Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Восстановление разрушенной коронки зуба штифтовыми конструкциями зубных протезов (обзор литературы) 13
1.1. Проблемы восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения 13
1.2 Современные способы восстановления дефектов твердых тканей зуба. 16
1.3 Особенности восстановления разрушенной коронки зуба в постэпдодонтическом периоде 18
1.4. Биомеханические аспекты применения штифтовых конструкций 19
1.5. Осложнения при применении штифтовых конструкций 21
1.6. Зубосохраняющие подходы при восстановлении дефектов твердых тканей зубов 23
1.7. Классификация штифтовых зубов 26
1.8. Восстановление коронковой части зуба при помощи промышленно изготавливаемых стандартных внутрикорневых штифтов 27
1.9. Индивидуально изготавливаемые культевые штифтовые конструкцииЗО
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Клиническое исследование 32
2.2. Метод предварительного теоретического расчета конструкции культевой штифтовой вкладки 37
2.3. Экспериментальное исследование 38
2.3.1 Подготовка экспериментальной модели 38
2.3.2. Подготовка биомеханической модели эксперимента 41
2.3.3. Исследование на сжатие биомеханической модели в испытательной машине 43
2.4. Изучение процесса нагружения в испытательной машине удаленных интактных зубов 44
2.5. Рентгенологическое исследование зубов 45
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Математическое моделирование биомеханического поведения зуба с внутрикорневым штифтом под действием жевательной нагрузки 47
3.2. Результаты процесса нагружения в испытательной машине удаленных интактных зубов 55
3.3. Результаты нагружения зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов 58
3.4. Рсзулыаты нагружения зубов, восстановленных с помощью культевых штифтовых вкладок 65
3.5. Результаты рестроспективного анализа пациентов с дефектами твердых тканей зубов после эндодонтического лечения за период 2000-2012гт 70
3.6. Результаты проспективного исследования пациентов после эндодонтического лечения зубов с применением различных штифтовых конструкций 78
3.6.1. Показания и алгоритм применения стекловолоконных штифтов... 80
3.6.2. Показания и алгоритм применения фрезерованных культевых штифтовых вкладок из диоксида циркония 83
3.6.3. Показания и алгоритм применения литых культевых штифтовых вкладок (ЛКШВ) из сплавов золота и серебра и иедрагоцеиных сплавов.85
3.6.4. Показания и алгоритм применения прессованных керамических культевых штифтовых вкладок на стандартном штифте из диоксида циркония 88
3.6.5. Показания и алгоритм применения стандартных штифтов из титана.
3.6.6. Показания и алгоритм восстановления депулышрованных зубов без штифтовых конструкций 92
3.6.7. Ближайшие и отдаленные результаты протезирования больных основной группы зубов после эндодонтического лечения с последующим восстановлением штифтовыми конструкциями 93
3.6.8. Ближайшие и отдаленные результаты протезирования больных группы сравнения после эндодонтического лечения зубов без применения штифювых конструкций 98
3.7. Классификация штифтовых конструкций 100
Глава 4. Заключение 103
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
- Особенности восстановления разрушенной коронки зуба в постэпдодонтическом периоде
- Подготовка экспериментальной модели
- Рсзулыаты нагружения зубов, восстановленных с помощью культевых штифтовых вкладок
- Показания и алгоритм восстановления депулышрованных зубов без штифтовых конструкций
Введение к работе
Актуальность исследования. Коммерциализация стоматологии, бурное применение методов дентальной имплантации не способствовали развитию в последние годы зубосохраняющего подхода, что повлекло к необоснованному удалению разрушенных зубов после их эндодонтического лечения.
Появилась такая точка зрения и даже философия, что депульпированный зуб имеет ограниченный срок своего существования и все равно будет удален.
Несвоевременное восстановление коронки зуба, вследствие образования дефекта твердых тканей, приводит к формированию структурной дезорганизации всего зубного ряда и даже зубов-антагонистов.
В специальной научной литературе описаны клинические наблюдения, когда один несвоевременно восстановленный разрушенный зуб может приводить к серьезным осложнениям всего жевательно-речевого аппарата в виде заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Использование корней зубов после проведенного эндодонтического лечения для восстановления разрушенной коронковой части основано на применении штифтовых конструкций. К сожалению, из одного учебника в другой переносятся конструкции штифтовых зубов, имеющих больше архивное, а не практическое значение.
