Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиника, диагностика и прогнозирование заболеваний пародонта (обзор литературы)
1.1. Этиология и патогенез заболеваний пародонта 10
1.2. Состояние иммунитета при заболеваниях пародонта 15
1.3. Травматическая окклюзия при заболеваниях пародонта 21
1.4. Клиническая и рентгенологическая картина заболеваний пародонта 27
1.5. Прогнозирование заболеваний пародонта 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Методика изучения ранних признаков заболеваний пародонта 39
2.2. Методы иммунологических исследований
2.2.1. Методика определения уровня IL-lb в смешанной слюне. 45
2.2.2. Методика определения уровня ФНО-а в смешанной слюне . 48
2.3. Методика проведения миотонометрии. 49
2.4. Статистические методы. 54 2.4.1. Методы обнаружения логических закономерностей. 55
2.5. Общая характеристика клинического материала 57
2.6. Методика изучения адекватности ортопедического лечения заболеваний пародонта поставленному диагнозу. 59
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Результаты обследования лиц с интактными зубными рядами. 62
3.2. Результаты изучения ранних клинических признаков заболеваний пародонта в контрольной группе 65
3.3. Результаты обследования больных с частичной потерей зубов. 70
3.4. Результаты изучения ранних клинических признаков заболеваний пародонта у больных с частичной потерей зубов 73
3.5. Результаты иммунологических исследований у лиц контрольной группы и пациентов с частичной потерей зубов 84
3.6. Результаты изучения тонометрической характеристики жевательных мышц у лиц контрольной группы и больных с частичной потерей зубов и заболеваниями пародонта 89
3.7. Прогнозирование заболеваний пародонта (логические правила) 93
3.8 Результаты ортопедического лечения больных с частичной потерей зубов 107
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список использованной литературы 122
Приложения 152
- Состояние иммунитета при заболеваниях пародонта
- Методика определения уровня ФНО-а в смешанной слюне
- Результаты изучения ранних клинических признаков заболеваний пародонта в контрольной группе
- Прогнозирование заболеваний пародонта (логические правила)
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболевания пародонта относятся к самым распространенным стоматологическим заболеваниям и занимают, по данным ВОЗ, второе место после кариеса, а после 40 лет наблюдаются даже чаще. Распространенность заболеваний пародонта резко возросла с прогрессом цивилизации. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют не только о значительной распространенности патологии пародонта у детей и взрослых, но и о влиянии на частоту заболевания низкого уровня гигиены полости рта, некачественно поставленных пломб и нерационально изготовленных протезов, зубочелюстных аномалий, общих заболеваний и др. (Иванов В. С, 1998).
Заболевания пародонта трудно поддаются лечению, приводят к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы и нередко являются причиной частичной или полной утраты зубов (Жулев Е. Н., 2003).
Повышение распространенности и интенсивности заболеваний пародонта, особенно у лиц молодого возраста, является потенциально негативным фактором, ухудшающим стоматологическое здоровье взрослого населения.
Анализ данных литературы показывает, что этиология и патогенез заболеваний пародонта многообразны, однако ранним клиническим проявлениям их в специальной литературе уделяется недостаточное внимание. В связи с этим особенно актуальны исследования, посвященные ранней комплексной диагностике заболеваний пародонта.
В последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли и иммунологические аспекты болезней пародонта. При пародонтите одно из ведущих мест принадлежит иммунологической системе тканей полости рта, связанной с
общим иммунитетом, но обладающей и значительной автономией (Воложин А. И., 1993). Однако иммунологические аспекты развития хронического пародонтита у лиц молодого возраста, а так же состояние пародонта его при частичной потере зубов на фоне травматической окклюзии и пользования частичными съемными протезами до сих пор не изучалось и требует отдельного исследования. Кроме того, до настоящего времени недостаточно изучено функциональное состояние зубочелюстной системы у больных с заболеваниями пародонта, осложненных частичной потерей зубов. Прежде всего, это относится к оценке сократительной активности жевательных мышц, нарушение которой проявляется в виде парафункций, играющих одну из главных ролей в патогенезе заболеваний пародонта.
