Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Распространённость, этиология и факторы риска воспалительных заболеваний пародонта 17
1.2. Организация помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта 27
1.3. Оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта и качества жизни пациентов 34
ГЛАВА 2. Объект, объём и методы исследования 46
2.1. Организация исследования 46
2.2. Общая характеристика клинико-эпидемиологического исследования 50
2.3. Клинические методы исследования 53
2.4. Микробиологическое исследование 60
2.5. Социологические методы исследования 61
2.6. Метод хронометражных исследований
2.7. Метод экспертной оценки качества стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта 65
2.8. Методы оценки качества жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта 67
2.9. Статистические методы исследования 74
Результаты собственных исследовании 79
Глава 3. Эпидемиология воспалительных заболеваний пародонта среди жителей удмуртской республики и факторы риска J
3.1. Распространённость и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта среди населения Удмуртии 79
3.2. Факторы риска и их значимость в развитии воспалительных заболеваний пародонта у лиц молодого возраста 86
3.3. Факторы риска и их значимость в развитии воспалительных заболеваний пародонта у лиц старшей возрастной группы 93
3.4. Оценка влияния гигиены полости рта и микробного фактора на развитие воспалительных заболеваний пародонта у жителей удмуртской республики 99
Глава 4. Организация помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта в стоматологических учреждениях удмуртской республики 109
4.1. Изучение структуры и объёма пародонтологической помощи в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики 109
4.2. Оценка оснащенности стоматологических кабинетов для оказания пародонтологической помощи 120
4.3. Оценка качества лечения воспалительных заболеваний пародонта в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики 122
ГЛАВА 5. Воспалительные заболевания пародонта, как фактор снижения качества жизни жителей удмуртской республики 128
5.1. Оценка показателей качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике с помощью русскоязычного аналога универсального опросника MOS-SF-36 128
5.2. Использование русскоязычной версии опросника OH1P-14-RU для оценки качества жизни лиц с хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике 139
5.2.1. Результаты исследования валидности опросника OHIP-14-RU применительно к пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом - жителям Удмуртской Республики 140
5.2.2. Исходные стоматологические показатели качества жизни у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом по данным опросника OHIP-14-RU 143
ГЛАВА 6. Оценка эффективности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта после внедрения в муниципальные стоматологические учреждения удмуртской республики алгоритмов профессиональной гигиены полости рта, диагностики и лечения взп, карт обследования и критериев уровня качества лечения 178
6.1. Оценка эффективности внедрения алгоритмов профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом стоматологами терапевтического профиля 178
6.1.1. Хронометраж этапа профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом стоматологами терапевтического профиля в ЛПУ разного уровня 179
6.1.2. Эффективность проведения профессиональной гигиены полости рта у первичных пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от применяемого метода 185
6.2. Оценка эффективности внедрения алгоритмов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта в стоматологические учреждения разного уровня на этапах лечения хронического генерализованного
пародонтита 198
6.2.1. Динамика клинических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после курса комплексного лечения с внедрением алгоритмов и карт обследования в стоматологические учреждения разного уровня 198
6.2.2. Динамика показателей уровня качества лечения (УКЛ) пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта после курса комплексного лечения с внедрением алгоритмов и карт обследования в стоматологические учреждения разного уровня 214
6.2.3. Динамика стоматологических показателей качества жизни (OHIP-14-RU) пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после курса комплексного лечения с внедрением алгоритмов и карт обследования в стоматологические учреждения разного уровня 219
Обсуждение результатов 248
Заключение 291
Выводы 293
Практические рекомендации 295
Список литературы
- Организация помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта
- Метод экспертной оценки качества стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта
- Факторы риска и их значимость в развитии воспалительных заболеваний пародонта у лиц старшей возрастной группы
- Использование русскоязычной версии опросника OH1P-14-RU для оценки качества жизни лиц с хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике
Введение к работе
Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) занимают ведущее место по частоте и распространённости среди стоматологической патологии, являясь основной причиной потери зубов, которая негативно влияет на показатели здоровья и качества жизни (КЖ) человека (А.И. Грудянов, 2006; Л.М. Цепов, 2006; Н.Н. Белоусов, 2009;
О.О. Янушевич, 2009; К.И. Ашуров, 2012; О.А. Зорина с соавт. 2012).
В последние годы проблема заболеваний пародонта у населения РФ приобретает особую актуальность в связи с их неуклонным ростом, особенно у лиц молодого и среднего возраста (Т.Н. Модина, 2001; И.В. Безрукова, 2004;
О.О. Янушевич, 2009; А.В. Алимский, 2011).
Полиэтиологичность и большое количество факторов риска в возникновении воспалительных заболеваний пародонта создают трудности в диагностике, прогнозировании течения и лечении данных заболеваний
(А.И. Грудянов, 2006; Н.Н. Белоусов, 2009; И.Н. Гожая, 2012).
Основой современного подхода к лечению воспалительных заболеваний пародонта является комплексность, определяющая участие специалистов различного профиля (Л.М. Цепов, 2008; А.И. Грудянов, 2009; В.А. Мохова, 2010).
