Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Сахарный диабет как медико-социальная проблема 9
1.2. Стоматологический статус больных сахарным диабетом 12
1.3. Комплексная стоматологическая реабилитация больных сахарным диабетом 18
Глава 2. Материалы, объемы, методы исследования 29
2.1. Общеклиническая характеристика больных 31
2.2. Стоматологический статус больных сахарным диабетом 33
2.2.1. Клинико-инструментальные методы 33
2.2.2. Реопародонтография 35
2.2.3. Лабораторные методы 36
2.3. Микробиологические исследования содержимого пародонтальных карманов у больных сахарным диабетом 37
2.3.1.Оценка степени обсемененности патологического материала из зубодесневого кармана 37
2.3.2.Бактериоскопическое исследование 39
2.3.3.Бактериологическое исследование 39
2.4.Гистологические исследования 40
2.5. Метод математического моделирования 42
2.6. Статистические методы 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Характеристика состояния твердых тканей зубов и пародонта у больных сахарным диабетом 2 типа и оказание специализированной стоматологической помощи в условиях курорта «Ключи» - санаторный этап 43
3.1.1. Особенности стоматологического статуса больных СД-2 43
3.1.2. Результаты исследования кровеносного русла тканей пародонта у больных сахарным диабетом 2 типа 49
3.1.3. Результаты лабораторных методов исследований 51
3.1.4. Степень обсемененности и микробный пейзаж содержимого пародонтальных карманов у больных пародонтитом и СД-2 51
3.1.5. Характеристика процесса созревания клеток эпителия с выведением индекса дифференцировки клеток (ИДК) 59
3.2. Оказание стоматологической помощи больным сахарным диабетом 2 типа в условиях курорта «Ключи» 62
3.2.1. Терапевтическое стоматологическое лечение 62
3.2.2.Влияние бальнеотерапии на микрофлору десневых карманов больных пародонтитом и СД-2 69
3.2.3.Влияние бальнеотерапии на степень созревания эпителия у больных сахарным диабетом 72
3.2.4. Ортопедическое стоматологическое лечение больных с СД-2 в условиях курорта «Ключи» 76
3.3. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с хроническим пародонтитом и сахарным диабетом 2 типа на амбулаторном этапе 97
3.3.1 .Хирургическое стоматологическое лечение 97
3.3.2. Ортодонтическое стоматологическое лечение 97
3.3.4. Особенности ортопедического лечения больных сахарным диабетом 98
3.5. Анализ отдаленных результатов 108
Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 126
Практические рекомендации 127
- Стоматологический статус больных сахарным диабетом
- Результаты исследования кровеносного русла тканей пародонта у больных сахарным диабетом 2 типа
- Характеристика процесса созревания клеток эпителия с выведением индекса дифференцировки клеток (ИДК)
- Особенности ортопедического лечения больных сахарным диабетом
Введение к работе
Сахарный диабет — это одно из самых тяжелых и распространенных системных заболеваний, влияющих на состояние зубочелюстной системы, приводящих к ранней инвалидности в трудоспособном возрасте (Еловикова Т.М., 1989; Лемецкая Т.И., 1997; Дедов И.И., 1998; Звинигинцев М.А., 1998). Существенно осложняет жизнь больных СД развитие сосудистых осложнений, так называемых микроангиопатий. Изменения сосудистого русла происходят во всем организме, естественно они затрагивают и зубочелюстную систему, а в частности ткани пародонта (Лемецкая, 1997; Доржиева З.В., 1998; Есаян З.В., 1999; и др.). Доказана прямая связь между уровнем глюкозы в крови и состоянием пародонта. Диабет и заболевания пародонта отягощают друг друга (Ибрагимов, 2001). Исходя из этого, следует помнить, что лечение и профилактика сосудистых осложнений не возможны в полной мере без качественной стоматологической реабилитации.
Большинство исследователей рассматривает развитие пародонтита не
только, как осложнение соматического заболевания, но и как результат
микробного воздействия на организм больного (Л.А.Дмитриева и др., 2002;
А.С. Григорьян, 2002; M.Straka, 2002; Reaven G.M.,1988; Purucker P., 1993).
Широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов
микроорганизмов, высокая аллергизация населения послужили поводом для поиска немедикаментозных методов лечения заболеваний пародонта. Таким методом является бальнеолечение (Буюклян А. А., 1973; Барер Г.М., 1998; Абдрахманов А.Р., 2004). В литературе нет в достаточном объеме данных об изменении морфологического и функционального состояния тканей пародонта под воздействием сероводородных минеральных вод, особенностей их влияния на макро и микроорганизмы на фоне тяжелой эндокринной патологии.
Отечественными и зарубежными исследователями (Бабушкин Е.В, 1999; Баранова И.А., 2003; Есаян З.В., 1999; Звенигинцев М.А., 1998; Oliver
R.S., Tervonen Т., 1994; Lalla Ralesh V.,2001; Straka Michal, 2002) разработаны различные методы стоматологической реабилитации больных СД-2, при этом остается нерешенным ряд актуальных проблем, связанных с комплексной реабилитацией больных. Недостаточно освящен вопрос применения шинирующих конструкций с позиций биомеханики (Ряховский А.Н., 2004). Не менее важной проблемой является выбор конструкционного материала для изготовления протезов и шинирующих конструкций у больных с сахарным диабетом (Нурмагомедов А.Ю.,2002).
Цель исследования
Улучшение качества оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа.
Задачи
Изучить стоматологический статус больных сахарным диабетом 2 типа.
Исследовать влияние местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на микрофлору пародонтальных карманов, морфологическое и функциональное состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом.
С помощью методов биомеханического моделирования обосновать рациональность применения шинирующей конструкции из титановых нитей.
Оценить эффективность оказания санаторно-амбулаторной стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа.
Научная новизна
Определена эффективность оказания комплексной санаторно -амбулаторной стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета.
Исследовано клиническое, морфологическое и гемодинамическое воздействие местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на состояние тканей пародонта у больных СД. Предложено устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом.
С позиций биомеханического моделирования разработано и теоретически обосновано применение новой шинирующей конструкции у больных с СД-2.
Практическая значимость
Проведенные исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для профилактики осложнений и комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа. Разработан комплекс санаторно-амбулаторной специализированной стоматологической помощи, включая бальнеотерапию сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» и шинирование зубов с помощью жгута из титановых нитей. Данный комплекс благоприятно воздействует на течение заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом, позволяет снизить интенсивность воспалительных процессов в пародонте.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение характера изменений стоматологического статуса пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа в процессе санаторно-амбулаторного лечения.
Обоснование эффективности применения орошений сероводородной минеральной водой курорта Ключи у пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа.
Целесообразность использования новой конструкции из титановых нитей для шинирования зубов.
Клиническая эффективность разработанной системы оказания санаторно-амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа в отдаленные сроки после лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Основные научные положения внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, стоматологического и бальнеологического отделений ЗАО «Курорт Ключи».
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета, врачами-интернами, ординаторами, аспирантами, а также курсантами факультета усовершенствования врачей на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре медицинской микробиологии ГОУ ВПО ПГМА.
Апробация
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, Пермь (2002-2007 гг.), на заседаниях кафедры биомеханики ГОУ ВПО ПГТУ, Пермь (2004-2007 гг.), ежегодных отчетных советах курорта «Ключи» (2004-2007 гг.), Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной
медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия», гг. Пермь - Соликамск (2005г.), научно-практической конференции «Современные вопросы бальнеологического лечения» (2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получен патент на полезную модель № 50413 «Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом» от 20.01.2006.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и фотографиями. Список литературы содержит 177 источников, из которых 134 отечественных и 43 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава — заведующий кафедрой, профессор Рогожников Г.И., на кафедре гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава - заведующий кафедрой, профессор Четвертных В.А., на кафедре медицинской микробиологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава - заведующий кафедрой, профессор Горовиц Э.С, на кафедре детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава — заведующий кафедрой, профессор Данилова М.А., на кафедре биомеханики ГОУ ВПО ПГТУ - заведующий кафедрой, профессор Няшин Ю.И., в «Научном центре порошкового материаловедения ГОУ ВПО ПГТУ» - научный руководитель акад. РАН Анциферов В.Н., ЗАО «Курорт Ключи» -генеральный директор Иванов М.Г., ООО «Медицинском центре «Диомид» - директор Горячева Т.А.
