Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1 Психосоциальные аспекты красоты улыбки 9
1.2 Проблематика низких клинических коронок зубов 9
1.3 Обоснование понятия НКК, как анатомической формы зуба 10
1.4 Терминология и сопутствующие понятия 16
1.5 Причины возникновения низких клинических коронок зубов 22
1.6 Эффект охвата твердых тканей зуба как путь усиления культи корня разрушенного зуба 30
1.7 Размещение края ортопедической конструкции относительно десневого края 34
1.8 Факторы, влияющие на ретенцию и резистентность реставрации 43
1.9 Удлинение клинической коронки зуба 48
1.9.1 Хирургический метод удлинения клинической коронки зуба 51
1.9.2 Ортодонтический метод удлинения клинической коронки зуба 64
2. Материал и методы исследования 75
2.1 Материал и методы лабораторных испытаний 75
2.1.1 Первое исследование 75
2.1.2 Второе исследование 77
2.2 Изучение пропорциональности коронок зубов человека и параметров лица 84
2.3 Анкетирование 85
2.4 Материалы и методы клинического исследования 87
2.5 Статистическая обработка результатов исследований 96
3. Результаты собственных исследований 97
3.1 Результаты лабораторных исследований
3.1.1 Результаты первого лабораторного исследования 97
3.1.2 Результаты второго лабораторного исследования 98
3.1.3 Результаты расчета идеальных размеров зубов 100
3.1.4 Результаты анкетирования 100
3.2 Результаты клинических исследований 103
3.2.1 Определение распространенности низких клинических коронок зубов 103
3.2.2 Результаты изучения микроциркуляции краевого пародонта зубов 105
3.2.3 Данные изучения демпфирующих свойств периодонта зубов до и после протезирования 108
3.2.4 Данные изучения степени изменения значений зубодесневого прикрепления (БШ) до и после проведения удлинения НКК 112
3.2.5 Данные о состоянии гигиены полости рта и состоянии краевого пародонта до и после проведения удли нения НКК 113
3.2.6 Клинические примеры хирургической и ортодонтической подготовки пациентов, а также их дальнейшего протезирования 114
4. Обсуждение результатов исследований 125
4.1.1 Алгоритм увеличения НКК с использованием хирургической подготовки 144
4.1.2 Алгоритм увеличения НКК с использованием ортодонтической подготовки 148
5. Выводы 154
6. Практические рекомендации 156
7. Список использованной литературы 158
8. Приложение 199
- Обоснование понятия НКК, как анатомической формы зуба
- Ортодонтический метод удлинения клинической коронки зуба
- Материалы и методы клинического исследования
- Данные изучения демпфирующих свойств периодонта зубов до и после протезирования
Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из весьма важных обстоятельств, осложняющих решение клинических задач в ортопедической стоматологии, являются низкие клинические коронки зубов (НКК). Несмотря на соблюдение всех требований препарирования, недостаточная площадь культи зуба не гарантирует надежную фиксацию ортопедической конструкции, например, искусственной коронки. При протезировании пациентов с НКК врач-стоматолог вынужден использовать для усиления ретенции полость зуба и каналы корней [30,53,59,60,68], либо удлинять края искусственной коронки [66,212,252]. Депульпирование существенно снижает биологическую и функциональную ценность зуба. Увеличение длины края ортопедической конструкции, без понимания положения края ортопедической конструкции относительно структурных частей пародонта, пагубно влияет как на состояние самого пародонта, так и на результат лечения в целом [80,198,263,316,340,379,395,400].
Приемлемым решением является специальная хирургическая и ортодонтическая подготовка пациентов с НКК, после которой усиливается ретенция, исчезает однозначная необходимость депульпирования зубов для улучшения фиксации за счет внутреннего пространства зуба, а также снижается травматическое действие края протеза на десну [19,233,317,403]. К тому же, такие вмешательства позволяют исправлять дефекты эстетики, связанные с недостаточно высокими зубами.
Несмотря на очевидные достоинства оперативных и ортодонтических методов коррекции нарушений пропорций зубов и улучшения фиксации ортопедических конструкций, в практической стоматологии они применяются редко, а если и применяются, то без соблюдения клинических показаний. Также до сегодняшнего времени детальной и систематической оценки ближайших и отдаленных результатов их применения не проводилось [145,403].