На сегодняшний день предложено огромное количество схем и методов лечения воспалительных заболеваний пародонта (Г.И. Ронь, Н.Г. Саркисян, 2008; А.И. Грудянов, 2009; З.М. Гадзацева, 2010; С.И. Гажва с соавт., 2011; З.М. Абаев с соавт., 2012). Достигнуты определённые успехи в хирургическом лечении данных заболеваний с использованием методов направленной регенерации и дентальной имплантации (А.З. Мингазаева с соавт., 2012; Т.Н. Модина, И.С. Маклакова, 2012). Несмотря на это, снижения заболеваемости тканей пародонта не наблюдается (Н.Н. Белоусов, 2009;
А.И. Грудянов, О.А. Фролова, 2009; Л.Ю. Орехова, 2009; Э.Э. Ананьева с соавт., 2012).
В число причин сложившейся ситуации, по мнению отечественных исследователей, входят недостатки в организации пародонтологической помощи в целом в РФ и отдельных её регионах: наличие объективных социально-экономических факторов, низкая медицинская грамотность и активность населения (Л.Р. Юсупова, 2007; О.Ю. Любова, 2008;
А.И. Грудянов, 2009; Н.Н. Белоусов, 2009; А.В. Алимский, И.С. Селахов, 2012). Кроме этого, отмечается недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов по вопросам пародонтологии, сказывается неудовлетворительная техническая и материальная обеспеченность лечебных учреждений, отсутствуют чёткие критерии оценки эффективности проводимого лечения (И.Р. Ганжа, 2003; Л.М. Цепов, 2006; Н.Н. Белоусов, 2009; А.В. Алимский, 2011; Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, 2012).
Важнейшей стратегической задачей сегодняшнего времени, решаемой на уровне приоритетных национальных проектов, является повышение всех сторон качества жизни человека (А.А. Новик, 2004). Поскольку имеющиеся на сегодняшний день методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат лечения на физическое, психо-эмоциональное и социальное благополучие пациента, то использование опросников качества жизни становится все более актуальным
(В.В. Смирнягина, 2007; О.С. Гилёва с соавт., 2009; Е.Г. Фабрикант, 2009;
К.Г. Гуревич, 2012; W.M. Thomson et al., 2006; O. Gileva et al., 2008;
A.C. Arabjo et al., 2010; L. Sischo, H. Broder, 2011). Динамическая оценка качества жизни пациента с воспалительными заболеваниями пародонта позволяет оценить адекватность проводимого лечения и наряду с другими традиционными методами является полноценным показателем его эффективности (В.А. Мохова, 2010; Р.В. Подгорный, 2010; M.T. Joht et al., 2004).
В Удмуртской Республике (УР) проблема качества оказания помощи пародонтологическим больным не решена. Отсутствуют современные данные о распространённости воспалительного заболевания пародонта у населения различных городов и районов Республики, нет сведений о преобладающих факторах риска у лиц разного возраста. Не проводился анализ возможностей получения адекватной пародонтологической помощи на уровне врача-стоматолога общей практики, стоматолога-терапевта и пародонтолога в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разных уровней (квалифицированной, специализированной и высококвалифицированной помощи). Отсутствуют четкие алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с учётом уровня лечебно-профилактических учреждений, их оснащенности и квалификации специалистов. Проведение экспертизы качества пародонтологической помощи осложняется отсутствием выраженных в цифровых значениях точных критериев, необходимых для объективной оценки качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения, а также качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путём модернизации организации пародонтологической помощи с учётом особенностей эпидемиологии заболеваний и ранговой значимости факторов риска у населения Удмуртской Республики.
Задачи исследования:
На основе эпидемиологического исследования оценить распространенность, интенсивность воспалительных заболеваний пародонта и нуждаемость населения Удмуртской Республики в пародонтологической помощи.
Установить ранговую значимость и степень влияния общих и местных факторов риска на развитие воспалительных заболеваний пародонта у лиц разного возраста, проживающих в Удмуртской Республике.
Изучить стоматологические показатели качества жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, проживающих в Удмуртской Республике.
Провести анализ структуры и объёма оказания пародонтологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики.
Исследовать уровень качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики.
Провести хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта для планирования действий врача-стоматолога терапевтического профиля при первичном приёме пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
Разработать и внедрить в практику врача-стоматолога алгоритмы диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, а также критерии объективной оценки качества этих мероприятий с учётом уровня лечебно-профилактического учреждения и квалификации специалиста.
Научная новизна исследования. Концепция проведённого исследования заключается в повышении качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с учётом современной организации стоматологической помощи, позволяющая максимально охватить население пародонтологической помощью и провести индивидуально-адаптированное и последовательно-квалифицированное лечение пациентов с учётом формы и тяжести заболевания в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня.
Получены современные данные о распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике и проведен анализ факторов риска развития этих заболеваний в зависимости от возрастных особенностей пациентов. Установлено, что неудовлетворительная гигиена полости рта, низкая гигиеническая грамотность населения, курение и нерациональное питание (употребление мучной и мягкой пищи) являются первоочередными факторами риска развития воспалительных заболеваний пародонта в любом возрасте. Среди лиц молодого возраста (15–34 года) в развитии воспалительных заболеваний пародонта важное значение имеют аномалии строения мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а среди взрослого населения (старше 35 лет) – патология прикуса и соматическая отягощенность.
Впервые в ходе комплексного анализа статистических отчётов и медицинских карт пародонтологических больных, оценки результатов анкетирования врачей и пациентов, а также оснащённости стоматологических кабинетов выявлен низкий уровень оказания стоматологической помощи больным с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике (при нуждаемости – 70%, объём пародонтологической помощи в среднем составляет 2,2%).