Стоматологический статус больных сахарным диабетом
Ученые и врачи-стоматологи всего мира пытаются решить проблему оказания качественной стоматологической помощи больным сахарным диабетом. Однако вопросы комплексной реабилитации пациентов остаются актуальными на протяжении многих лет, о чем свидетельствуют многочисленные исследования и публикации. Наибольшие трудности вызывает разноречивость данных о проявлениях сахарного диабета в полости рта. Очевидно, это связано с тем, что изменения со стороны зубо-челюстной системы множественны и зависят от типа, длительности, компенсации заболевания и от его осложнений. Механизм возникновения патологических изменений сводится к нарушению всех видов метаболизма и развитию микроангиопатий.
Среди патологии твердых тканей зубов преобладает кариес и его осложнения. По данным Асташиной Н.Б., Белякова Ю.А., Звенигинцева М.А., Пущенко А.А. [9,21,60,104] распространенность и интенсивность кариозного процесса у больных сахарным диабетом высока. Бабушкин Е.В., Владимирова И.Ю., Звинигинцев М.А., Салеева Г.Т. [11,27,60,109] утверждают, что интенсивность кариозного процесса от 9,17 до 14,47 % напрямую зависит от пола, длительности заболевания и степени компенсации диабета. Lalla Ralesh V., D Ambrosio Joseph A. (2001) [156] считают, что повышение уровня глюкозы в слюне и ксеростомия могут предрасполагать этих больных к кариесу, а малоуглеводная диабетическая диета теоретически может уменьшить распространенность кариеса. Кариозный процесс локализуется в пришеечной области у 88,9 % больных, либо переходит на цемент корня, характерны множественные тотальные и субтотальные дефекты коронок зубов [34,49,50,83]. Есаян З.В. [54] считает, что кариес зубов не является характерной патологией при СД.
Заболевания пародонта встречаются у 29 - 100 % больных СД и часто даже предшествуют его манифестации [11,21,51,92]. Риск возникновения их повышается в 2-3 раза у больных СД по сравнению со здоровыми людьми [156,165]. Месер Ахмед, Нурмагомедов А.Ю., Lalla Ralesh V. at all. считают, что клинические особенности течения заболеваний пародонта напрямую зависят от длительности диабета и уровня метаболического контроля [87,90,156]. В свою очередь прогрессирующий воспалительный процесс в пародонте влияет на метаболическое состояние и на некоторые общеклинические показатели крови у больных СД-2 [54,62].
Диабет неблагоприятно влияет на ткани пародонта посредством следующих механизмов: сосудистых изменений; повышенного содержания глюкозы в десневой жидкости, приводящего к нарушению функции клеток пародонта, декальцинации зубов и кариозному разрушению зубов; нарушения иммунного ответа, вследствие которого разрушаются ткани пародонта [163]. Салтыковым Б.Б. (2002) доказано, что гистоморфологически сосудистые изменения в капиллярах пародонта схожи с диабетическими изменениями в сетчатке глаза и клубочках почек. В начальных стадиях заболевания в тканях пародонта субэпителиально наблюдается повышение количества сосудов капиллярного типа, явления флебопатии, усиление сосудистой проницаемости с резкой плазморрагией стенок сосуда [92]. На фоне нарушенного кровообращения возникают изменения в коллагеновых волокнах и фибробластах соединительной ткани, эпителиальном прикреплении, костной ткани, активизируется микрофлора десневого желобка [20,35,51,150].
Распространение воспаления на более глубокие отделы пародонта, в свою очередь, усугубляет повреждающее действие патологического процесса на сосудистую систему пародонта и периодонтальную связку. Медиаторы воспаления вызывают разрегулировку сосудистого кровотока. Возникает дисбаланс между жевательными нагрузками, циклическими смещениями локусов функционального напряжения и трофическим обеспечением этих участков кровеносной системой. В результате нормальные жевательные нагрузки на пародонт теряют свою адекватность и становятся еще одним повреждающим фактором, влияющем на тяжесть заболеваний пародонта [35].
