Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эстетическая реставрация в стоматологии 11
1.2. Значимость анатомических и одонтометрических показателей для выполнения качественной реставрации 15
1.3. Анализ критериев качества эстетической реставрации и конфликтов между пациентом и врачом 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Методы социологического исследования 34
2.1.1. Социологическое исследование мнения пациентов 35
2.1.2. Социологическое исследование мнения врачей 36
2.1.3. Анализ медицинских карт стоматологического больного и стоматологических экспертиз 36
2.2. Изучение одонтометрических показателей 39
2.3. Определение прозрачности зубов 41
2.4. Компьютерная методика проведения определения цвета зубов 43
2.5. Программа для регистрации реставрации и выбора метода лечения 48
2.6. Статистическая обработка результатов исследований 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты анализа социологического исследования мнения пациентов 55
3.2. Результаты анализа социологического исследования мнения врачей 58
3.3. Результаты анализа медицинских карт стоматологического больного 60
3.4. Результаты анализа экспертиз качества стоматологических услуг 64
3.5. Результаты изучения соотношения формы лица и формы зубов. Одонтометрические показатели
3.6. Результаты исследования прозрачности зубов
3.7. Анализ взаимосвязи цвета зубов и цвета глаз
3.8. Анализ взаимосвязи цвета зубов и общесоматической патологии
3.9. Анализ программы «RRooth» и критериев качества и эстетической реставрации
ГЛАВА 4. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Значимость анатомических и одонтометрических показателей для выполнения качественной реставрации
- Анализ критериев качества эстетической реставрации и конфликтов между пациентом и врачом
- Анализ медицинских карт стоматологического больного и стоматологических экспертиз
- Результаты анализа экспертиз качества стоматологических услуг
Значимость анатомических и одонтометрических показателей для выполнения качественной реставрации
Современные методы эстетической стоматологии основывается на строгих научных принципах, но в то же время является видом искусства, в котором шедевры могут создаваться благодаря комбинации квалификации врача-стоматолога и зубного техника. Способность воспринимать прекрасное, талант, творческие способности, умение услышать пациента могут позволить стоматологу понять желания пациента и помочь ему, создавая при этом улыбку, которая соответствовала бы его личностным качествам. Иначе же все улыбки представляли бы собой только универсальные прототипы.
Красивая лучистая улыбка, гармонирующая с лицом и губами, соответствует характеру и индивидуальности каждого человека, отражает его внутренний мир. Поскольку красота очень лаконична, красивая улыбка хороша только для конкретного индивидуума, и только для него она кажется совершенно естественной по мнению Гюрель Галипа (2007).
Особое внимание в настоящее время со стороны населения уделяется косметическим свойствам и естественной эстетической реставрации, наиболее массовому виду стоматологической помощи.
Косметическая реставрация зубов, по мнению В.Н. Чиликина (2001), может быть направлена как на коррекцию врожденных нарушений внешнего вида и положения зубов, так и на ликвидацию последствий жизнедеятельности (травмы, возрастная стираемость, приобретенные стойкие изменения цвета).
Разновидностью современной реставрации является винир (Veneer) – эстетическое восстановление вестибулярной поверхности зубов в виде тонкой пластинки с целью исправления формы и цвета зуба. Они были изобретены в 1930-х годах американским зубным врачом Dr. Charles Pincus, но в то время методика не получила широкого применения, и только в 80-е годы с появлением адгезивной технологии начали использоваться фарфоровые виниры [285, 307, 322]. А уже в 1975 году во Франции Dr. Rochette описал технику изготовления реставрации для восстановления резцов после травматических сколов. Красивый зуб имеет блестящую поверхность. А.И. Куприн (2007), описывая прекрасную в смерти и словно живую Суламифь, подчеркивал, что ее зубы влажно поблескивали.
В современной стоматологии интактный зуб является совершенным творением, для того чтобы его описать, необходимо оперировать такими терминами: как блеск поверхности зубов, цветовая палитра и его прозрачность, форма. Занимаясь восстановлением эстетических параметров зуба, врач-стоматолог, по мнению С.В. Радлинского (2004), объединяет в себе врача, художника и скульптора. Современные материалы и технологии позволяют творить, создавая прекрасные зубы, идеальную, но вполне стандартную улыбку. Время подтверждает правильность слов Dg. Vudford (1997), который писал, что основным мотивом развития стоматологии, было не желание человечества хорошо жевать, а его суетность, то есть стремление быть красивым [296].