В последние десятилетия в клинике реставрационной стоматологии появились искусственные зубные протезы, применение которых требует переосмысления имеющихся подходов подготовки культи зуба с целью последующего восстановления ортопедическими конструкциями [Глущенко М.А., 2006; Дмитрович Д.А., 2007; Сидельникова А.Г., 2009].
Для достижения оптимального результата в восстановлении разрушенной коронковой части зуба врачу необходимо знание современного подхода к решению этой проблемы, тогда как большинство учебных руководств более подробно останавливаются на устаревших методиках.
Одной из важных проблем реставрационной стоматологии является восстановление дефектов коронки после эндодонтического лечения зубов. Существуют различные способы восстановления разрушенной коронки зуба – это, в первую очередь, пломбирование, восстановление с помощью вкладок, накладок, виниров, люминиров, искусственных коронок, штифтовых зубов [Абакаров С. И., 2001].
Современные пломбировочные материалы, обладающие высокими адгезионными способностями, а также прочностными и эстетическими качествами, значительно отодвинули на второй план применение искусственных коронок. Прошло не так много времени с тех пор, когда нашего соотечественника можно было узнать по примечательной улыбке, обнажающей «металлические» зубы. Пациенты, утомленные частым выпадением цементных пломб, склонялись в пользу неэстетичной, но весьма прочной искусственной коронки.
Современная действительность такова, что из одной крайности перешли в другую. Излишний консерватизм в применении терапевтических методов реставрации разрушенной коронки зуба приводит к тому, что пломба в суммарном объеме составляет более половины всей коронки. Нежелание врача перейти к более современному методу реставрации привело к тому, что стали армировать пломбы, утверждая, что это лучше, чем искусственная коронка [Адилханян В. А., 2003; Романкова Н. В., 2007; Хеффернан М., 2006].
Однако массовое применение композиционных реставраций в клинической стоматологии обнажило и ряд проблем. Это, прежде всего, недостаточная экологичность этих материалов, низкая цветоустойчивость, трудность воспроизведения формы и цвета пораженного зуба, затрудненная полировка в сложных участках, непродолжительная гарантия и даже непереносимость, что вновь расширило показания к применению ортопедических способов восстановления разрушенных зубов [Адилханян В. А., 2003; Глущенко М. А., 2006; Хеффернан М., 2006; Чиликин В. Н., 2009].
В минувшем веке в стоматологии широко применялись металлические штампованные коронки и паяные мостовидные протезы. В СССР для изготовления зубных протезов по медицинским показаниям расходовали сотни килограммов золота и серебра под лозунгом существования медицинских показаний. Многие прикладные исследования в стоматологии были нацелены на усовершенствование старых технологий – например, внедрение «медицинских защитных покрытий», что, несомненно, значительно замедлило процесс продвижения новых методов лечения в стоматологии.
Конец прошлого столетия был все же ознаменован внедрением в клиническую практику врача-стоматолога фарфоровых, ситалловых, металлоакриловых и металлокерамических зубных протезов [Аболмасов Н.Г., 2011].
В начале третьего тысячелетия для восстановления разрушенных зубов стали применять высокоэстетичные искусственные коронки без применения металлов, что можно считать технологическим прорывом в стоматологии. На смену полимеризации и спайки зубных протезов пришли обжиг и прессование керамики, компьютерное фрезерование, традиционному оттиску противопоставлено компьютерное сканирование и моделирование [Дьяконенко Е. А., 2002].
В современной литературе достаточно сведений о применении различных методов восстановления разрушенной коронки зуба, в том числе и после эндодонтического лечения. В основном это клинические приемы при применении тех или иных материалов и штифтов [Арутюнов С. Д., 2001; Кассаро А., 2000; Олесова В. Н., 2002]. В явном дефиците публикации, посвященные оценке качества проведенного лечения, основанной на изучении математической модели данной системы, а также исследование экспериментальных моделей применяемых конструкций [Аванесов Р. В., 2007; Агеенко А.М., 2006; Антонова Л.П., 2002; Арутюнов А.С., 2003; Брагин Е. А., 2006; Виллерсхаузен Б., 2003].
