Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 20
1.1. Состояние вопроса получения предварительных оттисков при полной потере зубов 20
1.2. Методы получения функциональных оттисков с беззубой верхней челюсти 24
1.3. Методы получения функциональных оттисков с беззубой нижней челюсти 32
1.4. Методы определения межальвеолярной высоты и величины нижнего отдела лица у больных с полной потерей зубов 42
1.5. Методики постановки зубов в полных съемных протезах 47
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Исследование костной основы протезного ложа задней трети твердого нёба беззубой верхней челюсти 53
2.2. Структурная организация мягких тканей протезного ложа беззубой верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое . 55
2.3. Изучение параметров рабочих индивидуальных ложек беззубых верхних и нижних челюстей для разработки новых комплектов стандартных 56
2.4. Клиническое обследование и методы ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов 58
2.5. Ортопедическое лечение больных контрольной группы с полной потерей зубов с применением функциональных оттисков по Гербсту и традиционных клинико-лабораторных приемов протезирования 60
2.6. Ортопедическое лечение больных основной группы полными съемными протезами с применением предложенной нами методики 61
2.7. Оптимизированная методика определения межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей у пациентов с полной потерей зубов в пожилом и старческом возрасте 71
2.8. Модифицированная методика постановки зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа 75
2.9. Методика повторного протезирования полными съемными протезами при подвижном альвеолярном гребне 85
2.10. Методика повторного протезирования на беззубой нижней челюсти пациентов пожилого и старческого возраста, необоснованно долго пользующихся одним полным съемным протезом 87
2.11. Оценка эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов 91
2.12. Электромиография собственно жевательных и височных мышц 95
2.13. Регистрация элементов ВНЧС с помощью ортопан- и компьютерной томографии для оценки результатов ортопедического лечения 96
ГЛАВА 3. Обоснование целесообразности функционального оформления дистальной границы базиса полного съемного протеза верхней челюсти 98
3.1. Топографо-анатомические особенности костной основы протезного ложа в зоне перехода твердого нёба в мягкое 98
3.2. Гистологическое исследование мягкого покрова протезного ложа в зоне перехода твердого нёба в мягкое 103
ГЛАВА 4. Разработка новых комплектов стандартных оттискных ложек для беззубых верхних и нижних челюстей
4.1. Составление параметрических моделей беззубых челюстей 115
4.2. Комплекты стандартных оттискных ложек для верхних и нижних челюстей 124
ГЛАВА 5. Анализ клинического материала 129
5.1. Общая характеристика больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов 129
5.2. Изучение особенностей клинической анатомии беззубого рта целенаправленно выбранных пациентов основной группы с тяжелыми клиническими условиями для протезирования 135
5.3. Особенности психологии пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и выбор тактики ортопедического лечения 161
ГЛАВА 6. Результаты ортопедического лечения беззубых больных пожилого и старческого возраста с использованием традиционных и оптимизированных методик протезирования 167
6.1. Субъективные и объективные критерии оценки результатов ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов 167
6.2. Электромиографические данные о биопотенциалах жевательных мышц со старыми и новыми протезами после протезирования по оптимизированным методикам 188
6.3. Данные томографического исследования элементов ВНЧС со старыми и новыми протезами, изготовленными по оптимизированным методикам 199