Цель исследования
Целью настоящего исследования является совершенствование методов подготовки и протезирования пациентов с низкими клиническими коронками.
Задачи исследования
-
Обосновать понятие “низкая клиническая коронка зуба”.
-
Изучить способы усиления ретенции искусственных коронок при невозможности хирургического или ортодонтического удлинения клинических коронок опорных зубов.
-
Изучить значение типа искусственной культи и степени охвата твердых тканей зуба искусственной коронкой и его влияние на сопротивление зуба к перелому при восстановлении тотального дефекта коронки зуба различными способами.
-
Оценить возможности известных методов специальной хирургической подготовки зубов по удлинению НКК и предложить способы их совершенствования.
-
Оценить состояние краевого пародонта опорных зубов, прошедших процедуру удлинения их клинических коронок, после протезирования несъемными конструкциями с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.
-
Изучить в динамике состояние периодонта опорных зубов после протезирования несъемными конструкциями (искусственными коронками и винирами) при предварительном удлинении их клинических коронок с помощью специальной хирургической подготовки зубов посредством периотестирования.
Научная новизна
Проведенные исследования позволили получить новую информацию по следующим вопросам:
- обоснование понятия НКК с точки зрения функции и эстетики.
- состояние краевого пародонта опорных зубов после протезирования несъемными конструкциями (искусственными коронками) при предварительном удлинении их клинических коронок с помощью специальной хирургической подготовки зубов.
- прочность фиксации искусственных коронок при различных способах изменения рельефа препарированных зубов.
- определение изменений демпфирующей способности пародонта опорных зубов в результате изменения соотношения внутри- и внеальвеолярных их частей при увеличении высоты клинических коронок.
- значение степени охвата твердых тканей опорного зуба искусственной коронкой и его влияние на прочность зуба при восстановлении тотального дефекта коронки зуба различными методами.
Практическая значимость исследования
Путем анализа фотографии лица пациента с обнаженными зубами предложен способ оценки высоты клинической коронки бокового резца верхней челюсти. Патент на изобретение № 2301640 от 27 июня 2007 г.
Разработаны алгоритмы проведения увеличения высоты НКК различными методами.
В случаях клинико-анатомических сложностей хирургического или ортодонтического удлинения НКК предложены рациональные способы усиления ретенции искусственных коронок.
Сравнительная оценка функциональных возможностей литой металлической культевой вкладки и композитной культи на основе стандартных постов позволяет выбрать наиболее прочный вариант в зависимости от степени охвата твердых тканей зуба искусственной коронкой.
Основные положения, выносимые на защиту
- Понятие НКК должно быть обосновано как с точки зрения функции в качестве опоры искусственной коронки, так и эстетики, определяемой соответствием пропорций зубов и ориентировочных размеров частей лица конкретного человека.
- Минимальный охват искусственной коронкой твердых тканей зуба, наряду с искусственной культей, существенно усиливает прочность несъемной ортопедической конструкции.
- Хирургическое удлинение НКК с использованием методики, сохраняющей контур и структуру десневого края, и последующим протезированием несъемными конструкциями восстанавливает (нормальные параметры) здоровье краевого пародонта после операции при улучшении эстетического эффекта, исходя из индивидуальной нормы пациента.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Тверской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации используются: при проведении учебного процесса на практических занятиях и при чтении лекций для студентов и клинических ординаторов на кафедре ортопедической стоматологии ТГМА, а также слушателей ФУВ; в клинике кафедры ортопедической стоматологии ТГМА и в поликлинике ТГМА, в стоматологических клиниках г. Твери и г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:
- На Всероссийской научно-практической конференции посвященной проблемам геронтологии в стоматологии г.В. Новгород, 2005г.
Апробация работы состоялась на совместном совещании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета усовершенствования врачей и стоматологии детского возраста 24 сентября 2009 года.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 410 литературных источника, из них 73 отечественных и 337 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 78 рисунками, фотографиями и схемами.