Художественная реставрация предусматривает восстановление зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта [39, 50, 53, 54, 59]. Идеальной считается форма зуба, не подверженного процессам стираемости, с выраженным режущим краем. Красота премоляров и моляров зависит от того, как восстановлены бугры и имитирована желтизна фиссур [57, 58].
Идеальная реставрация, по мнению А. Гилмора (2004), – это та, которая обеспечивает комфорт пациенту, имеет низкую стоимость, эстетична, биологически совместима, долговечна, дает возможность легкой замены или починки. Восстановление анатомической формы и полноценной функции зуба, позволяет сохранить его как полноценно функционирующий орган на долгие годы [131]. Исследователи А. Манью и Б. Белза (1998) предложили 14 критериев которые должны соблюдаться в работе в области эстетической стоматологии: пять из них касаются десны, шесть относятся к морфологии и цвету, два к улыбке [324]. Rufenacht C.R. (2011) считает, что выбор цвета и формы необходимо подробно обговаривать с пациентом, прислушиваясь к его пожеланиям и объясняя рациональность принятого решения [288].
По мнению многих авторов, существует 2 основные методики реставрации [27, 108, 133, 179, 180, 207, 325]: Прямая - процедура восстановления твердых тканей зуба непосредственно в полости рта пациента в одно посещение из композиционного материала или ормокера. Непрямая - такое восстановление утраченной части зуба, при котором изготовление конструкции происходит вне полости рта, на гипсовой модели из композиционного материала или керамики, а затем фиксируются с помощью композиционных цементов двойного отверждения.
Анализ критериев качества эстетической реставрации и конфликтов между пациентом и врачом
Основными документами учета работы врача-стоматолога является медицинская карта стоматологического больного (форма 043-у), утвержденная приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 года №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» » (рис. 1).
Подбор медицинских карт осуществлялся в действующей регистратуре стоматологических поликлиниках и клиниках г. Нижнего Новгорода: ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, ООО «Белинка», ООО «Имидж-стоматология», ООО «ИмиджЛаб», методом случайной выборки. При изучении медицинских карт нас интересовали вопросы, касающиеся соматической патологии, места и условий проживания пациента, так как эти сведения влияют на особенности цвета зубов и возможное изменение цвета реставрации после проведенного лечения, а также указаны ли данные цвета зубов и индекс гигиены. Всего было изучено 500 медицинских карт стоматологического больного.
Недостаточная оценка важности полного и грамотного оформления медицинской карты стоматологического больного, а также вероятности наступления ответственности за неправильное оказание медицинской помощи являются одним из моментов, которые лежат в основе недобросовестного отношения к выполнению профессиональных обязанностей врачей. Это позволило нам провести анализ экспертных заключений, которые касались конфликтов возникающих при неправильно подобранном цвете зубов. Наглядная демонстрация возможных конфликтных ситуаций, наступающих в случае неправильного определения цвета твердых тканей, может явиться целью акцентирования внимания к этой проблеме. Для этого нами были изучены заключения ГБОУ ВПО НижГМА МЗ России
Автономной некоммерческой организации «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг». Данная организация определяет две основных составляющих, необходимые для реализации независимой экспертизы: автономность, выраженная в отсутствии финансового снабжения и соответственно подчиненности кому-либо, и некоммерческое начало, выраженное в невозможности учредителей получать денежное вознаграждение, а, следовательно, и не работать ради прибыли. В АНО «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» в период с ноября 2004 года по ноябрь 2013 года было проведено 98 экспертиз по конфликтам между врачами-стоматологами и пациентами, которые рассматривались на досудебном уровне.
Данные экспертного освидетельствования и решение комиссии заносились в протокол. Экспертное заключение подписывалось всеми членами комиссии и в пятидневный срок выдавалось освидетельствуемому, медицинскому учреждению, которое выступало инициатором проведения независимой медицинской экспертизы.
Нами были изучены экспертизы, проведенные на базе стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России врачебной комиссией в период с 2008 по 2014 год. Всего была проведена 21 экспертиза качества оказания стоматологических услуг, которые также рассматривались на досудебном уровне.
