Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Светоотверждаемые композиционные материалы, используемые при реставрации/реконструкции разрушенных коронок зубов 12
1.2.Этиопатогенетические аспекты заболеваний тканей пародонта и морфологических изменений при кариесе зубов 26
1.3. Математическое моделирование в стоматологии 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Экспериментальные методы исследования 43
2.1.1. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния в структуре зуба 43
2.1.2. Экспериментальные микробиологические исследования 50
2.2. Клинические методы исследования 56
2.2.1. Общая характеристика пациентов и объем исследований 56
2.2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 59
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 62
2.2.4. Статистическая обработка результатов исследований 64
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 66
3.1. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния разрушенного зуба восстановленного композиционным материалом с армирующим элементом 66
3.1.1. Обоснование необходимости армирования реставраций/реконструкций из композиционных материалов 66
3.1.2. Обоснование необходимости построения индивидуальной трехмерной модели реставрируемого зуба 69
3.1.3. Методика создания математической модели с использованием современных технических средств 72
3.2. Экспериментальное изучение in vitro адгезии микроорганизмов к различным видам композитных реставрационных /реконструкционных материалов 86
ГЛАВА 4. Результаты собственных клинико-лабораторных исследований 91
4.1. Динамика микробной колонизации композиционного реставрационного/реконструкционного материала «ТРН Spectrum» 91
4.2. Динамика микробной колонизации композиционного реставрационного/реконструкционного материала «Призмафил-С» 94
4.3. Динамика микробной колонизации пломб композитного реставрационного/реконструкционного материала «Charisma» 97
4.4. Динамика микробной колонизации композитного реставрационного/реконструкционного материала «Prisma ТРН» 100
4.5. Клиническая апробация разработанного алгоритма лечения пациентов с заболеваниями тканей пародонта и разрушенными коронками зубов боковой группы по II классу Блэка 103
Обсуждение полученных результатов исследования 118
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Светоотверждаемые композиционные материалы, используемые при реставрации/реконструкции разрушенных коронок зубов
- Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния в структуре зуба
- Обоснование необходимости армирования реставраций/реконструкций из композиционных материалов
- Динамика микробной колонизации композиционного реставрационного/реконструкционного материала «ТРН Spectrum»
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболевания пародонта - одна из наиболее сложных патологий челюст-но-лицевой области. Сегодня они представляют собой не только общемедицинскую, но и социальную проблему, характеризуясь значительной распространенностью во всем мире, большой потерей зубов у пациентов и неблагоприятным влиянием очагов пародонтальной инфекции на организм в целом. По данным ВОЗ, за 1998 год функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развиваются в 5-6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса (31, 60, 65).
Наиболее частыми причинами развития воспаления при пародонтитах могут быть облигатно-анаэробные бактерии, иммунодефицит, нарушения микроциркуляции в тканях пародонта и деструкция жевательного аппарата (58,59,70,305).
В настоящее время в широкое распространение получили отечественные иммуномодуляторы нового поколения препараты «Галавит» и «Ликопид», предназначенные для лечения острых, обостренных и вялотекущих форм заболеваний пародонта. Широта их терапевтического действия обусловлена ингибицией продукции гиперактивированных макрофагов, интерлейкина-1, антиоксидантным действием, восстановлением функции Т-лимфоцитов и усилением выработки оксида азота (N0). Последнее обстоятельство свидетельствует о возможном антиагрегантном проявлении галавита и способности нормализовать нарушенную микроциркуляцию (20, 109).
В течение последнего десятилетия достигнуты значительные успехи при лечении кариеса и хронического пародонтита, обусловленные появлением новых композиционных материалов и технологий реставрации поврежденных коронок зубов, антисептических и антимикробных препаратов (86, 87).
Однако проблема замещения дефектов поврежденных коронок зубов и лечение болезней пародонта продолжает оставаться наиболее актуальной.
Известно, что тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта зависит от различных факторов и, в том числе, от обсемененности тканей пародонта микроорганизмами и состояния иммунологической резистентности полости рта. Установлена взаимосвязь между иммунологическими показателями ротовой жидкости, состоянием микробиоценоза полости рта и клиническими параметрами (54, 143, 151, 152).