Большинство исследователей [35,49,174] рассматривает развитие пародонтита как результат взаимодействия микробного фактора и организма больного. На ранних стадиях заболевания бактериальная флора пародонтального кармана сходна с таковой при гингивите [11,17,35,48,90,92]. Исследователями [168,174] определено, что при развившемся заболевании пародонта преобладает грамотрицательная анаэробная флора: бактероиды, фузобактерии и др. При выраженном пародонтите обычно в пробах содержимого зубодесневых карманов обнаруживается большое количество спирохет и такие специфические микроорганизмы, как Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Selenomonas species, Campylobacter rectus, Treponema species. Следует помнить, что в субгингивальном налете патогенными могут быть не только специфические пародонтальные бактерии, но и общая масса неспецифических микроорганизмов, все вирулентные факторы которых в совокупности способны вызывать различные иммунологические и противовоспалительные реакции. При этом Григорьян А.С., Purucker Р. [35,168] отмечают, что микробный пейзаж может отличаться на различных участках полости рта и отдельного пародонтального кармана, что влияет на эффективность классической этиотропной терапии в некоторых клинических ситуациях. При СД-2 в преобладающем большинстве случаев больные страдают хронической формой генерализованного пародонтита [54,92]. Остаточные резервные силы пародонта достоверно снижаются в зависимости от длительности диабета и увеличения глубины зубодесневых карманов, как у мужчин, так и у женщин [11,60]. Следует заметить, что начало заболеваний пародонта, может протекать скрыто, бессимптомно [67,94]. Особенностью пародонтитов при СД является клинико-рентгенологическое сочетание выраженной вертикальной деструкции кости с участками умеренного течения болезни либо с признаками гипертрофии десен. По данным рентгенографических исследований характерны горизонтальная атрофия межзубных перегородок, воронкообразный или кратерообразный тип рассасывания костной ткани до верхушки корня преимущественно моляров, пародонтальные карманы глубиной до 7 мм и гиперпластический гингивит [17,21,54,76,90].
Результаты исследования кровеносного русла тканей пародонта у больных сахарным диабетом 2 типа
В соответствии с поставленными задачами мы исследовали гемодинамические показатели у больных СД-2. При расшифровке и анализе реопародонтограмм нами использовались качественные и количественные (временные и амплитудные) показатели. При качественном анализе оценивали главную (систолическую), диастолическую и дополнительные волны.
Визуальная характеристика реопародонтограммы и ее числовые показатели позволили нам объективно оценивать уровень регионарного кровотока и функциональное состояние сосудов. От последнего зависит объем протекающей крови в исследуемых тканях, а от этого, в свою очередь, трофика тканей, так как основная функция крови - транспортная. Анализ 37 (50%) реопародонтограмм у больных диабетом и 29 (49,15%) реопародонтограмм в группе сравнения до лечения (таб. 5), позволил нам сделать следующие выводы: 1. У пациентов основной группы визуально на РПГ определяется характерная для вазодилятации конфигурация кривой: резко крутая анакрота, заостренная вершина и хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в нижней трети катакроты. Однако в 8 (10,81%) случаях мы наблюдали излом катакроты в виде «петушиного гребня» и конфигурацию РПГ в виде равнобедренного треугольника. Данные факты, по видимому, связаны с тем, что при длительно существующем сахарном диабете происходят атеросклеротические изменения сосудов микроциркуляторного русла и утрате способности сосудистых стенок к растяжению. 2. Амплитудно-временные параметры свидетельствуют о явлениях вазодилятации сосудов пародонта: уменьшение значения индекса периферического сопротивления (ИПС) 65,95 ± 15,23 % и увеличение значения индекса эластичности (ИЭ) 110,23 ± 12,56 %. Увеличение реографического индекса (РИ) 0,090 ± 0,005 Ом связано, по-видимому, с застойными явлениями в тканях пародонта (табл. 5). 3. Все показатели свидетельствуют о функциональной перегрузке тканей пародонта у пациентов с сахарным диабетом. 