Врачебная комиссия в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России создаётся в соответствии с приказом ректора ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России и контролируется проректором по взаимодействию с практическим здравоохранением и организации лечебной работы.
Врачебная комиссия была создана с целью совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности
Всего было обследовано 100 пациентов, в возрасте от 20 до 30 лет, по 2 передних зуба (центральных резца) у 68 женщин и 32 мужчин, различных поликлиник и клиник г. Нижнего Новгорода, без признаков повышенной стираемости. Изучение одонтометрических показателей зубов их форма, изучалась нами с помощью электронного штангенциркуля (рис. 2) и кронциркуля (рис. 3). Изучение формы лица (рис. 4) проводили с помощью визуального контроля и фотографирования фотоаппаратом Nikon D600 kit, далее в программе Photoshop проводили прямые, соединяющие скуловые кости и углы нижней челюсти, в зависимости от схождения и расхождения этих линий определяли форму лица.
Определение формы (рис. 5) резцов осуществляли методом соединения дивергирующих, конвергирующих или параллельных линий, которые проводили через поверхности зубов контактирующие друг с другом (медиальную и дистальную), латеральный и медиальный углы зубы и шейку коронки зуба, получая контур.
Анализ медицинских карт стоматологического больного и стоматологических экспертиз
Для определения цвета зубов использовали 2 методики: визуальный (субьективный) и аппаратурный (объективный). В качестве аппаратурного метода использовали одновременно 2 прибора – бестеневую лампу DEMETRON SHADE LIGHT и колориметр SHADE EYE NCC, в сочетании с разработанным нами «Устройством для определения цвета зубов» (патент на полезную модель №107048 от 10 августа 2011года), а в качестве визуального контроля применялась расцветка Vita Classic и расцветка 3D MASTER Toothguide (туфгайд), так как эта расцветка является более систематизированной, и отображает 3 основные составляющие цвета – интенсивность, насыщенность и оттенок. Проведя анализ 2 шкал расцветок VITAPAN Classical и Vita Toothguide 3D Master, можно утверждать, что гарнитура шкалы расцветок Vita Toothguide 3D Master позволяет точнее определять цвет зубов, чем VITAPAN Classical, но для этого врачу стоматологу необходимо знать соответствие цветов VITAPAN Classical и Vita Toothguide 3D Master, что становится реальным при использовании аппаратурного метода, в котором отображаются обе эти расцветки.
При сравнении результатов определения цвета зубов двумя методами, установлено, что при визуальном определении цвета зубов врачи-стоматологи-терапевты ошибаются на 2 тона. Данные изучения цвета зубов определили статистически достоверную разницу (р = 0,5). Сложности возникают при распределении зубов между группами, так например чаще всего путают группу D с группой А и С, а группу А одинаково путают с группой В и С. Если сравнить результаты визуального определения цвета зубов и аппаратурного, то выявляется статистически достоверная разница (р = 0,5) среднего абсолютного отклонения при определении цвета зубов составляет 3±0,5, максимальная погрешность 6 оттенков. Аппаратурный метод позволяет с большей точностью определить цвет зубов, избежать влияния внешних факторов на восприятие цвета.
Нами была выявлена статистически достоверная разница (р = 0,5) в том, что нет 100% симметричности зубов левой и правой половины верхней челюсти. Это связано с наличием зубов, имеющих дисколорит из-за осложнений кариеса (рис. 51), либо наличия некариозного поражения на вестибулярной поверхности передней группы зубов (рис. 52). Рис. 51. Дисколорит эмали зубом показал статистически достоверные различия от давности их депульпирования. Установлено интенсивное и стойкое изменение цвета коронки зуба, лишенного пульпы более 6 лет назад 2,5+0,01 балла по сравнению с симметрично расположенным интактным зубом (р0,001), в 60% случаев зубы у пациентов имеют стойкое изменение цвета зубов, отсутствует блеск эмали, цвет серый. Цвет коронки зуба лишенного пульпы от года до 5 лет назад по интенсивности 1,6+0,03 балла, в 42% они имеют стойкое изменение цвета по сравнению с симметричными зубами, данные статистически достоверны (р0,001). Зубы депульпированные в срок от 1 до 7 суток, имеют исходный цвет, а в срок от 1 до 2 месяцев всего 4% зубов изменили цвет эмали по данным визуального осмотра, и 18% по данным аппаратурного исследования. При изучении цвета двумя методами можно сказать, что цвет эмали зубов зависит от сроков, прошедших с момента удаления пульпы. Кроме того, следует отметить, что не вся коронка зуба имеет изменение в цвете, а только пришеечная область, по мере приближения к режущему краю интенсивность окрашивания уменьшается. Обусловлено это, скорее всего тем, что материал был некачественно извлечен из устьев корневых каналов.