Вместе с тем, флора, выделяемая при пародонтите, характеризуется вовлечением в воспалительный процесс комплекса экзосистем, включающих нормальную микрофлору полости рта. Несмотря на значительное количество работ, выполненных по изучению ее патогенизации до настоящего времени закономерности этого процесса не раскрыты (55, 144).
Исследованиями ряда авторов (59, 139, 144, 151) получены данные о локализации микроорганизмов на поверхности пломбировочных материалов, изменчивости видового и количественного состава микрофлоры полости рта в зависимости от кариозного поражения зубов, заболеваний пародонта, используемых конструкциями зубных протезов, влияние различных реставрационных материалов, вкладок и коронок на обсемененность краевого пародонта, особенно в местах их сопряжения (154).
Однако эти исследования носят эпизодических характер, нет достоверных данных о влиянии реставрационных материалов на возникновение и развитие субгингивальной зубной бляшки и обострении хронических форм болезней пародонта.
Применяемые в настоящее время в пародонтологии антисептики отличаются широким антимикробным спектром. Однако отмечено, что резидентная микрофлора полости рта становится резистентной к традиционно и эмпирически используемым препаратам (20).
В связи с выше изложенным, актуальным является разработка новых подходов в комплексном лечении кариеса многокорневых зубов у пациентов с заболеваниями тканей пародонта, с учетом обоснованного выбора композиционных материалов для замещения дефектов коронок зубов.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и профилактика осложнений, обусловленных использованием современных гибридных композиционных материалов для реконструкции разрушенных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.
Задачи исследования
На основании анкетирования врачей-стоматологов и выкопировки историй болезни пациентов стоматологических клиник Москвы выявить наиболее популярные гибридные композиционные материалы, используемые в практике реконструкции разрушенных коронок зубов боковой группы.
Изучить численно-аналитическим методом математического моделирования, возможности повышения прочностных характеристик реконструкций из гибридных композиционных материалов посредством армирующего устройства, для замещения дефектов коронок зубов по II классу Блэка.
Провести сравнительную оценку адгезии аэробной и анаэробной микрофлоры к образцам различных гибридных композиционных материалов в эксперименте (in vitro).
Определить и проанализировать качественные и количественные изменения видового состава микрофлоры пародонтального кармана и обсе-менненность поверхности разрушенных коронок зубов у пациентов с хроническим пародонтитом до, в процессе и после реконструкции с использованием гибридных композиционных материалов.
Разработать рекомендации по выбору гибридного композиционного материала при реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с хроническим пародонтитом.
Оценить на основе экспериментальных и клинических данных результаты разработанных методов и подходов комплексного лечения разрушен-
7 ных коронок зубов боковой группы у пациентов с заболеваниями тканей пародонта, а также рациональность схемы предложенных профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
Математическое моделирование индивидуальных параметров армирующего элемента позволяет повысить физико-механические характеристики реконструкции полостей по II классу Блэка из гибридных композиционных материалов.
Произвольно выбранные параметры армирующего элемента снижают прочностные характеристики композитных реконструкций коронок зубов, в сравнении с традиционными методами восстановления целостности зуба.
Индивидуальный микробиологический подбор композиционного материала и поддерживающая терапия в отдаленные сроки наблюдения позволяют оптимизировать реконструкцию разрушенных коронок зубов и обеспечивают их долговечность.
Научная новизна
Впервые в условиях трехмерной математической модели изучено НДС в твердых тканях моляра с полостью по II классу Блэка и реконструкции из гибридного композиционного материала с армирующим элементом при различных схемах распределения нагрузки. Полученные величины напряжений проанализированы с учетом предела прочности твердых тканей зуба и различных композиционных материалов.
Впервые в эксперименте in vitro проведена сравнительная оценка адгезии аэробной и анаэробной микрофлоры образцов различных гибридных композиционных материалов.
