Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Современные виды эндодонтических штифтов и их эффективность 13
1.2. Физико-механические свойства эндодонтических штифтов 23
1.3. Методы оценки трудозатрат и экономической эффективности в стоматологии 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Лабораторные методы исследования 35
2.1.1. Метод топографической интерферометрии для определения модуля упругости и изгибной жесткости эндодонтических штифтов. 35
2.1.2. Метод топографической интерферометрии для определения изгибной жесткости модели корня зуба (без штифта и со штифтом) 43
2.2. Клинические методы исследования 44
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 44
2.2.2. Методика клинического применения стекловолоконных штифтов 50
2.2.3. Оценка клинической эффективности реставрации коронки зуба с использованием штифтов 60
2.2.4. Методика хронометража эндодонтического лечения с применением стекловолоконных штифтов 62
2.3. Методика оценки себестоимости и экономической эффективности лечения с использованием эндодонтических штифтов 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовании
3.1. Результаты лабораторных исследований 66
3.1.1. Сравнение модуля упругости и изгибной жесткости эндодонтических штифтов в зависимости от конструкции материала 66
3.1.2. Исследование деформирования опытных образцов штифтов 71
3.1.3. Изгибная жесткость модели корня зуба 75
3.1.4. Математическое определение изгибной жесткости модели корня зуба 77
3.1.5. Определение глубины корневого погружения анкерного штифта 80
3.2. Результаты клинических исследований
3.2.1. Клинические результаты использования "FibreFill" штифтов в эндодонтическом лечении в сравнении с традиционной методикой использования стекловолоконных штифтов "FibreKor" 87
3.2.2. Сравнение клинической эффективности эндодонтического лечения и реставрации зубов с использованием стекловолоконных и титановых штифтов 93
3.2.3. Трудозатраты и экономическая эффективность при использовании стекловолоконных штифтов 96
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 123-150
- Методы оценки трудозатрат и экономической эффективности в стоматологии
- Методика оценки себестоимости и экономической эффективности лечения с использованием эндодонтических штифтов
- Сравнение модуля упругости и изгибной жесткости эндодонтических штифтов в зависимости от конструкции материала
- Сравнение клинической эффективности эндодонтического лечения и реставрации зубов с использованием стекловолоконных и титановых штифтов
Введение к работе
Восстановление зубов с полностью или значительно разрушенной коронковой частью — одна из актуальных проблем стоматологии [8,17,25,31,32,42,64,94,122,145,148,157,241]. По данным Н.Г.Аболмасова с соавт. (1990,1995) [2,3] у населения в возрасте 20-50 лет наличие корней разрушенных зубов в полости рта составляет от 11.1% до 48%, при этом только около 5% из них используются при ортопедическом лечении. Возможность сохранения корня и использование его для штифтовой конструкции имеет большое практическое значение для медицинской реабилитации больного, предупреждая образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков [2,15,17,22,25,59,64,76,83].
Полное разрушение коронковой части зуба в результате кариеса и его* осложнений,- клиновидного дефекта, патологической стираемости, врожденного или наследственного порока развития твердых тканей, травмы и последующее удаление корней являются пусковым механизмом в развитии морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы [18,24,29,30,42, 88,107,112,117,151,154,172,175,185,191,203,216,249]. Лечение таких зубов включает несколько этапов: подготовку корневого канала к пломбированию, пломбирование корневого канала с последующим введением штифтовой конструкции с культей и фиксацию искусственной коронки [19,29,68,69,98].
