Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Особенности психологического статуса пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта 12
1.1.1. Методы изучения психологического статуса пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии в условиях амбулаторного стоматологического приема 14
1.1.2. Личностные особенности пациентов с ВЗП и их влияние на психоэмоциональное состояние в процессе комплексного лечения 18
1.2. Психоэмоциональное напряжение, состояние тревоги и стоматофобия при стоматологических вмешательствах и методы их коррекции 20
1.2.1. Методы поведенческой психотерапии на пародонтологическом приеме 26
1.2.2. Психофармакотерапевтическая коррекция наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии 31
1.3. Комплаентность пациентов с ВЗП. Методы формирования комплаентности на этапах пародонтологического лечения 37
ГЛАВА 2. Собственные исследования. материалы и методы исследования 40
2.1. Дизайн исследования. Клиническая характеристика обследованных пациентов 40
2.1.1. Клинические методы исследования пациентов с ВЗП 42
2.1.2. Лабораторные методы исследования 42
2.1.3. Методы исследования психологического статуса 43
2.2. Методы лечения воспалительных заболеваний пародонта 44
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 49
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная характеристика пациентов с генерализованным пародонтитом и практически здоровых лиц 50
3.1. Результаты исследования состояния тканей пародонта пациентов с ВЗП
и практически здоровых лиц 50
3.2. Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов пациентов с ВЗП и практически здоровых лиц 57
ГЛАВА 4. Характеристика психоэмоционального статуса пациентов с взп и контрольной группы практически здоровых добровольцев 62
4.1. Личностные особенности пациентов с ВЗП в сопоставлении с вариантом течения заболевания (хронический пародонтит и рефрактерный пародонтит). Оценка влияния личностных особенностей пациентов с ВЗП на комплаентность и эффективность терапии 62
4.2. Оценка возможности использования Госпитальной шкалы тревоги и депрессии(HADS) в качестве скрининга для выявления психической дезадаптации и оценки уровня тревоги в динамике лечения пациентов с ВЗП 65
4.3. Разработка опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения 66
4.4. Оценка эффективности совместного применения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и разработанного нами опросника при дифференцировании специфической стоматологической тревожности 76
4.5. Разработка схемы оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и выработки индивидуального деонтологического подхода в условиях пародонтологического приема 84
Глава 5. Персонализация комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонт а 89
5.1. Оценка эффективности поведенческой психотерапии и ее влияние на комплаентность и результаты проводимой терапии у пациентов с ВЗП 89
5.2. Обоснование возможности, разработка схем применения и оценка эффективности психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП с применением препарата «Адаптол» 97
5.3. Разработка и клиническая апробация алгоритма персонализованной терапии пациентов с ВЗП 104
ГЛАВА 6. Обсуждние результатов и заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Библиографический список
- Методы изучения психологического статуса пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии в условиях амбулаторного стоматологического приема
- Лабораторные методы исследования
- Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов пациентов с ВЗП и практически здоровых лиц
- Разработка опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения
Введение к работе
3 Актуальность темы
Распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) в Российской Федерации достигает 98% [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В, 2012]. В стандарт лечебно-профилактических мероприятий при ВЗП входят не только разовое посещение врача-стоматолога с целью купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса в тканях пародонта, но и необходимость регулярной поддерживающей терапии. Особенно это важно при упорно-рецидивирующих, рефрактерных формах генерализованного пародонтита, которые характеризуются длительными обострениями, большой трудностью достижения ремиссии [Булкина Н.В., Моргунова В.М., 2012; Моргунова В.М., 2013]. Такие пациенты вынуждены обращаться к врачу-пародонтологу по нескольку раз в год [Белоклицкая Г.Ф., 2007].
