Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы, влияющие на качество прямых реставраций при оперативно-восстановительном лечении твердых тканей зуба с использованием композиционных пломбировочных материалов (обзор литературы)
1.1. Эстетическая стоматология и качество жизни пациентов 13
1.2. Причины и способы устранения краевой разгерметизации прямых реставраций зубов 14
1.3. Диагностика нарушений краевого прилегания пломб и раннее выявление вторичного кариеса 24
1.4. Способы профилактики вторичного кариеса 28
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования
2.1. Программа и план исследования 34
2.2. Характеристика клинического исследования 37
2.2.1. Контингент пациентов 37
2.2.2. Группы клинического исследования 38
2.3. Характеристика методов клинического исследования 41
2.3.1. Диагностика заболеваний твёрдых тканей зубов и клиническая оценка состояния полости рта пациента 41
2.3.2. Методика оперативно-восстановительного лечения твёрдых тканей зуба 43
2.3.3. Характеристика медикаментов и материалов, используемых в лечебном процессе 45
2.3.4. Препараты, используемые на заключительном этапе реставрации 49
2.3.5. Клиническая оценка качества реставраций 50
2.3.6. Методика витального окрашивания 52
2.3.7. Методика электрометрии 52
2.4. Материалы и методы экспериментального исследования 56
2.4.1. Объект исследования в эксперименте 56
2.4.2. Методы экспериментального исследования 57
2.4.2.1. Методика термоциклирования 58
2.4.2.2. Оценка краевой микропроницаемости 59
Глава 3. Результаты клинического исследования и их обсуяедение
3.1. Показатели структуры индекса КПУ и гигиенического состояния полости рта 61
3.2. Данные анкетирования пациентов 65
3.3. Мониторинг качества реставраций 67
3.3.1. Оценка ближайших результатов 67
3.3.2. Результаты клинической оценки качества реставраций через 6 месяцев 68
3.3.3. Результаты клинической оценки качества реставраций через 12 месяцев 72
3.4. Оценка результатов электрометрического исследования 78
3.4.1. Результаты электрометрического исследования в зависимости от мер профилактики краевой разгерметизации в различные сроки наблюдения 19
ЗА.2. Результаты определения электропроводности твёрдых тканей зубов в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности 86
CLASS Глава 4. Результаты экспериментальной части исследования CLASS 94
Заключение 98
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
Приложения 123
- Причины и способы устранения краевой разгерметизации прямых реставраций зубов
- Диагностика заболеваний твёрдых тканей зубов и клиническая оценка состояния полости рта пациента
- Показатели структуры индекса КПУ и гигиенического состояния полости рта
- Результаты определения электропроводности твёрдых тканей зубов в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние два десятилетия реставрационная стоматология претерпела настолько значительные изменения, что многие её традиционные нормы потеряли свою актуальность.
Показания для реставрации композиционными материалами расширились, и очень часто именно композитная реставрация зубов позволяет получить превосходный эстетический результат (Хабиев К.Н., 2006).
Прямое пломбирование с использованием композиционных материалов получило общее признание (J.Hajto, 2006; Collins C.I., Bryant R.W. et al., 1988; Geursten W., Schoeler U., 1997; . Haller B., Schuster P., 2000).
Несмотря на достижения современной стоматологии, проблема краевого прилегания пломбировочных материалов к тканям зуба остаётся одной из актуальных и обсуждаемых в настоящее время (Макеева И.М., Хаустова Е.А.,1997; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Апарина Е.А., 2006).
Частота замены композитных реставраций, связанной с нарушениями маргинальной адаптации, составляет 60-75% реставраций на стоматологическом приёме (Liebenberg W.H., 1996; Wathen W.F., 1998). Повторяющийся цикл реставраций ведёт к ослаблению зубных тканей (Elderton R.L., 1996).
В литературе (Мелехов С.В., Якуш Н.А., 2004; Шумский А.В., 2005; Николаенко С.А., 2007) описан целый ряд причин краевой разгерметизации.
Это может быть неправильный выбор пломбировочного материала, нарушение режима одонтопрепарирования и протравливания, усадка, полимеризационный стресс, жевательная нагрузка, различие коэффициентов термического расширения, мануальные навыки и теоретическая грамотность врача. Таким образом, избежать возникновения краевых щелей достаточно сложно.