Впервые разработаны подробные алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с учётом уровня ЛПУ и квалификации специалиста, а также «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта».
Разработана методика и объективные критерии для оценки качества лечения воспалительных заболеваний пародонта, позволившие объективизировать проводимую руководителями ЛПУ экспертную оценку с определением интегрального показателя – уровня качества лечения (УКЛ).
Впервые в Удмуртской Республике на основе опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU установлено, что тяжесть воспалительных заболеваний пародонта влияет на физические и психологические составляющие качества жизни, особенно на критерии, характеризующие интенсивность боли и выраженность дискомфорта при приёме пищи. Определены критерии, оценивающие успешность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта, с позиции качества жизни.
Проведены хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести и рассчитаны нормативы времени снятия зубных отложений в области одного сегмента зубного ряда. Оценена эффективность применения различных (механических и физических) методов снятия зубных отложений и даны рекомендации по планированию и организации первичного приема пациента с воспалительными заболеваниями пародонта.
Доказано, что использование алгоритмов диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта специалистами-стоматологами ЛПУ разного уровня повышает эффективность лечения, способствуя существенному улучшению клинических показателей, повышению уровня качества лечения и качества жизни пациентов.
Практическая значимость работы. Проведенное эпидемиологическое обследование взрослого населения Удмуртской Республики дало возможность объективно оценить ситуацию по распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в регионе и установить преобладающие факторы риска в развитии данной патологии у лиц молодого возраста и старших возрастных групп населения, что позволяет планировать пародонтологическую, ортопедическую, ортодонтическую помощь, реабилитационные мероприятия и программу стоматологического просвещения в вопросах гигиенического обучения пациентов.
Предложена методика и критерии оценки эффективности комплексного лечения различных нозологических форм воспалительных заболеваний пародонта, позволяющие руководителям ЛПУ объективно оценить: объём и правильность проводимых врачом диагностических и лечебных мероприятий; точность постановки диагноза; соблюдение количества посещений и кратность обследования; сроки проведения поддерживающей терапии и конечный результат лечения.
Разработана и внедрена в практику врача-стоматолога «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта», позволяющая полноценно описать объективные данные, последовательно развернуть диагноз и обосновать выбор методов комплексного лечения пациента.
Впервые для практического здравоохранения разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с учётом уровня ЛПУ, их оснащенности и квалификации имеющихся в них специалистов. Они оформлены в виде методических указаний и внедрены в практику различных стоматологических учреждений Удмуртской Республики, в результате чего получены данные, доказывающие их эффективность как критериев качества диагностики и лечения пациентов с патологией пародонта.
Определено, что комплексная оценка стоматологического статуса с учётом стоматологического показателя качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОНIP-14-RU расширяет возможности диагностики, прогнозирования результатов и повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта. В результате динамического анализа стоматологических показателей качества жизни доказано, что он может быть использован для мониторинга эффективности различных этапов комплексного лечения и итогового контроля качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
Проведённым хронометражным исследованием обосновано время, необходимое на обследование, постановку диагноза, планирование лечебного процесса и проведение профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
Основные положения, выносимые на защиту:
При высокой распространённости воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике первоочередными факторами риска у лиц молодого возраста являются аномалии мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а у взрослого населения – патология прикуса и соматические заболевания.
Физические и психологические составляющие качества жизни опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU коррелируют с клиническими показателями воспалительных заболеваний пародонта, что позволяет использовать их для оценки эффективности лечения.
Дифференцированный подход в лечении воспалительных заболеваний пародонта в лечебно-профилактических учреждениях различных категорий, проводимый с соблюдением алгоритмов, использованием «карт обследования» и критериев уровня качества лечения, позволяет в значительной степени улучшить эффективность комплексного лечения и повысить качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в темы лекций и практических занятий при обучении студентов стоматологического факультета и слушателей ФПК на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, на кафедре стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Результаты диссертационной работы включены в методические рекомендации, утверждённые Стоматологической Ассоциацией России
(г. Москва) для использования в практической деятельности стоматологических медицинских организаций и в системе послевузовского профессионального обучения специалистов стоматологического профиля. Для врачей-стоматологов изданы методические указания и информационное письмо, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Удмуртской Республики.
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную работу врачей-стоматологов муниципальных и частных ЛПУ: БУЗ МЗ ГБ №5
г. Ижевска, МБУЗ «Завьяловская РБ», БУЗ УР «РСП МЗ УР», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ижевск ОАО РЖД», «Стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО ИГМА», МБЛПУ «Воткинская стоматологическая поликлиника», ООО «ЛадаСтом» и ООО «ВИП Дент» г. Ижевска, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №7» г. Казани, МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» г. Ростова-на-Дону, стоматологической клинике ООО «Медицинская фирма «Витал ЕВВ» г. Екатеринбурга, ООО «Стоматология Дентика» г. Владимира, стоматологической практики «АКСОН» г. Москвы.