Показанием к использованию штифтов является восстановление зуба, в котором ранее было проведено эндодонтическое лечение при разрушении его коронковой части от 55% до 80% [Брагин Е. А., 2002; Виллерсхаузен Б., 2003; Майкл Брудер, 2005].
Актуальность и научно-практическая значимость проблемы протезирования больных со значительным или полным разрушением коронковой части зуба, возможность правильного выбора различных современных и проверенных временем штифтовых конструкций, высокий процент осложнений, возникающий при данном виде протезирования, явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами исследования. Отсутствие убедительных сведений о прочности восстановленной культи зуба на протяжении длительного периода клинической нагрузки побудило нас к проведению данного клинико-экспериментального исследования.
Цель исследования:
Совершенствование подходов при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения штифтовыми конструкциями на основании данных клинического и экспериментального исследования.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту применения штифтовых конструкций при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения в зависимости от метода ортопедического восстановления по данным ретроспективного анализа.
-
Провести анализ наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения с применением штифтовых конструкций зубных протезов.
-
С помощью метода математического моделирования определить биомеханическое поведение зуба с внутрикорневым штифтом.
-
В эксперименте изучить реакции корней зубов на воздействие нагрузки, передаваемой через различные штифтовые конструкции из различных материалов и сплавов.
-
Предложить современную классификацию культевых штифтовых вкладок и разработать методические рекомендации по тактике восстановления зубов после эндодонтического лечения штифтовыми конструкциями.
Научная новизна исследования.
Систематизированы данные о выносливости твердых тканей различных групп интактных зубов верхнего и нижнего зубного ряда на воздействие осевых и горизонтальных нагрузок.
Впервые в условиях теоретического исследования и эксперимента была изучена биомеханика штифтовых опор, используемых для восстановления разрушенной коронки зуба после эндодонтического лечения различными стандартными и индивидуально изготовленными штифтовыми конструкциями.
Уточнены и систематизированы ошибки и осложнения при восстановлении разрушенной коронки зуба различными зубными протезами с опорой на штифтовые конструкции.
Клинически и экспериментально была доказана наибольшая эффективность применения индивидуально изготовленных штифтовых конструкций в сравнении со стандартными.
Уточнены факторы риска, снижающие эффективность восстановления разрушенной коронкой части зуба с использованием штифтовых конструкций в ближайшие и отдаленные сроки протезирования.
Впервые изучена динамика состояния различных штифтовых конструкций зубных протезов во временном аспекте в ближайшие и отдаленные сроки после эндодонтического лечения.
Обобщен и проанализирован опыт применения штифтовых конструкций, изготовленных с использованием методов прессования керамики и компьютерного сканирования и фрезерования.
Практическая значимость проведенного исследования.
Проведенное ретроспективное и проспективное исследование позволило по-новому сформулировать классификацию культевых штифтовых вкладок, показания к применению различных штифтовых конструкций зубных протезов в зависимости от метода ортопедического восстановления.
Разработан алгоритм восстановления разрушенной коронковой части зуба после его депульпирования в зависимости от способа последующего восстановления ортопедическими конструкциями.
Экспериментально определены биомеханические преимущества индивидуально изготовленных литых и фрезерованных культевых штифтовых вкладок в сравнении со стандартными штифтами и другими штифтовыми конструкциями.
При определении показаний к использованию тех или иных эндоканальных штифтов или индивидуально изготавливаемых культевых штифтовых вкладок предложено в качестве основного фактора использовать клинические и рентгенологические данные конкретного больного.
Рекомендовано более широкое применение штифтовых конструкций, изготовленных с использованием методов прессования керамики и компьютерного сканирования и фрезерования.
Положения, выносимые на защиту
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Результаты ретроспективного исследования пациентов с постэндодонтическим восстановлением разрушенных зубов различными штифтовыми конструкциями позволили установить частоту их применения в различных группах зубов, разновидности в зависимости от вида покрывающей искусственной коронки, сроки пользования, а также возможные ошибки и осложнения.
-
Проведенное ретроспективное и проспективное исследование восстановления дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения позволило разработать новую классификацию современных штифтовых конструкций и выработать новые подходы, позволившие значительно повысить эффективность последующего зубного протезирования.
Личный вклад автора в исследование.
