Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальность проблемы восстановления культи зуба после эндодонтического лечения 11
1.2. Свойства девитальных зубов 12
1.3. Свойства зубов с дефицитом твердых тканей 13
1.4. Современные технологии восстановления культи зуба после эндодонтического лечения 15
1.4.1. Особенности применения эндоканальных штифтов и культевых конструкций 17
1.4.2. Современные материалы, применяемые для восстановления зубов после эндодонтического лечения 22
1.4.3. Стекловолоконные штифты 28
1.5. Адгезивы и композиты 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Реставрационные материалы и штифтовые конструкции, использованные в нашем исследовании 39
2.2. Материалы лабораторного исследования 46
2.3. Методы лабораторного исследования 50
2.3.1. Методика проведения испытаний образцов исследованных композитных материалов на изгиб 51
2.3.2. Методика проведения испытаний образцов исследованных композитных материалов на диаметральный разрыв 52
2.3.3. Лабораторное исследование прочности девитальных зубов на сжатие 53
2.4. Материалы и методы клинического исследования 58
2.4.1. Материалы клинического исследования 58
2.4.2. Методы клинического исследования 75
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 80
Глава 3. Результаты собственных исследований 82
3.1. Результаты лабораторных исследований 82
3.1.1. Определение прочности на изгиб и диаметральный разрыв исследованных композитных материалов 82
3.1.2. Результаты исследования прочности образцов зубов, восстановленных композитным материалом двойного отверждения, при различной степени разрушения коронковой части 84
3.1.3. Результаты исследования прочности зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, при различной степени разрушения их коронковой части 87
3.2. Результаты клинических исследований 92
3.2.1. Клиническая оценка качества проведенных реставраций 92
3.2.2. Результаты электрометрического исследования восстановленных после эндодонтического лечения зубов 111
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 136
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Современные технологии восстановления культи зуба после эндодонтического лечения
- Современные материалы, применяемые для восстановления зубов после эндодонтического лечения
- Методика проведения испытаний образцов исследованных композитных материалов на изгиб
- Результаты исследования прочности зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, при различной степени разрушения их коронковой части
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современное развитие стоматологии знаменуется появлением новых технологий и пломбировочных материалов для реставрации твердых тканей зубов, что позволяет достичь оптимальных результатов при их восстановлении.
При восстановлении девитальных зубов после эндодонтического лечения проводится прямая или непрямая реставрация их коронковой части [McComb D., 2008; Michael C.M. et al, 2010]. Из литературных источников известно, что хороший прогноз в лечении девитальных зубов со значительной степенью разрушения зависит не только от хорошего эндодонтического лечения, но и грамотно проведенной последующей реставрации коронковой части.
Доказано, что ткани зуба после эндодонтического лечения со временем теряет внутреннюю влагу, что проводит к необратимым нарушениям коллагеновой структуры их дентина [Zogheib L.V. et al, 2008]. В связи с чем, депульпированные зубы становятся более хрупкими и чаще ломаются, чем зубы с живой пульпой [Брудер М., 2008; Peutzfeldt A. et al., 2008; Michael C.M. et al, 2010]. Ввиду этого, некоторые исследователи полагают, что следует устанавливать штифт в корневой канал зуба после эндодонтического лечения для укрепления его структуры. Было показано, что подготовка корневого канала для установки штифта, напротив, ослабляет корень, и это, в свою очередь, может привести к его последующему перелому [Шорина Т.В., 2008; Signore A. et al, 2011; Moosavi H. et al., 2012]. Авторы этих исследований предлагают использовать штифты только в тех случаях, когда естественных тканей зуба недостаточно для проведения дальнейшей реставрации [Santana F.R. et al., 2011]. Поэтому основными факторами, влияющими на функциональность реставрации, являются прочность штифта и его ретенционные качества [Walter R. et al, 2009].