Научно обоснована необходимость микробиологической оценки как па-родонтальных карманов и поверхности разрушенных коронок зубов у паци-
8 ентов с заболеваниями пародонта, так и гибридных композиционных материалов.
Практическая значимость
Впервые с помощью математического моделирования изучена возможность и обоснованность повышения прочностных характеристик реконструкций из гибридных композиционных материалов посредством армирующего элемента.
Впервые уточнены данные о состоянии различных гибридных композиционных материалов, обсемененных резидентной микрофлорой полости рта у пациентов с хроническим пародонтитом.
Показаны преимущества клинического применения гибридных композиционных материалов, подобранных с учетом адгезии пародонтопатогенных видов бактерий и микробиологического статуса конкретного пациента с заболеваниями пародонта, для реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры микробиологии МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО 5 октября 2004 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 публикаций, в том числе 2 патента на изобретение РФ.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных
9 техников МГМСУ, на лечебных базах: в стоматологических поликлиниках №5 и №7.
Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.
Тема диссертации включена в план НИР МГМСУ по проблеме 30.02 и 30.03 - «Стоматология» с номером государственной регистрации 01940010101. Протокол №5 от 14.03.2005г.
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 патента на изобретения РФ №2185806 и №2240076.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты и анализ собственных исследований», «Сравнительный анализ полученных результатов», а также заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии.
Текст диссертации изложен на 169 страницах, иллюстрирован 15 таблицами и 40 рисунками. Библиография содержит 172 работы отечественных и 137 иностранных авторов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Черкезишвили Т.Н., Романенко Н.В., Гурешидзе А.О. Адгезия микроорганизмов к реставрационным материалам в условиях in vitro. // Сборник научных трудов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - М., - 2001. - С.12-13.
Черкезишвили Т.Н., Трефимов А.Г., Романенко Н.В., Захарова Н.В.. Особенности адгезии микробов к различным пломбировочным материалам // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, Санкт-Петербург, 31 мая - 2 июня 2001г. - СПб, - 2001. - С.133-134.
Черкезишвили Т.Н., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Романенко Н.В., Цвет-кова Л.А., Трефилов А.Г., Захарова Н.В. Сравнительная оценка адгезии микроорганизмов реставрационным материалам. // Сборник научных трудов международной конференции «Копейкинские байкальские чтения - 2001» 28-29 июня 2001г. - Иркутск - Ангарск, - 2001. - С. 182-184.
Черкезишвили Т.Н., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Романенко Н.В. Адгезия микроорганизмов к реставрационным материалам // Сборник трудов научно-практической конференции «Вопросы эстетической стоматологии». - Ростов, - 2001. - С. 30.
Арутюнов С.Д., Кравеишвили С.Е., Черкезишвили Т. Н., Арутюнов Д.С., Круговых Д.С. Обоснование выбора реконструкционного материала для разрушенных зубов у больных заболеваниями пародонта // FOURTH INTERNATIONAL DENTAL CONGRESS 4-6 September PROCEEDINGS. -Yerevan, - 2003. - C.22-27.
Черкезишвили Т.Н. Адгезия микроорганизмов к реставрационным материалам в условиях in vitro. // Сборник научных трудов III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., - 2004. - С.285.
Арутюнов С.Д., Гветадзе Р.Ш., Черкезишвили Т.Н. Математическое моделирование композитных реставраций/реконструкций коронок разрушенных зубов. // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и Трудов LX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., - 2004. - С.518-520.
Пролонгированные лекарственные формы местного действия, обладающие антибактериальной и иммуноактивирующей способностью. Патент на изобретение №2185806. Опубл. в БИ. 2002 №21. (II ч.). - С. 243. (Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Царев В.Н., Сурмаев Э.В., Черкезишвили Т.Н., Чухаджян Г.А.).
9. Способ реставрации боковой группы зубов. Патент на изобретение №2240076. Опубл. в БИ. 2004. №32. (II ч.). - С. 428-429. Арутюнов С.Д., Цветкова Л.А., Захарова Н.В., Черкезишвили Т.Н.