4. В группе сравнения амплитудно-временные параметры РПГ свидетельствуют о начальных явлениях вазодилятации, но данный факт можно объяснить наличием начальных стадий патологии тканей пародонта и отсутствием тяжелой соматической патологии. В качестве примера приводим реограмму пациентки Г., 51 год, страдает сахарным диабетом в течение 5 лет, в анамнезе хронический панкреатит. Диагноз: Генерализованный хронический пародонтит тяжелой степени. Частичное вторичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, вследствие пародонтита и сахарного диабета. На РПГ: ИПС = 71,2%, ИЭ =115,2 %, РИ = 0,15%., что свидетельствует о явлениях атеросклероза в сосудах пародонта, как следствие снижение эластичности сосудистой стенки (рис.5). Рисунок 5. Реопародонтограмма больной Г., страдающей СД-2 до лечения Проанализировав 20 анализов слюны на сахар у больных сахарным диабетом и 14 в группе сравнения до лечения, мы заключили, что содержание глюкозы в смешанной слюне не изменяется и в среднем равно 0,7-0,9 ммоль/л в обеих группах. Кислотно-щелочной баланс полости рта (рН) смещен в кислую сторону и равен в среднем в основной группе - 4,66, в группе сравнения - 5, что свидетельствует о повышенной деминерализующей активности слюны. Учитывая высокую частоту развития заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета и особенностей патогенеза основного заболевания, можно полагать, что этиология пародонтита у таких больных имеет свои особенности. Традиционно при лабораторном исследовании степень обсемененности клинического материала оценивается на основании его прямого количественного посева на специальные среды с последующим учетом выросших колоний и пересчетом на 1 грамм или миллилитр взятого образца (КОЕ/г или КОЕ/мл). Мы предложили для этой цели модифицированную методику подсчета микроорганизмов на мембранных фильтрах, взяв за основу метод А.С. Разумова (1974), применяемый в водной и санитарной микробиологии. Предложенный метод имеет ряд преимуществ: он позволяет стандартизировать работу с материалом вне зависимости от его количества и консистенции, учитывать фактическое количество микроорганизмов, включая строгие анаэробы, микроаэрофилы и бактерии со сложными пищевыми потребностями. Кроме того, целенаправленная микроскопия окрашенных фильтров позволяет получить дополнительную информацию: наличие и количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, фибриллярных и других структур. При этом предварительные результаты могут быть получены уже через 2-3 часа после забора материала, что на наш взгляд, также является преимуществом описанного метода. В пользу предлагаемого метода приводим данные сравнительного анализа определения степени обсемененности пародонтальных карманов (по десяти произвольно выбранным образцам) традиционным посевом содержимого на плотные питательные среды и с использованием бактериальных фильтров (табл.6).
Во всех наших наблюдениях содержимое десневых карманов было инфицировано. Однако в подавляющем числе наблюдений (89,8%) общее микробное число (ОМЧ), рассчитанное по количеству колоний, выросших на чашках с учетом разведения исходного материала, составляло 10 КОЕ/мл, в то время как при использовании мембранных фильтров в большинстве образцов (91,5%) обсемененность характеризовалась величинами, превосходящими ОМЧ на 2-3 порядка.
Характеристика процесса созревания клеток эпителия с выведением индекса дифференцировки клеток (ИДК)
Лечение начинали с профессиональной гигиены. Удаление над- и поддесневых зубных отложений проводили с наименьшей травматичностью, при необходимости кюретажа ограничивались только закрытым способом. Зубные отложения удалялись механически с помощью ручных инструментов и ультразвуковой установки типа «Мини-пьезон» за 2-3 посещения. После удаления зубного камня освобожденные поверхности тщательно полировали специальными щетками и пастами для удаления зубных отложений фирмы «Septodont». Поверхность освобожденная от наддесневого зубного камня покрывалась фторлаком. Пациентов обучали стандартному методу чистки зубов по методике Пахомова Г.Н., и индивидуально подбирали гигиенические средства. Рекомендовали ежедневную чистку зубов не менее двух раз в день с использованием зубных щеток с щетиной средней жесткости. Пациентам предлагали останавливать свой выбор на лечебных пастах, содержащих экстракты трав, витамины, микроэлементы, ферменты (Мексидол, Пародонтакс, Пародонтол, Silka, Colgate, President, Blend-a-med и т.д.), а также ополаскивателях («Corsodyl», Великобритания, ЗАО «ГласкоСмитКляйн Хелскер). В качестве средств интердентальной гигиены рекомендовали использование зубных нитей, пациентам, пользующихся несъемными мостовидными протезами и шинирующими конструкциями — специальных флоссов, предназначенных для ухода за ортопедическими и ортодонтическими конструкциями («Superfloss», выпускаемый компанией «Oral-B»). Для лиц с рецессией десны и с открытыми межзубными промежутками оптимальным, на наш взгляд, является применение межзубных ершиков.