Обоснование понятия НКК, как анатомической формы зуба
Когда стоматолог планирует восстановить НКК зубов, перед ним встает задача получения данных о корректной длине коронки зуба. Здесь возможны различные действия, однако на практике хорошо зарекомендовали себя следующие приемы[119]: 1. оценка длины зубов путем проверки и коррекции временных протезов. 2. работа с фотографией пациента в молодом возрасте. 3. привлечение к сотрудничеству родственников пациента. 4. компьютерное моделирование на цифровой фотографии пациента. Существенной проблемой представляется сложившееся мнение пациента, привыкшего к прежней внешности. Какие аспекты необходимо учитывать для проведения успешной реконструкции длины зубов? Наряду с этими чисто практическими задачами, неизбежно возникает принципиальный вопрос: Что подразумевать под понятием "низкая клиническая коронка", а также, какова его этиология и распространенность? Какой длины должны быть передние зубы человека? В литературе мы не нашли ни четкого определения НКК, ни критериев этого понятия. И.Ю. Лебеденко (2002), рассматривая зубы в качестве потенциальной опоры зубного протеза, предлагает считать низкими клинические коронки с высотой до начала препарирования менее 5мм [39,44].
Однако понятие НКК представляется нам довольно сложным, и не может ограничиваться лишь одним параметром - абсолютной высотой. Для определения коронки в качестве низкой, кроме функциональных, следует учитывать и эстетические критерии - степень пропорционального соответствия параметрам лица человека. Пропорциональность можно измерить разными способами. Зачастую врачи-стоматологи в клинических условиях, для определения коронки в качестве низкой, используют сравнительный анализ величины зуба со среднестатистическими размерами зубов [90,165,291,315,376]. При использовании среднестатистических данных у многих пациентов ситуация складывается благоприятно, тем не менее значительному числу пациентов эти данные не подходят.
На основании того, что большинство людей имеют пропорциональные физические данные W.Bucking (2004) приводит результаты зависимости длины зубов от роста пациентов [119]. По его данным изменение размеров тела (роста) у пациентов в возрасте 20-25 лет на 10см соответствуют изменению длины передних зубов верхней челюсти на 1мм. Он также приводит анализ соотношения длины и ширины зубов (см. таблицу №1).
Однако приведенные методы весьма неточны и не показывают всех вариантов анатомического строения зубочелюстной системы. Поэтому предпочтительнее разработка и внедрение таких методов, которые бы могли отражать индивидуальность каждого пациента.
На сегодняшний день очевидно, что красота и эстетика играют определяющую роль при знакомстве [29]. Современный уровень знаний позволяет дать однозначный вывод: большинство параметров эстетики познаваемо и может быть выражено количественно. Большое внимание уделяется эстетическим вопросам в различных сферах человеческой деятельности: медицине и, в частности, в стоматологии [51,52]. Разделом медицинской эстетики является теория художественного моделирования при протезировании.
Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия, асимметрия. Кант сюда добавляет целесообразность; а Чернышевский - индивидуальность и неповторимость.
Количественными методами в медицинской эстетике являются 1 Антропометрический, основанный на прямых измерениях тела; 2) биометрический, проведение и математический обсчет биоэкспериментов; 3) кинофотостатический и 4) телерентгенографический, где изучаются, соответственно, кинофотопленки и телерентгенограммы.
Самый древний - антропометрический метод изучения эстетики, выработанный античными художниками для обеспечения соразмерности частей тела. Наиболее распространены две системы пропорционирования: модульная, построенная на базе 2-х взаимосвязанных величин, и «золотого сечения», в основе которой лежат математические методы построения.
Канон или модуль - это система типичных размеров тела, принятых за образец. В различные времена и разных странах модулями служили, например, расстояние от подошвы до лодыжки или длина среднего пальца руки. Так, если средний палец укладывается в фигуре 19 раз, то она считалась гармоничной и пропорциональной. Другими примерами канонов служили ширина ладони или высота лица или головы [310]. В течение многих столетий, люди пробовали определить элементы эстетики лица и улыбки. S. Peck с соавт. (1992) [290] описывает развитие лицевых эстетических идеалов от ранних древних цивилизаций в Египте, Китае, Греции, в эпоху Ренессанса и вплоть до сегодняшних дней. Использовалось множество различных понятий, чтобы определить параметры эстетики лица. Известный и применяемый нами антропометрический метод определения межальвеолярной высоты - это тоже варианты использования канонов. Например, деление высоты лица по Sugo на 3 части. Либо используется канон по Wodswort, где расстояние от середины зрачков до линии смыкания губ равно расстоянию от корня носа до подбородка при сомкнутых зубах [65,73]. Один из самых известных методов - изучение «Золотой Пропорции», математического понятия, первоначально введенного египтянами. Оно часто использовалось, чтобы охарактеризовать элементы идеальной улыбки и формы лица. Понятие "золотой пропорции" связано с появлением в 13 веке числа Фибоначчи (1,618), не утратившим своей актуальности по сей день. Изучая пропорционирование частей тела, антропологи обнаружили зависимости, близкие к «золотому сечению», т.е. деление в крайнем и среднем отношениях. Под ним понимают деление величины на две неравные части так, что целое относится к большей части (13:8) как большая часть относится к меньшей (8:5). Для практических целей Герингером был сконструирован циркуль, автоматически разделяющий любой отрезок по правилу «золотого течения». Примечательно, что отношение a n+i /а„ с увеличением п стремится как раз к пропорции "золотого сечения". Многие методы определения пропорциональности в стоматологии основываются именно на этом правиле [311].