6.4. Результаты протезирования при атипичных клинических условиях у больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов: при наличии подвижного альвеолярного гребня верхней и альвеолярной части нижней челюсти, необоснованно долгом пользовании одним полным съемным протезом на нижней челюсти с резкой атрофией и подвижными складками слизистой на протезном ложе
Заключение 216
Выводы 234
Практические рекомендации 237
- Методы получения функциональных оттисков с беззубой верхней челюсти
- Исследование костной основы протезного ложа задней трети твердого нёба беззубой верхней челюсти
- Топографо-анатомические особенности костной основы протезного ложа в зоне перехода твердого нёба в мягкое
- Составление параметрических моделей беззубых челюстей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Одной из сложных проблем ортопедической стоматологии до настоящего времени остается проблема протезирования больных пожилого и старческого возраста, полностью утративших зубы. Дело в том, что атрофические процессы, происходящие в челюстях, часто приводят к таким неблагоприятным клиническим условиям в полости рта, при которых не всегда возможна реабилитация этой группы пациентов традиционными методами протезирования (П.Т.Танрыкулиев, 1988; Н.В.Калинина, В.А.Загорский, 1990; Kemeny J., 1965; Miyaura K. et.al., 2000; Marxkors R., 2004 и др.). Кроме того, закономерное биологическое увядание организма в этом возрасте порождает психологические трудности, связанные с полной потерей зубов и ожиданием положительного исхода предстоящего протезирования. Поэтому нередко такие пациенты раздражительны, преувеличивают свои беды и жалобы, выдвигают повышенные требования к лечению. Одновременно следует отметить, что доля лиц пожилого и старческого возраста в нашей стране достаточна большая и составляет 25-30% от общей численности населения (В.А.Алимский, 1999, 2001 и др.). Данные зарубежной литературы (Л.Г.Борисенко, 2004; Ш.Т.Адилова, 2005; Simunkovi SK et.al., 2005; Mack F et.al., 2005; Ferreira RC et.al., 2008 и др.) свидетельствует также о значительном увеличении числа пожилых пациентов с полной потерей зубов в странах Восточной Европы и Южной Америки. Так, например, выявлено, что из числа пожилых пациентов, проживающих в частных санаториях Хорватии, - 45,3% осмотренных оказались с полной потерей зубов на обеих челюстях. В то время как в Бразилии эта цифра составила 74,9%. Более того, в 50% случаев лица, пользующиеся полными съемными протезами, как правило, нуждаются в их замене (Colussi CF et.al., 2007).
В последнее время, как у нас в стране, так и за рубежом, наиболее перспективным методом протезирования при полной потере зубов принято считать использование 1-2 имплантатов для улучшения стабилизации полного съемного протеза (Е.Я.Малорян, 2006; В.В.Даминиади с соавт., 2008; Д.И.Грачёв, 2010; Krennmair G. et al., 2001; Doundoulakis J.H. et. al., 2003; и др.). Однако при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти в пожилом и старческом возрасте, вследствие дефицита необходимой костной ткани для установки имплантатов, общесоматической патологии, характерной для этого возраста, а также ограниченных финансовых возможностей у этой группы пациентов. Поэтому традиционные полные съемные протезы для этих больных до настоящего времени остаются основными средствами ортопедического лечения (Lynde et. al., 1996; Donovan T.E. et. al., 2003; и др.).
Изучение особенностей клинических условий полости рта больных с полной потерей зубов, совершенствование традиционных клинико-лабораторных приемов протезирования полными съемными протезами, разработка альтернативных, более щадящих, чем при использовании имплантатов, эффективных методов ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа все еще остаются актуальными нерешенными задачами.
Целью настоящей работы является повышение эффективности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа на верхней и нижней челюсти.