В последнее время в нашей стране многие врачи при восстановлении зубов—с—полностью—разрушенной—коронковой - частью—используют - -металлический штифт с культей после эндодонтического лечения [11-14,8, 1,3,17,22,30,63,67,73]. Однако некоторые клиницисты отмечают большое количество осложнений в виде перфораций, вторичного кариеса, переломов корня, воспалительных процессов в периодонте при лечении подобных случаев [10,22,25,83,88]. При этом вновь возникает вопрос о качестве
эндодонтического лечения и выборе применяемых штифтовых конструкций [6,21,42, 71,95]. Многие клиницисты отмечают, что металлические штифты ослабляют корень зуба и ведут к разнообразным фрактурам корня и, соответственно, неудаче в лечении [100,108,154,244,249,254]. За рубежом стандартные композитные внутрикорневые штифты различного типоразмера получили в последнее годы широкое распространение для восстановления зубов с полностью разрушенной коронковой частью (Bateman G.et al.,2003; Freedman G.A.,2001) [110,157]. По данным Christensen G.J.(1998) более 88% стоматологов США (из 1843 опрошенных) использовали в своей практике пассивно цементируемые стандартные волоконно-композитные штифты цилиндрической или конической формы [123,124]. В нашей стране также в клиническую практику при восстановлении разрушенной коронки зуба внедряется метод реконструкции культи зуба из высокопрочного композита с опорой на стекловолоконный внутрикорневой штифт [25,34,53,58,63]. Такая штифтовая конструкция покрывается безметалловой искусственной коронкой из керамики или керомера [87,94,98,110,111,122,137,145,228]. Ввиду свойства светопроводности стекловолоконные штифты способны обеспечить более высокую эстетику безметалловых коронок [94,133,157,232,257]. Фирмы - производители неметаллических штифтов отмечают достаточную их прочность [110,122,164]. В то же время данные клинических и лабораторных сравнительных исследований металлических и композитных штифтов и отдаленных результатов их использования
значительно раз^гачают^_(>^ггшші_М._ Et _al., _2004) [211,156,1675139]:
Качество реставраций зубов с разрушенной коронкой напрямую зависит от характеристик используемых материалов [214,120,160,174,169,213]. Чем ближе они к характеристикам естественных тканей [ 109,132,168,180-182,188,198,205,217,223,255], тем дольше, при равных прочих условиях, служит реставрация [100,154,159,164]. По данным Perdigao J.et al. (2004)
[219] развитие бондинговой технологии, адгезивных систем IV-VI поколений, композиционных цементов двойного отверждения (световой и химической полимеризации), компомеров и волоконных композиционных материалов революционирует возможности стоматолога в реставрации зубов с полностью разрушенной коронковой частью [64,199,221]. Создание "FibreFill" (Jeneric\Pentron) обтураторной системы является одной из инноваций, учитывающей все недостатки предыдущих штифтовых конструкций [134,137].
Кроме того, бурное развитие новых технологий в стоматологической практике и отсутствие отраслевых нормативных документов по труду определяют необходимость проведения нормативно-исследовательских работ по этому разделу стоматологии (Ковальский В.Л., Елдышев С.А.,2005) [38]. В специальной литературе мы не нашли работ, обосновывающих нормы затрат рабочего времени врача стоматолога на проведение эндодонтического лечения пациента с применением стекловолоконных штифтов.
Таким образом, отсутствие единого взгляда на выбор штифтовых конструкций, их физико-механические свойства, прочностные, характеристики, эффективность и тактику лечения пациентов послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: Повышение эффективности эндодонтического лечения и восстановления зубов с разрушенной коронковой частью путем обоснования применения комбинированных стекловолоконных штифтов-обтураторов"с покрытой^гуттаперчей апикальной частью:
Для ее решения поставлены следующие задачи: 1. Провести в лабораторных условиях сравнение модуля упругости и
изгибной жесткости стандартных стекловолоконных, металлических,
углеродистых и керамических внутрикорневых штифтов.
Провести лабораторное сравнение деформирования при одинаковой нагрузке моделей корня зуба без штифта и содержащих "FibreFill" и титановый штифты.
Разработать по результатам экспериментальных исследований практические рекомендации по оптимальной глубине корневого введения анкерного штифта из различных материалов.
Изучить клинические результаты лечения зубов обтурационной системой "FibreFill" с гуттаперчей в сравнении с методикой "FibreKor".