Личный вклад автора. Автором лично проведено планирование исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана его программа, проведен анализ данных клинических исследований, анкетирования врачей и пациентов, опросников качества жизни. Доля автора в проведении эпидемиологических исследований – 70%, в социологических исследованиях – 80%. Лично автором проведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Россия, г. Уфа, 2009); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Россия, г. Ижевск, 2010); на научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения (Россия, г. Тверь, 2011); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Росссия, г. Пермь, 2011); на Международной научно-практической конференции «Новые достижения Европейской науки» (Болгария, г. София, 2011); на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения – основа национальной безопасности страны» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Международном медицинском конгрессе «Евромедика» (Германия,
г. Ганновер, 2011); на Республиканской конференции врачей-стоматологов «Повышение качества лечения в пародонтологии» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Международной научно-практической интернет-конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте» (Украина, г. Одесса, 2011); на Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Россия, г. Москва, 2011).
Первичная апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМА в 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 16 – в рекомендованных ВАК изданиях.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 359 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 6 глав, обсуждение результатов исследования и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 499 источников (в т. ч. 337 отечественных и 162 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 73 таблицами.
Организация помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта
Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются одной из важных проблем современной стоматологии, поскольку при значительной распространённости отмечается устойчивая тенденция к их росту.
Результаты последних эпидемиологических исследований проведённых ВОЗ (2006) в 35 экономически развитых странах среди лиц в возрасте 31-44 лет, показали очень высокую распространенность заболеваний пародонта - свыше 75% [64, 84, 452]. Наиболее часто встречающимися формами патологии среди ВЗП продолжают оставаться гингивиты и пародонтиты [230].
Изучение состояния пародонта у лиц различных возрастных групп показало, что уже в возрасте от 24 до 44 лет лишь 4 - 5% имеют клинически здоровый пародонт и поддерживают адекватную гигиену полости рта [1, 2, 8, 17, 23, 39, 43, 64, 298, 312, 366, 374 и др.]. У остальных имеются поражения различной степени тяжести: от начальных воспалительных до тяжелых деструктивных изменений с потерей зубов [238, 298]. Уже в детском возрасте в большом проценте случаев (от 30 до 90%о) диагностируется начальная стадия заболевания в виде поверхностного воспаления - гингивита [76, 337]. Выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением в процесс костной ткани наиболее часто выявляются у лиц старше 40 лет и обусловлены они, главным образом, кумулятивным эффектом, т.е. прогрессированием воспалительных изменений с детского и подросткового возраста [23, 43, 97, 131]. Тяжелые формы патологии пародонта, которые приводят к потере зубов, обнаруживаются в 5 - 15% случаев в большинстве обследуемых популяций [449, 450].
Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения, проведенное под эгидой ВОЗ (2007) в 47 регионах Российской Федерации, показало, что распространенность признаков поражения пародонта составила: у 12-летних детей - 34%, у 15-летних подростков - 41%, среди взрослого населения 35-44 лет - 81%, а среди лиц пожилого возраста (65 лет и старше) - 100 % [337].
В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты и распространенности агрессивных форм пародонтита (АФП) [17, 106, 177, 178]. При агрессивном пародонтите быстрая и глубокая убыль костной ткани пародонта возникает у лиц в возрасте от 17 до 25 лет, поэтому к 35 годам пациенты теряют уже более 80% зубов [17,18, 20].
Учитывая, что в ходе эпидемиологических исследований разными авторами использованы различные методы регистрации воспалительных явлений, обладающие разной степенью чувствительности в отношении воспалительной реакции, особенно ее начального проявления, ориентироваться на количественные результаты проделанных работ и сопоставлять их в цифровом выражении проблематично. Тем не менее, наличие гингивита у 30 - 90% школьников, а деструктивных изменений пародонта - у 80 - 100% взрослых лиц свидетельствуют о чрезвычайно широкой распространённости данной патологии.
Этим обусловлено и огромное количество исследований, направленных на изучение причин возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта.
В настоящее время, по мнению некоторых авторов, все факторы, способствующие возникновению воспалительных заболеваний пародонта, следует разделить на первичные и вторичные [17]. К первичным причинам относятся зубная бляшка и, вызванные ею, воспалительные реакции пародонта, а вторичный комплекс причин охватывает местные и системные факторы, позволяющие реализоваться составляющим первичного комплекса.
О бактериях, как доминирующем факторе развития заболеваний пародонта, написаны сотни, а может даже тысячи статей [61, 62, 68, 79, 94, 95, 167, 182, 197, 275, 320, 326, 355, 363, 375, 395, 399, 416, 418, 428, 468, 477, 480 и др.]. Практически во всех работах речь идет о том, что при возникновении и развитии патологического процесса присутствуют микроорганизмы. Всестороннее изучение микробной флоры зубодесневых карманов и зубной бляшки позволяет говорить о наличии в полости рта от 300 до 500 видов бактерий различных видов и групп [94, 308, 455, 483]. Наличие такого количества микробной флоры в полости рта говорит о возможности микробной аллергизации организма и развития аутоиммунных реакций [178, 308, 325]. По некоторым данным хроническому течению воспалительных заболеваний способствует наличие ассоциативной флоры [79, 117, 119, 301, 409]. На начальных этапах заболевания, с яркой реакцией защитных систем, преобладает анаэробная флора. Когда защитные силы организма истощаются из-за длительно текущего воспалительного процесса, преобладающими становятся условно-патогенные стрептококки [308, 326]. Выделяемые бактериями токсины и ферменты разрушают внутриклеточные структуры. Кроме того, по данным А.И. Грудянова с соавт. (2004) во время бактериальной агрессии выделяются цитотоксические продукты метаболизма [66].