Самостоятельно проведен подробный анализ 163 литературных источников, включающих 111 отечественных и 52 зарубежных авторов. Самостоятельно выполнен ретроспективный анализ, проспективное исследование и экспериментальное исследование на испытательной машине. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы ортопедического и терапевтического отделений стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета (СтГМУ), при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре ортопедической стоматологии СтГМУ и кафедре ортопедической и терапевтической стоматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА), а также в практическую деятельность некоммерческого частного учреждения «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина».
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на XIX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (2011), XX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (2012), XI научной конференции молодых ученых «Молодые ученые – медицине» (Владикавказ, 2012).
Апробация работы.
Результаты исследования представлены 1 апреля 2013г. (протокол №2) и доложены на межкафедральном совещании кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и стоматологии ИПДО ГБОУ ВПО « Ставропольский государственный медицинский университет».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 163 литературных источников, включающих 111 отечественных и 52 зарубежных авторов. Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации диссертационной работы 01201065508.
Особенности восстановления разрушенной коронки зуба в постэпдодонтическом периоде
Дефекты твердых тканей зуба различного генеза наиболее часто встречающаяся патология в клинике детской, терапевтической и ортопедической стоматологии. Приблизительно 90% всех дефектов твердых тканей приходится на кариозный процесс. В современном обществе трудно представить себе человека, который ни разу не посещал кабинет врача стоматолога. Считается, что в экономически развитом обществе каждый гражданин хотя бы 1 -2 раза в год посещает стоматологическое учреждение.
Человечеством накоплен громадный опыт восстановления пораженных зубов самыми различными способами. Особый прогресс в этой области отмечается с середины прошлого столетия. После того как страждущие и целители поняли, что зубы лучше лечить чем удалять появились первые подвижки в разработке методов лечения. Основной причиной обращения за медицинской помощью при болезнях зубов была боль. Исходя из наших современных представлений о течение данного патологического процесса можно предположить что, что зубы изначально стали лечить, когда уже требовалась экстирпация пульпы и обтурация корневых каналов. Затем вылеченный корень требовалось восстановить. По-видимому, так произошло зарождение штифтовых зубов.
Первые штифтовые зубы применялись для восстановления разрушенной коронки зуба как самостоятельная протезная конструкция. Сегодня без труда можно насчитать более 100 их разновидностей. В определенные периоды становления нашей специальности производители оборудования и материалов для зубных врачей наладили производство стандартных штифтовых зубов. Так появился штифтовый зуб Ричмонда, коронка Догана и др.
Очевидно, создатели первый штифтовых зубов не думали, как будут востребованы их идеи в наши дни. Как только были разработаны методы депулышровапия зубов, сразу встал вопрос, как восстановить разрушенную коронку.
Справедливости ради следует сказать, что не всегда врачи прибегают обоснованно к девитализации зуба, довольно часто с целью снижения риска при проведении зубного протезирования опорные зубы депульпируют не обоснованно, чтобы вдруг не заболел под коронкой. Однако сегодня уже точно доказано, что срок жизни депульпированого зуба предопределен сроком 2-3 десятилетия [17].
В некоторых стоматологических клиниках в качестве алгоритма восстановления разрушенной коронки зуба искусственной коронкой является 100% депульпирование опорных зубов и 100% армирование корневых каналов эндодонтическими штифтами.
Но не только кариес может быть причиной дерульпированного зуба. Иногда зубы депульпируют по другим показаниям, например при выраженной повышенной стираемости зубов, когда фиксация восстановительной искусственной коронки невозможна из-за недостатка твердых тканей, или при острой травме зуба, сопровождающейся частичным или полным отломом коронки [17].
Депульпирование зуба неотвратимо приводит к декальцинации твердых тканей а также к снижению их структурной резистентности. Вопрос о том что депульпированные зубы становятся более хрупкими и менее устойчивыми в жевательным нагрузкам остается спорным [51,80,140,150]. Некоторые исследователи считают, что снижение устойчивости зуба связано со значительной потерей твердых тканей в процессе препарирования полости зуба и при механическом расширении корневых каналов [17,26,51, 53].
Средством продления срока функционирования, предупреждения возможных осложнений в отдаленные сроки после деиульпирования зуба может быть покрытие его искусственной коронкой, армирование с помощью внутрикорпевых штифтов или культевых штифтовых вкладок [7,8,18,81, 100J.