Провести сравнение трудозатрат и экономической эффективности обтураторной системы "FibreFill" в сравнении с классической методикой "FibreKor".
Научная новизна.
Впервые на основе использования голографической интерферометрии разработана оригинальная методика определения изгибной жесткости и модуля упругости материала эндодонтических штифтов.
Впервые проведен в лабораторных условиях сравнительный анализ изгибной жесткости и модуля эластичности титановых, стальных, углеродистых, керамических и различных композитных эндодонтических штифтов, подтвержденный методом математического моделирования.
Впервые представлены результаты оригинальных исследований деформирования модели корня зуба без штифта и с эндодонтическими штифтами_(РР_и_Т)_при-ОДинаковой-нагрузкег"—"~ ——
Впервые предложена формула, позволяющая рассчитать оптимальную глубину корневого погружения штифта в зависимости от его диаметра и модуля упругости, а так же размеров самого корня.
Получены, новые экспериментальные и клинические данные о механических свойствах композитных стекловолоконных и
комбинированных стекловолоконных эндодонтических штифтов с
покрытой гуттаперчей апикальной частью и определена экономическая
эффективность их использования.
Апробирован способ восстановления зубов с разрушенной коронковой
частью с применением комбинированных стекловолоконных штифтов-
обтураторов с покрытой гуттаперчей апикальной частью. Изучены
трехлетние результаты лечения зубов обтураторной системой
"FibreFill" в сравнении с другими методиками
(качество/время/финансовые затраты). Практическое значение работы.
Обоснована клиническая эффективность применения комбинированных стекловолоконных штифтов-обтураторов с покрытой гуттаперчей апикальной частью "FibreFill" при восстановлении зубов с разрушенной коронковой частью.
Даны рекомендации глубины погружения штифта в зависимости от размеров корня и модуля упругости материала штифта.
Выявлены преимущества стекловолоконных штифтов "FibreFill" с гуттаперчей в сокращении времени восстановления зубов с разрушенной коронковой частью, определены себестоимость и трудозатраты при их использовании.
Прослежены клинические результаты использования "FibreFill" штифтов в эндодонтическом лечении в сравнении с традиционной
методикой использования композитных и титановых штифтов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комбинированные стекловолоконные "FibreFill" штифты-обтураторы с покрытой гуттаперчей апикальной частью обеспечивают высокую клиническую эффективность при восстановлении зубов с разрушенной коронковой частью.
2. Оптимальная глубина корневого введения анкерных
эндодонтических штифтов из различных материалов может рассчитываться с
помощью предложенной формулы с учетом размера корня.
3. Применение стекловолоконных обтураторов "FibreFill" с
гуттаперчевой апикальной частью сокращает трудозатраты и себестоимость
эндодонтического лечения.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации докладывались и
обсуждались на кафедральном совещании сотрудников кафедры
клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Внедрение результатов исследования.
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы стоматологических клиник: Центральной стоматологической поликлиники ФСБ России, Клинического Центра стоматологии ФМБА, стоматологической поликлиники «Мединфодент» г. Москвы, в стоматологической клинике «Стома», ФГУП «Института пластической хирургии и косметологии», в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА, на кафедре общей стоматологии РМАПО, на кафедре стоматологии общей практики и с курсом подготовки зубных техников МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации имеется 6 научных работ, из них 2
методические рекомендации для врачей.-
Объем и структура диссертации. Рабочая схема диссертационного исследования представлена на рис.1. Работа изложена на 150 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав; обзора литературы, главы материал и методы исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических
рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы включает 257 источников, из которых 78 отечественных и 179 зарубежных.
Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, в лаборатории "Голографические методы исследования деформации" кафедры физики прочности Московского инженерно-физического института (Государственного Университета) и клиническом центре «Профессионал».
