Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению (обзор литературы) 9
1.1 Проблемы качества эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению 10
1.2 Альтернативные методы дополнительной стерилизации и обтурации системы корневых каналов зубов 25
Глава 2. Материал и методы исследований 41
2.1 Общая характеристика исследований 41
2.2 Материал и методы клинико-лабораторного исследования 42
2.3 Материал и методы клинических исследований 53
2.4 Методы статистической обработки результатов исследований 59
Глава 3. Результаты клинико-лабораторного исследования 61
3.1 Результаты оценки проникновения красителя в систему корневых каналов и дентин корня депульпированных зубов 61
3.2 Результаты сканирующей электронной микроскопии спилов корней депульпированных зубов 69
Глава 4. Результаты клинических исследований 77
4.1 Ближайшие результаты эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению 78
4.1 Отдаленные результаты эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению 87
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Библиография 121
Приложение 158
- Проблемы качества эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению
- Материал и методы клинических исследований
- Результаты сканирующей электронной микроскопии спилов корней депульпированных зубов
- Отдаленные результаты эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению
Введение к работе
Актуальность исследования
Депульпирование опорных зубов часто используется при подготовке больных к ортопедическому лечению (Абакаров С.И., 2004; Баум Л. с соавт., 2005). Особенно популярна эта процедура для профилактики воспаления и гибели пульпы зуба при препарировании под металлокерамические протезы (Прохончуков А.А. с соавт., 2003; Шумский А.В., Поздний А.Ю., 2003; Большаков Г.В. с соавт., 2004). Однако многие стоматологи-ортопеды необоснованно часто используют депульпирование опорных зубов. По мнению проф. Е.В. Боровского (1999) «…ставшее правилом у нас в стране депульпирование зубов под металлокерамические коронки вредно и требует серьезного обсуждения». Им выявлено, что у 54,3% депульпированных зубов корневые каналы (КК) качественно не запломбированы, а в 67% случаев имеются патологические изменения в периодонте.
Современные зубные протезы стоят не дешево, поэтому, как с точки зрения больного, так и врача, важна качественная подготовка зубов к протезированию. В то же время, успех пульпэктомии зависит от особенностей строения полости зуба, применяемых методов лечения, лекарственных препаратов и пломбировочных материалов, состояния иммунитета больного, а также умений и навыков врача. Депульпирование здоровых зубов, как показывает опыт, является не только серьезной психологической и физической травмой для пациента, но, может в дальнейшем приводить и к необходимости повторного лечения, к потере зуба и переделке протеза. Это обусловлено тем, что известные традиционные методы эндодонтического вмешательства не дают гарантии того, что в дальнейшем в области апикального периодонта не разовьется воспаление (Бер Р., Бауман М., Ким С., 2006). Обычно врач-терапевт проводит депульпирование зубов исходя из своих предпочтений и навыков. На сегодняшний день не разработаны оптимальные методы депульпирования, рационального использования медикаментозных и пломбировочных материалов, не обоснована профилактика возможных осложнений (Ковальский В.Л., 2004).
В последние годы научные поиски привели к внедрению в практику в дополнение к традиционной методике пульпэктомии эндодонтических адгезивов и глубокого фторирования дентина корня. Кроме того, проф. А. Кнаппвостом (Германия) был предложен и с успехом применяется у нас метод лечения периодонтита проблемных зубов с помощью электро- и ионофореза комплексного соединения – гидроксида меди-кальция (ГМК, купрала), названный автором депофорезом. Оказалось также возможным введение ГМК в ткани зуба с помощью специальных гальванических штифтов, помещаемых в КК.
Гальванофорез ГМК, по данным Е.А. Тубаевой (2007), эффективен при проведении витальной пульпэктомии за счет стерилизации пульпарного пространства, обтурации дополнительных каналов, апикальной дельты и дентинных трубочек. В то же время при депульпировании зубов этот метод не применяется, поскольку методика научно не разработана. Отсутствуют обоснованные сведения об эффективности применения эндоадгезивов и глубокого фторирования в технологиях эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению, что делает актуальной задачу сравнительной оценки эффективности перечисленных методов.