По поводу кариеса и его осложнений помощь оказана 52 (70,27%) больным сахарным диабетом. С диагнозом кариес различной локализации и глубины распространения вылечено 78 зубов у 47 больных СД, пульпит - 32 зуба у 20 пациентов, хронический периодонтит — 15 зубов у 12 наблюдавшихся. Заменено 17 некачественных пломб, в том числе 9 реставраций с восстановлением жевательной поверхности у 6 человек. Клиновидные дефекты методом прямого пломбирования по показаниям были устранены в 59 зубах у 24,32% пациентов с СД-2.
По поводу кариеса и его осложнений помощь оказана 31 (52,54%) пациенту группы сравнения. С диагнозом кариес различной локализации и глубины распространения вылечено 36 зубов, пульпит - 29 зубов, хронический периодонтит — 13 зубов. Замена некачественных пломб была произведена у 14 зубов, в том числе с восстановлением окклюзионной поверхности у 11 зубов. Клиновидные дефекты методом прямого пломбирования по показаниям были устранены в 59 зубах у 22% пациентов.
Целью патогенетической терапии заболеваний пародонта являлось: уменьшение экссудации, отека, нормализация сосудисто-тканевой проницаемости, воздействие на микроциркуляторное русло, улучшение обменных процессов, нейтрализация в очаге накопившихся медиаторов воспаления, снижение ацидоза и интоксикации и т.п.
Нами впервые было исследовано терапевтическое, микробиологическое, гистологическое и гемодинамическое воздействие сероводородной минеральной воды курорта Ключи у больных с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета и в группе сравнения.
Бальнеопроцедуры пациенты основной группы (62 пациента) и группы сравнения (50 человек) получали в условиях курорта Ключи. Отдыхающим на курорте назначались общие сероводородные (общая минерализация 3,744 г/л) ванны и местные орошения полости рта при выявленных заболеваниях пародонта ежедневно (№ 7) при концентрации раствора 120-130 мг/л, температуре воды 36С, давлении 1 атм., в течении 10-15 минут. Нами было разработано и внедрено в бальнеолечебнице курорта Ключи устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом (рис. 7), изготовленное методом литья из сплава ВТ-5Л (патент на полезную модель № 50413 «Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом» от 20.01.2006). Данное устройство адаптировано к полости рта пациента (предложено 6 типов размера устройства для верхней и нижней челюстей, соответствующих размерам оттискных ложек отечественного производства). Благодаря расположению отверстий достигается разнонаправленное воздействие струй жидкости под различными углами, что повышает эффективность орошения десен и тканей СОПР, обеспечивая гидромассажный эффект.
Особенности ортопедического лечения больных сахарным диабетом
Плановое ортопедическое лечение проводилось в ООО «Частный медицинский центр «Диамид», на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Вагнера Росздрава. На амбулаторном этапе при средней степени тяжести пародонтита мы заменили брекет-системы и все временные шины на постоянные из титановых нитей у 28 (37,84%) больных сахарным диабетом и у 16 (27,12%) пациентов группы сравнения.