Персонализация медицинской помощи пациентам с ВЗП подразумевает не только индивидуальный протокол лечебных манипуляций, но и индивидуальный психологический подход, без которого невозможно осуществить полный комплекс лечебных мероприятий [Jain K.K., 1998]. При этом, по данным И.К. Гросицкой (2002), причиной отсроченных визитов к стоматологу зачастую являются личностные особенности пациента, отношение к своему здоровью в целом, отсутствие мотивации на лечение. Мотивация тесно связана с комплаентностью, приверженностью лечения [Вольф Г.Ф., Ратейчак Э.М., Ратейчак К., 2008; Фирсова И.В., 2009].
Известно, что при стоматологических вмешательствах часто формируются негативные психические состояния, так называемая «следовая» тревожность, которая может усугубляться изначально присутствующим хроническим психоэмоциональным напряжением, тревогой и стрессом, которые, по данным T.W. Strine с соавт. (2005), выявляются в 15% случаев. При этом именно личностные особенности пациента определяют его реакцию на стоматологический стресс, а крайняя степень проявления тревоги у данной категории пациентов – стоматофобия – нарушает адаптацию пациента на стоматологическом приеме, существенно влияя на комплаентность [Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д., 1996; Михальченко В.Ф., 2002; Старостина Е.Г., 2004; Лесс Ю.Э., 2008]. Наличие стоматофобии приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, невыполнению рекомендаций врача и незавершению начатого лечения [Лунева Н.А., 2009; Фирсова И.В., 2009;].
4 Очевидно, что эффективное лечение заболеваний пародонта невозможно без учета, а при необходимости, без коррекции психологического состояния пациента [Подойникова М.Н., 2007; Аджи Ю.А., 2009; Bulkina N.V., Savina E.A., Olevskaya O.A., 2012].В связи с этим, актуальными представляются разработка алгоритма клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение персонализованной терапии ВЗП и повышение комплаентности пародонтологических пациентов.
Цель исследования Повышение эффективности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путем персонализации комплексной терапии с учетом анализа личностных черт и особенностей реагирования.
Задачи исследования
-
Провести анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова.
-
Изучить личностные особенности пациентов с ВЗП в сопоставлении с вариантом течения заболевания и их влияние на эффективность терапии.
-
Определить возможности использования Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) в качестве скрининга для выявления психической дезадаптации; оценить уровень тревоги в динамике лечения пациентов с ВЗП.
-
Разработать опросник, позволяющий оценить уровень стоматофобии и динамику взаимоотношений в системе «врач-пациент»; оценить возможности его использования у пациентов с ВЗП на пародонтологическом приеме.
-
Обосновать возможность психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП с применением препарата «Адаптол».
-
Разработать алгоритм персонализованной терапии пациентов с ВЗП и оценить влияние поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции на эффективность проводимой терапии у пациентов с ВЗП.
-
Создать математическую диагностическую модель, позволяющую визуализировать степень комплаентности и прогнозировать эффективность комплексной терапии уже в первое посещение с учетом особенностей пародонтологического и психоэмоционального статусов пациента.
5 Научная новизна исследования Впервые в стоматологии:
- изучены особенности психоэмоционального статуса пациентов с
генерализованным пародонтитом в сопоставлении с вариантом течения заболевания;
проведена оценка их влияния на эффективность комплексной терапии;
- определено клиническое значение стоматофобии при различных вариантах
течения заболеваний пародонта и предложен экспресс-метод выявления и оценки
стоматофобии на стоматологическом приеме;
проанализированы взаимосвязи психоэмоционального статуса (уровни тревоги и стоматофобии) с комплаентностью у пациентов с рефрактерным пародонтитом;
дана клиническая оценка эффективности применения препарата «Адаптол» в комплексном лечении рефрактерного пародонтита.
Практическая ценность исследования
Для стоматологической практики обоснована целесообразность совместного применения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» при дифференцировании специфической стоматологической тревожности на пародонтологическом приеме.
Разработана схема оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и методов формирования комплаентности у пациентов с ВЗП в условиях пародонтологического приема.
Обосновано включение препарата «Адаптол» в комплексную терапию ВЗП для психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений на пародонтологическом приеме.