Цель исследования
Повышение эффективности эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению за счет использования современных методов дополнительной стерилизации и обтурации системы корневых каналов.
Задачи исследования
-
В клинико-лабораторном исследовании сравнить степень краевой проницаемости корневых пломб при трех разных способах современной медикаментозной обработки и обтурации системы каналов зубов.
-
В клиническом исследовании сравнить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтической подготовки зубов с применением современных способов дополнительной стерилизации и обтурации системы корневых каналов.
-
Определить на основе полученных результатов наиболее эффективные способы повышения качества депульпирования зубов при их подготовке к ортопедическому лечению.
-
Обосновать рекомендации по практическому использованию наиболее эффективных способов эндодонтической подготовки зубов и алгоритм их реализации.
Научная новизна
В результате исследований получена новая информация по следующим направлениям:
- сравнительная эффективность современных нанотехнологических методов герметизации КК зубов и системы эндодонта с целью предупреждения микроподтекания корневой пломбы в эксперименте;
- степень проникновения наноадгезива двойного отверждения «Adper Single Bond 2», Дентин-герметизирующего ликвида и купрала в дентинные трубочки корневого дентина;
- сравнительное влияние дополнительных методов нанотехнологической обработки эндодонта на ближайшие и отдаленные клинические результаты эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению;
- состав алгоритма наиболее эффективной эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению с учетом причин необходимого вмешательства.
Практическая значимость
Новые данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать к практическому использованию обоснованный метод депульпирования, лечения осложненного кариеса или перелечивания эндодонтически вылеченных зубов в качестве наиболее эффективного способа эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению.
Применение активной ирригации корневого канала с последующей дополнительной обработкой с помощью наноадгезива, методик глубокого фторирования или гальванофореза ГМК позволяет в 3-летний период наблюдения в среднем на 38-44% снизить число рентгенологически выявляемых осложнений, уменьшить частоту появления болевого симптома в области зубов, подготавливаемых к ортопедическому лечению.
Все это повышает надежность и гарантированность подготовки зубов, а в дальнейшем – срок службы и функционирования зубных протезов.
Областью применения результатов исследования является практическая терапевтическая и ортопедическая стоматология: стоматологические поликлиники, кабинеты, высшие медицинские учебные заведения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Современные способы дополнительной обработки корневых каналов зубов во время их эндодонтической подготовки к ортопедическому лечению методом пульпэктомии в порядке убывания их эффективности располагаются в следующей последовательности: гальванофорез гидроксида меди-кальция, глубокое фторирование дентина корня, обработка стенок канала наноадгезивом, активная ирригация корневого канала.
-
Использование предложенного алгоритма подготовки зубов к ортопедическому лечению позволяет в среднем на 38-44% повысить ее эффективность, что может положительно сказываться на сроке службы опорных зубов и протезов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Тверской государственной медицинской академии. Предложенный метод подготовки зубов к ортопедическому лечению применяется в клинике кафедры терапевтической стоматологии ТГМА и в поликлинике ТГМА, в стоматологических клиниках г. Москвы.
Апробация работы
Результаты проведенной работы доложены на V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань, 20.10.2006; на VIII ежегодном научном форуме «Стоматология-2006», Москва, 2006 и на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 22.05.2008, Санкт-Петербург.
На представленные в диссертации инновационные разработки получена золотая медаль VII Международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2007), диплом лауреата Всероссийской выставки «Архимед-2007» (Москва, 2007). Работа обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 8 мая 2008 года.
Публикации
По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в рекомендованной ВАК печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 313 источников, из них 201 - отечественных и 112 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 24 рисунка и 12 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.
Проблемы качества эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению
Рентгенологический анализ 64 депульпированных и использовавшихся под опору протезов зубов, проведенный A.W. Капе с соавт. (1999), показал, что 16 из них (25%) имели разряжение костной ткани в области верхушки корня. Причем 15 из этих случаев были обусловлены некачественным эндодонтическим лечением [261].