С целью решения этой проблемы ряд авторов (Л.М.Лукиных, 1998; Е.В.Боровский, 2001; А.В.Борисенко, В.П.Неспрядько, 2001) предлагают проведение процедуры «постбондинга» на заключительном этапе лечения, которая позволит уменьшить абразивный износ пломбы, предупредить нарушение краевого прилегания, снизить риск «рецидивного кариеса», улучшить внешний вид любых реставраций (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001; Дмитриева Л.А., 2006).
В качестве поверхностных герметиков рекомендуют использовать адгезивные системы, текучие композиты, фиссурные герметики и, наконец, специальные препараты («surface sealant»), представляющие собой полимерную синтетическую смолу низкой вязкости без наполнителя.
После полимеризации герметика на поверхности реставрации образуется плёнка, идентичная слою, ингибированному кислородом. Однако общеизвестно, что в процессе финишной обработки этот слой обязательно должен быть удалён, т.к. он пористый, быстро разрушается и способствует изменению цвета пломбы. Таким образом, в процессе «постбондинга» слой, ингибированный кислородом, вновь создаётся на поверхности реставрации.
Нельзя забывать и о том, что в результате протравливания вокруг пломбы формируется зона с пониженным содержанием минеральных компонентов, что может способствовать развитию вторичного кариеса, особенно у лиц с низкой кариесрезистентностью. Предупредить данное осложнение позволяет реминерализация названной зоны с помощью препаратов, содержащих фтор (И.К.Луцкая, 2002).
Доказана клиническая эффективность глубокого фторирования, обеспечивающего оптимальную концентрацию фтора в воронках эмали. В результате скорость процесса реминерализации эмали превышает скорость деминерализации (А.Кнаппвост, 2004). Имеются данные и о снижении электропроводности тканей зубов (ЭПТЗ) после глубокого фторирования в отдалённые сроки клинического наблюдения (Турсунова Р.Р., 2003).
Таким образом, в имеющихся публикациях нет единого мнения о необходимости проведения процедуры постбондинга. По нашему мнению, причиной разногласий является отсутствие данных о сравнении влияния различных мер профилактики краевой проницаемости на качество реставраций в динамике их функционирования.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения кариеса зубов на основе выбора оптимальных мер профилактики краевой проницаемости пломб при проведении прямых реставраций из композитов.
Задачи исследования:
1. Дать клиническую оценку качества реставраций после проведения различных мероприятий по профилактике краевой разгерметизации в динамике наблюдения.
2. Исследовать состояние краевой адаптации пломб в условиях проведения различных мер профилактики микроподтекания с помощью электрометрического метода.
3. Провести оценку качества прямых реставраций зубов композиционным материалом в сочетании с различными мерами профилактики краевой проницаемости в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности.
4. Оценить краевую проницаемость границы «пломба - ткани зуба» в условиях эксперимента.
5. На основании данных лабораторных и клинических исследований дать рекомендации по применению различных мер профилактики краевой разгерметизации в клинической практике.
Научная новизна. На основании результатов лабораторных и клинических исследований впервые проведена сравнительная оценка различных способов профилактики краевой проницаемости границы пломба-ткани зуба.
Доказано влияние различных мер профилактики, проводимых на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твёрдых тканей зубов, на качество пломб.
Впервые установлена несостоятельность адгезивной системы в качестве средства для постбондинга.
Впервые доказана эффективность глубокого фторирования и постбондинга поверхностным герметиком у лиц с низкой кариесрезистентностью для профилактики маргинальной проницаемости границы пломба-ткани зуба.
Практическая значимость работы. Результаты проведённых исследований представляют интерес для практикующих стоматологов – терапевтов. Предложенные рекомендации позволяют повысить качество реставрации, а также оптимизировать выбор способов профилактики краевой разгерметизации в зависимости от клинической ситуации.
Внедрение в лечебный процесс результатов проведённого исследования позволило уменьшить вероятность маргинальной проницаемости границы реставрации при лечении кариеса у лиц с низким уровнем кариесрезистентности.
Доказана высокая информативность метода определения электропроводности твёрдых тканей зубов в диагностике нарушений маргинальной адаптации композитов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Состояние краевой адаптации пломб зависит от профилактических мероприятий, проводимых на заключительном этапе лечения твердых тканей зубов.