РАБОЧАЯ СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ (рис.1.)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод топографической интерферометрии
Математическое моделирование
Диагностика
Планирование лечения
Изучение
изгибной жесткости
стальных, титановых, углеродных,
стеклово-локонных
штифтов
Определение оптимальной глубины
корневого
погружения
штифта
Изучение
изгибной
жесткости
модели
корня
зуба (без
штифта
и со
штифтом)
Тактика эндодонтического и ортопедического лечения штифтовыми конструкциями (из стекловолокна и титана)
Клинические
-результаты,
в том числе
трехлетней
давности
Апробация лечения разрушенных зубов с применением комбинированных стекловолоконных штифтов-обтураторов "FibreFill"
Экономическая эффективность ( качество,
время, финансовые затраты )
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫВОДЫ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Методы оценки трудозатрат и экономической эффективности в стоматологии
Внедрение новых технологий в стоматологическую практакуотр деляет необходимость пересмотра системы нормирования труда, установленной на отраслевом уровне почти 30 лет тому назад (В.Л.Ковальский, С.А.Елдашов, 2005) [38]. Попытка перехода на новые единицы измерения труда в стоматологии (УЕТ вместо мин.) и новые показатели объема помощи (отдельные трудовые операции вместо посещения) была осуществлена около 15 лет тому назад (методические рекомендации ВНИИ им. Н.А.Семашко 02.10.87 № 02-14/82-14). Последующие официальные документы Минздрава РФ (Приказ Минздрава России от 02.10.97 № 289 и от 15.11.2001 № 408) рекомендуют руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать местные нормы врачей-стоматологов на виды работ с применением новых технологий и приводятся-методические подходыдля проведения таких работ [16,21,35-39,43,47-49].
В документе МЗ РФ, утвержденном 28.12.2000, приводится классификатор медицинской помощи в: стоматологии, где по каждой медицинской услуге определяется трудоемкость в УЕТ-ах (условных единицах)? и в посещениях, при этом указывается что 1 УЕТ = 15 мин. и 1
УЕТ = 0.76 посещений. "
В следующем аналогичном документе, утвержденном.МЗ РФ 28Ю8.200Г, приводится другой классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ).
В соответствии с Приказом МЗ РФ от 15.11.01 № 408 рекомендуется органам управления здравоохранением и стоматологическим учреждениям использовать метод, единый для данной административной территории: метод хронометража или метод экспертных оценок. В инструкции определено время на выполнение 1 УЕТ в 20 мин. с включением времени на отдых, личные надобности, утренние конференции, санитарно-просветительскую работу.
При расчете количества наблюдений при хронометраже НИИ труда (1988) рекомендуется формула,
tic — коэффициент, соответствующий заданной точности. Расчеты и опыт нормирования труда показывают, что для определения норматива должности того или иного специалиста необходимы фотохронометражные наблюдения за двумя-тремя должностями в течение двух недель, а для определения затрат труда на отдельные виды повторяющихся работ — 25-30 хронометражных замеров.
В.Л.Ковальский (2004) считает, что в стоматологии необходим возврат к общепринятой единице объема работы врачей амбулаторного приема, к которым относятся и врачи-стоматологи: посещению. Тем более что отчетные данные, планирование деятельности, запись на прием осуществляются именно по этому показателю. Измерителем же затрат рабочего времени могут служить и минуты, и условные единицы, трудоемкости [35].
Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда считалось одной из наиболее приоритетных задач стоматологической службы. A.Donabedian (1990) отмечает, что понятие "качество помощи" состоит из многих элементов, которые могут быть сгруппированы под следующими семью рубриками: действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность и справедливость [142]. Согласно определению Американской Медицинской Ассоциации__ (1998), медицинская помощь высокого качества- это помощь, которая приводит к улучшению качества и\или продолжительности жизни [103].
Методика оценки себестоимости и экономической эффективности лечения с использованием эндодонтических штифтов
Оценка себестоимости манипуляций врача включает несколько факторов (А.В.Алимский, 1997):
1. Организация рабочего места врача-стоматолога.