Т.В. Колесова с соавт. (2004) помимо качественной пломбировки каналов (61%), наблюдали и недостатки пломбирования (39%). Это были зубы, корневые каналы которых не были запломбированы до апекса (12%), имели пустоты в корневой пломбе (6%), имелось выведение пломбировоч-ною материала за апикальное отверстие (21%) [82].
Цельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые мостовидные протезы и коронки в настоящее время широко используются в практической стоматологии. А в индустриально развитых странах они составляют основу реконструктивной стоматологии [25, 67, 279]. В нашей стране такие конструкции также стали применяться чаще. В повседневной практике они постепенно вытесняют комбинированные коронки с пластмассовой облицовкой, штампованные металлические коронки, штампованно-паяные мостовидные протезы, которые не всегда соответствуют возросшим эстетическим, функциональным и профилактическим требованиям [77, 107, 169].
Результаты исследования, проведенного в клиниках Москвы, показали, что цельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые мостовидные протезы и коронки применяются в среднем у 35% пациентов [88]. Известно, что препарирование зубов под металлокерамические коронки проводится со значительным сошлифовыванием твердых тканей, что может провоцировать воспалительную реакцию пульпы, а иногда и ее гибель [1, 69, 124, 126, 134, 135, 166, 174, 180, 187, 188, 189, 190, 191].
Только качественное эндодонтическое лечение, по мнению М.В. Ли-пуновой и Г.Л. Саввиди (2004), препятствует прогрессированию воспалительного процесса в периодонте, в том числе при использовании вылеченных зубов в качестве опор в мостовидных протезах. Этот вывод авторы сделали после анализа отдаленных результатов повторного эндодонтиче-ского лечения у 27 человек 52 зубов при подготовке их к протезированию. Оценка состояния опорных зубов показала, что качественно запломбированными из них были только 60,0 ± 1,82%. У 17,1 ± 1,28% зубов имелись трещины и отколы коронки. Осложненный кариес выявлен в 22,9 ± 2,32% случаев, патологическая подвижность I степени - в 20,0 ± 2,35%, II степени - в 8,0 ± 2,19% и III степени - в 10,0 ± 2,06% случаев [104].
Целесообразность тотального депульпирования многие исследователи ставят под сомнение с учетом известных способов сохранения витальности пульпы в препарируемых зубах [21, 26, 35, 49, 54, 63, 70, 139, 140, 194].
В плане показаний для их использования при депульпировании ин-тактных зубов требуют оценки появившиеся в последние годы новые методы эндодонтического лечения, а также материалы для обтурации разветвленной корневой системы [12, 86, 100, 297]. В настоящее время выбор метода эндодонтического вмешательства при депульпировании зубов регламентируется исключительно предпочтением врача, его навыками и возможностями, что часто не соотносится с требованиями, предъявляемыми ортопедом. Бывает, что спешка, обусловленная сроками ортопедического лечения, диктует свои требования к эндодонтическим манипуляциям, снижая их качество. Так, например, при необходимости многосеансного эндодонтического лечения, иногда приходится использовать односеансные методы. Поэтому Д.О. Глазов (1998) считает необходимым дифференцированный подход к вопросу о сеансности эндодонтического лечения, особенно при подготовке зубов под ортопедические конструкции [52].
Много дискутируется проблема восстановления коронки депульпи-рованного зуба [237, 238, 240, 246, 254, 257, 260, 262, 274, 290]. В этом аспекте обсуждаются вопросы использования внутриканальных и парапуль-парных штифтов, адгезивных систем и композитных пломбировочных материалов, в том числе нового поколения [239, 241, 242, 245, 251, 271, 272, 273]. Э. Сарфати с соавт. (1997), например, считают, что применение внутриканальных штифтов для восстановления коронки боковых зубов нецелесообразно [161]. Наоборот, другие авторы, рекомендуют применять современные конструкции внутрикорневых штифтов в сочетании с композитами для более длительного сохранения тканей зуба [15, 130, 250, 253, 275, 296].
Современные исследователи твердо придерживаются того мнения, что подготовка зубов к ортопедическому лечению должна быть минимально травматичной [например, 35]. Для этого предлагаются разные способы воздействия на пульпу и твердые ткани препарируемых зубов, включающие обработку фармакологическими препаратами, герметизацию дентин-ных трубочек. Обосновываются методы атравматичного препарирования зубов.