Построение модели прогнозирования заболеваний пародонта -актуальная задача стоматологии. Кроме того, построение прогностической модели тесно связано с математическим аппаратом, используемым для этой цели. В последнее, время наряду с методами традиционной статистики появились принципиально новые: нейронные сети, генетические алгоритмы и др. Однако результатов их применения для прогнозирования заболеваний пародонта мы не обнаружили.
Цель исследования:
Ранняя диагностика и прогнозирование заболеваний пародонта у пациентов с частичной потерей зубов.
Задачи исследования:
Изучить ранние клинические признаки заболеваний пародонта лиц с интактными зубными рядами и частичной потерей зубов.
Изучить локальную систему антимикробной защиты у лиц с интактными зубными рядами и частичной потерей зубов.
Изучить состояние тонуса жевательных мышц у лиц с интактными зубными рядами и частичной потерей зубов.
Изучить адекватность ортопедического лечения заболеваний пародонта поставленному диагнозу.
Построить прогностическую модель заболеваний пародонта.
6. Изучить особенности и оценить результаты ортопедического лечения
заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов.
Научная новизна:
1. Впервые установлено, что заболевания пародонта проявляются в
молодом возрасте в виде ярких клинических симптомов.
Впервые проведена миотонометрическая оценка состояния жевательных мышц у лиц с интактными зубными рядами и больных с частичной потерей зубов, осложненных заболеванием пародонта, позволившая установить асимметрию сократительной активности жевательных мышц.
Впервые проведена сравнительная оценка реагирования локальной системы антимикробной защиты полости рта у лиц молодого возраста и у пациентов с заболеванием пародонта, осложненных частичной потерей зубов. Установлено, что при развитии заболеваний пародонта имеет место повышение уровня цитокинов по сравнению с уровнем их у лиц молодого возраста.
Впервые создана прогностическая модель заболеваний пародонта, основанная на использовании диагностических индексов, миотонометрической характеристике жевательных мышц и данных изучения локальной системы антимикробной защиты.
Практическая значимость работы:
Установлено, что заболевания пародонта имеют яркие клинические проявления уже в молодом возрасте и нередко связаны с парафункциями жевательных мышц, что требует организации и проведения диспансерного наблюдения. В связи с низким уровнем гигиенических знаний по уходу за
полостью рта, необходимо проведение активной просветительской работы среди этой категории населения.
Установлено, что наибольшую ценность из профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта, имеют профессиональная и контролируемая индивидуальная гигиена полости рта, а так же высококвалифицированная ортопедическая помощь пациентам с частичной потерей зубов, осложненных заболеваниями пародонта.
Использование прогностической модели показало, что наибольшей диагностической эффективностью обладают индексы РМА и РИ.
Изучение сократительной активности жевательных мышц у больных с заболеванием пародонта, осложненных частичной потерей зубов, должно быть направлено, прежде всего, на выявление степени асимметрии их сократительной активности.
Доказано, что наибольшая эффективность лечения больных с заболеванием пародонта, осложненных частичной потерей зубов, достигается с помощью комплексного лечения, обязательным элементом которого должно быть сочетание шинирования и протезирования, способствующих стабилизации течения заболевания пародонта и нормализации жевательной функции.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на научных конференциях:
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург, 2003г.
Материалы, посвященные 15-ти летию стоматологического факультета, НГМА, Н.Новгород,2003г.
Нижегородская сессия молодых ученых, Н.-Новгород, 20-25 апреля 2003г.
4. Межкафедральное совещание кафедр ортопедческой, терапевтической и хирургической стотатологии НГМА, Г.Н.Новгород, 16 апреля 2004г.
Публикации результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы:
О.М. Брагина, А.В. Кочубейник «Состояние местного иммунитета при интактных зубных рядах» // 8-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С-Петербург, 2003 С. 37.
О.М. Брагина, А.В. Кочубейник «Методика комплексной оценки состояния зубочелюстной системы» // 8-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С-Петербург, 2003
С. 37-38.
О.М. Брагина, А.В. Кочубейник «Состояние местного иммунитета полости рта у лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом» // Нижегородский медицинский журнал (приложение), 2003 С. 159-160.