В последнее время возросла роль стекловолоконных штифтов и композитных материалов, применяемых для их фиксации и для восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения [Дмитрович Д.А., 2007; Zogheib L.V. et al, 2008]. Но, несмотря на то, что эти материалы хорошо себя зарекомендовали и широко применяются в клинической практике, на данный момент плохо освещен вопрос о показаниях, основанных на клиническом наблюдении отдаленных результатов лечения, к применению данной техники реставрации зубов. Также отсутствуют конкретные рекомендации практикующим врачам по использованию стекловолоконных штифтов в качестве ретенционной опоры для композитных реставраций после эндодонтического лечения зубов. Это и определило актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение качества восстановления зубов после эндодонтического лечения на основании выбора оптимального метода прямой реставрации их коронковой части.
Задачи исследования
-
Определить влияние степени разрушения коронковой части депульпированных зубов на их прочность при динамическом нагружении in vitro.
-
Провести сравнительное изучение in vitro физико-механических свойств микрогибридного и нанокомпозитного материалов двойного отверждения, применяемых для восстановления культевой части зубов.
-
Изучить in vitro влияние стекловолоконных усиленных композитом штифтов, используемых в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации, на прочность восстановленных зубов при различной степени разрушения их коронковой части.
-
Провести сравнительную клиническую оценку качества реставрации девитальных зубов с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения и нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт.
-
Дать клиническую оценку эффективности отдаленных результатов методов реставрации коронковой части девитальных зубов с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения, в том числе с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов.
-
Разработать рекомендации по выбору оптимального метода прямой реставрации девитальных зубов при различной степени их разрушения.
Научная новизна
Впервые в отечественной стоматологии проведено сравнительное лабораторное исследование прочности на сжатие зубов с различной степенью разрушения их коронковой части после эндодонтического лечения, реставрированных нанокомпозитным материалом двойного отверждения, в том числе с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитного материала при прямой реставрации девитальных зубов после эндодонтического лечения при различной степени разрушения их коронковой части.
Впервые в отечественной стоматологии проведена оценка клинической эффективности использования нанокомпозитного материала двойного отверждения и стекловолоконных усиленных композитом штифтов для прямой реставрации девитальных зубов с различной степенью разрушения их коронковой части в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного лечения в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Стоматологов (FDI) на основании клинических тестов для оценки реставраций, разработанных Ryge G. (1980 г.).
На основании проведенных лабораторных и клинических исследований разработаны практические рекомендации по выбору оптимального метода прямой реставрации девитальных зубов при различной степени их разрушения.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения определены клинические показания к выбору оптимального метода прямой реставрации зубов после эндодонтического лечения при различной степени разрушения их коронковой части с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения и стекловолоконных усиленных композитом штифтов. Наряду с этим, дана сравнительная оценка результатов клинического использования нанокомпозитных материалов, в том числе с применением стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве дополнительной ретенции, при реставрации коронковой части зубов с различной степенью дефицита твердых тканей. Даны конкретные практические рекомендации по выбору прямого метода восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения в зависимости от состояния их коронковой части.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитным материалом двойного отверждения, по данным лабораторных исследований, с дефектами коронковой части II (ИРОПЗ 0,5–0,6), III (ИРОПЗ 0,6–0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7–0,8) классов по Peroz приводит к снижению прочности девитальных зубов на 9,5-33,3%, по сравнению с интактными зубами (p < 0,05).
-
Нагрузка, необходимая для разрушения депульпированных зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8), восстановленных прямым методом с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, достоверно выше (p < 0,05), чем в случае восстановления таких дефектов одним нанокомпозитным материалом.
-
Лабораторные исследования показали, что в случае восстановления депульпированных зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8) отмечается статистически достоверное повышение прочности реставраций с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт (p < 0,05). Прочность девитальных зубов II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,6), восстановленных с использованием нанокомпозитного материала с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, не имеет статистически значимых отличий от реставраций подобных дефектов, выполненных одним нанокомпозитным материалом (p > 0,05).
-
Применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов при проведении прямой реставрации девитальных зубов достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, при дефектах II и III классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8) – на 12,8% и 27,5%, соответственно (p < 0,05).
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (ЦНИИС, Москва, 2011 г.).
Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедр стоматологии общей практики, терапевтической и ортопедической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 28 июня 2012 года.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в лечебную работу отделения стоматологии общей практики стоматологической поликлиники ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», в учебный процесс на кафедре стоматологии общей практики ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова».