А.С. Бабиков и А.В. Федорин (2007) разработали и запатентовали свой алгоритм изготовления и фиксации металлокерамических конструкций на витальные зубы. Он включает следующие этапы:
1. Местное обезболивание и препарирование зубов. Для этой цели используют автоматизированные компьютерные системы «Wand» (США), «AnaeJect» (Япония), «Sleeper-One» и «QuickSleeper» (Франция), которые обеспечивают эффективное обезболивание с меньшим количеством раствора анестетика. Пациентам без выраженной сопутствующей патологии вводят раствор анестетика, содержащий 4% артикаин, в сочетании с вазоконс-триктором 1:200 000. Для пациентов с противопоказаниями к катехолами-нам используют растворы анестетика, содержащие 3% мепивакаин или 4% артикаин без вазоконстриктора. Препарирование зубов проводят только с водным охлаждением и обязательно прерывисто. Для обработки витальных зубов важно использовать новые боры с натуральной алмазной поверхностью, которая обеспечивает высокие режущие свойства инструмента и снижает риск возникновения травматического пульпита из-за перегрева пульпы. Для этой цели применяют, например, алмазные боры «Solodent-Dentex» (США-Тайвань), качество которых полностью отвечает требованиям данной технологии.
2. Зуб после препарирования обрабатывают 3% раствором гипохло рита натрия.
3. Проводят методику глубокого фторирования «Дентин герметизирующим ликвидом» (Humanchemie, Германия). Применение это го препарата способствует снижению раздражения пульпы после обработки зубов и стимулирует выработку заместительного дентина.
4. В дальнейшем изготавливают провизорные коронки прямым способом, используя самотвердеющую пластмассу: «Snap» (Parcell), «Unifast Trad» (GC), «CrownTemp» (TBT Compani) и др. Коронки фиксируют на лечебную пасту, содержащую гидроксид кальция: «Life» (Kerr), «Calcicur» (Voco), «Septocalcine ultra» (Septodont), «Dycal» (Dentsply) и др., сроком на 10 дней. Тем самым активизируют одонтотропную функцию пульпы в зубах. Гидроксид кальция обладает щелочной реакцией (рН 12,0), что обеспечивает как антимикробное, так и одонтотропное действие.
5. После фиксации временной коронки проводят сеанс магнитно-лазерной терапии с помощью лазерного аппарата «Рикта» (Россия). Это позволяет устранить микроциркуляторные нарушения в кровеносных сосудах пульпы после препарирования зубов.
Затем изготовленные металлокерамические конструкции фиксируют на стеклоиономерный цемент, содержащий фтор: «Fuji PLUS» (GC), «CrysalFix» (TBI Compani) и др. [10].
Однако депульпирование опорных зубов пока остается популярной процедурой, а иногда без нее просто невозможно обойтись. Эндодонтия из раздела стоматологии с конца XX века начала превращаться в самостоятельную область. Европейское общество эндодонтологов (Eyropian Society of Endodontology - ESE) в 1994 году опубликовало для европейского континента основополагающий документ «Критерии качества эндодонтиче-ского лечения», определивший актуальные для настоящего периода стандарты научно обоснованных методов.
Микрофлора, вызывающая пульпит и периодонтит, на 90% состоит из облигатных анаэробов. Она инфицирует не только мягкие ткани пульпы, но и пристеночный дентин корневого канала на глубину до 1,2 мм. В полости зуба с некротизированной пульпой обнаруживается до 108 бактерий на 1 мл содержимого корневого канала, в то время как для проявления периапикальных изменений достаточно 10 бактерий на 1 мл.
Не так давно было установлено, что даже при наличии обширных периапикальных изменений бактерии в подавляющем большинстве находятся в системе корневых каналов, а если и обнаруживаются за верхушкой корня, то редко и в незначительных количествах. Поэтому причиной патологических изменений в периодонте и костной ткани следует считать патогенные действия продуктов распада внутрикорневых бактерий.