О.М. Брагина, А.В. Кочубейник «Состояние провоспалительных факторов местного иммунитета полости рта у лиц со здоровым пародонтом» // 8-я Нижегородская сессия молодых ученых, Н.Новгород, 20-25 апреля 2003 С. 206-207.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержит 311 источников, из них 136 зарубежных авторов), двух приложений. Текст диссертации изложен на 174 страницах, включая 5 рисунков, 16 таблиц, 10 графиков и 2-х диаграмм.
Основные положения, выносимые на защиту:
Заболевания пародонта у лиц молодого возраста и у больных с частичной потерей зубов сопровождаются яркими клиническими проявлениями, повышением уровня цитокинов ротовой жидкости и изменением сократительной активности жевательных мышц.
Созданная прогностическая модель отражает взаимосвязь между отдельными клиническими симптомами, индексами РМА, РИ, уровнем цитокинов смешанной слюны и степенью тяжести заболевания пародонта и позволяет эффективно прогнозировать его течение.
Комплексное лечение пациентов с заболеванием пародонта, осложненным частичной потерей зубов, способствует устранению травматической окклюзии, снижению уровня цитокинов смешанной слюны и степени асимметрии тонической активности жевательных мышц.
Состояние иммунитета при заболеваниях пародонта
В последние годы получены новые сведения, подтверждающие важную роль слюны в поддержании гомеостаза полости рта (Косенко К.Н., 1993; Dinarello С.А., 1987). Важнейшими свойствами слюны являются ее механическая, иммунологическая и антибактериальная активность (Иванов B.C., 2001; Копейкин В.Н., 2000; Loe Н., 1965; Boysson М., 1969).
Различные факторы местного иммунитета полости рта (МИПР) находятся в определенной связи друг с другом, причем характер их взаимодействия определяет эффективность всей системы в целом «Сбалансированность параметров специфических и неспецифических звеньев местной защиты в отличие от вариабельности числовых значений отдельных параметров составляет основу постоянства внутренней среды организма (Баранов А.А., Дорофейчук В.Г., 1999). Сдвиг какого-либо параметра может быть компенсирован или не компенсирован системой, и в соответствии с этим сохраняется «здоровье» или возникает патологическое состояние.
Известно, что взаимодействие между организмом и иммунной системой (ИС) - одну из главных ролей в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Какие-либо нарушения иммунного процесса сопровождаются изменениями в тканях пародонта. Кроме того, сами заболевания пародонта вызывают значительные изменения в ИС (Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999).
В начальной стадии воспаления пародонта происходит усиление резистентности ткани, а затем по мере прогрессирования патологического процесса угнетается иммунологическая резистентность. При этом нарушаются репаративные процессы, что приводит к образованию неполноценной грануляционной ткани, которая поддерживает длительное хроническое течение воспалительного процесса.
Механизм воспаления пародонта связан с нарушением взаимодействия между факторами агрессии на его ткани и резистентности ткани. Особенность воспаления пародонта состоит в том, что, во-первых на ранних стадиях заболевания десневая жидкость не является типичным воспалительным экссудатом, во-вторых, не происходит созревания грануляционной ткани. Таким образом, хроническое воспаление, составляющее сущность пародонтита, отличается несовершенством этапов развития этого процесса (Цепов Л.М., 1998).
В настоящее время доказано участие аутоиммунной агрессии в патогенезе ВЗП. Характеристика аутоиммунных процессов гуморального типа проводится путем определения наличия и уровня антигена (АГ), антител (AT) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) АГ-АТ.
В ротовой жидкости больных ВЗП обнаруживаются десневой АГ в 45,8 % случаев, AT - в 27,1 %, ЦИК - в 28,8% (Бараюбанова Л.В., Цепов Л.М., Мешкова Р.Я., 2000). Признаки развития аутоиммунных реакций обнаруживаются при хроническом генерализованном гингивите в 45,5% случаев, при хроническом генерализованном пародонтите — при 63,3 % (Левин М.Я., Орехова Л.Ю.,1999; Антонова И.Н.1999;Софронов Б.Н.1997.). другие авторы считают, имеет место не аутоиммунный процесс, а инфекционный фактор (Григорьян А.С.,1999).