2. Нарастание значений ЭПТЗ границы «пломба – зуб» с увеличением срока службы реставраций, а значит, и ухудшение качества их краевого прилегания, происходит в основном у пациентов с высоким и очень высоким уровнями кариеса зубов.
3. Глубокое фторирование границы реставрации и постбондинг поверхностным герметиком оказывают положительное влияние на отдалённые результаты лечения кариеса зубов, особенно у пациентов с низкой кариесрезистентностью.
4. Адгезивная система, используемая в качестве средства для постбондинга, не оказывает положительного влияния на качество реставраций.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 21-22 апреля 2005г.), конференции им. академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2006г.) и XVIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007г.).
Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФППС ГОУ ВПО КемГМА Росздрава 30 ноября 2007 года.
Внедрение результатов исследования. Использование материалов настоящего исследования позволило разработать методические рекомендации «Профилактика краевой разгерметизации пломб», утверждённые Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 5 ноября 2007 года.
Материалы работы включены в программу подготовки студентов стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии и врачей – стоматологов на кафедре стоматологии факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Областной клинической стоматологической поликлиники и Городской клинической стоматологической поликлиники №1 г. Кемерово.
Результаты проведённого исследования используются в лечебной практике ООО «Дентал» г. Кемерово и ООО «ВитаДент» г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 печатная работа в журнале, рекомендованном ВАК России.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 187 источников, из них 120 отечественных и 67 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 15 таблиц.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Причины и способы устранения краевой разгерметизации прямых реставраций зубов
В специальной литературе уделяется недостаточно внимания таким важным этапам эстетической стоматологии, как устранение дефектов реставраций и профилактике вторичного кариеса [40; 84].
На каждый этап оперативно-восстановительной терапии твердых тканей зубов воздействуют многочисленные факторы, определяющие в последующем качество краевой адаптации пломбировочного материала, а значит, и долговечность реставрации в целом. Целый ряд причин краевой разгерметизации может быть устранён еще в процессе реставрационной терапии (необходимость соблюдения режима одонтопрепарирования, правильный выбор бондинговых систем и пломбировочных материалов, точное выполнение этапов адгезивной техники, строгое соблюдение последовательности манипуляций) [78; 101; 116; 141]. Ликвидация же других причин практически невоз 15 можна (полимеризационный стресе и усадка пломбировочных материалов, различие коэффициентов термического расширения, жевательная нагрузка и гидролизная атака, наличие зоны деминерализации вокруг пломбы и воздействие химических соединений, вступающих в контакт с эмалью и дентином) [68; 119; 152; 153].
Немаловажными факторами являются также теоретическая грамотность и мануальные навыки врача [55].
В настоящее время актуальной является проблема изменений в полости рта при патологии желудочно-кишечного тракта в связи с широкой распространённостью последней [19]. Так, при ГЭРБ (гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь) происходит агрессивное воздействие кислого рефлюктата на твёрдые ткани зубов. При смещении рН смешанной слюны в кислую сторону нарушается краевое прилегание реставраций и происходит проникновение красителя между реставрацией и краями кариозной полости с нарушением эстетических параметров [5].
На частоту развития осложнений влияет принадлежность кариозного поражения к определённому классу [151; 157; 158], а также характер патологического процесса в зубе [39; 185]
В связи с этим, многие авторы [11; 84; 115; 119] указывают, что избежать микроподтекания практически невозможно, но предлагают проведение ряда профилактических мер на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твердых тканей зубов [47; 60; 64; 75].
Влияние кариесрезистентности и гигиены полости рта на качество реставраций Под кариесрезистентностью понимают устойчивость организма и тканей зуба к возникновению кариеса зубов [73]. Об устойчивости зубов к кариесу свидетельствуют следующие клинические признаки: - наличие кариеса только на жевательных зубах нижней челюсти; - появление кариеса зубов не каждый год; - отсутствие депульпированных зубов [98]. Склонность зубов к кариозному разрушению характеризуется следующими признаками (Максимова О.П., 2000): - наличие кариеса фронтальных зубов; - быстрое выпадение пломб; - появление новых кариозных полостей раньше одного года; - наличие депульпированных зубов; - большое количество налёта на зубах.