Материал и методы клинических исследований
В клинической части исследования нами была проведена эндодонти-ческая подготовка 217 зубов у 147 больных к ортопедическому лечению. Но в связи с тем, что по разным причинам нам не удалось выполнить план исследования всех больных, анализ клинических результатов лечения был проведен только у 84 пациентов. При этом нами из анализа были исключены зубы с не пройденными до апикального отверстия корневыми каналами: три зуба, которые были в течение 3-летнего периода наблюдения удалены по причине их выраженной подвижности; а также два зуба, корневые каналы которых нами были запломбированы неудовлетворительно и их пришлось перелечивать. Таким образом, при анализе результатов лечения были учтены 124 зуба. При этом нам удалось осмотреть их во все первоначально запланированные сроки наблюдения. Поэтому анализируемые ниже результаты клинического этапа исследования относятся только к этой части пациентов (табл. 5). По ортопедическим показаниям были депульпиро-ваны 47 витальных зубов, 31 зуб подвергся эндодонтическому лечению в связи с впервые поставленным диагнозом осложненного кариеса, и 46 зубов были подвергнуты повторному эндодонтическому лечению (перелечиванию) из-за неудовлетворительно запломбированных корневых каналов. Среди зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, были зубы разных групп: 41 резец и клыков, 45 премоляров и 38 моляров.
Участвовавшие в исследовании больные не имели выявленной хронической общей соматической патологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта. В процессе подготовки к ортопедическому лечению они были санированы. Из заболеваний пародонта лишь у некоторых имелся хронический гингивит разной степени тяжести и распространенности. Все больные были разделены на основную клиническую группу (ОС) и группу сравнения (С), отличающиеся по используемым в процессе эндо-донтического лечения процедурам. Внутри основной группы больных с помощью генератора случайных чисел были выделены 3 подгруппы зубов: ОС-1, ОС-2 и ОС-3. Принадлежность каждого зуба к той или иной подгруппе кодировалась в протоколе исследования. Согласно присвоенному коду проводили соответствующее лечение.
В витальных зубах подгруппы ОС-1, как и в клинико-лабораторном исследовании (группа КЛ1), перед обтурацией корневых каналов использовали обработку их стенок адгезивной системой «Adper Single Bond 2» (табл. 3, с. 45). В зубах подгруппы ОС-2 перед пломбированием корневых каналов проводили глубокое фторирование дентина корня с помощью ден-тин-герметизирующего ликвида по описанной выше методике. В зубах подгруппы ОС-3 проводили гальванофорез гидроксида меди-кальция в течение 7 суток с помощью гальванических штифтов. Зубы группы С с витальной пульпой лечили традиционно в один сеанс. У всех больных использовали протокол ирригации корневых каналов, как и в клинико-лабораторном исследовании (табл. 2, с. 44).
В случаях хронического периодонтита использовали многосеансный традиционный метод, предполагающий временные аппликации лекарственных препаратов в корневых каналах. В зубах с хроническими формами периодонтита и подлежащих перепломбировке в точности повторяли те процедуры, которые проводили в каждой подгруппе, за исключением обезболивания и процедуры пульпэктомии. В первом случае их заменяла процедура удаления распада пульпы и путридных масс из корневого канала. А во втором случае - процедура удаления корневой пломбы (расплом-бировки канала).
Таким образом, в каждой группе и подгруппе оказались зубы, подлежащие депульпированию, зубы с осложненным кариесом и зубы, которым требовалось повторное эндодонтическое лечение с перепломбировкой корневых каналов. Распределение подготовленных к ортопедическому лечению зубов по группам приведено в табл. 6.
При первом посещении на каждого больного заполняли карту обследования, разъясняли цель и структуру исследования, получали добровольное информированное письменное согласие на участие в нем. Диагноз в каждом случае ставили на основании клинического и рентгенологического исследования (ортопантомография, прицельная рентгенография, визиогра-фия). При каждом повторном посещении у больных тщательно выясняли жалобы и собирали анамнез. В ближайшие сроки обследования определяли электровозбудимость возможно оставшейся в системе каналов пульпы. Успешность лечения оценивали по отсутствию жалоб на боли в области вылеченного зуба [53], его безболезненной перкуссии и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. За болезненную перкуторную реакцию принимали малейшее, отмечаемое больным, отличие в ощущениях при перкуссии оцениваемого и заведомо здорового зуба.