В результате изучения соотношения прозрачности и цвета зубов, были получены данные свидетельствующие о том, что во всех возрастных группах от 25 до 60 лет, определяется статистически достоверная разница (р0,05) распределения цвета зубов в зависимости от принадлежности их к цвету A, B, C, D при 2 степенях прозрачности: непрозрачные зубы и зубы с полной прозрачностью. Так, у обследованных пациентов в группе, имеющих непрозрачную степень, преобладал цвет А и С, а в группе обследованных, имеющих полную прозрачность в большей степени определялись зубы с цветом A и D. Во второй группе с частичной прозрачностью статистически достоверных данных получено не было (р0,05). При изучении соотношения прозрачности и цвета зубов была выявлена статистически достоверная разница (р0,05) в возрастных группах , которые мы распределили по степеням прозрачности, но статистически достоверной разницы между цветом и прозрачностью у мужчин и женщин мы не выявили (р0,05).
Наличие трещин твердых тканей зубов определяли после высушивания и витального окрашивания 2% раствором метиленового синего. Трещины I типа очень тонкие, заметные после высушивания, витального окрашивания и внутриротового освещения. II типа трещины определялись после высушивания и внутриротового освещения. III тип – глубокие трещины эмали, выявляемые при обычном освещении. Исследование показало наличие трещин в 82% эмали депульпированных зубов и 79% эмали интактных зубов, различия статистически не достоверны (р 0,1). Трещины I типа встречаются значительно чаще, чем трещины II и III типа. Трещины I типа обнаружены в 60% депульпированных зубов и в 59% интактных зубов. II типа трещины в 15% и 14% соответственно. III тип трещин встречаются как в депульпированных, так и недепульпированных зубах в 6% и 5%, соответственно (рис. 53). Таким образом можно сделать вывод о том, что частота поражения зубов человека неосложненными трещинами определяется не сроком депульпирования, а влиянием на эмаль различных факторов.
Результаты анализа экспертиз качества стоматологических услуг
Зубы имеют индивидуальные особенности, это подтверждается результатами нашего исследования, поэтому работа по художественной реставрации требует высокой квалификации специалиста, применение эксклюзивных методик и совершенных конструкционных и вспомогательных материалов. Используя опыт изучения прозрачности с помощью тестов прозрачности, формы с помощью электронного штангенциркуля, цвета зубов с помощью аппаратурного метода, то есть, пользуясь дополнительными методами, можно улучшить и облегчить выполнение эстетической реставрации. Сегодня пациенты знают о возможностях эстетической стоматологии и ожидают, что при реставрации вопросы эстетики будут приняты во внимание. Анализируя соотношение цвета и прозрачности, можно сделать следующие выводы о том, что, только комплексное использование дополнительных средств диагностики и лечения твердых тканей зубов при выполнении реставрации позволит достичь эстетического результата, так как первое впечатление пациента о качестве реставрации основано именно на ее эстетических характеристиках, к которым относятся цвет и прозрачность.
Также впервые на доказательной основе нами было проведено исследование зависимости цвета глаз и цвета зубов. Были получены интересные результаты: что у лиц с голубыми глазами зубы ярче, чем у лиц с карими глазами; с зелеными глазами и серыми глазами - яркость зубов одинаковая. Изменения цвета зубов внутри расцветки vita classic по цвету А характеризуются так: в группе пациентов с карими глазами цвет А3 встречается в 49%, в группе голубоглазых пациентов преобладает цвет А1 в 42% случаев, в группе зеленоглазых А2 - в 53%, а в группе пациентов с серым цветом глаз различий в цветовых характеристиках не наблюдалось. Данное исследование проводилось впервые и информации в литературных источниках нами не встретилось.