Достижение указанной цели привело к необходимости решения следующих задач:
1) исследование топографии костной основы и структурной организации мягкого покрова протезного ложа на беззубой верхней челюсти в зоне перехода твердого нёба в мягкое;
2) разработка новых комплектов стандартных оттискных ложек на основании использования параметров рабочих индивидуальных для снятия качественных предварительных оттисков с беззубых челюстей;
3) изучение особенностей клинической анатомии беззубого рта у лиц пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и их систематизация для практической ортопедической стоматологии;
4) разработка методики припасовки индивидуальных ложек и установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов на верхней и нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста с неблагоприятными клиническими условиями для протезирования;
5) обоснование методики установления оптимального центрального соотношения беззубых челюстей и рациональной окклюзионной высоты при глотании с использованием электромиографии жевательных мышц, ортопантомографии и компьютерной томографии ВНЧС у лиц пожилого и старческого возраста;
6) разработка модифицированной методики постановки искусственных зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа в среднеанатомических артикуляторах «RATIONAL» (Dentsply, Германия), «3-DIMENSION» (Keystone articulator, Тайвань) и биофункциональном «STRATOS-300» (Jvoclar);
7) разработка методики повторного протезирования больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов при наличии подвижного альвеолярного гребня;
8) разработка методики повторного протезирования больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов на беззубой нижней челюсти, необоснованно долго пользующихся без замены одним полным съемным пластиночным протезом;
9) разработка алгоритма реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и неблагоприятными клиническими условиями для протезирования;
10) изучение ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа с применением собственных методик протезирования;
11) изучение биоэлектрической активности жевательных мышц после нормализации межзубных окклюзионных контактов и окклюзионной высоты на новых протезах по сравнению со старыми;
12) разработка практических рекомендаций для врачей стоматологов-ортопедов по протезированию пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа.
-
Изучены и систематизированы для практической ортопедической стоматологии особенности клинической картины беззубого рта пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Впервые, методом математического моделирования, дана характеристика костной основы протезного ложа базиса полного съемного протеза верхней челюсти в задней трети твердого нёба.
-
Предложена методика припасовки индивидуальных ложек на верхней и нижней челюсти по деформации, приклеенной по всему периметру к их краю, истонченной полоски воска, позволяющая установить оптимальные границы базисов полных съемных протезов.
-
Предложена функциональная, более целесообразная, чем общеизвестная, методика оформления дистального края базиса полного съемного протеза на беззубой верхней челюсти.
-
Предложена методика установления оптимальной межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов при глотании на жестких пластмассовых базисах и восковыми окклюзионными валиками.
-
Впервые предложена модифицированная методика повторного протезирования пациентов при наличии подвижного гребня на альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюсти.
-
Впервые разработана методика повторного протезирования больных, необоснованно долго пользовавшихся одним полным съемным протезом на нижней челюсти с тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.
-
Разработан алгоритм ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Использование результатов диссертационного исследования в практической работе врачей стоматологов-ортопедов будет способствовать повышению эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.
Получены два патента на изобретение: «Способ установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов верхней и нижней челюстей при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа» (Патент на изобретение № 2274429 от 20.04.2006 г., соавтор Г.Л.Саввиди) и «Способ протезирования на беззубой нижней челюсти с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа» (Патент на изобретение № 2293541 от 20.02.2007 г.).
При применении стандартных ложек из разработанного собственного комплекта для предварительных оттисков, индивидуальные ложки, изготовленные по полученным таким моделям, вследствие более высокой точности, могут служить в качестве жестких базисов, предусмотренных в предлагаемой методике протезирования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:
на VII съезде ассоциации СтАР (Москва, 2002 г.);
на IX съезде СтАР (Москва, 2004 г.);
на научно-практической конференции ассоциации стоматологов Тверской области (Тверь, 2004 г.);
на научно-практической конференции ассоциации стоматологов Ярославской области (Ярославль, 2005 г.);
на научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА (Тверь, 2006 г.);
на научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Х.А.Каламкарова (Москва, 2007 г.);
на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т.Школяр (Тверь, 2007 г.);
на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010 г.);
на расширенном межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета Тверской медицинской академии (Тверь, 2010 г.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы. Получены два патента на изобретение: «Способ установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов верхней и нижней челюсти при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа» (рег. № 2274429 по заявке № 113972 от 12 мая 2005 г.) и «Способ протезирования на беззубой нижней челюсти с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза у пациентов с тяжелыми клиническими условиями для протезирования» (рег. № 2293541 по заявке № 115177 от 2 мая 2007 г.).
-
Особенности клинической картины и протезирования пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов.