Личный вклад автора
Автором лично была проведена подготовка образцов 160 зубов для лабораторного исследования, проведено эндодонтическое лечение 146 зубов у 109 пациентов с последующей реставрацией 68 премоляров и 78 моляров. Проанализированы результаты лечения и оценено качество проведенных реставраций в ближайшие и отдаленные сроки. Автор лично проводил анализ результатов клинических исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций по выполненной работе по теме диссертации.
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Современные технологии восстановления культи зуба после эндодонтического лечения
Среди причин разрушения коронковой части зуба кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит) по-прежнему занимают лидирующие позиции. Кариозный процесс, помимо разрушения твердых тканей зуба, способствует изменению свойств дентина, в том числе состава коллагеновых волокон органической матрицы, что приводит к уменьшению прочности зуба [56, 75, 151].
К заболеваниям, приводящим к утрате твердых тканей зубов, относят также и некариозные поражения: гипоплазию, флюороз, эрозии, патологическое стирание и другие. Разрушение структур зуба может также произойти в результате травмы. Патологический процесс при этих заболеваниях приводит к дефекту твердых тканей зубов, изменению анатомической формы зуба, что ведет за собой нарушение функций жевания и речи, появление косметических дефектов. В связи с этим, сохранение живых тканей зуба и восстановление его функции является первостепенной задачей стоматологического лечения [35, 46, 51].
Изучение зубов с дефектами коронковой части в зависимости от групповой принадлежности, площади разрушения и количества поверхностей, затронутых разрушением, проводилось Шумаковой Е.В. (2007 г.). Автором было показано, что разрушения коронковой части зуба в 4,1 раза чаще наблюдаются на жевательных зубах, чем на фронтальных. Это обусловлено, в частности, наличием фиссур, что способствует задержке налета и развитию кариеса на окклюзионной поверхности [56].
Для решения вопроса о том, какой метод восстановления анатомической и функциональной целостности зуба выбрать, необходимо, в первую очередь, оценить степень разрушения тканей зуба. Для оценки степени поражения твердых тканей жевательных зубов в 1984 г. профессором В.Ю. Миликевичем был предложен индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Использование этого индекса обеспечивает достаточно высокую точность исследования. В то же время, методика довольно трудоемкая, на ее проведение требуется много времени [39].
По мнению Шумаковой Е.В. (2007 г.), прямые методы определения ИРОПЗ (определение ИРОПЗ непосредственно в полости рта) являются более предпочтительными [56]. К ним относятся визуальное определение индекса и вычисление индекса по анатомическим образованиям окклюзионной поверхности. Эти методы давно и широко используются практикующими врачами для определения показаний к использованию тех или иных конструкций зубных протезов и вида реставрации зубов. Методы являются довольно субъективными, но удобными и практичными, однако, требуют определенного опыта и навыка для их применения.
Достаточно долго при выборе метода восстановления анатомической и функциональной целостности коронковой части зуба использовались критерии, предложенные В. Ю. Миликевичем (1984 г.), по которым пломбирование зубов и литые вкладки различной конструкции могли применяться в зубах с ИРОПЗ до 0,6; при 0,7-0,8 рекомендовались профилактические коронки, а при ИРОПЗ более 0,8 необходимо было применять штифтовые культевые конструкции по В.Ю. Копейкину [30].
Шумаковой Е.В. (2007 г.) было показано, что восстановление анатомической формы жевательных зубов с площадью разрушения окклюзионной поверхности более 40% лучше проводить при помощи вкладок или коронок, а не пломбированием. По данным автора, в 36,9% случаев пломбы уже закрывают 60% и более окклюзионной поверхности зуба, и, чем больше степень разрушения, тем сложнее адекватно восстановить анатомическую форму коронки зуба методом прямой реставрации [56]. Таким образом, при дефиците твердых тканей зубов лечение может варьировать от пломбирования (при небольших дефектах) до установки вкладок и коронок (при более выраженных дефектах). Однако, если по определенным показаниям проводится пульпэктомия, что предполагает вмешательство на корневых каналах, мы можем ожидать дополнительную утрату твердых тканей и дальнейшее ослабление структуры зуба.