Клиническое наблюдение за больными после лечения проводили в течение 3 лет. Этот срок также включал промежуточные исследования: спустя 1,7-10, 14-20 и 21-30 суток после начала лечения, после наложения протезов, а также через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года.
В период подготовки опорных зубов к протезированию проводили препарирование их твердых тканей под искусственные коронки с формированием в пришеечной зоне циркулярного уступа в 135, что уменьшало в дальнейшем опасность отрицательного влияния края коронки на ткани па-родонта. Препарирование зубов под металлокерамические протезы осуществляли с помощью турбинных бормашин с воздушно-водяным охлаждением при температуре воды 22 - 25 С и скорости подачи 40 - 60 мл/мин. [147]. При препарировании зубов под фарфоровые коронки придерживались последовательности, предложенной Х.А. Каламкаровым (1996): сепарация проксимальных поверхностей, укорочение коронки зуба на четверть длины, препарирование оральной и вестибулярной поверхностей. Затем осуществляли финальное препарирование, включающее в себя формирование замыкающего края культи опорного зуба [77].
При снятии оттисков использовали метод двухэтапного двухслойного оттиска из поливинилсилоксанового материала «Medstar». Препарированные зубы на период подготовки к ортопедическому лечению защищали пластмассовыми иммедиат-коронками из материала «Snap», фиксированными временным материалом «Temp bond NE». После изготовления конструкций все коронки фиксировали на стеклоиономерный цемент «Fuji -I». Оценку результатов протезирования проводили по методике И.Ю. Ле-беденко с соавт. (1998), то есть изучали и сопоставляли: субъективные ощущения больных, гигиеничность протезов, реакцию маргинальной десны, качество протеза.
Результаты сканирующей электронной микроскопии спилов корней депульпированных зубов
Для исследования механизма и степени обтурации эндодонта мы провели сканирующую электронную микроскопию спилов 8 депульпированных и удаленных зубов по методике, описанной в главе 2. После распиливания корней зубов и подготовки к микроскопии, были получены снимки спилов с различным увеличением.
На спилах корней зубов группы КЛ1, в которой при депульпирова-нии использовали обработку стенок корневых каналов наноадгезивом, мы наблюдали под электронным микроскопом частичную обтурацию устьев дентинных трубочек. При этом зоны дентина с обтурированными устьями трубочек и пустыми, ничем не заполненными трубочками, встречались постоянно. В тех местах, где обтурация трубочек имела место, при увеличении х2020 раз на поверхности парапульпарного дентина просветы дентинных трубочек оказались закупоренными адгезивом на глубину 2-5 мкм (рис. 10). Для сравнения, на такой же поверхности дентина корня зуба из группы КЛ4, где депофорез не проводили, дентинные трубочки остались открытыми (рис. 14). На поверхности дентина, выстилающей стенку макроканала, определялся гибридный слой, образованный коллагеновыми волокнами и адгезивом. Его толщина в некоторых местах достигала 20 - 25 мкм. Однако такой слой отсутствовал на стенках дополнительных каналов и в области апикальной дельты. Это свидетельствовало о том, что адгезив не проникал в эти участки разветвленной системы корневых каналов. В некоторых местах адгезив отделялся от стенок канала в виде «шипиков», вышедших из отверстий дентинных трубочек (рис. 11).
На спилах корней зубов группы КЛ2, где проводили обработку стенок корневых каналов дентин-герметизирующим ликвидом, мы наблюдали
узорчатые отложения на поверхности стенки корневого канала кристалликов фтористого магния и кальция в кремниевой кислоте (рис. 12-А). На сканоэлектронограмме (рис. 12-Б) видно, что отверстия дентинных трубочек обтурированы кристаллами фторида магния и кальция в кремниевой кислоте. Ликвид не только выстилал стенку корневого канала, но и проникал в дентинные трубочки на глубину 5-10 мкм.