-
Методика припасовки индивидуальных ложек для установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов по всему периметру протезного ложа на верхней и нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями для протезирования.
-
Алгоритм ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа.
-
Особенности повторного протезирования при наличии подвижного гребня альвеолярного отростка.
-
Результаты ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа с использованием собственных методик протезирования.
СТУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 271 странице и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, в котором 289 источников, из них 115 на иностранном языке. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 149 фотографиями и рисунками.
Методы получения функциональных оттисков с беззубой верхней челюсти
Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях в настоящее время получил достаточное теоретическое обоснование и внедрен в широкую практику благодаря усилиям как отечественных, так и зарубежных авторов [23, 33, 123, 232, 202, 233, 234, 235 и др.]. В основу этого метода положено использование пониженного давления под протезом, которое возникает в результате образования краевого замыкающего клапана, в пределах перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. Сохранение непрерывности краевого замыкающего клапана протезов во время жевания, глотания и речи может обеспечиваться при условии получения функционального оттиска с беззубых челюстей, который в обязательном порядке следует снимать с помощью индивидуальной ложки, припасованной в полости рта специальными функциональными пробами. Последние, с их точки зрения, позволяют построить границы базиса протеза со строгим учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных тканей полости рта. В учебниках и специальных руководствах по ортопедической стоматологии, как прошлых лет, так и современных [14, 24, 60, 150, 69, 184, 280 и др.], достаточно подробно представлена история развития и показания к применению различных методик получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. Мнения авторов по данному вопросу весьма противоречивы, что, несомненно, порождает у врачей практиков определенные трудности для выбора наиболее эффективного метода при конкретной клинической картине. По данным J. Wolffel [283], только в США имеется почти столько же различной техники снятия оттисков с беззубых челюстей, сколько врачей практиков. Объясняет это он тем, что каждый врач, хотя и располагает различными оттискными материалами для осуществления принципа индивидуального подхода лечения в каждой конкретной ситуации, к сожалению, выбор последних и определенной методики получения оттиска не всегда бывают обоснованными.
Для снятия функциональных оттисков предложено большое количество оттискных масс [155], методик припасовки индивидуальных ложек и техники их получения. При этом, если дискуссия в отношении функционального оттиска с беззубой нижней челюсти ведется в основном по поводу границ базиса полного съемного протеза, то с верхней — о целесообразности компрессии тканей протезного ложа или, наоборот, их максимальной разгрузки. Так, К. Румпель [117], полагая, что слизистая оболочка протезного ложа на обеих челюстях должна находиться в условиях, аналогичных тем, которые создаются под базисом протеза при жевании, считал обоснованным снимать во всех случаях компрессионный оттиск. С ним согласна большая группа авторов [26, 150, 17, 184]. Против применения компрессионных оттисков возражал М.А. Соломонов [144]. Он считал, что протезы, изготовленные по таким оттискам, оказывают длительное давление на ткани протезного ложа, вызывая их атрофию, и плохо фиксируются без давления, например, во время разговора. Третья группа авторов [54, 170, 134, 136], не отдавая предпочтения той или иной методике, считает, что выбор ее зависит от конкретных клинических условий для протезирования в полости рта. Например, разгружающие оттиски, по их мнению, показаны при малоподатливой слизистой оболочке, при наличии торуса и подвижного альвеолярного гребня, а оттиски под давлением — при податливой слизистой оболочке. При обосновании метода получения функционального оттиска с беззубой верхней челюсти Е.И. Гаврилов [23] исходил из предложенной им теории буферных зон. По его мнению, ценность компрессионного оттиска с беззубой верхней челюсти заключается в том, что основное давление под базисом полного съемного протеза сосредотачивается на буферные зоны и тем самым предотвращается преждевременная атрофия альвеолярного отростка. Он утверждал, что при разгружающем оттиске буферные зоны не подвергаются сжатию, и все давление от протеза при жевании передается в первую очередь на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию. Для получения компрессионного оттиска он предлагал использовать жесткую пластмассовую индивидуальную ложку и термопластическую массу типа «Стене», Вайнштейна № 1, № 2, а сам оттиск снимать под произвольным пальцевым давлением или окклюзионных валиков.