Выбор рациональной конструкции для пациентов с сахарным диабетом очень важен. В соответствии с нашими исследованиями, среди пациентов с сахарным диабетом нуждаемость в съемном протезировании выше, чем в группе сравнения, где преобладают дефекты, требующие замещения несъемными конструкциями. Замещение дефектов зубов и зубных рядов было проведено у 50 больных (76,92% из числа нуждающихся в протезировании) страдающих заболеваниями пародонта на фоне диабета. Агрессивность кариозного процесса, хрупкость эмали явились причиной высокой нуждаемости в восстановительных коронках и штифтовых конструкциях. При наличии двух кариозных полостей на разных поверхностях зуба или в случае неоднократного выпадения пломб с целью профилактики дальнейшего разрушения коронковой части зуба. Таким образом, пациентам с сахарным диабетом было изготовлено штифтово культевых конструкций - 25, временных пластмассовых коронок и мостовидных протезов - 29 единиц, литых цельнометаллических - 238, металопластмассовых - 68, металокерамических - 82. Все литые конструкции изготавливались из сплава титана ВТ-5Л. Преимущества данного конструкционного материала очевидны: биологическая инертность, коррозионная стойкость, высокие прочностные свойства.
Согласно клиническим наблюдениям, нами также расширены показания к съемным конструкциям с профилактической целью. Полное и частичное съемное протезирование было предложено 24 (48%) пациентам пришедшим на этап протезирования. Были предложены частичные съемные пластиночные протезы в 23 случае, полные съемные пластиночные протезы -10, бюгельные протезы - 11, в том числе с шинирующими элементами - 18. г Пластиночные протезы изготавливались из пластмассы «Фторакс». Литые каркасы бюгельных протезов изготавливались из сплава титана ВТ-5Л. В период привыкания к съемным конструкциям пациентам проводилось не более трех коррекций.
На основании анализа расположения и протяженности дефектов зубных рядов, состояния опорных зубов больным сахарным диабетом были предложены несъемные (в 7 клинических ситуациях при среднетяжелом течении пародонтита в основной группе) и съемные конструкции с элементами шинирования (в 18 случаях при тяжелом течении). Для сокращения сроков адаптации к съемным протезам при неблагоприятных условиях фиксации больным СД-2 рекомендовали гель для фиксации съемных протезов «Corega» или крем «Protephix». Давали рекомендации по гигиеническому уходу за протезами съемными и несъемными. Нами отмечено, что больные сахарным диабетом нередко предъявляют завышенные требования к ортопедическим конструкциям, иногда плохо адаптируются к протезам. Связано это, по нашему мнению, с несколькими причинами: повышенная травматичность, низкая регенеративная способность слизистой оболочки полости рта, сухость в полости рта, уменьшающая естественную адгезию съемной конструкции к протезному ложу. Естественно, в связи с тяжелой соматической патологией случаев монопротезирования не было. Нами использовались различные сочетания вышеперечисленных конструкций. В группе сравнения замещение дефектов зубов и зубных рядов было проведено у 31 человек (67,4% из числа нуждающихся в протезировании). Преобладало несъемное зубное протезирование. В данной группе пациентов было изготовлено штифтово-культевых конструкций - 20, временных пластмассовых коронок и мостовидных протезов - 51 единица, литых цельнометаллических - 256, метало - пластмассовых - 30, метало -керамических - 85. Полное и частичное съемное протезирование было предложено в 16,95 % случаев. Были предложены частичные съемные пластиночные протезы в 10 случаях, полные съемные пластиночные протезы - 4, бюгельные протезы - 3, в том числе с шинирующими элементами - 8. Низкий процент пациентов, явившихся на этап ортопедического лечения, объясняется, с нашей точки зрения, удаленностью от места первоначального обследования и терапевтической реабилитации (курорт Ключи). Приблизительно половина пациентов проживают в отдаленных точках Пермского края, либо за его пределами.
Непосредственно после ортопедического лечения для оценки качества комплексной терапии было проведено повторное исследование гемодинамических показателей в тканях пародонта (таб. 16). По данным 18 (24,32%) реопародонтограмм больных СД-2 и 15(25,4%) после лечения в обеих группах уменьшалось значение реографического индекса (РИ) 0,075±0,004 Ом и индекса эластичности (ИЭ) 91,36±16,23%, увеличивалось периферического сопротивления (ИПС) 75,34±12,56%. Анализ амплитудно-временных параметров РПГ свидетельствует о нормализации регионарного кровотока. Таким образом, наблюдая признаки увеличения тонуса регионарных сосудов относительно исходной вазодилятации, мы можем считать принятые меры эффективными.