Разработан алгоритм клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение которого позволило повысить комплаентность пародонтологических пациентов и эффективность комплексной терапии ВЗП.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова показал, что в подавляющем случае (58,4%) это страх перед стоматологическими вмешательствами.
-
При оценке психологического статуса пациентов с ХП установлено, что с увеличением тяжести поражения тканей пародонта возрастает число пациентов,
6 имеющих тревогу, и увеличивается степень выраженности стоматофобии. Пациенты с РП имеют максимальные уровни тревоги и стоматофобии.
-
Клинико-психологическое исследование с помощью опросника Х. Смишека (1970) позволило выявить основные характерологические особенности пациентов с различными акцентуациями характера и выработать рекомендации, способствующие улучшению взаимодействия в системе «врач – пациент».
-
Применение поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции препаратом «адаптол» в комплексном пародонтологическом лечении позволяет снизить уровень тревоги и стоматофобии, повысить комплаентность и эффективность терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и ООО «Денталь-Люкс». Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. По результатам диссертационного исследования были получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический – 10 лет в России» (Саратов, 2011); научно-практической конференции врачей интернов и клинических ординаторов (Саратов, 2011); 10 и 11-й Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010, 2013); IX Международной научно-практической конференции «Достижения высшей школы – 2013» (Болгария, г. София, 2013).
По теме диссертации опубликованы 17 работ; 9 статей – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации; получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.
Личный вклад автора
Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертации; провел все клинические наблюдения, осуществил анализ лабораторных методов исследования, на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.
7 Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 258 источников, из них 182 отечественных и 76 иностранных.
Методы изучения психологического статуса пациентов с ВЗП на этапах комплексной терапии в условиях амбулаторного стоматологического приема
Важность своевременного лечения и профилактики заболеваний пародонта обусловлена все большим распространением этой медико-социальной проблемы, прогрессирующим течением с нарушением жевательной и эстетической функций зубочелюстной системы, что сказывается на качестве жизни пациентов [Булкина Н.В., Турусова Е.В., Перунов А.Ю., 2012]. Распространенность заболеваний пародонта в Российской Федерации достигает 98% [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В, 2012]. Почти у 50% населения обнаруживаются симптомы заболеваний пародонта средней степени [Дмитриева Л.А., 2001].
Не смотря на совершенствование методов лечения воспалительных заболеваний пародонта все большее распространение приобретает рефрактерный пародонтит [Моргунова В.М., 2013; Magnusson I., Marks R.G., Clark W.B. et al. 1991]. Такие пациенты вынуждены обращаться к врачу-пародонтологу по несколько раз в год [Белоклицкая Г.Ф., 2007].
Согласно данным «The American Academy of Periodontology» (2000) диагноз «рефрактерный пародонтит» (РП) ставится у пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, у которых на протяжении длительного периода наблюдений наблюдается продолжение потери костной ткани в одном или нескольких сегментах, несмотря правильно проведенную терапию и соблюдение пациентом всех рекомендаций врача.
Диагноз рефрактерный пародонтит не ставится у пациентов, которые: 1. Получили неполную или неадекватную базисную терапию. 2. Присутствуют системные заболевания, которые снижают инфекционную устойчивость тканей пародонта, такие как: сахарный диабет, иммуносупрессивные расстройства, заболевания крови, беременность. 3. Есть локальные зоны быстрой деструкции костной ткани, которые связаны с такими факторами, как: перелом корня, осложненный кариес, внешнее воздействие на костную ткань (ортодонтическое лечение) или различные аномалии корня. 4. Есть рецидив пародонтита после многолетней успешной ремиссии ВЗП.
Цели терапии рефрактерного пародонтита: прекращение или замедление прогрессирования заболевания. Из-за сложности и множества не до конца изученных факторов в развитии и прогрессировании заболевания этого возможно добиться не во всех случаях. В таких случаях разумной целью является замедление прогрессирования процесса.