Современные технологии восстановления культи зуба после эндодонтического лечения
В последнее десятилетие появились новые технологии и материалы, которые позволили существенно расширить технические возможности прямой реставрации коронковой части зуба с целью обеспечения оптимального восстановления функциональных и эстетических параметров. Кроме того, все более размытой становится граница при определении показаний к прямым и непрямым методам восстановления анатомической и функциональной целостности коронковой части зуба, на которые могут оказывать влияние ряд факторов, таких как наличие и состояние антагонистов, прикус, поддержание гигиены полости рта [56].
Большинство авторов сходится во мнении, что использование эндоканальных штифтов является перспективной и долговечной методикой, обеспечивающей ретенцию пломбировочного материала коронковой части девитальных зубов [2]. Это мнение является общепринятым в стоматологическом мире, однако, определенные исследования показали, что штифты не приводят к укреплению зубов, а, наоборот, подготовка корневого канала для установки штифта ослабляет корень, что может привести к его последующему перелому [55, 107, 111, 138, 184]. В вышеперечисленных источниках авторы предлагают использовать штифты только в тех случаях, когда естественных тканей зуба недостаточно для проведения дальнейшей реставрации.
Современные материалы, применяемые для восстановления зубов после эндодонтического лечения
При подготовке образцов зубов для лабораторного исследования мы полностью воспроизводили последовательность эндодонтического лечения зубов с дефектами коронковой части, применяемые в клинической практике: проводилась механическая обработка корневых каналов ручными никель-титановыми инструментами системы РгоТарег и медикаментозная обработка корневых каналов в соответствии с общепринятой методикой 3% раствором гипохлорита натрия, после чего было выполнено пломбирование каналов эндогерметиком АН Plus и гуттаперчевыми штифтами методом холодной латеральной конденсации. После обтурации корневого канала устье закрывалось стеклоиономерным цементом Vitrebond. После завершения подготовительного этапа зуб помещали на 48 часов в дистиллированную воду.
Дальнейшая тактика по восстановлению коронковой части опытных образцов зависела от того, к какой группе принадлежал исследуемый зуб. При этом соблюдались все этапы, выполняемые для прямой реставрации коронковой части зубов в клинической практике.
Для образцов I, II и III групп, восстановление коронковой части которых планировалось проводить нанокомпозитными материалом LuxaCore Z-Dual, после завершения эндодонтического лечения in vitro применяли следующую методику. С помощью разверток Gates Glidden удаляли гуттаперчу из устьевой части корневого канала на 2-2,5 мм. Протравливание твердых тканей осуществляли 37%-ным гелем ортофосфорной кислоты из набора LuxaBond Total Etch, так чтобы время воздействия на эмаль составляло 20-60 секунд, а на дентин - не превышало 15 секунд. Затем полость зуба и устьевую часть корневого канала промывали водой не менее 15 секунд, после чего просушивали воздушной струей и наносили бонд двойного отверждения в соответствии с рекомендациями производителей. После этого вносили композитный материал двойного отверждения в устьевую часть корневого канала и на дно полости зуба. Проводили фотополимеризацию лампой CromaLux 75 в течение 20 секунд для слоя менее 2 мм или 40 секунд для слоя 2-А мм. Таким образом, пломба представляла собой монолит, начинающийся в области устьев корневых каналов. Дальнейшее восстановление коронковой части, жевательных бугров и фиссур проводили в соответствии с анатомией коронки восстанавливаемого зуба композитным материалом двойного отверждения LuxaCore Z-Dual. Окончательную фотополимеризацию реставрации выполняли в течение 20 секунд. В завершении осуществляли полировку реставрации силиконовыми полирами производства KerrHawe и дисками Sof-Lex.