Ортодонтический метод удлинения клинической коронки зуба
Во избежание отрицательных последствий хирургического метода, особенно в эстетически значимых областях, возможно применение ортодонтического вытяжения коронки зуба [181,295].
В 1973 году доктор G.S. Heithersay предложил ортодонтический- метод вытяжения корня зуба [181]. Целью данного метода было обеспечение доступа при кариесе корня, эндодонтических перфорациях, которые могут располагаться на уровне или чуть выше альвеолярного гребня; при переломах как коронковой, так и корневой частей зуба, вызванных, в гом числе ягрогенными факторами; кроме того, ортодонтическое вытяжение корня зуба, в данном случае, является потенциальной альтернативой лечения внутрикостных карманов, а также возможности сохранения и восстановления корней разрушенных зубов, без удаления данного зуба и протезирования дефекта с применением имплантации или мостовидного протеза [99,101,108,196,202,232,248,298,342,392,409,410].
Метод предусматривал фиксацию горизонтальной скобы на соседние зубы и наложение эластичной тяги на корень, на время, достаточное для необходимого его выдвижения и стабилизации в новом положении [181]. С момента предложения метода, в медицинской литературе описывалось несколько вариантов техники, включая применение фиксируемых ортодонтических брекетов и съемных аппаратов [81,232,248,267,343,411].
Задачей методики является сохранение здорового периодонта, а также соблюдение необходимой БШ при дальнейшем восстановлении зуба [152,354]. Вытяжение корня зуба может происходить медленно (в течение месяцев) или очень быстро (в течение нескольких недель) [123,196,202,232,334,337,354, 391,409]. При медленном вытяжении корня зуба возможен компенсационный рост как костной, так и мягких тканей, мало чем отличающийся от вертикального перемещения зуба, не имеющего антагониста [232,298,335,411]. Поэтому данный метод вытяжения может быть выгодным для областей, где желателен рост костной ткани. Например, в апроксимальных областях, где кость может обеспечить "фундамент" для межзубного сосочка или уменьшить глубину пародонтального кармана в случае вертикальной потери костной ткани [122,127,392]. Однако прежде чем будет проведена заключительное протезирование, нужно повторно определить контуры мягкой и костной ткани, для уточнения БШ восстанавливаемого зуба и выравнивания этих контуров с соседними зубами [154,221,336,410]. При быстром вытяжении, движение корня значительно опережает рост костной ткани [232,355]. При этом рост мягких тканей может наблюдаться в течение периода стабилизации, так как волокна сохраняют супраальвеолярное прикрепление к корню зуба. Причем, чем дольше период стабилизации, тем более вероятен такой рост. При этом изменения в мягкой ткани иногда могут потребовать локальной гингивэктомии в области вытяжения корня [298]. Некоторые авторы рекомендуют использование супраальвеолярной фибротомии перед, либо в течение периода вытяжения, каждые 7-10 дней, чтобы минимизировать процесс роста десны и ограничить силы сопротивления (интрузии) [181,267,295,354]. Однако уменьшает ли фибротомия время, требуемое для стабилизации, до сих пор остается невыясненным. Этот метод не может применяться, когда имеется вертикальная резорбция костной ткани в области зуба, подвергающегося вытяжению [295]. В литературе определяется четкое различие между потенциальными результатами вытяжения корня зуба и более традиционной процедуры хирургического удлинения [196,202,354,391]. При удлинении коронки хирургическим способом, происходит нарушение соотношения костной ткани между удлиняемым зубом и соседними зубами. Поскольку, для сохранения БШ приходится удалять костные структуры в области удлиняемого зуба, стоматолог должен соблюсти такой же уровень костной ткани и на соседних зубах. Это необходимо для выравнивания контура мягких тканей, как