При защите слизистой оболочки ротовой полости от антигенной агрессии факторами естественной резистентности одно из ведущих мест принадлежит факторам естественной резистентности тканей полости рта, связанной с общим иммунитетом, но обладающей и значительной автономией (Воложин А.И., 1998).
Многочисленные исследования показали, что при разных степенях и формах поражения пародонта имеются неоднозначные нарушения иммунного статуса. Если при гингивите или локализованном пародонтите наибольшие сдвиги наблюдаются в гуморальном звене, то развитие генерализованного пародонтита характеризуется ослаблением клеточного иммунитета (Цепов Л.М., Орехова Л.Ю.,1999). Нарушения гуморального звена иммунитета проявляются изменениями уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.
Наиболее изученными факторами гуморального звена иммунитета являются иммуноглобулины IgA, Ig G, IgM, IgA. Высокую иммунореактивность полости рта связывают с секреторным IgA, содержащимся в слюне, ротовой и десневой жидкости (Рытницына И.Л., 1996; Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999; Fujihashi К., Kiyono Н., 1992; Quan СР., Pires R., 1997; Riedl-Seifert R.J., 1990). Он представлен двумя субклассами: IgAl (90%) и IgA2 (10%). В состав входит секреторный компонент, который повышает устойчивость IgA к действию протеолитических ферментов.
Особый интерес при заболеваниях пародонта представляет состояние местного иммунитета полости рта. В его формировании основная роль принадлежит иммуноглобулинам типов SigA, IgE, продуцируемых местными лимфоидными элементами, и типов IgA, IgG гуморального происхождения, присутствующих в секретах.
У больных пародонтитом отмечается более высокое содержание SigA, IgA, IgG в не стимулированной слюне, а так же в слюне из подъязычных слюнных протоков и десневой жидкости. Высказывается предположение, что количество иммуноглобулинов в смешанной слюне у больных пародонтитом в основном увеличивается за счет их поступления из десневого экссудата (Жаконис Й.М., 1985, 1986; Земская Г.А, Гаджиев С.А., 1994).
Методика определения уровня ФНО-а в смешанной слюне
Набор предназначен для количественного определения фактора некроза опухолей (альфа) человека (TNF-a) в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях в интервале концентраций 20 - 1000 пкг/мл. В наборе ProCon TNF-a для измерения уровня TNF-а используется твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Один тип моноклональных антител иммобилизуется на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы TNF-a находится в наборе в виде коныогата с биотином. Индикаторным компонентом является коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину.
Методика определения уровня TNF-a аналогична методике определения уровня IL-1(3, то есть после инкубации и промывок в ячейки вносят коньюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубируют, промывают, вносят субстрат и измеряют активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов.
Методика и последовательность этапов определения TNF-a аналогична методике определения IL-lp смешанной слюны. Из неинвазивных методов оценки мышечного тонуса следует выделить методы, основанные на изучении реологических свойств мышц. К этим методам относится изучение деформационно-нагрузочных характеристик мышечной ткани с помощью тонусометра, позволяющего проводить количественные измерения жесткостных свойств мышц при задании деформаций в продольном и поперечном направлениях. Одним из методов не повреждающего контроля функционального состояния поверхностных мягких тканей человека, включая мышцы, является метод виброаккустического измерения вязкоупругих характеристик поверхностных мягких тканей. Этот метод позволяет на современном уровне провести прямое измерение и получить представление о механических тонических характеристиках мышц. Миотонометрическое исследование проводилось у лиц контрольной группы, которая была разделена на две подгруппы: 1 подгруппа - абсолютно здоровые лица (37 человека) и 2 подгруппа - лица с признаками парафункций (63 человека), и у пациентов (55 человек) с частичной потерей зубов, осложненных заболеванием пародонта до и после ортопедического лечения. Обследование проводилось в функциональном комплексе кафедры ортопедической стоматологии НГМА.
Для диагностики мышечной активности, регистрации деятельности мышц челюстно-лицевой области применялся пьезоакселерометр с чувствительным элементом 1-го типа (ПАМТ-1БК). В рабочем диапазоне ПАМТ 1БК имеет равномерную амплитудно-частотную характеристику (АЧХ).