Дискуссия о целесообразности получения компрессионных оттисков или разгружающих способствовала появлению ряда работ как зарубежных, так и отечественных исследователей, посвященных изучению характера распределения и величины давления под базисом полного съемного протеза на беззубой верхней челюсти. Так, ряд авторов [194, 205] изучали влияние различных методов получения функциональных оттисков и оттискных материалов на распределение давления под полными съемными протезами верхней челюсти. По их утверждению, предлагаемые в специальной литературе различные модификации индивидуальных ложек, оттискные материалы, методики получения оттисков и суждения о характере распределения давления под базисом полного верхнего протеза основаны в большинстве своем на умозрительных заключениях. В этой связи они в своих исследованиях, пользуясь индивидуальными ложками, изготовленными как по первому, так и по второму слою, с выпускными отверстиями и без них, получали функциональные оттиски различными оттискными материалами и измеряли при этом давление на твердом нёбе и вершине альвеолярного отростка. Было выявлено статистически достоверное большее давление по средине твердого нёба, чем на нёбном скате альвеолярного отростка, в случае использования индивидуальных ложек по первому слою. В то время как имело место минимальное давление на слизистую оболочку при нежном введении индивидуальной ложки, изготовленной по второму слою с отверстиями, используя цинкоксидэвгенольную пасту. Непосредственно в полости рта под базисом уже готовых полных съемных протезов верхней челюсти, изготовленных одному и тому же пациенту, по анатомическому и функциональному оттиску D. Hermann [205] изучал величину и характер распределения давления под базисом. Для получения анатомического оттиска он применял термопластическую массу «Стене», массу Керра, а функционального — букоформ (Bucoform). Функциональный оттиск снимался компрессионный под жевательным давлением после определения центрального соотношения челюстей.
Исследование костной основы протезного ложа задней трети твердого нёба беззубой верхней челюсти
Так, полученные им показатели функционального состояния жевательных мышц при пользовании протезами, зубные ряды в которых были сконструированы по М.Е. Васильеву и по сферической поверхности, не имели достоверного различия, однако отмечена тенденция к улучшению функционального состояния мышц при пользовании протезами, сконструированными по сферической поверхности. Не найдено им также достоверного отличия жевательной эффективности при пользовании протезами, зубные ряды которых были сконструированы по М.Е. Васильеву (64±1,12%), от таковой при пользовании протезами, сконструированными по сферической поверхности (65±1,25%). Автор в категоричной форме заявляет, что постановка зубов по М.Е. Васильеву и по сферической поверхности, с учетом межальвеолярных линий беззубых челюстей, не выполнима. Он разработал свою методику постановки зубов, основанную на использовании закономерностей строения зубных рядов ин-тактного ортогнатического прикуса для конструирования зубных рядов в полных съемных протезах.
Конструктивным элементом полного съемного протеза являются искусственные зубы. Наибольшее распространение в полных съемных протезах получили пластмассовые и фарфоровые зубы. По утверждению В.Н. Копейкина [60] на основании сравнительной оценки, можно сделать вывод, что пластмассовые и фарфоровые зубы не исключают, а дополняют друг друга и являются материалами выбора для протезирования конкретного пациента. Так, некоторые авторы [115] считают показанным использование фарфоровых зубов при повторном протезировании больных, длительное время пользовавшихся полными съемными протезами, поскольку они способствуют повышению эффективности жевания. Более физиологичными считает съемные пластиночные протезы с фарфоровыми зубами, чем с пластмассовыми другая группа авторов [166], поскольку, по их мнению, для обработки пищи ими требуется меньше мышечных усилий и уменьшается время давления на альвеолярные отростки. Противоположного мнения придерживаются [85, 236], полагающие, что фарфоровые зубы в съемных протезах оказывают неадекватную нагрузку на альвеолярные гребни, вызывая их резорбцию. По этой причине, считают они, предпочтение следует отдавать акриловым искусственным зубам. Не отрицая достоинства фарфоровых зубов, [45] одновременно отмечает присущие им и существенные недостатки. Главным недостатком является то, что фарфоровые зубы соединяются с базисом протеза только механическим путем, в результате чего могут иногда выпадать из базиса по сравнению с пластмассовыми, которые однородны по своей химической структуре с акриловым базисом протеза. Кроме того, часто затруднена их постановка и недостаточны их прочностные и эстетические качества.