Прогноз существования живого зуба, даже при наличии в нем дефекта твердых тканей, может быть пожизненным. Срок функционирования депульпированпого зуба исчисляется двумя-тремя десятилетиями при отсутствии отягощающих факторов.
Долгое время обсуждался вопрос о том, как ведет зуб после утраты пульпы, содержащей систему кровеносных сосудов, как продлить срок его существования, предотвратить декальцинацию и как на практике вообще оценить её степень и каким способом оценить прогноз отдельно взятого зуба после эндодоитического лечения.
Отдельные исследования показали, что после витальной экстирпации и последующего эндодоитического лечения физические свойства твердых тканей зуба определённое время не изменяются. Риск перелома зуба после эндодоитического лечения возникает в основном из-за чрезмерного препарирования твердых тканей пульпарной камеры и корневого канала при вскрытии полости зуба и механической разработке корневого канала перед предстоящей обтурацией. К сожалению, эндодонтическое лечение и препарирование корневого канала под штифт способствуют уменьшению объема твердых тканей и, таким образом, это ведет к ослаблению зуба [51].
Поэтому вопрос о сохранении витальности зуба является основополагающим в клинической стоматологической практике. Среди наиболее сложных и трудоемких вопросов практической стоматологии является проблема реставрации зубов в различные сроки после витальной экстирпации пульпы зуба [53,146, 159]. Процесс декальцинации твердых зуба является необратимым и не зависит от качества пломбирования корневых каналов.
Подготовка экспериментальной модели
В последние годы все большее распространение получает восстановление коронковой части зуба при помощи промышленно изготовленных штифтов. Стандартные штифты бывают нескольких разновидностей. По форме штифта: ступенчатые, круглые, граненые, изогнутые в виде змейки. По рельефу поверхности - гладкие, рифленые, с резьбой [1, 2]. Среди них выделяют: ввинчивающиеся (активные), без резьбы (цементируемые или пассивные) [2, 5].
Форма штифтов является одним из основных факторов, обеспечивающих надежную фиксацию в корневом канале и обеспечивающем равномерное распределение нагрузки. Наибольшее распространение получили следующие конструкции промышленно изготавливаемых штифтов[1,2,5,24, 32,46,49].
Самым высоким качеством сцепления обладает цилиндрический штифт с резьбой [5]. Некоторые авторы считают, что увеличение диаметра штифта приводит к увеличению ретенции [77]. По мнению других исследователей 14], определенной связи между диаметром штифта и ретенцией не существует. В настоящее время существует единое мнение, что штифты большого диаметра создают условия для перелома корней, поскольку при установке таких штифтов требуется удалить значительное количество дентина [69]. Переломы чаще всего возникают в случае очень коротких или очень длинных штифтов. Оптимальной толщиной штифта является 1 минимум 1-1,5 мм плотного и прочного дентина [98]. Длина внутрикорневого штифта должна составлять 2/3 его длины корня [2,69,119,152].
С точки зрения ослабления апикального участка корня, желательно ограничение глубины погружения штифта до величины больше половины длины корня. Выбор штифтовой конструкции для восстановления разрушенной коронковой части зуба зависит, прежде всего, от величины сохранившейся наддеенсвой части корня зуба, толщины корня, характера окклюзионных взаимоотноешсиий, практики врача [23, 91, 106, 123].
По мнению большинства авторов, ни одна из рассмотренных конструкций внутрикорнсвых штифтов не является универсальной во всех клинических случаях.
Проведенные рядом авторов сравнительные исследования [31, 75, 77, 105, 108, 143, 153], зачастую, посвящены двум-трем системам стандартных штифтов и позволяют судить лишь о некоторых преимуществах одних перед другими. Многими отмечаются высокие ретенционные свойства активных штифтов [32, 151], но вместе с тем наличие резьбы способствует большей концентрации напряжений в твердых тканях зуба, нежели при применении пассивных штифтов [73, 107]. Некоторые авторы считают [73, 107], что штифт не усиливает корень и не придает никакой прочности оставшемуся дентину. Поэтому важно выбрать штифтовую систему, обеспечивающую максимальную ретенцию при минимальном иссечении дентина корня зуба, используя современные адгезивные методики и материалы, создать моноблок, многослойную структуру без присущих ей слабых границ между слоями [97]. Некоторые авторы также отмечают, что адгезивная техника в сочетании с углеродными штифтами способствует на две трети снижению нагрузки по сравнению с титановыми и на одну треть - по сравнению с никель-хромовыми штифтами, фиксированными на цемент [97]. В тех клинических ситуациях, когда корневой канал чрезмерно расширен, при помощи композиционного материала можно уменьшить его просвет до применения внутрикорневого штифта и тем самым снизить вероятность раскола корня [87, 103]. В пору бурного роста процента применяемых безметалловых реставраций [20, 50, 54, 142] появилась необходимость эстетической совместимости материалов, из которых изготовлены штифт и культя. Поэтому, если для воссоздания коронковой части боковых зубов может быть применена как амальгама, так и стеклоиономерный цемент, композиционный материал, то для передней группы зубов предпочтение отдастся двум последним [25, 58, 84, 97, 124].