На сегодняшний день многочисленными исследованиями однозначно доказана взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием пародонта и уровнем индивидуальной гигиены полости рта [130, 158, 213, 289, 379].
Существует мнение, что одно только наличие болезнетворных микробов не достаточно для развития патологии пародонта. Некоторые исследователи критически оценивают возможность чёткой ориентации на определённые виды микроорганизмов и правомерно полагают, что при наличии в полости рта около 500 видов микроорганизмов патогенное сочетание их ассоциаций трудно предугадать [352, 354, 360, 409]. Подтверждением этому является то, что при резистентных к лечению прогрессирующих формах пародонтитов в содержимом карманов иногда не присутствует ни один из обозначенных видов микроорганизмов, а также тот факт, что наличие патогенных форм при ВЗП не является обязательным [76, 117].
Для развития заболевания необходимы еще дополнительные условия и специфические факторы [275, 314, 317, 319]. Именно присутствие факторов риска, которые можно разделить условно на местные (локальные) и системные, приводит к повышенному риску возникновения и прогрессирования ВЗП за счет создания «идеальных» условий для патогенной микрофлоры [17, 95, 117]. Среди факторов риска у молодых людей чаще преобладают местные факторы [29, 50, 106, 235, 239, 261, 263, 275]. По данным Н.И. Смоляра и З.П. Массного (1987) заболевания пародонта у детей представлены в основном гингивитом, обусловленным чаще всего скученностью зубов или аномалиями прикрепления мягких тканей преддверия полости рта к челюстным костям [257], что часто сопровождается неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта [235, 275]. Исследования В.А. Никитенко (1993) отмечают гетерогенность взаимосвязи между некоторыми местными факторами и патологическими проявлениями в тканях пародонта у лиц разного возраста [192]. Например, выявлена неоднозначная взаимосвязь с состоянием пародонта такого фактора, как патология прикуса. Если в возрасте 20 - 29 лет данный фактор в равной степени взаимосвязан с деструктивными процессами в пародонте и подвижностью зубов нижней челюсти, то у лиц 30-44 лет патология прикуса более связана с развитием воспалительных процессов в пародонте, а в возрасте 45 - 64 лет вновь наблюдается усиление взаимосвязи прикуса с деструктивными процессами в пародонте и подвижностью зубов. Установлено, что воспалительный процесс в пародонте развивается не при всех видах аномалий прикуса.
Часто у молодых людей заболевание пародонта носит агрессивный характер, так как количество местных факторов (зубного налета и камня) не соответствует тяжести поражения тканей пародонта. Более 70% пациентов с АФП поддерживают хорошую гигиену полости рта [17,175].
Метод экспертной оценки качества стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта
Социологическое исследование проводилось методом анкетирования, в котором учавствовали: - 149 врачей-стоматологов муниципальных поликлиник и частных кабинетов города Ижевска и других городов УР; - 276 пациентов с диагностированными ВЗП; - 780 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в различные ЛПУУР. Для проведения анкетирования были разработаны индивидуальные анкеты. Инструкции по заполнению анкет излагались респондентам устно и в письменном виде. Надёжность данных опроса обеспечивалась добровольностью согласия и заинтересованностью респондентов в участии, простотой формулировок вопросов, структурированностью анкет и дублированием устных и письменных инструкций по её заполнению. Анкетирование врачей-стоматологов проводилось с целью получения данных об уровне оказания пародонтологической помощи, качестве диагностики и планирования лечения заболеваний пародонта (Приложение 1). Было проанкетировано 54 частных стоматолога и 95 врачей-стоматологов муниципальных поликлиник города Ижевска и УР
Анкетирование 276 пациентов с ВЗП проводился с целью получения данных о гигиенических знаниях населения УР в профилактике заболеваний пародонта и информированности о средствах и методах гигиены полости рта (Приложение 2).
С целью получения данных о качестве оказания пародонтологической помощи, было опрошено 780 пациентов в возрасте от 15 до 74 лет, обратившихся за стоматологической помощью в ЛПУ Удмуртской Республики (Приложение 3)
Для анализа возможностей оказания пародонтологической помощи и мотивации пациентов к гигиеническому уходу за полостью рта было изучено оснащение 58 рабочих мест стоматологов терапевтического профиля 34-х муниципальных ЛПУ и 24-х частных стоматологических кабинетов.
Для решения данной задачи врачами исследуемых ЛПУ в специально разработанной карте-анкете, включающей перечень инструментов и материалов, необходимых для диагностики, лечения пациентов с ВЗП и обучения гигиене полости рта, отмечалось наличие перечисленных компонентов в стоматологическом кабинете.
Основной задачей хронометражного исследования явилось определение временного интервала приёма первичного пациента с заболеваниями пародонта с включением профессиональной гигиены в одном сегменте зубного ряда, затрачиваемого врачами терапевтического профиля в учреждениях различного уровня при соблюдении принятого алгоритма и получении ожидаемого контролируемого результата.
Всего в исследовании участвовало 26 врачей-стоматологов 11 муниципальных стоматологических поликлиник (МСП) УР. Было принято 156 первичных пациентов с ХГП средней степени тяжести, которым проводили профессиональную гигиену полости рта со снятием зубных отложений в области одного сегмента различными методами. В ЛПУ первого уровня (квалифицированной помощи) было пролечено 26 человек, второго (специализированной помощи) - 36, третьего (высококвалифицированной помощи) - 94.