Конструкция пьезоакселерометра ПАМТ-1БК включает чувствительный к изгибу преобразовательный элемент, который выполнен в виде биморфного диска (пьезоэлемент приклеен к металлической мембране), опертого по краям на корпус акселерометра. Толщина пьезоэлемента и металлической подложки подобраны так, что слой склейки не испытывает тангенционального напряжения при изгибе пластины. К металлической подложке, при помощи заклепки, прикреплен груз, масса которого (12,4 г) значительно превосходит массу биморфного элемента (1,7 г). На верхнюю посеребренную поверхность с помощью токопроводящего клея наклеена контактная пластина, к которой предварительно подпаяна внутренняя жила антивибрационного кабеля, вывод кабеля производится через втулку в крышке. Металлическая оплетка кабеля подпаивается через отверстия во втулке, благодаря чему осуществляется электрический контакт экрана кабеля с корпусом акселерометра, а также его крепление. Для предохранения места вывода кабеля от механических повреждений на втулку одета полихлорвиниловая трубка, что повышает механическую прочность участка соединения кабеля с корпусом акселерометра.
Результаты изучения ранних клинических признаков заболеваний пародонта в контрольной группе
Анализ полученных данных показал, что отсутствие кровоточивости по ВОЗ имеет значимую корреляционную связь со следующими параметрами диагностических индексов:
1. отсутствие окрашивания коронки зуба, при применении индекса Федорова-Володкиной (г = 0,519);
2. отсутствие явлений гингивита (г =0,612);
3. отсутствие явлений пародонтита (г =0,587);
4. окрашивание коронки зуба на lA (г = -0,369);
5. легкая степень гингивита (г - -0,469);
6. средняя степень гингивита (г =-0,329);
7. не требуется проведения лечения заболеваний пародонта (г=0,697);
8. легкая степень пародонтита (г --0,357);
9. средняя степень пародонтита (г =-0,357);
10. требуется проведение индивидуальной чистки зубов (г = -0,425);
11. требуется проведение профессиональной гигиены полости рта, (г--0,403).
Таким образом, заболевания пародонта не всегда сопровождаются кровоточивостью десен.
Редкая кровоточивость во время чистки зубов имеет обратно значимую корреляционную связь с отсутствием окрашивания коронки зуба (г = -0,325), отсутствием воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта (г= -0,332) и явлений гингивита (г = - 0,305).
Значимая положительная корреляционная связь установлена между постоянной кровоточивостью во время чистки зубов и необходимостью проведения комплексного лечения заболеваний пародонта (г =0,313), а отрицательная корреляционная зависимость установлена: 1) с отсутствием воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта (г= -0,339); 2) с отсутствием явлений гингивита (г= - 0,350); 3) с отсутствием необходимости лечения заболеваний пародонта (г= - 0,398) (таблица 6).
Таблица 6. Корреляционная зависимость между индексами степени кровоточивости и тяжести заболевания пародонта среди обследуемых лиц контрольной группы.
Отсутствие кровоточивости при зондировании десневого желобка по Мюлеману имеет значимую корреляционную связь со следующими диагностическими индексами:
1) отсутствие окрашивания коронки зуба (индекса Федорова-Володкиной) коэффициент корреляции равен 0,483;
2) отсутствие воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта (г=0,654);
3) отсутствие явлений гингивита (г = 0,674);
4)не требуется проведение лечения заболеваний пародонта ( г= 0,782);
5) легкая степень пародонтита (і- - 0,410);
6) средняя степень пародонтита ( г= -0,434);
7) легкая степень гингивита (г — - 0,516);
8) средняя степень гингивита ( г= - 0,363);
9) требуется проведение индивидуальной чистки зубов, г = -0,534; 10)требуется проведение профессиональной гигиены полости рта, г= -0,368.
При анализе данных таблицы 7, если у обследуемого имеется точечное кровоизлияние при зондировании десневого желобка по Мюлеману, выявляется значимая корреляционная связь со следующими параметрами диагностических индексов:
1) окрашивание коронки зуба (индекс Федорова-Володкиной) (г = 0,340);
2) легкая степень гингивита (г = 0,578);
3) легкая степень пародонтита (г = 0,445);
4) средняя степень пародонтита (г = 0,368);
5) обучение индивидуальной чистке зубов (г = 0,500);
6) проведение профессиональной гигиены полости рта (г = 0,385).