1.1. Рабочий кабинет врачей, работу которых планируется исследовать для оценки затрат рабочего времени, должен быть организован с учетом требований " Санитарных правил устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала" (Москва, 1984);
1.2. Рабочее место должно быть оснащено в соответствии с требованиями современной технологии проведения стоматологического лечения, т.е. рабочее место должно быть оборудовано установкой, имеющей безмасляный компрессор, слюноотсос, трехфункциональный пистолет (воздух-вода-спрей), турбинный наконечник с подачей воды, светильник и т.д.
1.3. Обеспечение медикаментами, материалами, инструментарием, предусмотренными конкретной технологией.
1.4. Создание условий личной защиты пациента и врача: одноразовые инструменты, защитные очки, маски, одноразовые перчатки.
2. Кадровое обеспечение. Врачи работали с ассистентами.
3. Подготовка пациента
3.1. Общая подготовка проводится с учетом требований лечения: рентгенологическое обследование, снятие зубньк отложений, проведение хирургических вмешательств, обучение правилам гигиены.
3.2. Подготовка больного включает следующие моменты: вызов, посадка в кресло, надевание гигиенической салфетки, сбор анамнеза, осмотр, постановка диагноза, обсуждение плана лечения и его результатов, возможных осложнений, финансового обеспечения.
4. Перед проведением исследования должно быть осуществлено четкое и подробное описание всех элементов трудового процесса, т.е. разработан и составлен алгоритм работы врача по данной технологии в виде соответствующего перечня манипуляций врача-стоматолога.
5. Общая оценка затрат рабочего времени устанавливается по 30 законченным случаям (на всех врачей, включенных в исследование). В нашей работе таким обстоятельством является выполнение определенного вида работы, манипуляции.
За условную единицу определения себестоимости услуг мы приняли "прохождение одного канала", так как это самая необходимая и ответственная манипуляция при работе стоматолога с пациентом, имеющим хронический периодонтит и желающим реставрировать разрушенную коронковую часть зуба.
Экономический анализ деятельности осуществлялся по методике, разработанной на кафедре социальной медицины, экономики и организации здравоохранения Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (В.И.Самодин, Н.Г.Шамшурина, 1997) и методике ЦНИИС профессора А.В.Алимского (1998). Анализ проводился с целью оценки результатов лечения зубов технологиями "FibreFill" и "FibreKor".
Сравнение модуля упругости и изгибной жесткости эндодонтических штифтов в зависимости от конструкции материала
Результаты экспериментального определения изгибной жесткости 12-ти разновидностей эндодонтических стандартных штифтов, полученные на основании методов голографической интерферометрии и математического моделирования приведены в таблице 3.1. Там же представлены найденные величины модуля упругости для материалов штифтов. Для образцов №№ 6, 9 (стекловолоконных штифтов FK и FF), имеющих цилиндрическую поверхность в виде елочки, величины модуля упругости определялись по минимальному сечению штифта. У штифтов №№ 6, 9, изготовленных одной фирмой-изготовителем из стекловолокна "FibreFill" с гуттаперчей и "FibreKor", но имеющих различные размеры величины изгибной жесткости, модули упругости совпадают и имеют минимальную величину по отношению к жесткости других штифтов.
Сравнение изгибной жесткости образцов №№ 1-12 представлено на рис. 3.1.
Значительное превышение изгибной жесткости металлических штифтов, особенно стальных, величины изгибной жесткости тканей зуба часто приводят к разлому корня зуба под действием жевательной нагрузки.
Модули упругости эндодонтических углеродистых штифтов также значительно превышают модуль упругости дентина (рис. 3.2).
Модули упругости штифтов из стекловолокна меньше, чем у металлических и углеродистых штифтов.
Результаты эксперимента показали, что у металлических штифтов из, стали и титана показатели модуля упругости и изгибной жесткости наибольшие (200 ГПа, 200x10" Нм2 и 120 ГПа, \23хЮ 4 Нм2 соответственно) по сравнению со штифтами из других материалов.
Модуль упругости штифта из стали превышает модуль упругости дентина в 10.8 раза, а из титана - в 6.6 раза (рис. 3.3). Изгибная жесткость штифтов из стали диаметром 1.2 мм выше изгибной жесткости титана в 1.64 раза.