Оценка результатов лечения рефрактерного пародонтита: 1. Наилучшим результатом считается излечение или остановка процесса деструкции. 2 . Из-за сложности и множества неизвестных факторов купирования процесса возможно не во всех случаях. В таких случаях адекватная цель лечения заключается в замедлении прогрессирования болезни.
В последнее время получены убедительные данные о взаимосвязи между заболеваниями пародонта и соматической патологией: заболеваниями ЛОР-органов, заболеваниями мочевыделительной системы, гинекологическими заболеваниями, кардиоваскулярными заболеваниями и заболеваниями эндокринной системы [Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др., 1996; Вейсгейм Л.Д., Люмкис Е.В., 2003; Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2004; Булкина Н.В., 2005; Гросси С.Г., 2006; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Горбачева И.А., Орехова Л.Ю., Сычева Ю.А. и др., 2008; Лепилин А.В., Еремин О.В., Островская Л.Ю. и др., 2008; Straka M., 2001; 2002; Mastragelopulos N., Haraszthy V.I., Zambon J.J. et al., 2002; Meurman J.H., Sanz M., Janket S.J., 2004].
По данным последних психологических исследований обнаружена взаимосвязь заболеваний пародонта с особенностями психоэмоционального статуса пациента, в частности, – с депрессией, тревожностью и стрессом. При депрессии изменяются привычки по гигиене полости рта. В состоянии стресса происходит изменение в иммунной системе организма. Повышенная тревожность пациента препятствует своевременному обращению за стоматологической помощью. Наличие данных взаимосвязей выявлено анализом, проведенным American Academy of Periodontology четырнадцати исследований, опубликованных в период с 1990 по 2006 год [Genco R.J., Borgnakke W.S., 2000; Peruzzo D.C., Benatti B.B., Ambrosano G.M.B. et al., 2007; Peruzzo D.C., Benatti B.B., Antunes I.B. et al., 2008].
В свою очередь наличие заболеваний пародонта также оказывает влияние на психологический статус пациента. Зачастую пациенты с ВЗП испытывают трудности в общении из-за неприятного запаха изо рта, недовольства своим внешним видом. Они намеренно избегают близкого общения с окружающими людьми, либо стараются меньше улыбаться. Это вызывает психологический дискомфорт. У пациентов с заболеваниями пародонта страдает функция жевания, что сказывается на состоянии пищеварительного тракта. Все это, прямо или косвенно, ухудшает качество жизни пациентов с ВЗП [Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., 2008; Турусова Е.В., Булкина Н.В., Голомазова Е.А., 2011].
Лабораторные методы исследования
Существует множество работ в медицине, посвященных изучению реакции пациента на болезнь с учетом характерологических свойств личности и темперамента [Зикеева Л.Д., 1974; Бурно М.Е., 1998, 2000;, 2005 Гнездилов А.В., 1995; Павлов И.С., 2004; Егоров И.И., 2006; Тарицина Т.А., 2006], в стоматологии количество таких работ значительно меньше [Истомина Е.В., 2007].
В свою очередь индивидуальный деонтологический подход и должен базироваться на типологических особенностях пациента. М.А. Нападовым и соавт. (1984) дано объяснение необходимости такого подхода в стоматологии: 1. Человек как объект и субъект требует к себе тщательного и всестороннего подхода и оценки; 2. Любое вмешательство, касающееся благополучия или здоровья человека, является для него событием первостепенной важности; 3. Каждый человек обладает индивидуальной способностью отражения окружающей действительности; Адекватный психокорригирующий подход к больным стоматологического профиля возможен при наличии информации о сущности невротических симптомов и характерологических особенностях пациента [Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М., 1984].
В современной стоматологии выбор типологических особенностей пациента для разработки индивидуального подхода весьма велик.