удлиняемого зуба, так и смежных зубов. При отсутствии выравнивания контура костной ткани, процедура по удлинению коронки зуба будет иметь отрицательное воздействие на архитектуру пародонта соседних зубов, что может привести к нарушению конечного результата лечения [99,298,334,355,409]. Таких последствий можно избежать при использовании ортодонтического вытяжения корня зуба [354]. Выбирая тактику скорости вытяжения, стоматолог может контролировать уровень костной ткани, в отличие от неизбежного ее иссечения при хирургическом удлинении. Процессы, происходящие в пародопте при ортодонтическом вытяжении (процесс перестройки зубодесневого комплекса, в том числе и БШ), не распространяются на архитектуру соседних зубов [108,152,354,391]. Лишь в некоторых случаях необходимо проводить незначительную коррекцию БШ в апикальном направлении, для выравнивания профиля десны и/или высоты альвеолярного гребня с архитектурой соседних зубов [145]. Имеются четыре идентифицированные фазы успешного ортодонтического вытяжения: определение соответствующих показаний (выбор случая) и подготовка корня, подбор соответствующей силы тяги, стабилизация, и заключительное восстановление (протезирование) [202,298,355,410]. Определение показаний к проведению данного метода лечения требует анализа некоторых ключевых условий: формы окклюзионных взаимоотношений, возможного наличия травмы и/или кариеса корня, внутренней формы корневого канала, длины корня и соотношения его внутри- и внеальвеолярных частей, формы корня, наличия изменений в периапикальных тканях в области корня, состояния соседних зубов, ценности данного зуба, возраста пациента, истории и характера лечения зуба (корня), положения губ, а также наличия адекватной мотивации пациента к достаточно длительному лечению [202,232,341,354,355]. Клинические состояния, уменьшающие возможности проведения ортодонтического вытяжения, включают: перелом зуба в условиях хронического верхушечного периодонтита у большого количества зубов, одиночно стоящий зуб, который не может использоваться для закрепления ортодонтического устройства, или наличие неудовлетворительной гигиены полости рта, активного кариозного процесса [82]. Факторами, которые также нужно учитывать, являются: возраст пациента, положение губ, мотивацию и анамнез эндодонтического лечения зуба. Молодые пациенты представляются более подходящими кандидатами для применения этой техники, потому что их периодонт часто вообще не испытывал влияния стоматологического вмешательства, например, лечение корневого канала, что наиболее часто встречается у более пожилых пациентов. Кариес зуба, многократное эндодонтическое лечение, значительная потеря структуры зуба, и предыдущие восстановления, использующие пространство корневого канала для фиксации, истощают все компенсационные возможности парадонта, делая корень слишком хрупким для того, чтобы подвергать его сложному ортодонтическому вмешательству [410].
Материалы и методы клинического исследования
В 2005 году для определения распространенности низких клинических коронок зубов в рамках программы общего исследования здоровья было проведено обследование 652 студента 1-2 курсов ТГМА в возрасте от 18 до 29 лет, среди них было 452 женщины и 200 мужчин. Измерение осуществлялось с помощью градуированного пародонтологического зонда от десны до режущего края или бугров соответствующего зуба, при этом высота клинической коронки считалась низкой при значениях менее 5 мм.
В период с 2005 по 2008 года в клинике кафедры ортопедической стоматологии ТГМА осуществлено обследование, хирургическое или ортодонтическое удлинение 105 клинических коронок зубов, а также их ортопедическое лечение у 26 пациентов в возрасте от 21 до 68 лет, из которых 8 мужчин и 18 женщин с различными дефектами зубных рядов. Распределение по половому и возрастному признаку приведены в таблице 5.