Целесообразная постановка зубов в полных съемных протезах кроме повышения стабилизации протеза должна предусматривать, по. мнению ряда авторов [18, 36, 22, 191, 256], и основной принцип эстетики — закон гармонии. Применительно к ортопедической стоматологии он может быть сформулирован следующим образом: «Единство формы и функции, целостность построения зубочелюстной системы, соразмерность и пропорциональность отдельных ее элементов».
Способы, при помощи которых можно придать искусственным зубам более естественный вид, общеизвестны [21, 22, 214 и др.]. Дискуссия ведется среди ученых по поводу необходимости создания окклюзионных кривых в полных съемных протезах и их значения в стабилизации протезов. Так, Е. Ulrich [275] предлагает в полных съемных протезах создавать контакт с зубами антагонистами только в области вторых премоляров и первых моляров, в то время как между остальными зубами оставлять небольшую щель или создать ослабленный контакт. Он обосновывает подобную рекомендацию тем, что изучение степени атрофии на трупах лиц, пользовавшихся в жизни протезами, показало самую меньшую резорбцию гребня альвеолярных отростков именно в указанной области. В то время как Van Thiel [279] для увеличения полезной жевательности поверхности в так называемом «центре жевания» вместо второго премоляра ставил первый моляр. По мнению Э.С. Каливраджияна [51] методика постановки зубов в полных протезах по Герберу одновременно повышает стабилизацию прежде всего протеза нижней челюсти. Он полагает, что жевательные силы, возникающие при фиссуро-бугорковом контакте и направленные в различные стороны, физиологичны только в естественном жевательном аппарате. Такая постановка искусственных зубов резко ухудшает стабилизацию полных съемных протезов, да и в большинстве своем невозможна из-за различия степени атрофии верхней и нижней челюстей, где межальвеолярные линии крайне редко проходят вертикально-параллельно. Поэтому при постановке зубов, считает автор, следует избегать жевательных сил, действующих щечно по отношению к вершине альвеолярных отростков, поскольку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию. В то время как применение искусственных зубов и методики постановки, предложенные Гербером, функциональные элементы — нёбные бугорки и фиссуры, а, следовательно, и жевательная нагрузка выражено смещены лингвально и тем самым повышают стабилизацию протеза нижней челюсти.
Своеобразную постановку зубов предложил J. Bielski [182]. Он считает целесообразным использование плоскобугорковых боковых зубов, которые ставит по признакам прямого прикуса. При этом им не соблюдается принцип наличия у каждого зуба двух антагонистов, но обязательно должен быть плотный контакт по всей площади жевательной поверхности. Затем в готовом протезе с помощью тонкого шаровидного бора на плоскости жевательной поверхности боковых зубов создаются углубления, способствующие раздроблению пищи без нарушения стабилизации протеза. Большая группа авторов [19, 12, 18, 162, 58, 164 и др.] считает, что наряду с разнообразными стандартными методиками, получившими на практике при конструировании полных съемных протезов широкое применение, функциональные особенности зубочелюстной системы пациентов с полным отсутствием зубов диктуют необходимость поиска нестандартных решений. Одним из путей решения проблемы [162, 58] считают более широкое применение постановки зубов в универсальных артикуляторах, поскольку их использование позволяет создавать протезы с множественными межокклюзионными контактами и обеспечивать равномерное распределение жевательного давления на протезное ложе, повышая тем самым устойчивость зубных протезов. Однако, другие [69, 156, 10] одновременно подчеркивают, что ни один из известных артикуляторов в настоящее время не получил широкого применения прежде всего из-за сложности конструкций, методики настройки и пользования.