В.Н. Трезубов и соавт. (1989) выделили три типа реакции пациентов стоматологического профиля на болезнь: гармонический (адекватное отношение к проводимому лечению, умеренная выраженность тревоги, положительный контакт с лечащим врачом), оптимистический (спокойное отношение к проблемам полости рта, вплоть до полного игнорирования заболевания, тревожность практически отсутствует, взаимоотношения с лечащим врачом неонструктивные), пессимистический (подавленное настроение, отсутствие веры в успех проводимой терапии) [Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г., 1989; Истомина Е.В., 2007].
По рекомендациям Ф.Я. Хорошилкиной (1993) во время ортодонтического и ортопедического лечения следует учитывать кроме психологических особенностей личности, также тип центральной нервной системы пациента и особенности его психофизических и поведенческих реакций. При наличии у пациента тревожности, сомнений в возможности применения ортодонтических аппаратов, следует его внимательно слушать, высказывать ему свое одобрение, рассказать о способах, ускоряющих привыкание к протезам. Во время приема мнительных, сомневающихся пациентов следует больше внимания уделять беседам с пациентами, разговаривать уверенно, лаконично, но деликатно, осторожно. Однако автор не советует давать необоснованные обещания пациентам [Хорошилкина Ф.Я., 1993; Истомина Е.В., 2007].
В работе Н.Ю. Незнановой (1988) описано применение «малой» психотерапии с учетом деления пациентов на экстравертов, нейротиков и интравертов на основании данных опросника Айзенка [Незнанова Н.Ю., 1988].
В.В. Синичкин и соавт. (1989) предлагают применять методики прогнозирования поведения пациентов на стоматологическом приеме в целях коррекции психоэмоционального напряжения [Синичкин В.В., Бажанов Н.Н., Судаков К.В., 1989].
И.К. Гросицкая (2002) в своей работе описывает связь личностных особенностей пациента с отсроченными визитами к стоматологу. Так, у больных, несвоевременно обратившиеся за стоматологической помощью, отмечалась высокая личная тревожность, ситуационная тревожность была в пределах нормы. Наоборот, у пациентов, своевременно обратившихся за стоматологической помощью, отмечается умеренная личная тревожность и высокая ситуационная. Проанализировав результаты тестирования и клинического наблюдения, автор сделала вывод: пациенты с высоким уровнем ситуационной тревожности более эмоциональны и разговорчивы, больше интересуются процессом лечения и охотнее вступают во взаимодействие с лечащим врачом; пациенты с более высокой личностной тревожностью отличаются низкой общительностью, наличием вегетативных проявлений, отсутствием интереса к процессу лечения, внешне сдержанны, медлительны; пациенты с примерно равными показателями ситуационной и личностной тревожности, как правило, уравновешенны, спокойны, охотно отвечают на вопросы [Гросицкая И.К., 2002].
Таким образом, проведенный анализ литературы показывает, что во время стоматологического приема поведение пациентов, степень психоэмоционального напряжения, уровень тревожности, характер предъявления жалоб, отношение к своему заболеванию, мотивация на дальнейшее лечение и комплаентность находятся в тесной взаимосвязи с характерологическими особенностями пациента. Как правило, недооценка важности характерологических особенностей пациента ведет к снижению мотивации на лечение у пациента, снижению комплаентности, развитию стоматофобии, что неизбежно приводит к прогрессированию заболеваний полости рта и ухудшению здоровья пациента в целом.
Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов пациентов с ВЗП и практически здоровых лиц
В дальнейшем исследовании была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) в качестве экспресс-диагностической методики на стоматологическом приеме. Данная шкала является объективной и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии, что представляется необходимым, так как по данным T.W. Strine с соавт., (2005) распространенность тревожных расстройств в популяции составляет 15 %.
При оценке психологического статуса пациентов с ХП установлено, что с увеличением степени поражения пародонта, увеличилось число пациентов, имеющих тревогу (табл. 5).