Также впервые была изучена взаимосвязь цвета зубов и общесоматической патологии. Получены данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с заболеваниями ЖКТ преобладают оттенки цвета В – 42% и С - 30% по шкале VITA Classical, с заболеваниями печени тенденция к увеличению зубов - 62% с цветом В по шкале VITA Classical, у пациентов в заболеваниями щитовидной железы в 16% случаев от общего числа заболеваний щитовидной железы, преобладает цвет А, а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы преобладанием цвета С – 35% и А по шкале VITA Classical. В специальной литературе мы встретили упоминания о существующей зависимости у таких авторов как: Боровский Е.В. (2005), Луцкая И.К. (2006), Макеева И.М. (2007), но она не имеет доказательной объективной оценки, и строится только на субъективном восприятии цвета, но цвет зубов это палитра оттенков, оценить которую человеческий глаз не всегда может. Еще в 1975 году Nakagawa с соавт. опубликовали простое, но весьма интересное исследование, в котором трем стоматологам предложили оценить цвет одних и тех же зубов. Одинаковый цвет каждым из стоматологов был выбран только в 14% случаев, тогда как все три стоматолога выбрали совершенно разный цвет в 33% случаев. В остальных 53% случаев одинаковый цвет выбрали только 2 стоматолога из трех. Это исследование подтверждает необходимость применения колориметрических электронных приборов для определения цвета зубов.
Работа электронных приборов по принципу очень сложна и интересна, и имеет большое значение для качественной работы врача стоматолога. Принцип основывается на цветовой модели, предложенной в 1931 году Международной комиссией по освещению (Commission Internacionale d Eclairage — CIE) в качестве стандарта цветовых измерений. Цветовая модель была разработана на способе восприятия цвета человеческим глазом, и является базовой для всех колориметрических измерений. В 1976 году CIE предложила дополнительную цветовую систему — CIE Lab. В цветовой модели Lab характеристики цвета определяют тремя показателями: «L», «а» и «b». «L» определяет светлоту цвета, а показатели «а» и «b» — положение данного цвета, соответственно, на красно-зеленой и сине-желтой осях.
На сегодняшний день появляется все больше и больше аппаратурных методов для определения цвета зубов. Так, например, в 2014 году вышел новый прибор Smile Lite, работающий как аналог бестеневой лампы, которую мы используем в нашем исследовании - Demetron Shade Lighte, а также появилась компьютерная программа на базе iPhone под названием «Tooth Color», имеющая определенные недостатки при определении цвета зубов - влияние фактора восприятия цвета фотокамерой телефона. Еще С. Вольвач (2004) отмечал, что даже если будут созданы замещающие восстановительные материалы, точные аналоги дентина и эмали, если „golden standart” протезирования станет безметалловая керамика, а на смену традиционным расцветкам придут простые, компактные и очень точные дентоколориметры, они все равно будут только средствами достижения успеха в руках профессионала. Потому что особенности формы и цвета - мелочи, но в них самое главное. Чтобы „ожили” и тон тела, и свет, который идет от лица, необходимо увидеть и прочувствовать гармонию „мелочей”. И как художник воспроизвести их в эстетической реставрацией. И мы, в свою очередь, на 100% согласны с эти мнением.
Арутюнов С.Д. с соавт, 2008, провел исследование на тему «Разработка критериев качества реставрации разрушенных зубов на основе экспертных оценок», и определил, что относительно новым направлением в стоматологии является эстетическая реставрация зубов, восстанавливающая индивидуальные анатомические формы. Так как требования пациентов к такому лечению высоки, то в настоящий момент имеется важная необходимость в адекватных критериях оценки качества, с учетом клинического, функционального и эстетического результата. Потому, разработка критериев качества эстетической реставрации зубов является первостепенной с точек зрения научной и практической для современной стоматологии проблемой. Среди наиболее важных причин конфликтов, происходящих, по его мнению, между врачом-стоматологом и пациентом, эксперты выделили, недостаточное информирование пациента о вероятных изменениях в стоимости и плане лечения - 9,1±0,32 балла. Это можно объяснить тем, что эстетическая реставрация зубов трудно прогнозируется с точки зрения затрат времени и материалов.