Светоотверждаемые композиционные материалы, используемые при реставрации/реконструкции разрушенных коронок зубов
Стоматологические светоотверждаемые композиционные материалы появились во второй половине прошлого века. Они занимают лидирующее положение среди конструкционных материалов, используемых в современной реставрационной стоматологии. Преимущество композиционных материалов в возможности изготовления высокоэстетичных реставраций/реконструкций морфо-функциональных характеристик разрушенных коронок зубов в одно посещение (1, 4, 15, 16, 99, 252, 303).
Светоотверждаемые композиционные материалы претерпели серьезные изменения, направленные на улучшение их эстетических и прочностных характеристик. Этому способствует развитие адгезивной техники и эволюция композиционных материалов (79, 79, 84, 85, 86).
Несмотря на преимущества композиционных материалов, нередко возникают осложнения, такие как изменение цвета, чрезмерное истирание, сколы и нарушение краевого прилегания (15, 16, 17, 26, 28, 30; 140, 142, 156, 169; 199,261,268).
Состояние восстановленных зубов в отдаленные сроки наблюдения зависит как от структуры композиционного материала и давности проведенной реставрации/реконструкции. Кроме того, важно соблюдать рекомендации фирм производителей по применению композиционного материала врачом-стоматологом и поддержания пациентом стоматологического здоровья (48-51,206,240).
По результатам собственного клинического обследования большой группы пациентов Шелеметьева Г.Н. (166) сделала выводы, что основным фактором, влияющим на качество пломб в отдаленные сроки, является строгое соблюдение технологии: в контрольной группе 98% пломб из композиционных материалов светового отверждения оценены неудовлетворительно, тогда как в исследуемой группе, где все пломбы были наложены одним врачом с соблюдением технологии, неудовлетворительными признаны 16% пломб. На качество пломб в отдаленные сроки влияют следующие факторы: правильный выбор материала, соблюдение методики применения, кратность полирования, соблюдение правил гигиены полости рта. Композиционный материал «Silux Plus» фирма "ЗМ", США (класс микрофилов) обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при самостоятельном или комбинированном использовании для проведения реставрации фронтальных зубов; основным недостатком гибридного композита «Prisma ТРН» в сроки свыше 5 лет является отсутствие блеска поверхности, изменение цвета, потеря прозрачности и краевое прокрашивание пломб. Пациенты менее критично относятся к оценке качества пломб, чем врач-стоматолог: по мнению пациентов, только 46 пломб подлежали замене (9,2%), тогда как необходимо было заменить 80 пломб (17%). Наиболее частыми причинами, по которым пациенты обращаются за заменой пломб, являются грубые дефекты (сколы, значительное изменение цвета).
Адилханян В.А. (1) обращает внимание на особенности пломбирования депульпированных зубов. По мнению автора, в частности, депульпирование зуба приводит к снижению кислотоустойчиво сти и структурной резистентности эмали, в результате возрастает количество сколов твердых тканей корон-ковой части зуба. Снижение устойчивости депульпированных зубов к механическим нагрузкам ряд авторов считает следствием значительной потери твердых тканей в процессе раскрытия полости зуба.
На основании клинического исследования, а также в результате стендовых исследований прочностных характеристик Адилханян В.А. (1) дал оценку качества восстановления депульпированных зубов с применением различных методов. Установлено, что наиболее распространенным методом восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения независимо от групповой принадлежности является наложение пломбы (65,5% случаев), причем пломбирование без перекрытия стенок зуба или режущего края применяется в 53,5% случаев; наибольшее число удовлетворительных результатов в отдаленные сроки получено для зубов, восстановленных пломбой со штифтом и перекрытием стенок зуба - в контрольной группе - 68%, в исследуемой группе - 88%; в 98% случаев при сколах композиционных реставраций, перекрывающих стенки зуба, антагонистом являлись зубы, восстановленные металлокерамическими коронками; характер дефекта зубов зависит от метода восстановления коронковой части: для металлокерамики - это скол керамической облицовки и локальный гингивит, для пломб без перекрытия стенок зуба - это фактура, для цельнокомпозитных пломб с перекрытием режущих краев и стенок зуба - это сколы материала в области апроксимальной поверхности и бугров.