Изготовлено 19 цельнолитых металлических коронок; 62 металлокерамических коронок; 24 керамических коронок на основе оксида циркония. Прослежены результаты протезирования сроком от 6 месяцев до 2 лет. При этом на контрольный осмотр через 6 месяцев после протезирования не явилось 5 чел.(22 зуба), величина потери составила 20%(20,9%). Контрольные осмотры проводились через 2 недели, 1 и 4 месяца после проведения хирургической или ортодонтической подготовки, а также через 6, 12 месяцев после протезирования. Общий период наблюдения составил от шести месяцев до двух лет, в среднем 12,6±1,2 мес. следованных зубов. Перед началом лечения пациентам объясняли положительные стороны удлинения НКК, а также возможные осложнения. Пациенты подписывали информационное согласие на проведение удлинения клинической коронки зуба (см. приложение №1). Всем пациентам проводили санацию полости рта перед ортопедическим лечением. После препарирования зубов оттиски получали с помощью силиконовой массы "Silagum", "Aquasil". Далее лечение осуществлялось по стандартным методикам. При обследовании каждого пациента и этапах лечения изучалось: 1. Трансгингивальное зондирование по Kois [216] проводилось для измерения параметров БШ до- и после проведения удлинения НКК с использованием паро дентального зонда (рис. 17). 2. Определяли индекс КПУ. Все опорные зубы исследовали на наличие кариозных полостей. 3. Состояние гигиены опорных зубов. Для этого изучали зубной налет (ЗН) с помощью индекса ЗН Silness и Loe следующим образом: 0 баллов -угловым зондом ЗН не определялся; 1 балл - ЗН определялся в зубодесневом желобке; 2 балла - видимый ЗН; 3 балла - обильный ЗН. Контролем служила степень выраженности ЗН на опорных зубах до протезирования. 4. Состояние десны. Нами для этого применялся индекс гингивита Loe и Silness: 0 баллов - нет воспаления; 1 балл - небольшая гиперемия; 2 балла то же + отек + возможная кровоточивость при пальпации; 3 балла - то же + изъязвления. Контролем служило состояние десны опорных зубов до протезирования. 5. Рентгенологическая оценка состояния пародонта опорных зубов проводилась при помощи внутриротовых рентгенограмм, выполненных в стандартных условиях по Цешинскому на коротко-фокусном дентальном рентгеновском аппарате "Minident 55" фирмы "Chirana", Czechoslovakia. 6. Для изучения состояния микроциркуляции крови в десне использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛФД). Исследование проводилось перед началом ортодонтической или хирургической подготовки, а также через 6 мес. после протезирования с помощью анализатора микроциркуляции ЛАКК-02 (НЛП «ЛАЗМА», Москва) (рис. 18).
Данные изучения демпфирующих свойств периодонта зубов до и после протезирования
В качестве примеров представляем истории болезни пациентов с НКК, которым проводилась предварительная хирургическая или ортодонтическая подготовка, после чего осуществлялось протезирование.
Пациентка В. (история болезни № 38159) обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение эстетики, в связи с расцементировкои ортопедической конструкции в виде цельнолитой культевой вкладки и металлокерамической коронки на 24 зубе (рис. 24,25).
Анамнез. Протезирование проводилось около года назад в одной из частных стоматологических клиник. Ранее проводилась эндодонтическое лечение данного зуба. При раннем протезировании также определялось полное разрушение коронковой части зуба. Восстановление данного зуба заключалось в изготовлении традиционным методом цельнолитой культевой штифтовой вкладки, с последующим протезированием металлокерамической коронкой.
Возможной причиной расцементировки стала повышенная нагрузка на внутрикорневую часть культевой вкладки в связи с тем, что искусственная коронка не охватывала твердых тканей зуба, т.е. отсутствовал так называемый " Ferrule effekt ", также не было четкого уступа в пределах твердых тканей зуба, что привело к неточному прилежанию ортопедической конструкции и наличию "эффекта подтекания" ("Leakage effekt"). Объективно. Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Полное разрушение коронки 24 зуба на уровне десневого края. На 24 зубе определяется временная пломба без признаков нарушения целостности и краевого прилегания. На внутриротовой прицельной Rg-грамме определяется неравномерная не до верхушки корня зуба пломбировка корневых каналов 24. Периапикальных изменений не выявлено. Прикус ортогнатический. Индекс зубного налета по Silness и Loe составил 1 балл. Лечение. 1) Перепломбировка корневых каналов 24 зуба. 2) Изготовление литой разборной культевой штифтовой вкладки из титана с перфорационным отверстием в медио-дистальном направлении, а также с уменьшением вертикального размера культевой части вкладки на величину вытяжения зуба (1,5 - 2мм). 3) Фиксация брекет системы на 23,25,26,27 зубы и последующее ортодонтическое вытяжение корня 24 зуба на 1,5 - 2мм. 4) Препарирование культи 24 зуба с формированием полноценного уступа в пределах твердых тканей зуба и последующее протезирование 24 керамической коронкой на основе оксида циркония.