На спилах корней зубов группы КЛ-3, где в течение 7 суток проводили гальванофорез гидроксида меди-кальция, глубина проникновения купрала в дентинные трубочки составляла около 10-15 мкм (рис. 13). Большее увеличение (5000 раз) позволило определить, что купрал заполняет дентинные трубочки в виде отдельных или слившихся включений. Отверстия дентинных трубочек, открывающиеся в просвет корневого канала, были очень плотно «заткнуты» купралом.
Последний (в виде светлых масс) откладывался на поверхности стенки корневого канала, «обрамляя» отверстия дентинных трубочек. Интересно, что купрал откладывался и в смазанном слое дентина (рис. 13), если он еще оставался, в виде сплошных полей и участков с неровными очертаниями. Он также проникал на всю длину дополнительных каналов и в разветвления апикальной дельты.
К сожалению, на спилах корней зубов группы сравнения (КЛ4), где дополнительно не использовались нанотехнологии, под электронным микроскопом нам не удалось выявить обтурации дентинных трубочек. В случаях использования традиционной методики депульпирования (группа зубов КЛ4), как это видно на рис. 14, на спилах корней зубов в парапульпар-ном дентине при малом и большом увеличении выявлены пустые дентинные трубочки.
Таким образом, исследование спилов корней депульпированных зубов с помощью метода окрашивания и сканирующей электронной микроскопии позволило определить наиболее эффективную, с позиции прове денного исследования, методику лечения. Она заключается в последовательном использовании после пульпэктомии активной ирригации корневых каналов и их дополнительной обработки с помощью известных на сегодняшний день нанотехнологий. Из последних, судя по результатам кли-нико-лабораторного исследования, наиболее эффективным методом является гальванофорез гидроксида меди-кальция, ему несколько уступает методика глубокого фторирования дентина корня и наименее эффективно использование наноадгезива.
Все эти методы продемонстрировали существенное увеличение эффективности обтурации системы корневых каналов зубов в сравнении с традиционной методикой витальной пульпэктомии.
Отдаленные результаты эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению
Вызов и повторное обследование протезированных больных в более отдаленные сроки после начала подготовки к ортопедическому лечению (через 6 мес, 1, 2 и 3 года) позволил нам более объективно оценить результаты депульпирования опорных зубов предложенными нами способами, лечения хронического пульпита или периодонтита, перелечивания ранее эндодонтически леченных зубов. Здесь, при описании результатов исследования, мы опускаем анализ результатов ортопедического лечения больных и оценку качества изготовленных протезов, описание периода адаптации к протезам и т.п., поскольку это не входило в задачи нашего исследования.
При обследовании больных в эти сроки мы уделяли большое внимание тщательному сбору анамнеза касательно тех зубов, которые мы подготавливали к ортопедическому лечению. При этом старались выявить в анамнезе самопроизвольные или причинные боли в области этих зубов, болезненность при накусывании на них или иные жалобы, связанные с этими зубами. Наличие таких жалоб в анамнезе мы расценивали, как анамнестическое неблагополучие. Результаты такой оценки приведены в табл. 11.
Через 6 месяцев после начала подготовки к ортопедическому лечению в области зубов опытных подгрупп неблагополучие в анамнезе было выявлено в 9 случаях (в среднем 9,4%). В то же время в группе сравнения таких зубов оказалось 6 (29,4%). Различие между группами составило 20% (р 0,01).
Еще через 6 месяцев это различие между опытными подгруппами и группой сравнения сохранилось, хотя и существенно уменьшилось, составив 7,9% (р 0,05).
Спустя 2 и 3 года после начала исследования разрыв в показателях между группами также уменьшался (до 5,9% спустя 3 года).
Интересно, что во всех зубах группы ОС-3, где использовали гальва-нофорез гидроксида меди-кальция, в сроки наблюдения более 1 года мы не выявили ни одного зуба с неблагополучием в анамнезе.
Таким образом, в отдаленные сроки исследования субъективные показатели эффективности эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению оказались наилучшими у подгруппы зубов ОС-3, где дополнительно использовался гальванофорез купрала. Худшие результаты наблюдались у зубов группы сравнения С (традиционный метод). Использование обработки корневых каналов зубов адгезивом и Дентин-герметизирующим ликвидом показало по этому показателю примерно одинаковую эффективность.