Несмотря па приводимые авторами преимущества [8, 84,97], неметаллические материалы сравнительно недавно применяются для изготовления внутрикорневых штифтов. Так, в настоящее время недостаточно долгосрочных результатов в области жевательных зубов цельнокерамических штифтовых вкладок на основе оксида циркония или индивидуально изготовленных штифтов из инфильтрированной стеклом керамики на основе оксида алюминия. Некоторые авторы отмечают, что при использовании циркониевых корневых штифтов Cosmopost их нельзя сошлифовывать, частично скашивать или снабжать ретенциями, так как это может привести к ослаблению конструкции [85]. Эти штифты противопоказаны у пациентов с бруксизмом [85]. Следовательно, невозможность индивидуализировать размеры штифтов и наличие парафункции жевательных мышц сужают показания к применению данного рода конструкции.
Среди большого количества публикаций, посвященных восстановлению коронковой части зуба при помощи стандартных штифтов, не всегда можно встретить рекомендации к их использованию. По данным ряда авторов, преформированные корневые штифты подходят в основном для зубов с круглым сечением корневого канала и, главным образом, на верхние фронтальные зубы при средней степени разрушения коронковой части [24, 29, 100, 125, 148]. При полной утрате клинической коронки их применение ограничено. Стандартные штифты можно рекомендовать только в тех случаях, когда опорный зуб не предназначен для крепления протяженной ортопедической конструкции [29]. Для клыков готовые штифтовые системы подходят лишь условно, так как в большинстве случаев форма корневого штифта не совпадает с формой отверстия корневого канала, что отрицательно влияет на ретенцию штифта [24]. Большая часть критериев, использующихся при изготовлении штифтовой конструкции, учитывается и в жевательной группе зубов [4, 12]. Ввиду более частого использования боковых зубов после эидодонтического лечения в качестве опоры сложных конструкций несъемных и съемных протезов, по сравнению с передними зубами, а также в силу анатомических особенностей корней жевательных зубов, предпочтительно применение литых культовых штифтовых вкладок. 1.9. Индивидуально изготавливаемые культовые штифтовые конструкции
Несмотря на возрастающую популярность применения стандартных штифтов большинство врачей ортопедов-стоматологов используют индивидуально изготавливаемые литые, фрезерованные или прессованные культевые штифтовые вкладки [20, 24,159].
Культевая штифтовая коронка представляет собой единую конструкцию, состоящую из штифта, культи и вклвдки. [2, 5. Культя должна соответствовать культе коронки зуба после его препарирования под искусственную коронку, штифт - форме и размерам корневого канала, вкладка - соответствует посадочному ложу [11,13,36, 37, 46,98].
При прямом способе изготовления для моделирования культевой штифтовой вкладки с успехом может быть применена стоматологическая беззольная пластмасса или моделировочный воск [15].
При косвенном методе изготовления культевых вкладок необходимо получение двуслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, по нему в дальнейшем отливается рабочая модель, гдеи выполняются последующие этапы [2, 5, 46].
Рсзулыаты нагружения зубов, восстановленных с помощью культевых штифтовых вкладок
После вскрытия модели из корневого канала извлекали вспомогательный штифт и остатки силиконовой массы. Зубной техник подбирал по длине и диаметру стандартный циркониевый штифт. Излишки по длине срезали алмазным инструментом под водяным охлаждением. Далее из воска моделировали недостающую культевую часть коронки зуба.