Субклинически выраженная тревога выявлена у 26,7% пациентов с ХГПл (8,5±0,41балла), у 43,3% пациентов - с ХГПс (8,6±0,28 балла); у 43,3% пациентов с ХГПт (8,9±0,04 балла). Клинически выраженная тревога отмечается у 6,6% пациентов с ХГПл (10,5±0,47 балла), у 30% пациентов с ХГПс (11,1±0,76 балла), у 36,7% пациентов с ХГПт (12,1±0,81 балла). Пациенты с РП имеют более высокий уровень тревоги в сравнении с пациентами с ХП. У 40% пациентов с РП выявлена субклинически выраженная тревога (средний уровень тревоги составил 9,98±1,01 балла), и у 40% определяли клинически выраженную тревогу (средний уровень тревоги составил 12,9±0,93 балла) (табл. 5). Таблица 5
Примечание: - различия достоверны по сравнению с практически здоровыми добровольцами; - различия достоверны по сравнению с группой пациентов с диагнозом ХГПл.
Анализ полученных результатов позволил определить корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими пародонтологический статус и уровень тревоги у пациентов с ХП (ROHI-S-тревога=0,334, p 0,05; RPMA-тревога=0,367, p 0,05; RPI-тревога=0,34, p 0,05) и РП (ROHI-S-тревога=0,431, p 0,05; RPMA-тревога=0,415, p 0,05; RPI-тревога=0,403, p 0,05).
Разработка опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения. Проведенное исследование показало, что использование Госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов с ВЗП позволяет определить имеющийся общий уровень тревоги, но не дает информации об уровне беспокойства связанного непосредственно с предстоящими стоматологическими вмешательствами на пародонтологическом приеме, а также не учитывает взаимоотношения в системе врач-пациент. В связи с этим в процессе выполнения исследования был разработан «Опросник определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» [Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская О.А., 2011]. Данный опросник позволяет провести бальную оценку специфического проявления тревоги – стоматофобии в динамике пародонтологического лечения и отдифференцировать этап лечения (или специалиста), который вызывает наибольшее беспокойство у пациента, что визуализирует динамику взаимоотношений в системе «врач-пациент» и позволяет вовремя провести коррекцию индивидуального деонтологического подхода (ИДП).
На первом этапе разработки опросника был проведен предварительный опрос пациентов и определены наиболее значимые утверждения для врача-стоматолога с точки зрения оценки модели поведения пациента до, во время и после стоматологического приема и для определения направления, нуждающегося в наибольшей коррекции. Утверждения были обобщены и сформулированы в 5 основных категориях: обращение за стоматологической помощью (А), знания о гигиене полости рта (Б), уровень беспокойства при обращении к различным специалистам стоматологического профиля (В), уровень беспокойства во время стандартного лечебного приема (Г), взаимоотношения между врачом и пациентом (Д). Были сформулированы и введены в текст опросника основные 24 положения.
Для подтверждения дифференцирующей способности опросника группой экспертов-стоматологов, сформированной с использованием методов оценки компетентности экспертов проводилась весовая оценка утверждения с присвоением ему рангового коэффициента от 1 до 5 [Шиган Е.Н., 1986]. Чтобы определить согласованность внутри каждой группы высчитывали коэффициент конкордации, относящийся к ранговым коэффициентам, что предполагает перевод количественных показателей в ранговые [Шиган Е.Н., 1986].
Значения коэффициента конкордации могут находится в диапазоне от 0 до 1, чем ближе значение к единице, тем больше согласованность экспертов. Согласно полученным данным степень согласованности в ответах экспертов достаточно высока. Достоверность коэффициента конкордации оценивали с помощью критерия Х2: коэффициент конкордации достоверен для всех групп опросника (табл. 6).
Был введен единый масштаб для всех оценок для улучшения сопоставимости результатов и устранения соразмерности, с этой целью провели процедуру центрирования случайной величины.