Топографо-анатомические особенности костной основы протезного ложа в зоне перехода твердого нёба в мягкое
В ортопедической стоматологии общепринята гипотеза о том, что края базиса полного съемного протеза должны заканчиваться в мягких смещаемых тканях, чтобы был достигнут периферический краевой замыкающий клапан, противостоящий силам его перемещения. В этой связи опубликовано много научных работ и принято в большинстве ортопедических школ утверждение об идеальном месте для расположения заднего края базиса верхнего протеза в области линии вибрации мягкого нёба. Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что главными причинами неудовлетворительной фиксации верхнего полного съемного протеза при откусывании пищи, кашле, надувании щёк, широком открывании рта являются укороченный дистальный край базиса протеза и не плотное его прилегание к нёбу. В специальных руководствах и учебниках по ортопедической стоматологии для устранения названных недостатков предлагается перекрывать слепые нёбные ямки и вибрирующую линию на мягком нёбе, выявляемую при произношении звука «а-а» на 1-2 мм, а для плотного прилегания базиса протеза к мягкому нёбу последний перед снятием функционального оттиска следует оттеснить кверху полоской воска, наклеенной на индивидуальную ложку в задней её трети, не заходя в зону альвеолярных бугров. Так поступают все практикующие врачи при протезировании на беззубой верхней челюсти. Следует заметить, что ни в одной статье, как прошлых лет, так и настоящих, посвященных методикам получения функциональных оттисков с беззубой верхней челюсти, не сообщается о целенаправленном расширении заднего края базиса полного съемного протеза в сторону мягкого нёба и глотки при неблагоприятных клинических условиях на беззубой верхней челюсти с целью использования мышечной активности для создания целесообразной формы базиса, и адекватной длины его дистального края.
Костную основу в задних отделах твердого нёба с ротовой поверхности место, где приходится располагать базис полного съемного протеза верхней челюсти при протезировании беззубых пациентов, составляют горизонтальные пластинки нёбной кости, которые спереди соединяются поперечным швом с нёбным отростком верхней челюсти. Между собой горизонтальные пластинки нёбной кости соединены срединным швом, образуя гребень и являясь продолжением срединного шва нёбного отростка верхней челюсти. Гребень срединного шва сзади заканчивается носовым возвышением. По бокам от этого возвышения (или шва) горизонтальные пластинки нёбной кости на месте перехода в мягкое нёбо образуют парные (правый и левый) полулунные изгибы, обращенные кпереди до соединения с перпендикулярными пластинками нёбной кости. Произведены измерения расстояния в мм от сагиттального нёбного шва до вершин полулунных изгибов слева и справа и длины задней носовой ости. Полученные результаты исследования после соответствующей компьютерной статистической обработки представлены в таблице 5.
Составление параметрических моделей беззубых челюстей
Общеизвестно, что одним из физических факторов, способствующих фиксации полного съемного протеза, является адгезия. Она больше выражена у верхнего протеза и в меньшей степени нижнего, поскольку зависит от величины и точности соприкасаемых соответствующих поверхностей протеза и протезного ложа, а также от количества слюны и ее консистенции [286]. Клиническая оценка данного фактора у обследуемых нами пациентов позволила констатировать наличие повышенного слюноотделения у 79 человек (49,4%), скудного — у 33 (20,6%), нормального — у 48 (30%). У 38 пациентов или в 23,8% случаев, несмотря на полную потерю зубов, у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа, наблюдалась сухость во рту.