Модуль упругости керамичесчких штифтов выше, чем у дентина в 8-10 раз.
Модуль упругости эндодонтических чисто углеродистых штифтов U.M.C-Post (черный) в форме конуса d от 1.2 до 1.4 мм составляет 97 ГПа, Aestheti Post с внешней оболочкой из кварца в форме цилиндра d 1.8 мм - 6.6 ГПа. значительно превышают модуль упругости дентина (в 5.2 и 2.1 раза, соответственно). Причем, увеличение диаметра чисто углеродистого штифта U.M.C.Post от 1.2 до 1.4мм приводит к увеличению его изгибной жесткости в верхней части почти в 2 раза (99x10 Нм2 и 183x10 4 Нм2). Следует отметить, темный серый цвет углеродистых штифтов U.M.C.Post может ограничивать их применение на фронтальных зубах с прозрачной эмалью. Модуль упругости опакокварцивоволоконных штифтов U.D.Aestheti Plus и светопроводящих кварциво-волоконных штифтов D.T.Light Post меньше, чем у металлических и углеродистых штифтов в 2.5-4 раза. Однако их изгибная жесткость также высока (ШхШ4 Нм2 и 193x10- Нм2), мало отличается от металлических, и выше, чем у углеродистых штифтов.
Модуль упругости стекловолоконного штифта Glassix диаметром 1.2 мм (33.3 ГПа) больше модуля упругости дентина в 1.8 раза, а изгибная жесткость (34x10"7 Нм2) значительно меньше, чем у металлических и углеродистых штифтов.
По результатам нашего исследования (рис. 3.4) модуль упругости стекловолоконных FibreFill и FibreKor штифтов диаметром 1.2 - 1.5 мм в форме "елочки" примерно идентичен, и максимально приближен (по сравнению с другими штифтами) к показателю модуля упругости дентина ( в среднем выше в 1.3 раза). При этом модуль упругости и изгибная жесткость FF и FK штифтов диаметром 1.2 мм в 7.4 раза меньше, чем у стальных и керамических штифтов, и в 4,5 раза меньше, чем у титановых штифтов.
Сопоставление образцов штифтов показало, что диаметр штифта и геометрия его формы (цилиндр, конус, елочка) также влияют на модуль упругости образца. Увеличение диаметра штифта приводит к увеличению изгибной жесткости образца. Модуль упругости материала штифта (металлического и неметаллического) влияет на величину его изгибной жесткости. Задачей данного эксперимента было нахождение наиболее подходящего материала и геометрии формы стандартного штифта.
Исследование показало: стекловолоконные штифты FF с гуттаперчей и FK в форме елочки имеют наилучшие показатели по сравнению с другими и наиболее приспособлены к работе совместно с дентином корня зуба.
Сравнение клинической эффективности эндодонтического лечения и реставрации зубов с использованием стекловолоконных и титановых штифтов
Сравнение клинической эффективности металлических штифтовых конструкций, как опор искусственных коронок и стекловолоконных (FV) штифтов (FF и FK) было проведено в нашем исследовании: FV -стекловолоконные штифты "FibreFill" (FF) , "FibreKor" (FK); T - титановый штифт с коронкой из керомера. Численно-аналитический анализ результатов обследования пациентов по топографии дефекта, виду осложнения и анализ рентгенограмм показали, что из 109 корней, армированных стандартными штифтами, титановые штифты в 4,59±0,4% имели различные виды осложнений. Результаты анализа сведены в таблицу 3.4.
Мы анализировали 109 восстановленных зубов: 38 зубов (33,05%) со стекловолоконными штифтами "FibreFill", 36 зубов (33,05%) со стекловолоконными штифтами "FibreKor" и коронками из керомера и 35 зубов с внутрикорневыми титановыми штифтами (33,9%). Для оценки качества восстановления разрушенной коронки зуба использовали анализ состояния штифтовой конструкции, твердых тканей зуба и пародонта. Уделялось внимание контролю гигиены полости рта.