Одним из важнейших условий эффективного лечения кариеса зубов является адекватный подход к выбору тактики препарирования кариозной полости с учётом индивидуальной кариесрезистентности пациента [42]. Этот фактор считается определяющим в построении профилактических мероприятий, в составлении плана санации полости рта, выборе пломбировочного материала, определении срока контрольных осмотров и выдаче гарантий на качество лечения [76; 70; 106]. Те же авторы считают, что наиболее эффективным и обоснованным как с медицинской, так и с экономической точек зрения, является дифференцированный подход к тактике препарирования и пломбирования кариозных полостей - метод профилактического пломбирования. Теоретические основы указанного метода заложены в работах R.J. Simonsen, J. McLean, L. DeCro-ene et al., E. Swift, T. Fusayama, P. Surmont et al. в 80-90 годах XX века. Авторы использовали этот метод при лечении больных со сниженной кариесрезистентностью и установили его высокую эффективность.
Метод «профилактического пломбирования» предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба и пломбирование до «иммунных зон», т.е. сочетает оперативное лечение кариеса, пломбирование полости, профилактическое запечатывание фиссур (инвазивное или неинвазивное) и местную флюоризацию эмали зубов. При этом учитываются особенности применяемых пломбировочных материалов и состояние индивидуальной кариесрезистент-ности пациента.
Свойства композитов и стеклоиономерных цементов позволяют пломбировать ими полости «неклассической формы» - с закругленным или ступенчатым дном [112].
Для профилактики осложнений, возникающих после реставрации зубов, большое значение имеет оценка гигиенического состояния полости рта [34; 84].
Образование мягкого зубного налёта и зубного камня приводит к окрашиванию реставраций, развитию вторичного кариеса и других осложнений. При этом, как показали исследования Е.В. Боровского и В.К. Леонтьева, наиболее интенсивный процесс растворимости микроучастков эмали под воздействием кислоты происходит в придесневой области, тогда как жевательная поверхность менее растворима. По мнению авторов, это обусловлено периодичностью минерализации, структурными особенностями, различным количеством белка и его взамоотношениями с минеральным компонентом [16].
Диагностика заболеваний твёрдых тканей зубов и клиническая оценка состояния полости рта пациента
Диагноз ставили на основе совокупности основных и дополнительных объективных и субъективных данных - жалоб, анамнеза, осмотра, зондирования и перкуссии, термодиагностики, рентгенографии.
При проведении диагностики заболеваний твёрдых тканей использовали классификации: - классификация кариеса в зависимости от локализации поражения (по J.Blak, 1896); - классификация кариеса МКБС - 10 (1997); - клинико-топографическая классификация;
- классификация уровней кариеса по ВОЗ (1980) в зависимости от интенсивности поражения кариесом, которая оценена по величине индекса КПУ:
0,2 -1,5 ед. - очень низкий уровень кариеса; 1,6 - 6,2 ед. - низкий уровень кариеса; 6,3 - 12,7 ед. - средний уровень кариеса; 12,8 - 16,2 ед. - высокий уровень кариеса; 16,3 ед. - очень высокий уровень кариеса.
При обследовании использовали основные общеклинические (опрос, осмотр) и дополнительные методы исследования, которые традиционно отражены в медицинской карте стоматологического больного. В процессе опроса фиксировались жалобы пациента, сведения о проводимом ранее лечении, данные о сопутствующих заболеваниях.
Для выяснения гигиенического анамнеза всем пациентам были предложены разработанные нами анкеты, состоящие из 11 вопросов (Приложение
. Также данные специального клинического обследования заносились в разработанные карты (Приложение 1).
Обследование проводили перед лечением, через неделю, 6 месяцев и 1 год после него. Таким образом, прослежены ближайшие и отдалённые результаты лечения.
Для объективной оценки состояния зубов и полости рта нами были использованы следующие индексы:
1. Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу Грина-Вермильона (I.C. Green, I.R. Vermillion: Oral Hygiene Index - Simplifed, 1964) [26, 93]. Его рассчитывали по сумме индексов зубного налёта (DI) и зубного камня (CI): OHI-S=DI+CI.