Соотношение беззубого альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти по ортогнатическому типу в сагиттальной плоскости имело место у 60 человек (37,5%), верхнє прогнатическое у 22 больных (13,8%), нижнє прогнатическое — у 76 пациентов (47,5%) и би-прогнатическое только у 2-х человек (1,2%) (рис. 69). В трансверзальной плоскости чаще встречалось смешанное асимметричное соотношение альвеолярных гребней челюстей, например, нижняя или верхняя прогнатия справа сочетались с ортогнатическим слева и наоборот. Клиническая анатомия беззубой верхней челюсти изучалась с особенной тщательностью.
Как указывалось ранее, мы пользовались классификацией беззубых челюстей по И.М. Оксману, в основу которой положены в первую очередь характер и степень атрофии гребня альвеолярного отростка. Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что нередко верхние протезы при относительно удовлетворительном и даже хорошо сохранившемся альвеолярном гребне плохо фиксируются. Это говорит о том, что врачом у этих пациентов не учтены другие факторы, влияющие на его фиксацию.
С протетической точки зрения протезирование беззубой верхней челюсти большинство стоматологов-ортопедов рассматривают как удовлетворительно решенную проблему. Это не совсем так. Имеется большое число пациентов, для которых изготовление хорошо фиксирующегося полного съемного протеза на верхнюю челюсть представляет собой нелегкую задачу. Об этом говорят и многочисленные публикации, как в отечественной, так и зарубежной специальной литературе [116, 172 и др.], о применении адгезивных порошков и клеев для достижения хотя бы удовлетворительной фиксации верхних протезов, которые сбрасываются еще при незначительном открывании рта, разговоре, не говоря о попытке откусывания и пережевывания пиши.При изучении клинической анатомии беззубой верхней челюсти вначале оценивались костные образования, входящие в протезное ложе протеза и одновременно являющиеся его границами. Так, базис протеза с вестибулярной стороны, как правило, должен соответствовать физиологическому положению свода преддверия, хотя в иных случаях в переднем отделе его край может быть расширен, например, при большой атрофии в сторону грушевидного отверстия.
Для оценки условий протезирования на верхней челюсти особое внимание обращалось на форму альвеолярного гребня, его высоту, рельеф вестибулярной поверхности и ширину окклюзионной поверхности. Клиническая анатомия изучалась вначале непосредственно в полости рта, а затем на гипсовых моделях челюстей, полученных в процессе лечения по предварительным и функциональным оттискам. Вестибулярный скат альвеолярного отростка имел нависающую форму в переднем отделе альвеолярного отростка при четвертом типе челюсти у 23 пациентов (15,2%); у 12 (8%) — в боковом отделе челюсти справа; у 8 — слева; на всем протяжении у 2-х больных при первом и втором типе челюсти. Величина глубины поднутрения у костных выступов на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, выявленная на гипсовой модели с помощью специально сконструированного измерителя по Г.Л. Саввиди [125], равнялась у 11 (7,3%) человек — до 2 мм; от 2 до 4 мм также у 11 (7,3%) человек и от 4 до 5 мм у одного пациента. На гипсовой модели, полученной по функциональному оттиску, проводились две линии: одна по самой глубокой части свода переходной складки с вестибулярной стороны, соответствующей границе базиса будущего полного съемного протеза, а вторая по альвеолярной линии, выявленной в параллелометре (рис. 70). Измерения проводились между двумя обозначенными линиями.
Подвижный гребень альвеолярного отростка верхней челюсти наблюдался у 28 (18,5%) пациентов в переднем отделе (рис. 71), а альвеолярной части нижней челюсти при четвертом её типе у 6 (3,75%) и у 8 (5,0%) — в боковых отделах на обеих челюстях. При этом на нижней челюсти подвижный гребень выглядел так же, как и на верхней - в виде гиперплазии слизистой или напоминал натянутую струну (рис. 72, 73, 74). Все больные необоснованно долго, шесть-десять лет и более, пользовались одним полным съемным протезом без замены, порой невысокого качества.
