цемент двойного отверждения.
Мы использовали в нашей работе композитный цемент двойного отверждения в двойном шприце для автоматического смешивания и самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент. 1. Протравите эмаль и дентин по всей глубине препарированного канала в течение 15 с с помощью геля, содержащего 37,5 % фосфорную кислоту. 2. Тщательно промойте в течение 15-20 с, полностью удаляя кислоту. Слегка высушите воздухом, не. пересушивая дентин. Для удаления остатков жидкости из корневого канала можно использовать бумажные штифты. 3. Слегка встряхните флакон с OptiBond Solo Plus. Нанесите по одной капле OptiBond Solo Plus и OptiBond Solo Plus Activator на одноразовую палетку для смешивания. Смешайте в течение 3 с с помощью аппликатора. 4. Нанесите полученную смесь на штифт тонким ровным слоем. НЕ ПОЛИМЕРИЗОВАТЬ. 5. Нанесите втирающими движениями полученную смесь, на твердые ткани зуба и дентин отпрепарированного канала корня в течение 15 с. в. Выдавитеиз;шприца.композитныйцемент двойного отверждения и внесите его в корневой канал с помощью каналонаполнителя. 7. Нанесите композитный цемент двойного отверждения на стекловолоконный штифт. 8. Введите штифт в корневой канал слегка покачивая штифт для исключения пустот. 9. Полимеризуйте в течение 40 с.
Также мы используем для фиксации всех видов штифтов самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения и его модификацию Elite. Это самопротравливающий, самоадгезионный, одношаговый материал, обеспечивающий высокую прочность соединения с твердыми тканями зуба (22-25 МПа) [289]. Материал обладает высокой механической прочностью и достаточно простой в применении.
В отпрепарированный, отмытый и высушенный (не пересушенный) корневой канал вносят с использованием каналонаполнителя самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент или его модификацию Elite. Рабочее время цемента 2 мин, время отверждения в полости рта 4,5 мин. Для ускорения процесса полимеризации можно использовать галогеновые или светодиодные полимеризаторы. Рекомендуемое время облучения составляет 20 с.
Цемент упакован в шприцы, которые помещены в картридж для автоматического смешивания.
Последовательность прямого моделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композитного материала 1. Определяем цвет композита, из которого будем восстанавливать коронку зуба. 2. Изолируем зуб от ротовой жидкости. 3. Препарируем корневой канал. Глубина препарирования корневого канала должна быть примерно равной высоте коронки будущей реставрации. 4. Определяем необходимую длину полиэтиленовой ленты и припасовываем ее в корневом канале. 5. После припасовки выводим полиэтиленовой ленты из канала. 6. Протравливаем сохранившиеся твердые ткани зуба и внутренние стенки корневого канала 37,5 %-ным кислотосодержащим гелем в течение 15-30 с, затем тщательно смываем гель. 7. Для гидрофильного адгезива поверхность дентина должна оставаться влажной. Избыток влаги удаляем бумажными штифтами.
Адгезив наносим микроаппликатором и втираем в твердые ткани легкими непрерывными движениями в течение 20 с. Каждые 5 с добавляем новую порцию адгезива. Бумажными штифтами удаляем избытки адгезива (мы используем Optibond, Kerr). Осторожно воздухом раздуваем адгезив и осуществляем его полимеризацию в течение 20 с. Для корневого канала лучше использовать световод диаметром 2 мм с узконаправленным пучком света, но можно использовать и обычный световод. 8. Этот этап рекомендовано выполнять с помощью материалов двойного отверждения, которыми пропитываем полиэтиленую ленту с обеих сторон. Затем композитный цемент двойного отверждения вводим в корневой канал с помощью каналонаполнителя, причем при вращении спирали каналонаполнителя по часовой стрелке, для лучшего проникновения материала на всю глубину корневого канала. Этот этап необходимо выполнять быстро — может начаться полимеризация композитного цемента двойного отверждения. 9. Вводим полиэтиленовую ленту с помощью тонкой гладилки в корневой канал и полимеризуемв течении 60 с. 10. Вводим ретракционную нить в десновую бороздку, затем светопроводящие матрицы в межзубные промежутки, если- позволяют условия. 11. Осуществляем моделирование коронки зуба из композитного материала по общепринятой методике.
Результаты определения прочностных свойств образцов с композитом, применяемым при реставрации винирами
В целом, обобщая вышесказанное, отметим, что хуже по критериям Ryge показатели качества восстановления зубов с помощью эндодонтических конструкций среди сравниваемых групп были в группе использования анкерных штифтов Unimetric по сравнению с группами использования стекловолоконных и полиэтиленовых штифтов (качество двух последних групп было в целом сравнимым). При этом для всех групп качество восстановленных зубов было достоверно хуже в подгруппе жевательных зубов по сравнению с фронтальной группой (р 0,05). Следует отметить, что хуже всего качество восстановления зубов1 с эстетических позиций по критериям Ryge было, в группе анкерных штифтов Unimetric (доля критерия1 Charlie была в 2,1 раз больше аналогичного показателя группы стекловолоконных штифтов и в 2,2 раз — группы полиэтиленовых штифтов).
Следует отметить, что такое осложнение функционирования штифтов, как отлом, наблюдалось только в группе анкерных штифтов Unimetric (2,0%): отмечен отлом 3 штифтов, в том числе 1 - у клыка, 2-у латеральных резцов. В целом, для всех включённых в исследование зубов частота отлома штифта составила 0,5% и касалась она фронтальной группы зубов.