Процесс напрессовывания керамической массы на циркониевый штифт осуществляли в вакуумной печи иод давлением традиционным способом. Далее изготовленная вкладка припасовывалась на гипсовой модели и передавалась в клинику. Необходимость использования циркониевого штифта была обусловлена хрупкостью внутикорневого штифта из прессованной керамики.
Фиксацию ПШКВ проводили в условиях полной слюноизоляции в полости рта. Мы применяли для этой цели композиционные цементы двойного отверждения. Далее приступали к восстановлению зуба искусственной коронкой.
Как показали результаты нашего ретроспективного исследования, наибольшее количество осложнений мы наблюдали после применения стандартных анодированных штифтов. Поэтому в группу пациентов нашего проспективного исследования мы включили двух больных, которым разрушенные зубы после эндодонтического лечения восстановили с помощью стандартных титановых анкерных штифтов. В литературе последнего десятилетия все чаще появляются сообщения о явных преимуществах данного вида реставраций (рис.3.27)
Стандартный титановый анкерный штифт в зубе 1.1. перед фиксацией и формированием культевой части зуба после эндодонтического лечения.
Титановые анкерные штифтовые реставрации показаны при восстановлении всех групп зубов. В многокорневом зубе могут быть применены от 1-го до 3-х таких штифтов. Основным условием их применения является полная обтурация корневых каналов, отсутствие очагов хронического воспаления в периодонтальных тканях - околоверхушечных и межкорневых гранулематозных изменений, переломов корня и коронки зуба, устойчивость всего зуба, резистентность твердых тканей корня и коронки. Т.е. это тот стандартный набор противопоказаний, который не предполагает применение вообще штифтовых конструкций.
В нашем исследовании мы применили СтШК на основе титанового штифта в двух резцах верхнего зубного ряда после обтурации корневых каналов с помощью термогуттаперчи. В обоих случаях коронка была разрушена более 80% объема твердых тканей. Мы руководствовались принципом, что чем длиннее анкерный штифт и чем больше его диаметр при сохранении достаточной толщины стенки корня, тем более благоприятный прогноз длительного существования такой конструкции после завершающего восстановления. Мы также считаем, что пассивное введение внутрикапалыюго штифта даже при наличии в нем резьбовой нарезки более целесообразно, так как вкручивание вызывает напряжение в корне и может привести к его расколу. При этом мы придерживались следующего алгоритма:
Показания и алгоритм восстановления дснульпированных зубов без штифтовых конструкций.
Группу сравнения составили 60 зубов пациентов группы проспективного исследования, которым другие 83 зуба после эндодонтического лечения были восстановлены без применением штифтовых конструкций.
В группе сравнения часть зубов (48), также были ранее депульпированы в период от 6 месяцев до 5 лет, остальные 12 зубов - в процессе подготовки к предстоящему протезированию. В группе сравнения все зубы с частично разрушенной коронкой были восстановлены с помощыо пломбировочных материалов без применения виутриканапьиых штифтов. Для восстановления разрушенной коронки применяли различные материалы: цинк-фосфатные, стеклоиономерные и композиционные (табл. 10.).
Распределение зубов в группе сравнения в зависимости от давности эндодонтического лечения и материала для восстановления разрушенной коронки зуба без применения эндоканальных штифтов.
В каждой группе было 12 зубов, произведено по 20 реставраций каждым пломбировочным материалом. Собственные результаты в группе сравнения также как и в основной оценивали за период 2010 - 2012гг. через 6 месяцев, 1 год и 3 года.
Ближайшие и отдаленные результаты протезировании больных основной группы зубов после эндодонтического лечении с последующим восстановлением штифтовыми конструкциями.
Нами были прослежены результаты восстановления 83 зубов после эндодонтического лечения с применением различных штифтовых конструкций. В этой группе часть зубов (14) были депульпированы в процессе проведения данного исследования, в 16 зубах эндодонтическое лечение было проведено с давностью 6 месяцев и 3 года, в 18 зубах с давностью 1 год и в 19 зубах - с давностью 5 лет (табл. 12.).