Для удаления зубных отложений были выбраны механические и физические методы (ручные инструменты и ультразвуковые), как наиболее широко используемые в практике врача-стоматолога и имеющиеся в арсенале исследуемых стоматологических поликлиник. Ручным методом (с помощью кюрет, крючков и пр.) зубные отложения снимали у 58 пациентов, с использованием ультразвуковых аппаратов («Пьезон», «Вектор» и пр.) - у 50 и комбинированным методом (сочетание ручных инструментов и ультразвуковых аппаратов)-у 48.
Для врачей участвующих в исследовании предварительно была составлена инструкция, где были отражены цели и задачи исследования и разработан чёткий алгоритм действий, который они должны были соблюдать при выполнении этапов профессиональной гигиены. Все врачи подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Экспертами для проведения хронометражных исследований были врачи-стоматологи высшей и первой категории. Для отбора экспертов расчитывался индекс их компетентности. Коэффициент уровня компетентности эксперта вычислялся по формуле: к1+к2+кЗ к — , где к1 - числовое значение самооценки экспертом уровня своих теоретических знаний; к2 - числовое значение самооценки практического опыта; кЗ - числовое значение самооценки способности к прогнозу. В группу экспертов были включены врачи-стоматологи индекс компетентности, которых составлял не менее 0,8 баллов. Врачу-стоматологу при проведении профессиональной гигиены полости рта необходимо было выполнить четыре этапа. Первый этап (подготовительный) включал следующие манипуляции: вызов пациента, посадка в кресло и надевание гигиенической салфетки, подготовка рабочего места, гигиена рук врача, одевание маски и очков; второй этап (обучающий) - индикация зубных отложений, демонстрация метода чистки зубов на модели, индивидуальный подбор средств гигиены; третий (удаление зубных отложений) - антисептическая обработка, удаление зубного камня, удаление зубных отложений с контактных поверхностей, шлифование и полирование всех поверхностей зубов и корней, контроль индекса гигиены; четвёртый (фторпрофилактика) - очищение зубов, высушивание, нанесение фторлака и повторное высушивание.
Эффективность этапа профессиональной гигиены полости рта контролировалась пациентом (путём осязания зубов языком и осмотра в зеркало) и самим врачом (инструментально и при помощи красителей).
Хронометражные исследования проводились на основании приказа МЗ РФ №408 от 15.11.2001 [200]. Возраст врачей, по работе которых проводилось исследование, составил от 30 до 50 лет, стаж работы по специальности - не менее 5 лет (в среднем - 13,37 лет), по изучаемой технологии - не менее года (в среднем - 12,62 года). Все специалисты имели сертификаты и опыт работы по изучаемой технологии. Врачи, принимавшие участие в исследовании, работали совместно с медицинской сестрой.
На каждого врача была заведена «Карта хронометражных наблюдений» по изучаемой технологии, в которой подробно были расписаны этапы профессиональной гигиены.
Оценка времени профессиональной гигиены полости рта проводилась в зависимости от уровня ЛПУ, квалификации специалиста (пародонтологи проводили профессиональную гигиену 56 пациентам с ХГП, стоматологи-терапевты - 80 и стоматологи общей практики - 20) и метода снятия зубных отложений.
Факторы риска и их значимость в развитии воспалительных заболеваний пародонта у лиц старшей возрастной группы
Согласование предложенного врачом лечения с пациентом имело место в 89,13%. Хотя прерывание лечение и отказ от предложенного лечения были зафиксированы в 11,25% случаев. Мотивы отказа пациента от предложенного лечения или прерывания последнего были различными: занятость на работе, финансовые проблемы, длительность курса лечения, уверенность больного в неизлечимости своего заболевания.
По опросам пациентов было выявлено, что мотивами для обращения за стоматологической помощью служили: кровоточивость десен — 64,27%, зубные отложения - 53,75%, подвижность зубов - 19,20%), болезненность десен - 18,11%о, неудовлетворительное состояние пломб или кариес зубов - 33,59%), неудовлетворенность протезами - 9,78%, образование щелей между зубами 116 15,61%, оголение шеек зубов - 19,58% (суммарно процент мотивации был выше 100, так как пациенты указывали несколько причин для обращения). За стоматологической помощью - 18,05% пациентов обращались один раз в год, менее одного раза - 5,96%, один раз в два года 23,05%), один раз в пять лет -15,14%о, еще реже - 23,80%, ранее никогда не обращались - 14,00%. По поводу заболеваний пародонта обращались к стоматологу 58,63% пациентов.
Лечение по поводу заболеваний пародонта получали у «своего» терапевта-стоматолога 32,56%) пациентов, у пародонтолога - 26,07%, а 41,37%о опрошенным пациентам пародонтологическое лечение вообще не предлагалось. 27,54%) пациентам с патологией тканей пародонта врач объяснил причину заболевания, 46,65%) - рассказал о гигиене полости рта, 70,22% - снял зубные отложения, 6,70%) - направил на обследование и только у 12,65% лечение носило комплексный характер, включая проведение терапевтических, хирургических и ортопедических процедур.
После проведенного лечения заболеваний пародонта 64,51%) пациентов наблюдали временное улучшение, у 5,95% состояние не изменилось, а 29,54% пациентов затруднились с ответом.