Индекс позволяет выявить не только зубной налёт, но и зубной камень. Методика определения: окрашивали вестибулярную поверхность 16, 11, 26, 31 и язычную поверхность 46, 36 зубов йодсодержашим раствором. На соответствующих поверхностях исследуемых зубов определяли индекс зубного налёта (Debris-index) и индекс зубного камня (Calcuius-index), которые выражали в баллах:
Зубной налёт (DI): 0 - зубной налёт отсутствует; 1 - зубной налёт покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 - зубной налёт покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба; 3 - зубной налёт покрывает 2/3 поверхности зуба; Зубной камень (CI): 0 — зубной камень не выявлен; 1 - наддесневой зубной камень покрывает менее 1/3 коронки зуба; 2 - наддесневой зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 коронки зуба или имеется поддесневой в виде отдельных глыбок; 3 - наддесневой зубной камень покрывает 2/3 коронки зуба и/или поддесневой окружает пришеечную часть зуба; Уровень гигиены полости рта определяли по следующим критериям: О - 0,6 баллов - хороший уровень гигиены; 0,7 - 1,6 баллов - удовлетворительный; 1,7 - 2,5 баллов — неудовлетворительный; Более 2,6 баллов - плохой; При неудовлетворительном и плохом гигиеническом состоянии полости рта перед стоматологическим лечением пациенту проводили профессиональную гигиену, которая могла осуществляться в одно или несколько посещений, в зависимости от исходного состояния. Терапевтическое лечение начинали только при хорошем и удовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта пациента.
2. Интенсивность поражения зубов кариесом определяли по индексу КПУ, предложенному Комитетом экспертов ВОЗ по стоматологии (1962). Это международный индекс, определяющий число поражённых кариесом зубов в постоянном прикусе, запломбированных или удалённых. Индекс КПУ учитывали для установки уровня кариеса (ВОЗ, 1980) [57].
1. После местного обезболивания проводили обязательное очищение поверхности пломбируемого зуба с применением абразивной пасты, не содержащей фтор - «Detartrin» ( Septodont, Франция).
2. Планировали построение реставрации и выбирали оттенок пломбировочного материала. На этом этапе составляли общий план построения реставраций, намечали план препарирования твёрдых тканей зуба, проводили выбор оттенка пломбировочного материала, применение которого было наиболее обосновано с эстетической точки зрения.
3. Препарирование кариозной полости проводили с максимальным сохранением тканей зуба. Эмалевый край финировался, но его скос во время препарирования не формировался.
4. Для изоляции зуба от слюны во всех случаях применяли ватные валики и слюноотсос.
5. Промывали кариозную полость дистиллированной водой и высушивали её.
6. Проводили наложение изолирующей/лечебной прокладки (по показаниям) на дно кариозной полости.
7. Протравливали поверхность эмали и дентина гелем на основе 35% ортофосфорной кислоты в течение 30 и 10 секунд соответственно. Затем гель смывали струёй воды и высушивали полость.
8. Наносили адгезивную систему строго в соответствии с инструкцией фирмы-производителя и проводили её полимеризацию.
9. Вносили в полость и осуществляли направленную фотополимеризацию композитного пломбировочного материала (по инструкции фирмы-производителя) .
10. Проводили окончательную обработку пломбы: - макроконтурирование (алмазные головки); - микроконтурирование (мелкозернистые алмазные боры); - шлифование и полирование пломбы с целью придания ей идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали.
11. Пациентам II и III групп проводили процедуру постбондинга. Методика:
На поверхность пломбы и эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносили гель для травления на 30 секунд. Затем в течение 30 секунд смывали его водой и поверхность высушивали. Герметик или адгезив наносили тонким слоем на протравленные поверхности кисточкой или специальным аппликатором, излишки раздували струёй воздуха и отверждали светом активирующей лампы.
12. Пациентам IV группы вместо постбондинга проводили глубокое фторирование эмали на границе пломба-зуб Эмальгерметизирующим ликви дом.
Показатели структуры индекса КПУ и гигиенического состояния полости рта
Клинический этап исследования оценивался по результатам 209 выполненных нами реставраций витальных зубов у 100 пациентов. Средний возраст мужчин составил 38,83+1,56 года, женщин - 37,25+1,51 года, диапазон различия - от 35 до 44 лет. В нашем наблюдении преобладали женщины, их количество составило 53%, мужчины составили 47 % выборки.
Среднее значение индекса КПУ в выборке составило 12,63+0,43, что находится в пределах 6,3 - 12,7 и соответствует среднему уровню кариеса зубов (ВОЗ, 1980).