Еще более показательными оказались результаты анализа данных объективного обследования с помощью рентгенологических методов в отдаленные сроки наблюдения. Проводя сравнительный анализ рентгенограмм зубов в отдаленные сроки, мы выявляли случаи отрицательной рентгенологической динамики за предыдущий период (6 мес. или год). Признаками такой динамики мы считали появление рентгенологических изменений в периапикальной области в сравнении с нормой, а также увеличение деструкции кортикальной пластинки и костной ткани в области апекса зубов. Цифровые данные, полученные в результате такого анализа, приведены в табл. 12.
Примечательно, что, несмотря на повышенную нагрузку подготовленных к ортопедическому лечению зубов в условиях функционирования протезов, лишь в области двух зубов из опытных подгрупп нам удалось выявить резорбцию кортикальной пластинки у верхушки корня. Это были правый верхний клык и второй нижний резец из подгруппы ОС-1, которые депульпировали с целью подготовки к ортопедическому лечению. Отрицательную рентгенологическую динамику мы выявляли в области этих зубов спустя 1, 2 и 3 года после их депульпирования с применением наноадге-зивной обработки корневых каналов.
В группе зубов, где использовали глубокое фторирование дентина корня, спустя 6 месяцев после лечения рентгенологически нам не удалось выявить ни одного зуба с неблагоприятными изменениями в периапикальной области. Однако в более поздние сроки наблюдения (1 и 2 года спустя) в этой подгруппе расширение периодонтальной щели прослеживалось в области мезиального корня нижнего второго моляра, вылеченного у больной М. по поводу хронического фиброзного пульпита в период подготовки к ортопедическому лечению, и в области депульпированного второго верхнего резца у больного К. В дальнейшем (спустя 3 года) в области резца мы не обнаружили изменений в периапикальной области на рентгенограмме.
К сожалению, в группе сравнения результаты рентгенологического контроля состояния периапикальных тканей оказались не столь благоприятными. Через 6 месяцев от начала лечения 13 зубов в группе С уже имели признаки резорбции костной ткани в периапикальной зоне. Через год таких зубов мы выявили 12, а в более поздние сроки наблюдения - 15. При этом в области 3 зубов, которые первоначально лечились по поводу периодонтита, мы наблюдали увеличение очагов деструкции костной ткани в области верхушек корней, а в остальных зубах такие зоны деструкции постепенно появились. Примечательно, что во всех случаях по данным рентгенографии корневые каналы зубов были качественно запломбированы. Анализ данных таблицы показывает, что различие между опытными группами и группой сравнения по частоте выявления отрицательной рентгенологической динамики в области периапикальных тканей зубов во все отдаленные сроки обследования оказались в высокой степени статистически достоверными.
Приведенные данные можно проиллюстрировать клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Больная В.К., 55 лет. Обратилась в клинику с жалобами на периодически появляющиеся боли при накусывании на первый верхний левый моляр и травму десны краем искусственной коронки. Больная пользуется на протяжении 4 лет протезами с опорой на имплантаты. При обследовании выявлено, что 26 протезирован культевой вкладкой и искусственной коронкой. Вертикальная перкуссия слабо болезненна. На рентгенограмме корневые каналы запломбированы неравномерно, имеется расширение пе-риодонтальной щели в области верхушек щечных корней. В процессе лечения после удаления коронки и культевой вкладки были распломбированы корневые каналы. В качестве дополнительной обработки каналов перед их пломбировкой использовали наноадгезив «Adper Single Bond 2» (подгруппа ОС-1). Каналы запломбировали эндометазоном с гуттаперчевыми штифтами методом вертикальной конденсации. В ближайшие сроки наблюдения зуб не беспокоил, что позволило восстановить его коронку культевой вкладкой (рис. 18) и в дальнейшем протезировать искусственной коронкой. Через 3 года после лечения на рентгенограмме патологических изменений в периапикальной области не выявлено.
![Эндодонтическая подготовка зубов к ортопедическому лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4274/197641.png "Эндодонтическая подготовка зубов к ортопедическому лечению [Электронный ресурс] Евдокимов Сергей Владимирович")