Проведена первичная апробация опросника с участием 30 пациентов с диагнозом ХГПс (10 мужчин и 20 женщин, средний возраст — 36,23±1,58 лет) и 20 практически здоровых добровольцев (8 мужчин и 12 женщин, средний возраст – 26,03±0,98). Пациентам предлагали оценить стилистическую простоту вопросов, однозначность восприятия вопросов, возможность однозначного ответа на них. Первичная апробация проводилась до начала лечения. Все респонденты владели русским языком и подписывали информированное согласие.
Повторное исследование проводилось через 13 недель; для определения ретестовой надежности опросника определялся коэффициент корреляции Спирмена.
Разработка опросника была проведена согласно всем общепринятым стандартам. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответом не возникло ни у одного пациента. Таким образом, была подтверждена очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника, что позволило перейти к следующему этапу – клинической апробации.
Анализ полученных данных позволил определить положительную корреляционную взаимосвязь средней силы между данными опросника и индексной оценкой состояния тканей пародонта PMA (R=0,52; p 0,05). Также определяли чувствительность опросника к изменению психологического статуса пациента, определенного с помощью анкетирования Госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS). Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь с уровнем тревоги (R=0,68; p 0,05) и корреляционная взаимосвязь средней силы с уровнем депрессии (R=0,48; p 0,05). Таким образом, в ходе клинической апробации были получены наглядные результаты применения предлагаемого опросника, доказана его чувствительность к изменению стоматологического и психологического статуса полости рта. Повторное исследование проводилось через 13 недель после первого посещения для определения ретестовой надежности опросника: определялся коэффициент «тест-ретест». После подтверждения конкуретной валидности и ретестовой надежности данного опросника были получены удостоверения на рационализаторские предложения [уд. на рац. предложение № 2839, 2840], и опросник разрешен к применению.
Разработка опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения
Результаты первого этапа исследования выявили различия в психоэмоциональном статусе пациентов с ХП и РП. Некоторым пациентам с ВЗП зачастую недостаточно только выработки ИДП, требуется психофармакокоррекция выявленных изменений. По литературным данным [Вальдман А.В., 1980] использование фармакологических методов или психофармакокотерапии способствует улучшению эмоционального состояния пациента, снижению уровня тревожности, что играет важную роль в механизмах восприятия болевого раздражителя [Гросицкая И.К., 2002].
Во втором этапе исследования приняли участие 40 пациентов с упорно-рецидивирующим рефрактерным пародонтитом, так как среди пациентов с ВЗП они имеют максимальный уровень тревоги и стоматофобии, длительный характер течения и большие трудности для достижения ремиссии, что в свою очередь накладывает отпечаток на эмоциональное состояние пациентов.
По результатам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии пациенты были распределены на три группы: I группа –8 пациентов с отсутствием тревоги и стоматофобии, которым применялся выработанный на основе акцентуаций характера индивидуальный деонтологический подход; II группа – 16 пациентов с субклинически выраженной тревогой и стоматофобией, которым дополнительно проводилась премедикация препаратом адаптол (500 мг за 30 минут до приема); III группа – 16 пациентов с клинически выраженной тревогой и высоким уровнем стоматофобии, которым адаптол назначался курсом (500 мг, 2 раза в день, 4 недели).
Тестирование и клинико-психологическое исследование во время беседы «врач – пациент» позволило выявить основные свойства и характерологические особенности у пациентов данных групп. Пациенты с гипертимной акцентуацией характера на приеме легко входят в контакт, дружелюбны со всеми, постоянно о чем-то говорят, легко отклоняются от темы беседы. Вдохновляются всем новым, красивым, дорогостоящим.
Пациенты с эффективно-экзальтированной акцентуацией легко вступают в контакт, воодушевляются идеей. Пациентам с эффективно-экзальтированной акцентуацией характера присуща аггравация – преувеличение своих переживаний, имеющихся расстройств. Как правило, они не соблюдают все рекомендации либо соблюдают не полностью (отвлекаются на внешние события).