Краевую проницаемость реставраций/реконструкций изготовленных из композиционных материалов изучали по методике описанной в докторской диссертации Макеевой И.М. (84). Установлено, что краевая проницаемость пломб контрольной группы без видимых дефектов составляет 5,8±0,4 мкА, что является неудовлетворительным, тогда как в исследуемой группе этот показатель составляет 3,2±0,2 мкА, что также на 0,3 мкА превышает порог нормы; интактные премоляры обладают прочностью при сжатии в 130±0,2 МПа, тогда как для интактных моляров эта величина составила 160±2,6 МПа. Прочность премоляра, восстановленного без перекрытия стенок, составляет всего 21,3±1,8 МПа, моляр разрушался при увеличении нагрузки до 59,3±2,0 МПа; наличие штифта или композита в области устьев корневых каналов не оказывает положительного влияния на устойчивость зуба без перекрытия стенок пломбировочным материалом и составляет менее 40% прочности от интактного зуба для моляров и менее 20% прочности от интактного зуба для премоляра.
Аманатиди Г.Е. (4) посвятил свое исследование клинико-лабораторному выбору материала для пломбирования дефектов твердых тканей зуба в при-шеечной области. Он, также как многие другие клиницисты, подтверждает, что в отдаленные сроки врач сталкивается с такими явлениями, как частое выпадение пломб, появление краевого прокрашивания по границе «ткани зуба - композит», нарушение краевого прилегания и послеоперационная чувствительность. Отечественные исследования качества пломб, восполняющих дефект твердых тканей в пришеечной области зубов показали, что в сроки свыше 5 лет 20% пломб области оценены «неудовлетворительно» или утрачены.
Аманатиди Г.Е. (4) считает самым важным фактором правильный выбор пломбировочного материала. На основании архивных данных и собственных клинических исследований им были определены сроки службы и качество пломб V класса в зависимости от пломбировочного материала. Установлено, что в срок до 2-х лет самое большое количество пломб из материала «Спек-трум ТПЧ» оценено неудовлетворительно - 35,3%; при оценке пломб из ком-помера «Дайрект» получено 20% неудовлетворительных результатов. В лабораторных условиях определен модуль упругости тканей зубов в пришеечной области неразрушающим способом. Установлено, что модуль упругости твердых тканей премоляров в пришеечной области составляет 18,10±1,80 МПа.
Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния в структуре зуба
В последние годы, в связи с бурным развитием вычислительной техники, на передовые позиции при проектировании и разработке новых технологий, конструкций, процессов выдвинулись методы математического моделирования. В настоящее время трудно оспорить необходимость использования современных математических методов в новых областях научных исследований и, особенно, на стыке различных наук, в частности в биомеханике (2, 22-24,32,115,174,181,182,217).
В ряде областей отечественной медицины, к которым следует отнести зубопротезирование, знание биомеханических закономерностей и использование численного моделирования на ЭВМ открывают перспективу научно обоснованного и строго индивидуального подхода к лечению. Вопросами применения математического моделирования в стоматологии активно занимаются отечественные и зарубежные ученые. В последние годы появился ряд публикаций, среди которых следует выделить работы отечественных (5, 10, 34-40, 66, 73, 93, 104, 127, 159-164) и зарубежных ученых (118, 183, 193, 200, 221, 224, 235, 246, 273), посвященные математическому моделированию в стоматологии.
Так в работах (68, 96, 128, 136, 164, 165, 303) рассматривается математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зубных протезов, в (16, 92, 108) математическое моделирование замковых креплений зубных протезов, в (91, 104, 106, 107, 134, 135, 222, 264) математическое моделирование в имплантологии. Большое количество публикаций посвящено проблемам математического моделирования в ортопедической стоматологии и ортодонтии (159, 189, 238, 291, 296, 305, 308).