При использовании любой штифтовой конструкции в клинике и достижения долгосрочного положительного прогноза необходимо выполнять определенные требования: - нижняя треть корневого канала (не менее 4-6 мм) должна оставаться герметичной, т.е. хорошо обтурированной, при отсутствии признаков острого или хронического воспаления (гранулема, киста и др.); - стенки корня зуба после препарирования корневого канала под штифт должны иметь толщину не менее 2 мм, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт на стенки корня; - выступающая над десной часть корня зуба должна быть не менее 2 мм по высоте, твердой, без признаков поражения кариозным процессом; - при полном отсутствии коронки зуба и планировании ее реставрации на основе штифтовой конструкции глубина препарирования корневого канала под штифт должна соответствовать высоте коронки будущей реставрации; - длина корня должны быть больше, чем высота будущей окончательной реставрации минимум на 4 мм; - корень должен быть устойчивым.
Клинические этапы прямой реставрации, выполняемой с использованием стекловолоконных штифтов 1. Предварительно выбираем стекловолоконный штифт в соответствии с измеренным на рентгенограмме диаметром корня зуба (снимки необходимо выполнять строго в параллельной технике). Необходимо учитывать и групповую принадлежность зуба. 2. Вначале препарируем корневой канал дрилем Ларго REF АО09 № 1 или № 2, согласно диаметру корневого канала при скорости 800— 1200 об./мин на длину рабочей части инструмента. 3. Калибровочным дрилем REF С0601 № 1, 2, 3 или № 4 (соответствующим выбранному стекловолоконному штифту) при скорости 1000-1200 об./мин производим окончательное препарирование корневого канала. Оба этих инструмента вместе со штифтами прилагаются в стандартной упаковке, что на практике очень удобно. 4. Припасовываем стекловолоконный штифт, соответствующий калибровочному дрилю, в корневом канале. Отмечаем на штифте маркером или тонким фломастером необходимую величину выступающей части штифта из корневого канала, чтобы потом отрезать лишнее. 5. Штифт выводим из корневого канала и алмазным диском отрезаем по линии отметки лишнюю часть. Нельзя для коррекции длины штифта использовать боры! Поэтому данную операцию необходимо проводить вне канала корня и до фиксации,штифта. 6. Перед фиксацией штифта в корневом канале с учетом недостаточной рентгеноконтрастности стекловолокна желательно провести рентгенологическое (визиографическое) исследование с введенным в канал калибровочным дрилем для определения будущего местоположения штифта. 7. Стекловолоконный штифт фиксируем в корневом канале на любой цемент двойного отверждения. Стеклополиалкенатные цементы использовать нельзя. Предварительная силанизация стекловолоконного штифта не. требуется. Необходимо строго выполнять, инструкцию цементирования штифта, рекомендуемую компанией-производителем, выбранного, врачом цемента.
Мы использовали; в своей практике композитный, цемент двойного отверждения в двойном шприце для автоматического смешивания.
В эксперименте нами было установлено, что композитный цемент двойного отверждения обеспечивает более высокую адгезионную прочность при сравнении адгезионной прочности фиксации штифтов с другими цементами.
Методика работы с композитным цементом двойного отверждения при фиксации штифтав корневом канале зуба 1. Протравите эмаль и дентин по всей глубине препарированного канала в течение 15 с гелем, содержащим 37,5 %-ную фосфорную кислоту. 2. Тщательно промойте в течение 15-20 с, полностью удаляя кислоту. Слегка высушите воздухом, не пересушивая дентин. Для удаления остатков жидкости из корневого канала можно использовать бумажные штифты. 3. Слегка встряхните флакон с OptiBond Solo Plus. Нанесите по одной капле OptiBond Solo Plus и OptiBond Solo Plus Activator на одноразовую палетку для смешивания. Смешайте аппликатором в течение 3 с. 4. Нанесите полученную смесь на штифт тонким ровным слоем, слегка распределите воздухом. НЕ ПОЛИМЕРИЗОВАТЬ. Поместите штифт в светонепроницаемую коробку, где он будет находиться до этапа фиксации. 5. Нанесите втирающими движениями полученную смесь на твердые ткани зуба и дентин отпрепарированного канала корня в течение 15 с. 6. Выдавите из шприца композитный цемент двойного отверждения и внесите его в корневой канал с помощью каналонаполнителя. Автоматическая система подачи материала из двойного шприца позволила отказаться- от непрактичного ручного смешивания и гарантировать правильное соотношение компонентов. 7. Нанесите композитный цемент двойного отверждения на стекловолоконный штифт. 8. Введите штифт в корневой канал, слегка покачивая штифт для исключения пустот. 9. Полимеризуйте в течение 40 с.
В последние три года работы из-за простоты применения мы чаще используем для фиксации всех видов штифтов новый самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения и его модификацию Elite, который не требует хранения в холодильнике. Это - одношаговый материал, обеспечивающий высокую прочность соединения с твердыми тканями зуба в 22-25 МПа по информации приизводителя. Материал обладает высокой механической прочностью и достаточно простотой в применении.
Методика работы с самопротравливающим самоадгезивным композитным цементом и его модификации при фиксации штифта в корневом канале зуба
В отпрепарированный, отмытый и высушенный (не пересушенный) корневой канал вносят с использованием каналонаполнителя самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент или его модификацию Elite. Рабочее время цемента 2 мин, время отверждения в полости рта 4,5 мин. Для ускорения процесса полимеризации можно использовать галогеновые или светодиодные полимеризаторы. Рекомендуемое время облучения составляет 20 с.