Эластическую тягу меняли каждую неделю. Время вытяжения составило 4 недели. Стабилизацию проводили путем лигатурной фиксации культевой вкладки в стационарном положении в течении 2 месяцев. После окончания времени стабилизации провели препарирование культи 24 зуба традиционным способом с формированием уступа в 135 в пределах твердых тканей зуба (рис. 31). На время протезирования культю покрыли временной коронкой, изготовленной из самополимеризующейся пластмассы "Snap" с применением стандартных пластмассовых коронок ("Avicril"). Через 3 дня после препарирования и изготовления временной коронки провели ретракцию десневого края в области 24 зуба. Сияли двуслойные двуфазные силиконовые оттиски с в/ч и н/ч, а также оттиск регистрации прикуса для изготовления керамической коронки на основе оксида циркония на 24. Далее традиционным способом провели проверку каркаса коронки, наложение и фиксацию готовой ортопедической конструкции на стеклоиономерный цемент "Fuji plus". После завершения протезирования пациентке даны рекомендации по гигиене полости рта.
Повторный осмотр через 6 мес, 12 мес. С момента изготовления протеза не выявлено никаких патологических изменений со стороны опорного зуба и парадонта. Состояние гигиены опорных зубов оценивали с помощью индекса зубного налета по Silness-Loe, который остался без изменений (1 балл). Индекс Loe - Silness составлял 1 балл.
Пациентка Д. (история болезни № 41583). Поступила в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на перелом коронки 21 зуба и расцементировку искусственной коронки на 11 зубе.
Анамнез. Ранее 11, 21 зубы лечены по поводу осложненного кариеса около 1,5 лет назад. Восстановление зубов проводилось врачом-терапевтом с помощью композиционного материала с применением анкерного штифта в корневом канале 21 зуба.
Объективно. Слизистая оболочка полости рта в области 21 зуба отечна, гиперемирована. Определяется перелом коронки 21 зуба ниже уровня десны на 1мм, на коронке 11 зуба имеется пигментация, вследствие кариозного процесса под терапевтической реставрацией на медиально-контактной поверхности 11. На внутриротовои прицельной Rg-грамме определяется равномерная пломбировка корневых каналов 11, 21 до верхушек корней зубов. Периапикальных изменений не определяется. Прикус ортогнатический. Индекс зубного налета по Silness-Loe составил 1 балл. Индекс Loe - Silness составлял 2 балла. Диагноз. Дефект коронки 21 зуба, хронический рецидивирующий кариес 11 зуба. Эстетический дефект в области передних зубов в/ч. План лечения. 1) Восстановление 11, 21 зубов с помощью цельнолитых культевых штифтовых вкладок на основе титанового сплава. 2) Протезирование первой серией временных коронок на 11, 21 с целью определения исходного положения края ортопедической конструкции. 3) Удлинение клинических коронок 11, 21 зубов хирургическим методом. 4) Протезирование второй серией временных коронок с целью формирования десневого контра. 5) Протезирование 11, 21 зубов искусственными коронками на основе диоксида циркония. Лечение. После распломбировки корневых каналов 11, 21 зубов. Снят двуслойный монофазный оттиск с в/ч со слепочными трансферами в корневых каналах 11, 21 зуба, вспомогательный оттиск с и/ч, слепок регистрации прикуса для изготовления цельнолитых культевых штифтовых вкладкок из титана. После получения из лаборатории культевых вкладок, провели их припасовку и фиксацию на стеклоиономерный цемент "Fuji plus" (рис. 32,33). Следует обратить внимание на тот факт, что край культевой вкладки 21 зуба располагается значительно под десной и возможность формирования полноценного уступа и охвата твердых тканей зуба будущей ортопедической коронкой, без нарушения "биологической ширины" не возможна.
![Сравнительное исследование биомеханики и клинической эффективности внутрикорневых штифтов и трансдентальных имплантатов при протезировании разрушенной коронки зуба [Электронный ресурс]](/i/i/4320/192398.png "Сравнительное исследование биомеханики и клинической эффективности внутрикорневых штифтов и трансдентальных имплантатов при протезировании разрушенной коронки зуба [Электронный ресурс] Рамазанов Альберт Алилович")