Одной из нерешенных практических задач остается вопрос о целесообразности армирования композиционных реставраций/реконструкций разрушенных коронок зубов, которая рассматривается в данной работе. В работе ставится задача разработать практическую методику обоснования и назначения индивидуальных параметров армирующего устройства и композиционного материала при реставрации разрушенных зубов.
Решить данную задачу без привлечения методов математического моделирования представляется весьма затруднительным. Математическое моделирование в работе проводится методом конечных элементов (МКЭ) (61, 90, 102, 117, 133).
В настоящее время МКЭ составляет алгоритмическую основу большого числа прикладных программ для ЭВМ. В рамках настоящей работы, мы ограничимся кратким изложением основных идей метода необходимых для понимания методики исследований и анализа результатов. Более подробное описание метода можно найти в большом числе монографий, учебников и специализированных руководств (44, 61, 62, 112, 124, 125, 133).
В МКЭ изучение поведения системы в целом проводится на основе априори известной информации о законах поведения отдельных ее малых частей - конечных элементов. Для аппроксимации тканей зуба и его окружения, пломбы, армирующего устройства используется в той или иной степени адекватная модель в виде набора отдельных, конечных элементов. Конечно-элементная, модель является дискретной моделью объекта, поскольку, в отличие от континуальной модели, неизвестные величины отыскиваются в конечном числе точек - узлов конечных элементов. При этом современные реалистические конечно-элементные модели могут насчитывать до несколько десятков и сотен тысяч узлов (рис. 1).
Поведение отдельного конечного элемента описывается с помощью математических выражений, важнейшим из которых для МКЭ в форме перемещений является матрица жесткости элемента, устанавливающая зависимость между векторами узловых сил и узловых перемещений.
При анализе НДС биологических тканей зуба и армированной композиционной пломбы будем опираться на основные соотношения механики деформируемого твердого тела. Отметим, что используемое в работе описания поведения биологических тканей является в определенной степени приближенным. Для более точного анализа необходимо привлекать более сложные феноменологические модели (2, 24 67, 115, 117), что выходит за рамки поставленных в работе задач. Поскольку, проблема достоверного описания физико-механических свойств биологических тканей, к которым относится и костная ткань, до настоящего времени полностью не изучена. В рамках данной работы используется традиционный подход, предполагающий, что для материала костной ткани можно использовать общепринятые в сопротивлении материалов гипотезы оплошности и однородности (80, 148).
При математическом моделировании материалы армированной пломбы и биологические ткани зуба: дентин, эмаль, а также периодонт, кортикальная и спонгиозная кость рассматриваются как локально однородная сплошная трехмерная среда - континуум, с известными физико-механическими свойствами. В процессе жевания зубы подвергаются воздействию функциональных жевательных нагрузок. При этом зуб деформируется, и в нем возникают внутренние напряжения (117, 148).
Для описания напряженно-деформированного состояния трехмерной среды используются классические соотношения теории упругости (44). Трехмерная среда представляется как совокупность материальных точек, каждая из которых занимает определенное положение в пространстве, задаваемое начальными координатами (х, у, ) в декартовой системе координат.
Обоснование необходимости армирования реставраций/реконструкций из композиционных материалов
Реставрация/реконструкция разрушенных коронок зубов направлена на восстановление их морфологических, функциональных и эстетических характеристик. За многовековую историю решения этой проблемы накоплен большой фактический материал и экспериментальный опыт. Однако известно, что композиционные материалы имеют относительно низкие прочностные характеристики.
Выбор рациональной стратегии реставрации или реконструкции разрушенного зуба композиционными материалами с использованием армирующего элемента изготовленного из сплава металлов представляет собой весьма сложную комплексную проблему.