Оценивая выборку по активности кариеса можно отметить преобладание пациентов с высоким уровнем кариеса (36 человек) над средним уровнем (31 человек), низким и очень высоким уровнями (14 и 19 человек соответственно) (Рис. 5). Мы предполагаем, что это связано с более высоким количеством женщин, у которых частота низкого и очень низкого уровней кариес-резистентности достоверно выше, чем у мужчин (Недосеко В.Б., 1988). По статистическим данным (Goldstein R.E., 1988), количество женщин, желающих улучшить не только здоровье, но и эстетическое состояние своих зубов, выше количества мужчин, которые более спокойно относятся к внешнему виду.
Как было отмечено выше, пациенты была разделены нами на четыре группы по 25 человек в каждой. Среднее значение индекса КПУ в I группе клинического исследования составило 13,60+0,78, в III группе 12,80+0,94, что соответствует высокому уровню кариеса зубов у пациентов этих групп. Во II и IV группах среднее значение индекса КПУ составило 11,88+0,85 и 12,68+0,90 соответственно. Эти цифры находятся в пределах 6,3 - 12,7, еле 62 довательно, характеризуют активность кариеса у пациентов этих групп как среднюю.
Средний показатель гигиенического индекса (ГИ) выборки составляет 2,06±0,08 и характеризует гигиену полости рта контингента как неудовлетворительную.
При первичном осмотре у 35% всех обследованных пациентов уровень гигиены оценили как «удовлетворительный», у 44% пациентов - как «неудовлетворительный» и у 21% пациентов - как «плохой» (Рис. 6.). Поэтому перед лечением всем больным проведена профессиональная гигиена полости рта с обучением индивидуальному уходу за зубами.
В каждой группе клинического исследования значения гигиенического индекса находятся в пределах 1,7 - 2,5. Так, в I группе показатель ГИ составил 2,20+0,18, во II группе получен близкий по значению показатель -2,13+0,15, в III и IV клинических группах ГИ несколько лучше - 1,98+0,15 и 1,95+0,12. Это соответствует неудовлетворительной гигиене полости рта пациентов всех групп. Полученные данные представлены в таблице 4.
Ранее было отмечено, что в пределах каждой исследуемой группы выделены подгруппы в зависимости от уровня кариеса (с учётом индекса КПУ).
Так, среднее значение индекса КПУ в подгруппах А (высокий и очень высокий уровень кариеса) I, II, III и IV групп составило 15,60+0,63, 15,25+0,70, 16,07+0,79 и 16,00+0,61 соответственно. В подгруппах В (средний и низкий уровень кариеса) - 9,50+0,83, 8,77+0,81, 8,64+0,81, и 8,45±0,79 соответственно с I по IV группу. Данные представлены в таблице 5.
Несмотря на различия подгрупп по уровням кариесрезистентности, полученные средние значения индекса индивидуальной гигиены различаются незначительно и находятся в пределах 1,77+0,11 - 2,34+0,23, что соответствует неудовлетворительной гигиене полости рта.
Наряду с определением уровня гигиены полости рта, нами было проведено анкетирование с целью выяснения уровня гигиенических знаний и навыков пациентов, принявших участие в исследовании.
Известно, что недостаточный уровень гигиенических знаний и мануальных навыков ведёт к накоплению большого количества налёта на зубах, что является одним из признаков склонности зубов к кариозному разрушению.
Образование мягкого зубного налёта приводит к окрашиванию реставраций, развитию вторичного кариеса и других осложнений. При этом, как показали исследования Е.В. Боровского и В.К. Леонтьева (1977), негативное влияние оказывается в большей степени на сохранность пломб, смежных с придесневой областью. Тогда как долговечность пломб на жевательной поверхности, вследствие устойчивости к воздействию кислот и самоочищения при жевании, менее зависима от уровня гигиены полости рта.
Нами были получены следующие результаты анкетирования. 72% опрошенных, по собственному мнению, знают правила гигиены полости рта и правильную методику чистки зубов, а 28% признают свою безграмотность в этом вопросе.
Большинство интервьюируемых (79%) осуществляют чистку зубов 2 раза в день, 6% - даже после каждого приёма пищи и 15% считают достаточной однократную чистку зубов. Тем не менее, только 17% участников анкетирования чистят зубы после завтрака и перед сном.