Все зубы со стекловолоконными штифтами сохраняют свою эффективность по настоящее время. Один зуб среди 35 композитных опор с внутрикорневыми титановыми штифтами имел осложнение в связи разломом корня (2,85±0,1%), при этом глубина его погружения превышала 2/3 длины корня. Этот зуб был удален. В поздние сроки контроля в двух из 15 случаев наблюдалось расцементирование титанового штифта (13,3%) и в двух случаях расцементирование коронки (13,3%), в случаях при отсутствии использования адгезивной методики и фиксаций на композитный цемент двойного отверждения.
Таким образом, по результатам анализа (таблица 3.4) через три года после фиксации сохраняют эффективность примерно 73,4±0,4% штифтовых комбинированных конструкций (титановый внутриканальный штифт с искусственной культей из композита) и 100% стекловолоконные композитные штифты с коронкой из керомера.
Применение стандартно изготовленных стекловолоконных штифтов проще, не требует лабораторных этапов работы. При применении методики "FibreFill" исключается одно посещение пациента, так как пломбирование апикальной части канала гуттаперчей и искусственная культя формируются в одно посещение с фиксацией штифта непосредственно в полости рта пациента композитным силером двойного светового и химического отверждения, входящего в набор - FibreFill RCS. В итоге получается монолитная конструкция. Характерным осложнением при применении неадгезивных методик при фиксации металлических штифтовых конструкций (в двух из 35 наблюдений) являлся прогрессирующий кариес корня (5,71±0,3% случаев). Последнее обстоятельство отличает последствия эксплуатации металлического штифта от композитных конструкций на штифте, возможно, травмой тканей зуба при обтачивании, из-за некачественного препарирования, выбора щтифта, недостатков методики поддесневой фиксации, наличия пародонтита, сложности гигиены патологических зубодесневых карманов.
Экономический анализ деятельности осуществлялся по методике, разработанной на кафедре социальной медицины, экономики и организации здравоохранения Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (В.И.Самодин, Н.Г.Шамшурина, 1997) и методике ЦНИИС профессора А.В.Алимского (1998). Анализ проводился с целью оценки результатов лечения зубов технологиями "FibreFill" и "FibreKor".
Экономия времени как врача, так и пациента, при увеличении качества самого лечения, представляется нам весьма существенным аргументом при выборе методики эндодонтического лечения запущенных случаев.
В клинике нами проведены: а) сравнительный анализ хронометража, затраченного на каждый метод;
б) анализ эффективности с учетом стоимости «нормо-часа» в клинике;
в) калькуляция стоимости расходных материалов в каждой методике в отдельности.
Общая оценка затрат рабочего времени устанавливалась на основе хронометража по 30 законченным случаям (на всех врачей, включенных в исследование). В нашей работе таким обстоятельством явилось эндолечение 15 зубов по технологии "FibreFill" (FF) и 15, пролеченных по классической методике, с использованием "FibreKor" (FK) штифтов.
FibreKor штифты являются композитными штифтами, армированными стекловолокном, пропитанным смолой, имеющих 5 типоразмеров. Методика включает необходимость проведения лечения в два визита (пауза между визитами необходима для некоторого отверждения силера в корневом канале перед созданием места под штифт. Если не выдержать необходимую паузу для отверждения силера, существует опасность нарушения целостности и герметичности в апикальной трети канала, так как сверло может извлечь из нее гуттаперчевые штифты (рис. 3.22 - 3.25).
![Сравнительное исследование биомеханики и клинической эффективности внутрикорневых штифтов и трансдентальных имплантатов при протезировании разрушенной коронки зуба [Электронный ресурс]](/i/i/4320/192398.png "Сравнительное исследование биомеханики и клинической эффективности внутрикорневых штифтов и трансдентальных имплантатов при протезировании разрушенной коронки зуба [Электронный ресурс] Рамазанов Альберт Алилович")