Между кровоточивостью при зондировании в виде небольшого кровяного пятна и необходимостью проведения профессиональной гигиены полости рта коэффициент корреляции составил 0,477.
Между кровоточивостью при зондировании в виде небольшого кровяного пятна и проведением комплексного лечения заболеваний пародонта, коэффициент корреляции составил 0,498. При изучении результатов корреляционного анализа между отдельными параметрами карты обследования, индексами кровоточивости и индексом степени тяжести заболевания пародонта в контрольной группе было установлено, что обратно значимая корреляционная связь наблюдается между жалобами пациента на кровоточивость десен и следующими критериями диагностических индексов: 1) отсутствие воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта (г = -0,317); 2) отсутствие явлений гингивита (г = -0,338); 3) не требуется проведение лечения заболеваний пародонта (г = -0,432); 4) отсутствие кровоточивости по Мюлеману (г = -0,452).
Значимая корреляционная зависимость обнаружена между жалобами пациента на кровоточивость десен и глубиной пародонтального кармана до Змм (г = 0,301), необходимостью обучения индивидуальной чистки зубов (г = 0,337), постоянной кровоточивостью во время чистки зубов (г = 0,383), точечной кровоточивостью при зондировании по Мюлеману (г = 0,406).
При изучении признаков проявления парафункций жевательных мышц у некоторых обследуемых, была выявлена выраженная значимая корреляция между привычкой имитировать жевательные движения и средней степенью пародонтита (г = 0,313).
Прогнозирование заболеваний пародонта (логические правила)
Для прогнозирования заболеваний пародонта была использована прогностическая математическая модель. При анализе данных карты обследования лиц контрольной группы и больных с заболеваниями пародонта, осложненных частичной потерей зубов, в программе WizWhy предприятия WizSoft были использованы логические зависимости между диагностическими параметрами карты обследования, индексами РМА, РИ уровнем IL-b, FNO-L смешанной слюны. Прогностическая модель представлена в виде списка логических правил.
Индекс РИ.
1. Если 21.2 (подвижность зубов 2 степени),
то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 12 случаях.
2. Если 21.3 (подвижность зубов 3 степени), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 10 случаях. 3. Если 7.2 (нарушения сна) и 10.2 (подвижность зубов), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 13 случаях.
4. Если 7.2 (нарушения сна) и 12.3 (первые проявления заболевания до 40 лет), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 10 случаях.
5. Если 8.1 (кровоточивость десен) и 21.1 (подвижность зубов 1 степени),то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в13 случаях.
6. Если 8.1 (кровоточивость десен) и 22.7 (обнажение шеек других зубов), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 11 случаях.
7. Если 8.2 (подвижность зубов) и 9.1 (привычка сжимать или прикусывать губы), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 11 случаях.
8. Если 8.2 (подвижность зубов) и 22.5 (обнажение шеек и корней зубов на в/ч 6/6 на н/ч 21/12), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 13 случаях.
9. Если 8.7 (нарушение вкуса) и 9.6 (жалобы на чувство утомления жевательных мышц), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 10 случаях.
10. Если 8.7 (нарушение вкуса) и 17.2 (цвет и форма десневых сосочков, десневого края), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 11 случаях.
11. Если 8.7 (нарушение вкуса) и 17.3 (патологический зубодесневой карман), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, вії случаях.
12. Если 8.7 (нарушение вкуса) и 18.4 (нефиксирующийся вид прикуса), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита, в 11 случаях.
13. Если 8.7 (нарушение вкуса) и 22.5 (обнажение шеек и корней зубов на в/ч 6/6 на н/ч 21/12), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита,
в 12 случаях. 14.Если 8.7 (нарушение вкуса) и 22.6 (повышенная стираемость зубов), то у пациента средняя или тяжелая степень пародонтита,
в 10 случаях. 15.Если 8.7 (нарушение вкуса) и 22.7 (обнажение шеек других зубов),
![Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4387/189688.png "Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс] Старикова Элла Геннадьевна")