Для групп А, В и С, восстановление коронковой части зубов в которых проводилось нанокомпозитным материалом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконными усиленными композитом штифтами LuxaPost, после эндодонтического лечения in vitro применяли следующую методику. Предварительно подбирали стекловолоконный штифт, руководствуясь диаметром корневого канала зуба. Затем калибровочным бором REF 110734, соответствующим выбранному стекловолоконному штифту, при скорости 2000-5000 об/мин производили препарирование корневого канала, оставляя запломбированными не менее 4 мм в апикальной трети канала. Далее припасовывали стекловолоконный штифт, отмечали на штифте силиконовым маркером необходимую величину выступающей части штифта из корневого канала. После этого штифт извлекали из корневого канала и корректировали его длину в условиях водного охлаждения, для чего использовали только алмазные диски. Предварительную силанизацию стекловолоконного штифта не проводили, так как усиленные композитом штифты системы LuxaPost поставляются заранее сил авизированными. Корневой канал, после его препарирования, и полость зуба промывали водой и высушивали. После чего на стенки корневого канала и полости зуба наносили 37%-ный гель ортофосфорной кислоты из набора LuxaBond Total Etch, так чтобы время воздействия на эмаль составляло 20-60 секунд, а на дентин - не превышало 15 секунд. Далее полость зуба и корневой канал промывали водой не менее 15 секунд, после чего просушивали и наносили бонд двойного отверждения в соответствии с рекомендациями производителей. После этого, используя входящие в набор канюли и каналонаполнитель Lentulo, в корневой канал вносили композитный материал двойного отверждения. Стекловолоконный усиленный композитом штифт погружали в нанокомпозитном материал LuxaCore Z-Dual, после чего его вносили в корневой канал, распределяя излишки композитного материала по дну и стенкам полости зуба. Затем проводили фотополимеризацию лампой CromaLux 75 в течение 20 секунд для слоя менее 2 мм или 40 секунд для слоя 2-А мм. Дальнейшее восстановление коронковой части зуба, жевательных бугров и фиссур проводили в соответствии с анатомией коронки восстанавливаемого зуба композитным материалом двойного отверждения LuxaCore Z-Dual. Окончательную фотополимеризацию реставрации проводили в течение 20 секунд. В завершении проводили полировку реставрации силиконовыми полирами производства KerrHawe и дисками Sof-Lex.
Методика проведения испытаний образцов исследованных композитных материалов на изгиб
Нами было проведено исследование клинической эффективности применения стекловолоконных усиленных композитом штифтов и нанокомпозитных материалов при реставрации коронковой части девитальных зубов с дефектами II, III и IV классов по Peroz, что соответствует ИРОПЗ 0,5-0,8.
В ходе исследования у пациентов основной группы (где реставрация проводилась нанокомпозитным материалом и стекловолоконными усиленными композитом штифтами) и группы сравнения (где восстановление коронковой части зуба было выполнено с помощью нанокомпозитного материала) было выполнено 146 реставраций, из которых одному человеку было восстановлено 4 зуба, 6 пациентам провели лечение трех зубов, 22 пациентам восстановили по два жевательных зуба, остальным 80 была проведена одиночная реставрация.
Оценка качества лечения пациентов обеих групп проводилась непосредственно после проведенной реставрации и через 6, 12, 18 и 24 месяца. Оценка качества реставраций непосредственно после проведенного лечения Клиническая оценка качества восстановления коронковой части зубов основной группы показала полное соответствие всех проведенных реставраций оценке «А» по всем используемым нами критериям Ryge. Граница реставраций не визуализировалась, анатомическая форма полностью соответствовала анатомии зуба, поверхность пломб была гладкой и блестящей во всех случаях (100%).
При оценке качества эндодонтического лечения зубов основной группы и группы сравнения, проведенной непосредственно после окончания лечения, были получены результаты, оцененные как «хорошие» во всех случаях. Рентгенологический контроль после обтурации корневых каналов исследованных зубов показал равномерное, гомогенное распределение пломбировочного материала внутри корневых каналов, а также отсутствие ошибок и осложнений.
При этом, в 4 случаях (5,3%) в основной группе и в 3 случаях (4,2%) в группе сравнения было зафиксировано минимальное выведение эндогерметика за пределы корневого канала при проведении холодной конденсации гуттаперчевых штифтов. Во всех исследованных нами случаях рентгенологические признаки периапикальных изменений воспалительного характера на момент окончания лечения отсутствовали.
Оценка качества штифтового основания в зубах основной группы во всех случаях показало соответствие проведенного лечения принципам применения стекловолоконных штифтов при восстановлении коронковой части зубов. Штифты были установлены не менее чем на 2/3 длины корневого канала. Кроме того, были сохранены 3-4 мм гуттаперчевого наполнителя в апикальной трети корневых каналов.