Оптимальное время чистки (около трёх минут) соблюдают только 29% опрошенных. Большинство (61%) чистят зубы в течение 1-2 минут, а 10% -даже менее 1 минуты.
Почти все участники анкетирования (97%) считают необходимым чистить все поверхности зубов, при этом 84% опрошенных используют сочетан-ные движения зубной щётки.
Подавляющее большинство респондентов пользуется мануальной зубной щёткой (96%). Электрическую зубную щётку используют всего 4% пациентов данной выборки.
Обращает на себя внимание факт редкой замены зубной щётки: 59% участников исследования меняют её раз в полгода, три респондента (3%) делают это раз в месяц, а остальные 38% - раз в 3 месяца.
Дополнительные предметы и средства гигиены полости рта применяют почти все опрошенные - 95%. По частоте использования на первом месте находятся зубочистки, затем жевательная резинка и зубные нити (78%, 65%) и 33% соответственно).
Большинство опрошенных (87%) получают информацию о средствах и методах гигиены полости рта в основном из телевизионных передач (в том числе из рекламы) и личных бесед с врачом - стоматологом, 13% - из наглядно оформленных стендов в стоматологических учреждениях.
Тем не менее, уровень гигиенических знаний и навыков наших пациентов находится на невысоком уровне, что подтверждается объективной оценкой гигиенического индекса. Поэтому проведение мероприятий, направлен 67 ных на улучшение краевого прилегания пломб, приобретает особую значимость.
Результаты определения электропроводности твёрдых тканей зубов в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности
Исследование изменений показателей электропроводности внутри групп позволило более детально изучить влияние, оказываемое уровнем кариесрезистентности на качество краевого прилегания реставраций в динамике.
Результаты электрометрического исследования через 1 неделю после лечения
Ранее было отмечено, что внутри каждой группы были выделены подгруппы в соответствие с классификацией уровней кариеса зубов (ВОЗ, 1980):
А - с высоким и очень высоким уровнем кариеса зубов (КПУ 12,8- 16,2 ед. и 16,3 ед. соответственно);
В - с низким (КПУ 1,6-6,2 ед.) и средним (КПУ 6,3-12,7 ед.) уровнем кариеса зубов.
В подгруппах А (КПУ 15,6+0,63) и В (КПУ 9,5+0,83) контрольной группы через неделю после лечения значения ЭПТЗ находились близко к верхней границе нормы (0-0,2) и различались незначительно (0,343+0,40 и 0,266+0,03, р 0,05).
Аналогичную картину мы наблюдали и в других группах. Так, во II группе, подгруппах А (КПУ 15,25+0,70) и В (КПУ 8,77+0,81) средние значения электропроводности были чуть выше нормы и между собой различались несущественно (0,254+0,02 и 0,257+0,02, р 0,05).
Значения ЭПТЗ более 0,2 ед. соответствуют предкариозному состоянию эмали, а в нашем случае это может быть объяснимо тем, что процессы реминерализации зоны эмали, смежной с краем пломбы, ещё не закончились.
В обеих подгруппах III группы показатели ЭПТЗ не превысили норму (0-0,2 ед.) и составили: в подгруппе А (КПУ 16,07+0,79) - 0,189+0,02 ед., в подгруппе В (КПУ 8,64+0,81) - 0,170+0,02 ед. Статистически значимого различия значений не выявлено.
Наилучшие результаты получены в обеих подгруппах IV группы. Так, в подгруппе А (КПУ 16,0+0,61) и подгруппе В (КПУ 8,45+0,79) средние значения ЭПТЗ составили 0,156+0,01 ед. и 0,175+0,02 ед. соответственно (р 0,05). Результаты представлены в таблице 11. Таким образом, через неделю после лечения в III и IV группах, независимо от уровня кариесрезистентности, значения электропроводности находятся в пределах нормы. Это можно объяснить реминерализующим действием препаратов, используемых на заключительном этапе лечения («OptiGuard», содержащий фтор в III группе и Эмальгерметизирующий лик-вид в IV группе).
Во всех четырёх клинических группах разницы в проницаемости границы реставрации для электрического тока между подгруппами не выявлено, а значит и краевая адаптация пломбировочного материала в подгруппах находится на одинаковом уровне.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что в ранние сроки наблюдения уровень кариесрезистентности не оказывает влияния на значения электропроводности твёрдых тканей зубов.