Разъяснениями врача по поводу заболеваний пародонта оказались удовлетворены только 30,15%о, 42,85%) - в основном удовлетворены, а 27,00% пациентов не получили от врача необходимой информации.
Уровень пародонтологической помощи в городе устраивает лишь 12,54% опрошенных пациентов, 54,66% считают, что пародонтологическая помощь доступна, но только платно, а 32,80%о утверждают, что попасть на прием к врачу-пародонтологу очень сложно.
Опрос врачей-стоматологов показал, что лечение заболеваний пародонта проводится в муниципальных стоматологических поликлиниках (87,5% ) и в частных кабинетах (85,18%). Причем в 52,24 % лечение пародонтологических больных осуществляется стоматологом-терапевтом, в 47,76%) пародонтологом и только в 8%о всеми специалистами, включая хирурга и ортопеда (на некоторые вопросы суммарный процент ответов был выше 100, так как врачи давали по несколько вариантов ответов).
При обращении пациентов за стоматологической помощью 17,91%) врачей подробно выясняют все жалобы пациентов, 4,47% сразу же приступают к осмотру полости рта, 77,61% сначала проводят полный сбор анамнеза, а только затем приступают к осмотру.
При объективном осмотре полости рта врачи-стоматологи: в 96,64%о оценивают состояние твердых тканей зубов, качество пломб и заполняют зубную формулу; в 65,10%) - проводят зондирование десны; в 67,79%) определяют наличие пародонтальных карманов и их глубину; в 87,92% - оценивают подвижность зубов; в 48,99% - степень рецессии десны; в 83,89%. - определяют прикус; в 33,56% проводят индикацию и количественную оценку зубного налета; в 12,75%) определяют супраконтакты; в 51,68%) оценивают состояние уздечек языка, верхней и нижней губы, тяжей слизистой; в 63,76%. направляют на рентгенограмму; в 71,14%. - на консультацию к другим специалистам; в 13,42% назначают клинические анализы крови и анализ крови на содержание глюкозы.
План лечения пациента составляют 77,85%. опрошенных врачей, причем 97,32%) врачей согласовывают план лечения с пациентом. При составлении плана лечения и его реализации 77,18%. взаимодействуют с врачами общего профиля и коллегами-стоматологами.
При лечении пациентов 95,97%. стоматологов-терапевтов занимаются лечением кариеса и его осложнений, 87,92%. проводят профессиональную гигиену полости рта со снятием зубных отложений, 70,47% - аппликации лекарственных средств и 53,69% - десневые лечебные повязки. Избирательное пришлифовывание зубов проводят 32,89%) опрошенных врачей, а шинирование зубов - 30,20%, направляют на коррекцию уздечек - 14,09%, на лоскутные операции - только 6,71%, а изготовление ортопедических конструкций - только 10,07%). Физиотерапевтические процедуры назначает каждый второй стоматолог-терапевт - 67,11%, закрытый кюретаж карманов проводит каждый третий - 30,20%) (табл. 24).
Анкетирование врачей показало, что пародонтолог муниципальных поликлиник и частных кабинетов проводит лечебные манипуляции при заболеваниях пародонта в большем объем, чем стоматолог-терапевт (табл. 24). Так, профессиональная гигиена полости рта осуществляется 97,50%, аппликации лекарственных средств - 93,75%, лечебные повязки - 83,75%, избирательное пришлифовывание зубов - 68,75%, шинирование зубов - 55,0%, кюретаж карманов - 62,50%, коррекция уздечек и лоскутные операции -25,00% и 18,75% пациентов.
Использование русскоязычной версии опросника OH1P-14-RU для оценки качества жизни лиц с хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике
Время, затрачиваемое врачами на удаление зубных отложений в ЛПУ разного уровня, существенно не отличается. Хотя на подготовку к работе, обучение пациентов и проведение этапа фторпрофилактики в ЛПУ первого и второго уровня врачи тратят значительно меньше времени по сравнению с врачами ЛПУ третьего уровня.
Пародонтологи, стоматологи-терапевты и стоматологи общей практики тратят на удаление зубных отложений примерно одинаковое время, но этапы обучения и фторпрофилактики стоматологами терапевтами и стоматологами общей практики сокращаются.
При применении только ручного или ультразвукового методов снятия зубных отложений время ускоряется, тогда как при комбинированном методе (ручной инструмент и ультразвук) - удлиняется, но клинический результат при использовании всех методов достигается одинаковый.
Врачи стоматологи терапевтического профиля удаляют зубные отложения, используя различные методы. Так, пародонтологи, в основном, применяют ручные инструменты, а терапевты-стоматологи и стоматологи общей практики отдают предпочтение ультразвуковым методам.
В учреждениях квалифицированной (первый уровень) и специализированной помощи (второй уровень) быстрее достичь результата профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с ХГП врачам удается, используя ультразвуковые инструменты, а в учреждениях высококвалифицированной помощи (третий уровень) при использовании ручных инструментов. Причём, при работе ручными и ультразвуковыми инструментами гораздо меньше времени тратят стоматологи-терапевты и стоматологи общей практики по сравнению с врачами пародонтологами. Комбинированный метод снятия зубных отложений, в основном, используют стоматологи-терапевты, и его применение позволяет достичь эффекта за гораздо более длительное время, чем использование только ручных или только ультразвуковых инструментов.