Не подлежит сомнению факт, что применение новых конструкционных материалов, технологий и инженерных принципов к комплексным биомеханическим системам, открывает новые возможности при лечении разрушенных коронок зубов. Решение проблемы обеспечения необходимой прочности, долговечности, морфологической, функциональной и эстетической совершенности реставрированных коронок разрушенных зубов вряд ли может быть успешно реализовано без привлечения методов математического моделирования и тщательного изучения возникающего в зубе НДС. В настоящее время разрушенные коронки зубов восстанавливают прямым (непосредственно в клинике) и непрямым (с привлечением средств зу-ботехнической лаборатории) способами. В первом случае используются композиционные материалы, а во втором - несъемные конструкции зубных протезов. Для лечащего врача-стоматолога принципиально важно уметь ориентироваться в вопросе обоснованного выбора технологии и конструкционного материала для реставрации/реконструкции разрушенных коронок зубов. В настоящее время наиболее популярным среди врачей-стоматологов и пациентов являются композиционные реставрации/реконструкции. Этому есть обоснованные объяснения: достаточно хорошая эстетика современных композиционных материалов, экономическая доступность в сравнении с ортопедическими конструкциями. Однако, наряду с этим, налицо и недостатки, выявленные в стоматологической практике: - недостаточная долговечность, - излишне быстрое истирание или нередкие сколы в реставрациях, особенно при различных формах зубочелюстных аномалий и патологии зу-бочелюстной системы, - существенная деформативность, возникающая при функциональных нагрузках, приводящая к появлению зазора между твердыми тканями зуба и композитной реставрацией. Тем самым формируются объективные предпосылки возникновения вторичного (рецидивирующего) кариеса. Для профилактики подобного осложнения производители стоматологических композиционных материалов, ведущие зарубежные фирмы работают над улучшением прочностных характеристик конструкционного материала, но решение этого вопроса дело будущего. В связи с этим существует мнение, и даже пропагандируется идея, армирования композитных реставраций различными приспособлениями. В основном, используются либо армирующие элементы фабричного изготовления (парапульпарные штифты), либо элементы, изготовленные индивидуально из металлической проволоки или сетки (в частности сетка для армирования базиса съемных пластиночных протезов). В данной работе ставится задача изучить обоснованность армирования композиционных реставраций/реконструкций разрушенных коронок зубов, дефекты которых квалифицируются по II классу Блека, разработать практическую методику определения индивидуальных параметров армирующего устройства (элемента) при планировании реабилитационных мероприятий, исходя из деформаций испытываемых зубом при функциональных нагрузках. Способы восстановления целостности зуба, с использованием армирующего элемента, обладает своими особенностями. Имеют место различные лечебные тактики и возможные варианты армирования композиционных реставраций. В ряде проблемных случаем лечащему врачу затруднительно произвести сравнение различных планов лечения и выбрать оптимальный вариант. В этом контексте, математическое моделирование НДС служит основой для последовательного описания и понимания роли армирующего элемента при восприятии зубом функциональных нагрузок и в конечном итоге позволяет выбрать наиболее рациональный вариант конструкции. Проведенная предварительно научно обоснованная математическая оценка позволяет более надежно судить, какой из способов армирования приводит к наиболее благоприятным результатам.
При реставрации поврежденных зубов композитом с армирующим элементом стоит задача максимально полного восстановления жевательной эффективности, за эталон которой логично принять жевательную эффективность, обеспечиваемую естественными зубными рядами. В результате многовековой эволюции естественный зуб, представляющий с позиций механики природную комплексную биомеханическую конструкцию, приобрел оптимальные свойства в смысле восприятия функциональной нагрузки и передачи ее на окружающие зуб биологические ткани. Поэтому при лечении разрушенного зуба естественно поставить задачу восстановить его анатомическую целостность и функциональную способность за счет воссоздания рационального распределения напряжений при жевании в оставшихся естественных тканях зуба и искусственных протезах, примененных для реставрации.
Важно подчеркнуть, что врачебные ошибки при выборе параметров и места установки армирующего устройства, могут свести на нет положитель 69 ную роль устройства в решении проблемы оптимизации НДС зуба. Более того, неправильно спланированное или необоснованное использование армирование может привести к отрицательным последствиям, когда вместо ожидаемого повышения прочности, прочностные характеристики реставрированного/реконструированного зуба снижаются.