Оценка качества проведенной реставрации коронковой части зубов группы сравнения показала, что пломбы из нанокомпозитных материалов LuxaCore Z-Dual и Filtek Supreme XT в 71 случаях также соответствовали оценки «А» в соответствии с критериями Ryge (табл. 19), что составило 100% от общего количества зубов этой группы.
Таким образом, все результаты проведенного лечения у пациентов обеих групп непосредственно после восстановления были оценены как хорошие. Таблица 19. Оценка качества реставраций зубов основной группы (реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт) и группы сравнения (реставрация выполнена нанокомпозитным материалом) по критериям Ryge непосредственно после проведенного лечения (абс. число, %) Критерий оценки Основная группа Группа сравнения
Оценка качества реставраций через 6 месяцев после проведенного лечения Визуальная оценка пломб в зубах с тремя сохраненными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,6), выполненных из нанокомпозитного материала с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, через 6 месяцев после проведенного лечения по критериям Ryge показала хорошее краевое прилегание, сохранность анатомической формы и отсутствие кариозного процесса в 100% случаев (табл. 20).
При визуальной оценке пломб по Ryge в зубах с тремя сохраненными стенками (И класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,6), выполненных только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, нами также были получены хорошие результаты во всех 100% случаев (табл. 20). Таблица 20. Оценка качества по Ryge реставраций зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,6) через 6 месяцев после проведенного лечения
При восстановлении девитальных зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6-0,7) нанокомпозитным материалом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт через 6 месяцев после проведенного лечения в 92,3% случаев (п=24) результаты были оценены как хорошие и только в 2 случаях (7,7%) - как удовлетворительные (табл. 21).
При восстановлении зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6-0,7) с помощью только нанокомпозитного материала в 96,0% случаев (п=24) качество реставраций было оценено как хорошее, в 1 случае (4,0%) - как удовлетворительное из-за неровностей на поверхности пломбы, приведшей к накоплению пигментированного налета (табл. 21). Таблица 21. Оценка качества по Ryge реставраций зубов с двумя сохранными стенками (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6-0,7) через 6 месяцев после проведенного лечения
Оценка реставраций зубов с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7-0,8), выполненных с использованием нанокомпозитного материала с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, по критериям Ryge выявила хорошие результаты в 24 случаях (96,0%), удовлетворительные - в 1 случае (4,0%) вследствие шероховатой текстуры поверхности. Неудовлетворительных результатов отмечено не было (табл. 22).
Оценка качества реставраций зубов с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7-0,8), выполненных только нанокомпозитом, в 95,7% случаев показала хорошие результаты (п=22). Удовлетворительных результатов в этой подгруппе не наблюдалось. В одном случае (4,3%) качество проведенного лечения было признано неудовлетворительным ввиду нарушения целостности реставрации, скола материала по границе и снижения высоты пломбы относительно уровня окружающих тканей (табл. 22).
Результаты исследования прочности зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, при различной степени разрушения их коронковой части
Анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что все случаи неудовлетворительного лечения среди зубов, где реставрация проводилась нанокомпозитным материалом с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты, наблюдалось при обширных разрушениях коронковои части исследованных зубов. Так, сохранность только одной (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7-0,8) и двух стенок (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6-0,7) на момент проведения реставраций приводили к осложнениям в 16,0% и 19,2% случаев, соответственно (табл. 32). Тогда как случаи неудачного лечения зубов с тремя сохранными боковыми стенками коронковой части (И класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,6) с помощью нанокомпозита и стекловолоконных усиленных композитом штифтов полностью отсутствовали.
Наряду с этим, анализ результатов лечения зубов, где реставрация коронковой части проводилась только нанокомпозитным материалом, через 24 месяца после завершения лечения показал, что в 63,5% случаев (п=45) лечение можно было оценить как хорошее (табл. 33). Удовлетворительные результаты реставрации были выявлены в 8 случаях (11,3%). Осложнения, приводившие к повторному лечению зубов, были выявлены в 18 случаях, что составило 25,4%. Это были зубы с одной и двумя сохраненными на момент проведения реставраций стенками.