Результаты электрометрического исследования через 6 месяцев после лечения Через 6 месяцев после лечения нами получены следующие результаты электрометрии. У лиц с высокой карисрезистентностью значения ЭПТЗ, находящиеся в пределах нормы (0-0,2ед.), отмечаются на границе тех пломб, где было проведено глубокое фторирование (IV группа) или постбондинг поверхностным герметиком (III группа). Значения ЭПТЗ, полученные в обеих подгруппах I и
II групп, а также в подгруппах с высоким и очень высоким уровнями кариеса
III и IV групп, выше нормы и соответствуют предкариозному состоянию эмали (Таблица 12.).
В группах I и III разница в значениях электропроводности между подгруппами увеличивается и становится статистически значимой (р 0,05): 0,470+0,06 ед. и 0,283+0,03 ед. в I группе, 0,317+0,04 ед. и 0,175+0,02 ед. в III группе. Это говорит о большей проводимости границы реставрации для элек 89 трического тока у пациентов с высоким- и очень высоким уровнями кариеса. Соответственно, краевое прилегание пломбировочного материала в этих подгруппах хуже, чем таковое в подгруппах со средним и низким уровнями кариеса зубов.
Во II и IV клинических группах значения ЭПТЗ в подгруппах с низким и средним уровнем кариеса ниже, чем в подгруппах высоким и очень высоким уровнем кариеса, но статистической достоверности различий этих значений не выявлено (0,393+0,05 и 0,342+0,02 ед. в подгруппах А и В II группы; 0,237+0,04 и 0,170+0,01 ед. в подгруппах А и В IV группы).
Поэтому мы можем говорить лишь о том, что краевое прилегание пломб в подгруппах указанных клинических групп находится в одинаковом состоянии.
Таким образом, через 6 месяцев после лечения зарегистрировано повышение проницаемости пограничной зоны реставрации у лиц с низкой ка 90 риесрезистентностью в группе контроля и группе, где постбондинг был проведён герметиком поверхности.
Резюмируя сказанное, отметим, что по мере увеличения срока службы реставраций влияние уровня кариесрезистентности на значения электропроводности (и как следствие — на качество реставраций) твёрдых тканей зубов приобретает свою значимость.
Результаты электрометрического исследования через 12 месяцев после лечения
По истечение 12 месяцев с момента лечения, в подгруппе А I группы параметры ЭПТЗ были в 1,93 раза выше, чем в подгруппе В: соответственно 0,730+0,1 и 0,379+0,04 ед. (Таблица 13.). Эта разница существенна и статистически достоверна (р 0,01). Следовательно, более значительное увеличение проницаемости границ реставраций и связанное с ним нарушение краевой адаптации пломб произошло в подгруппе с низкой резистентностью к кариесу.
Та же зависимость наблюдается и во II клинической группе. Значения электропроводности у лиц с высоким и очень высоким уровнями кариеса в 1,76 раза выше таковых в подгруппе со средним и низким уровнями кариеса. Так, средние значения ЭПТЗ в подгруппе А составили 0,718+0,12 ед., а в подгруппе В - 0,407+0,03 ед. Такое различие значений статистически достоверно (р 0,05) и говорит о большем риске разгерметизации пломб у пациентов с низкой кариесрезистентностью, несмотря на проведённый постбондинг.
В III клинической группе в те же сроки наблюдения значения ЭПТЗ подгрупп А и В различаются в 2,14 раза (р 0,01): 0,460+0,02 ед. (подгруппа А) и 0,215+0,02 ед. (подгруппа В). То есть, краевая адаптация пломб у пациентов с высоким и очень высоким уровнями кариеса зубов достоверно хуже, чем у пациентов со средним и низким уровнями кариеса. В IV клинической группе такой зависимости выявлено не было ни на одном из этапов данного исследования. В этой группе различия в показаниях электропроводности между подгруппами несущественны (р 0,05), хотя средние значения ЭПТЗ в подгруппе А выше, чем в подгруппе В (0,355+0,08 ед. и 0,217+0,02 ед.). Следует вывод, что проницаемость границы пломбировочного материала после глубокого фторирования не отличается у пациентов с различными уровнями активности кариеса.