Математическое моделирование позволяет получить важную информацию о характере механического взаимодействия армирующего устройства с тканями зуба и композиционным материалом. Вместе с тем, вопросы математической оценки влияния армирующего элемента на НДС зуба изучены явно недостаточно. Это связано с необходимостью использования значительно более сложных математических трехмерных моделей, учитывающих индивидуальную геометрию восстанавливаемого зуба и характерные особенности топографии дефектов коронки зуба.
Динамика микробной колонизации композиционного реставрационного/реконструкционного материала «ТРН Spectrum»
Как следует из экспериментальной части нашей работы, а также литературных данных именно эти виды отличаются высокой адгезией к эмали, что обеспечивает их незамедлительную фиксацию из ротовой жидкости на поверхность реставрации. Первоначальное количество представителей данных видов невелико, однако, их способность к дальнейшей колонизации и метаболические особенности, определяющие выраженное кариесогенным действие, требуют, на наш взгляд, тщательного контроля за динамикой данных микробов и микробов-антагонистов. К сожалению, каких-либо представителей антагонистичной микробной флоры - Peptostreptococcus spp. или Veillonella spp. на этом этапе колонизации на поверхности реставрации мы не выявили.
При повторном исследовании зубного налёта, покрывающего пломбы через 72 часа отмечалось увеличение количества выявляемых видов - появлялись другие виды стрептококков, а также нейссерии и коринебактерии, относящиеся к основным стабилизирующим видам микробиоценоза полости рта. Обсеменённость кариесогенными видами S. mutans и S. sanguis достоверно увеличивалась, достигая в логарифмическом выражении 5,5 и 5,0 соответственно. Микробная обсеменённость представителями стабилизирующих видов составляла от 3,0±0,18 для пептострептококков до 4,0±0,14 для кори-небактерий. Минимальная обсеменённость зубного налёта отмечалась для вейллонелл (1,5), причём представители данного рода выделены только у одного обследуемого. Неблагоприятным признаком с точки зрения формирования микробиоценоза на реставрационной поверхности следует считать также и то, что, помимо представителей стабилизирующей флоры было зафиксировано обнаружение грамотрицательных представителей пародонтопатогенной группы - P. intermedia в количестве 2,0±0,11, а также палочки протея в значительном количестве (5,5 у части пациентов).
При повторном исследовании 12-14 суток наблюдали достоверное увеличение микробной обсеменённости представителями большинства рассматриваемых видов. Достоверно увеличивалась обсеменённость кариесогенными стрептококками S. sanguis - 5,8±0,17 (Р 0,05). Количество S. mutans оставалось на прежнем уровне. В количестве 5,5±0,23 в составе зубного налёта выявлены актиномицеты (A. naeslundif), являющиеся важнейшим кариесо-генным видом. Обсеменённость основными стабилизирующими видами колебалась от 2,5 для вейллонелл до 5,5 для нейссерий, причём вейллонеллы обнаружены только у одного обследуемого. Вместе с тем, в эти сроки в составе зубного налёта появились новые представители пародонтопатогенных видов: A. actinomycetemcomitans (в количестве 3,5±0,11), а обсеменённость Р. intermedia резко увеличивалась (5,6±0,12; Р 0,05). У 20% обследуемых в высоком количестве (6,0±0,15) выделяли палочку протея.
Очевидно, описанную микробиологическую картину качественного и количественного состава зубного налёта нельзя охарактеризовать как стабилизацию микробиоценоза зубного налёта, покрывающего пломбу. Ряд видов - S. mutans, S. salivarius, A. naeslundii, Veillonella spp., Corynebacterium spp. — оставались в тех же количественных пределах, что и в предыдущие сроки. Но некоторые - S. sanguis, Peptostreptococcus spp., Neisseria spp., P. intermedia, Proteus spp. - продолжали увеличиваться.
По-видимому, для стабилизации микробиоценоза на поверхности пломб из композитного материала «ТРН Spectrum» требуется более продолжительное время, что определяет актуальность повторного микробиологического исследования в более отдалённые сроки (например, через 1-2 месяца после реставрации зуба с применением данного материала).