Показания и алгоритм восстановления депулышрованных зубов без штифтовых конструкций
Желание изучить частоту применения в клинической практике для восстановления разрушенных зубов штифтовых конструкций, выявить наиболее часто встречаемые при этом осложнения, а также разработать алгоритм восстановления зубов после эндодонтического лечения современными реставрационными технологиями побудило нас к проведению данного исследования. достижения поставленной цели нами за период 2010-2013 годы проведено комплексное ретроспективное исследование историй болезни 1197 пациентов в возрасте 19 до 69 лет, находившихся ранее на ортопедическом лечении в клинике кафедры ортопедической стоматологии СтГМА и Частном некоммерческом учреждении «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» по поводу зубного протезирования с восстановлением разрушенных зубов после эндодонтического лечения различными видами штифтовых конструкций. Срок проработки архивного материала составил 10 лет, т.е. за период с 2000 по 2009 гг.
При наличии в истории болезни данных о применении ПІК проводили изучение записей данных клинических исследований и рентгеновских снимков. В ходе ретроспективного исследования оценивали: срок пользования ШК, а также причины последующего обращения по поводу проведенного ранее лечения.
При исследовании архива рентгеновских снимков оценивали качество обтурации корневого канала до применения ШК, а также в процессе пользования ими. По рентгеновским снимкам оценивали качество штифтовых конструкций, а также характер примененных в последующем искусственных коронок. Всего было определено и изучено качество ортопедического лечения ШК дефектов коронковой части 4070 зубов.
Для изучения ошибок и осложнений, связанных с применением штифтовых конструкций при восстановлении зубов после эндодонтического лечения из группы ретроспективного анализа было выделено 235 пациентов, в возрасте от 18 до 75 лет, имевших 729 зубов, восстановленных с применением штифтовых конструкций (основная группа), и 725 витальных зубов, покрытых искусственными коронками (контрольная группа). Из исследования исключались пациенты, у которых искусственные коронки были укреплены на депульпированных зубах без применения внутрикорневого штифта.
Обследование включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию. Из дополнительных методов применяли прицельную рентгенографию, ортоиантомографию.
Нами было проведено проспективное исследование пациентов, находившихся на лечении в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ в период с 2010 - 2012гг, которым проведено восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения при проведении последующего зубного протезирования. Для решения поставленной задачи были обследованы 45 человек: 19 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Все пациенты перед протезированием нуждались в восстановлении разрушенной культи зуба. Нами было восстановлено 83 зуба различными штифтовыми конструкциями после эндодонтического лечения, что составило основную группу. Из этой группы 53 зуба были депульпированы ранее в период от 6 месяцев до 5 лет, остальные 30 зубов девитализированы в процессе данного исследования. Группу сравнения составили 50 зубов этих же пациентов. Часть зубов (27), также были ранее депульпированны в период от 6 месяцев до 5 лет, остальные 23 зуба - в процессе подготовки к предстоящему протезированию. В группе сравнения все зубы с частично разрушенной коронкой были восстановлены с помощью пломбировочных материалов без применения внутрикаиальиых штифтов.
В группе сравнения 23 реставрации зубов, без восстановления ШК, было 106 выполнено непосредственно после депульпирования зубов, и 27 зубов после ранее проведенного эпдодонтического лечения. И в том и другом случае восстановление культи зуба осуществляли с применением Cor - материалов. В целях изучения биомеханического поведения зуба с внутрикорневым штифтом нами был применен метод математического моделирования. Использование ШК сопряжено с известными трудностями, связанными с объективной оценкой прочностных характеристик получаемой конструкции. Это, прежде всего, обусловлено в основном отсутствием достаточно полных экспериментально подтвержденных данных о возникающих в них напряжениях. Соответственно основной целью наших теоретических и экспериментальных исследований явилась оценка самой возможности расчетным путем предварительно спрогнозировать биомеханическое поведение зуба со штифтовой конструкцией, под действием жевательной нагрузки. На первом этапе проведения математического моделирования было проведено экспериментальное определение влияния силового иагружения па прочностные характеристики типовой конструкции культевой штифтовой вкладки, изготовленной из традиционно применяемых в ортопедической стоматологии материалов. Экспериментальные исследования соответствующих образцов были проведены на специализированном оборудовании кафедры «Технология металлов и сопротивление материалов» Ставропольского Государственного Аграрного Университета.
В качестве результата решения одной из основных задач экспериментальных исследований стала построенная в стандартных координатах диаграмма сжатия образца из нихролита. Полученная зависимость между силой, действующей на образец, и его удлинением указывает на достаточно высокие прочностные характеристики материала (до 8 условных единиц).