Пациентам с циклотимной акцентуацией свойственны две модели поведения на приеме, которые периодически (циклически) сменяют друг друга. Если пациент пришел на прием в приподнятом настроении, то его поведение будет напоминать поведение пациентов с гипертимной акцентуацией характера (легко входят в контакт, дружелюбны, разговорчивы, легко вдохновляются, уходят от темы беседы). Если же такие пациенты пребывают в пониженном настроении, то им свойственно поведение, как у пациентов с дистимической акцентуацией характера (почти не участвуют в беседе, изредка вставляют замечания после длительных пауз, пассивны, замедленная реакция на все, что выходит за пределы принятых ими норм, трудно входят в контакт, настроены пессимистично; зачастую обращаются к врачам-стоматологам в «крайнем» случае; предпочитают отказ от лечения).
На приеме у пациентов с эмотивной акцентуацией наблюдались раздражительность, стеснительность, душевная ранимость, застенчивость, а также тревожность, неуверенность в себе. Если проявлялась раздражительность, она очень быстро заканчивалась (истощалась). Как правило, они не стремились к достижению наилучшего результаты лечения. Их больше интересовали личные проблемы, чем результат лечения; к лечению относились, можно сказать, пассивно. Они не особо хотели принимать решение, если предстояло выбрать метод лечения. Им не нравилось, что процесс лечения занимает длительное время.
На приеме пациенты с застревающей акцентуацией характера часто либо испытывают трудности в общении, либо слишком общительны. Они выдвигают собственные теории заболеваний и концепции их лечения, часто не соглашаясь с врачом; не считаются с взглядами окружающих. Они могут быть ранимы и нетерпеливы, а могут быть очень спокойны и замкнуты. Движения рук и манера разговора немного наигранны, но они не стараются привлечь к себе внимание. Это их особенная черта – наигранность для самого себя. Обычно имеют на все свою собственную точку зрения.
Пациенты с демонстративной акцентуацией характера старались привлечь к себе внимание не только врача и медицинского персонала, но и окружающих пациентов всевозможными способами. При этом их действия были наигранными, художественными. Бросалось в глаза тщеславие. Они сильно преувеличивали свои болевые ощущения и дискомфорт (аггравация), старались полностью завладеть вниманием окружающих. Оптимистичны. Хорошо владеют собой в любых ситуациях. Хотят максимальной отдачи от врача, повышенного внимания к их проблемам, в том числе и не стоматологического характера. Не испытывают особых трудностей при контакте с врачом. Любят поговорить о личной жизни, при этом стараются вызвать сочувствие или восхищение. Если пациенты не получают, с их точки зрения, «должного» внимания от врача ко всем их проблемам и достижениям, это практически неизбежно вызывает у них негативное отношение к врачу. Склонны к сотрудничеству, если врач правильно с деонтологической точки зрения строит свое поведение с ними.
Пациенты с педантичной акцентуацией характера на приеме собранны, скрупулезны, аккуратны, мелочны, корректны. Четко следуют инструкциям, рекомендациям. Требовательны как к другим, так и к себе. Им важна полная отдача. Трудно принять решение, если надо выбрать что-либо, просят предоставления полнейшей информации. Предпочитают знать (слышать) о том, что делает врач, контролировать ход лечения. Часто задают вопросы. Уточняют, все ли доведено до конца, не забыл ли врач сделать что-либо. В целом такие пациенты очень добросовестны. Предпочитают во все вносить ясность, конкретность; получать четкое обоснование каждого действия врача. Склонны к перфекционизму. Относятся к наиболее критичным пациентам. Хотят быть полностью уверены в положительном исходе лечения.
Пациенты с дистимической акцентуацией характера почти не участвуют в беседе, изредка вставляют замечания после длительных пауз. Пассивны. Медленно реагируют на все, что выходит за пределы принятых ими норм. С ними трудно найти контакт; настроены пессимистично. Зачастую обращаются к врачам-стоматологам в «крайнем» случае; предпочитают отказ от лечения.