Таким образом, 100% всех реставраций, качество которых было оценено как неудовлетворительное, в группе сравнения пришлось на клинические случаи, где имело место лечение зубов с существенным дефицитом твердых тканей, соответствующих III и IV классам по Peroz и имеющих ИРОПЗ в пределах 0,6-0,8. Данные по количеству выявленных осложнений в зубах группы сравнения в зависимости от количества сохраненных стенок отражены в таблице 33.
Оценка результатов лечения Количество зубов (абс. и %) сохраненныестенки(II класс поPeroz, ИРОПЗ0,5-0,6) 2 сохраненныестенки(Шкласс поPeroz, ИРОПЗ0,6-0,7) 1 сохраненнаястенка(ГУкласс поPeroz, ИРОПЗ0,7-0,8) Общее количество
Сравнительный анализ окончательных результатов наблюдения пациентов основной группы и группы сравнения через 24 месяца после проведения реставраций показал достоверное снижение количества случаев успешного лечения в обеих группах (р 0,05). Так, среди зубов основной группы этот показатель снизился в 1,5 раза, а в группе сравнения отмечалось снижение в 1,6 раза.
Кроме того, в группе сравнения был отмечен более высокий процент неудачного лечения, 25,4%. Случаи неудовлетворительных результатов наблюдались нами в основной группе более чем в 2 раза реже (12,0%), по сравнению с группой сравнения (р 0,05).
Количество осложнений, связанных с повышением величины силы тока при проведении электрометрического исследования краевой адаптации проведенных реставраций, составило при проведении реставраций с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты 33,3% (п=3), а при использовании только нанокомпозита - 27,8%» (п=5) (р 0,05).
Число реставраций, получивших оценку «неудовлетворительно» в соответствии с критериями Ryge, составило 33,3% (п=3) при восстановлении коронковои части с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов и 44,4%) (п=8) при только нанокомпозитом (р 0,05).
Таким образом, при восстановлении девитальных зубов с двумя (Шкласс по Peroz, ИРОПЗ 0,6-0,7) и одной (ТУкласс по Peroz, ИРОПЗ 0,7-0,8) сохранными стенками отмечается статистически значимое увеличение прочности и долговечности реставраций с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт (р 0,05). При восстановлении зубов после эндодонтического лечения с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,6), метод проведения реставрации не оказывает статистически значимого влияния на прочностные характеристики зубов (Р 0,05).
Тем самым, отдаленные результаты проведенного нами исследования показали, что число осложнений в девитальных зубах с дефектами коронковои части III (ИРОПЗ 0,6-0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7-0,8) классов по Peroz было меньше на 12,8% и на 27,5%, соответственно (р 0,05), при использовании стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционнои опоры прямых реставраций из нанокомпозитного материала двойного отверждения, чем в случае восстановления коронковои части зуба только нанокомпозитным материалом двойного отверждения. При наличии дефекта коронковои части зуба II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5-0,6) при сравнении двух вышеуказанных методов реставрации достоверных различий нами выявлено не было (р 0,05).
В клинику обратился пациент Ш. 27 лет с жалобами на наличие обширной кариозной полости в зубе 14, а также самопроизвольные продолжительные боли, усиливающиеся от температурных, химических и механических раздражителей и в ночное время. Пациент обратился к нам через два дня после появления болей.
При осмотре в зубе 14 была обнаружена глубокая кариозная полость, дно и стенки которой были пигментированы и размягчены. Зондирование дна было резко болезненным. Разрушению подверглись дистальная, щечная и частично медиальная стенки коронковой части.
На основании клинического обследования и жалоб пациента был установлен диагноз «хронических пульпит в стадии обострения».
После проведения инфильтрационной анестезии Sol. Ultracaini DS Forte 1:100000 1,5 ml были выполнены некроэктомия и удаление фрагментов сосудисто-нервного пучка, а также проведена механическая обработка корневых каналов конусными никель-титановыми инструментами РгоТарег с лубрикантом RC-Prep. Медикаментозную обработку осуществляли каждый раз перед введением в корневой канал нового инструмента 3% раствором гипохлорита натрия. Обтурацию корневых каналов проводили методом холодной конденсации гуттаперчевых штифтов с использованием силера АН Plus (рис. 32-А, В).