Оценка эффективности внедрения алгоритмов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта в стоматологические учреяедения разного уровня на этапах лечения хронического генерализованного пародонтита Известно, что лечение ВЗП должно быть комплексным, включающим участие специалистов различного стоматологического профиля. Основной задачей комплексного лечения является снятие воспаления и достижение стойкой ремиссии заболевания, для решения которой необходимо чётко представлять последовательность и объём мероприятий, входящих в комплекс на всех этапах лечения заболевания. Определить гарантированный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам при конкретных нозологических формах ВЗП можно при использовании подробных алгоритмов диагностики и лечения пациентов с ВЗП с учётом уровня ЛПУ, их оснащённости и квалификации имеющихся специалистов.
Учитывая это, задачей данного раздела явилось оценить эффективность комплексного лечения пациентов с ХГП после внедрения в муниципальные стоматологические учреждения УР алгоритмов диагностики и лечения ВЗП, «карт обследования пациентов» и критериев уровня качества лечения.
Динамика клинических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после курса комплексного лечения с внедрением алгоритмов и карт обследования в стоматологические учреждения разного уровня
Оценку динамики клинических показателей у пациентов с ХГП разной степени тяжести мы проводили по результатам анализа «Медицинских карт стоматологических больных», прошедших курс лечения в стоматологических ЛПУ разного уровня. Все пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 179 пациентов, проходивших лечение ХГП в стоматологических учреждениях Удмуртии, в которых предварительно были внедрены алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ВЗП, составленные согласно медицинскому стандарту, и «карта обследования пациента с ВЗП» (приложение 4). Из них: 54 человека проходили лечение в ЛПУ первого уровня (квалифицированной помощи); 64 - в ЛПУ второго уровня (специализированной помощи) и 61 - третьего уровня (высококвалифицированной помощи).
В группу сравнения вошли 191 человек с ХГП разной степени тяжести, прошедших курс лечения в стоматологических поликлиниках г. Ижевска: первого (64 человека), второго (65 человек) и третьего (62 человека) уровня, в которых не внедрялись алгоритмы диагностики и лечения и «карты обследования».
До проводимого лечения изначально клинические показатели в группах сравнения достоверно не различались ( р 0,05)(табл. 55). Таблица 55 Исходные клинические показатели до лечения ХГП Клинические индексы Группы Р Основная группа Группа сравнения ИГПР (баллы) 2,78±0,05 2,82±0,05 0,05 РМА (%) 50,49±1,40 53,55±1,23 0,05 ИК (баллы) 0,90±0,02 0,92±0,02 0,05 Сравнительный анализ клинических показателей после проведённого лечения ХГП в учреждениях разных уровней показал достоверное (р 0,001) улучшение всех клинических индексов, как в основной группе, так и в группе сравнения. Однако у пациентов основной группы изменения клинических показателей после проводимого лечения были более выраженными, чем в группе сравнения.
Так, у пациентов основной группы, проходивших курс лечения ХГП в ЛПУ первого уровня (квалифицированной помощи), индекс гигиены полости рта (ИГПР) улучшился 2 раза и соответствовал хорошей гигиене - с 2,72±0,12 баллов до 1,36±0,07 баллов, р 0,001; индекс РМА и ИК в 4 раза - с 53,17±2,82% до 12,96±1,62% и с 0,92±0,03 баллов до 0,21±0,04 баллов, р 0,001 (табл. 56).
В группе сравнения клинический эффект от проведенного лечения был значительно слабее. Так, после проведённого лечения в группе сравнения ИГПР улучшился только в 1,3 раза и соответствовал удовлетворительной гигиене - с 2,64±0,09 баллов до 1,97±0,07 баллов (р 0,001), РМА в 2,6 раза - с 49,00±2,18% до 18,77±1,25% (р 0,001), аИК в 1,8 раза - с 0,90±0,04 баллов до 0,50±0,04 баллов (р 0,001). Таблица 56 Клинические показатели до и после проведённого курса лечения пациентов с ХГП в ЛПУ первого уровня Клинические индексы Основная группа(п=54) Р Группа сравнения (п=64) Р Долечения После лечения До лечения После лечения ИГПР(баллы) 2,72±0,12 1,36±0,07 р 0,001 2,64±0,09 1,97±0,072 р 0,001 РМА (%) 53,17±2,82 12,96±1,62 р 0,001 49,00±2,18 18,77±1,25 р 0,001 ИК (баллы) 0,92±0,03 0,21±0,04 р 0,001 0,90±0,04 0,50±0,04 р 0,001 Примечание: п -количество человек в группе У пациентов основной группы после проведённого курса лечения ХГП в ЛПУ второго уровня индекс гигиены полости рта улучшился в 2,4 раза (с 2,86±0,09 баллов до 1,17±0,04 баллов, р 0,01), индекс РМА в 7 раз (с 48,99±2,42%, до 7,01±1,42%, р 0,001), а индекс кровоточивости в 8 раз (с 0,81±0,04 баллов до 0,10±0,04 баллов, р 0,001), тогда как в группе сравнения клинические показатели после проведенного лечения улучшились в меньшей степени (табл. 57). Так, в группе сравнения после проведённого лечения индекс гигиены полости рта улучшился в 1,5 раза (с 2,87±0,08 баллов до 1,83±0,10 баллов, р 0,01), а РМА и ИК в 2,8 раза (с 51,63±1,95% до 18,49±2,40 % и с 0,91 ±0,02 баллов до 0,30±0,03 баллов , р 0,01, соответственно).
