Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Светоотверждаемые композиты и их эффективность при замещении дефектов коронковой части зуба
1.2. Развитие направления в реставрационной технологии -замещение дефектов зубов коронковыми вкладками 32
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зуба с вкладкой из керомера или пломбой из светоотверждаемого композита 56
2.2 Клинические и лабораторные этапы замещения полости МОД вкладкой из керомера или пломбированием светоотверждаемым композитом 61
2.3 Показатели сравнения эффективности замещения дефекта в зубе вкладками из керомера и пломбирования полости светоотверждаемым композитом 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Сравнительная характеристика напряженно-деформированного состояния дентина при восстановлении дефекта премоляра светоотверждаемым композитом или вкладкой из керомера
3.2. Напряженно-деформированное состояние эмали премоляра при замещении дефекта МОД пломбой из светокомпозита или вкладкой из керомера
3.3. Сравнение напряженно-деформированного состояния в прямых композитных реставрациях и вкладках из керомера 87
3.4. Сравнение клинической эффективности восстановления дефектов зубов (локализация МОД) пломбами из светоотверждаемого композита и вкладками из керомера 95
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Литература 116
- Развитие направления в реставрационной технологии -замещение дефектов зубов коронковыми вкладками
- Трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зуба с вкладкой из керомера или пломбой из светоотверждаемого композита
- Показатели сравнения эффективности замещения дефекта в зубе вкладками из керомера и пломбирования полости светоотверждаемым композитом
- Сравнение напряженно-деформированного состояния в прямых композитных реставрациях и вкладках из керомера
Введение к работе
Актуальность исследования.
Замещение тканей зуба при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога. Нередко вследствие кариозного процесса и эндодонтического лечения возникает необходимость в формировании полости типа МОД (медиально-окклюзионно-дистальной). В клинической работе при выборе метода замещения дефекта конкурируют методы внутриротовой реставрации светоотверждаемыми композитами и лабораторного изготовления вкладки, чаще всего из керомерных материалов [1, 3, 12, 16, 22, 27, 30, 32, 34, 35, 36, 39, 43, 49, 50, 51, 52, 53, 61, 64, 67, 74, 75, 96, 101, 119, 139, 156, 159]. Статистические данные свидетельствуют о преимущественном использовании метода пломбирования композитами и наличии при этом большого количества неудовлетворительных результатов [31, 32, 39, 41, 42, 51, 68, 82, 89, 106, 120, 126, 128, 132, 159].
В то же время сравнительные исследования биомеханики и клинической эффективности пломб из светоотверждаемых композитов и вкладок из керомеров единичны [5, 6, 50, 53, 125]. Необходима объективизация возможностей того и другого метода в идентичных клинических и экспериментальных условиях.
Цель исследования: повышение эффективности замещения обширных дефектов твердых тканей боковых зубов с использованием коронковых вкладок из керомера.
Задачи исследования:
1. Разработать изменения к программе трехмерного математического
моделирования напряженно-деформированного состояния (НДС) премоляра
нижней челюсти, включив в модель коронковой части полость типа МОД,
замещенную светоотверждаемым композитом или вкладкой из керомера.
2. Изучить раздельно в дентине, эмали, пломбе или вкладке напряженно-
деформированное состояние при вертикальной нагрузке премоляра нижней
челюсти.
3. Провести в течение трех лет клиническое сравнение эффективности
замещения дефекта типа МОД в премолярах с помощью пломбирования светокомпозитом и изготовлении вкладки из керомера.
Проанализировать недостатки и осложнения прямой реставрации полостей МОД светокомпозитом и после фиксации вкладок из керомера.
Обосновать практические рекомендации по выбору метода замещения дефектов МОД в боковых зубах.
Научная новизна исследования.
Впервые в условиях трехмерной математической модели изучено НДС в дентине, эмали, пломбе из светоотверждаемого композита и вкладке из керомера при вертикальной нагрузке премоляра с полостью по типу МОД. Полученные величины напряжений проанализированы с учетом предела прочности твердых тканей зуба и конструкционных материалов.
Впервые в течение трех лет проведено целенаправленное клиническое сравнение эффективности замещения полостей МОД в премоляре после пломбирования светоотверждаемым композитом и после фиксации вкладки из композита.
Практическая значимость исследования.
Для прогнозирования прочности восстановления дефекта в зубе с полостью МОД определены зоны максимальных напряжений в дентине, эмали и материале реставраций; рассчитан запас прочности в тканях зуба и материалах пломбы и вкладки.
Проанализированы недостатки восстановления полостей в боковых зубах с помощью пломбирования светокомпозитом Filtek и вкладками из керомера Sculpture (Дж.-Пентрон, США). Показаны преимущества клинического применения вкладок из керомера в сравнении с внутриротовым замещением дефекта в зубе светокомпозитом.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Зонами максимальных напряжений при вертикальной нагрузке зуба с пломбой из светоотверждаемого композита или вкладкой из керомера в
полости типа МОД являются шейка зуба, медиальный и дистальный уступы, окклюзионная поверхность пломбы или вкладки.
Дентин депульпированного премоляра, вкладка из керомера и пломба из композита в полости МОД имеют достаточный запас прочности при нагрузке; эмаль зуба в этой клинической ситуации резерва прочности не имеет.
По результатам трехлетнего клинического сравнения вкладки из керомера Sculpture, замещающие полость МОД в депульпированном премоляре, превосходят по эффективности метод пломбирования полостей.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (Москва, 2002); на пятом Российском стоматологическом форуме «Стоматология - 2003» (Москва, 2003); на кафедральном совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (Москва, 2003).
Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы стоматологической клиники ООО «Медсервис М», Центральной стоматологической поликлиники Федерального Управления "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ, а также в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ, кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального Управления "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ, результаты исследования используются в учебном центре фирмы ООО «Арт Дент Класс» (Санкт-Петербург).
7 Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 листах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав
собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя
литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками.
Указатель литературы включает 170 источника, из которых 132
отечественных и 38 зарубежных.
Развитие направления в реставрационной технологии -замещение дефектов зубов коронковыми вкладками
Недостатков прямой реставрации лишены непрямые реставрации, которые изготавливаются в лабораторных условиях. Болдырев Ю.А., Герасимович И.С. существенные преимущества непрямого метода восстановления утраченной части коронки зуба [21]. Многие пациенты к критериям оценки качества лечения относят временной фактор, то есть, чем меньше времени они проводят в кресле врача, тем лучше. Мы считаем, что в чем-то они правы. Непрямые реставрации значительно сокращают продолжительность и количество посещений. Это значит, что в работу можно взять большее количество зубов, а в следующее посещение уже фиксировать вкладки. При непрямых реставрациях происходит значительная экономия времени врача и пациента. Непрямые реставрации показаны пациентам с повышенным рвотным рефлексом и гиперсаливацией. Непрямые реставрации показаны пациентам с заболеваниями ВНЧС различной этиологии, из-за невозможности держать рот открытым длительное время. Непрямые реставрации показаны пациентам с имплантированным водителем ритма сердца. При установке непрямых реставраций требуется гораздо меньше времени для устранения преждевременных контактов, так как моделировка их производится в артикуляторе. Имеется возможность более естественного воспроизведения анатомической формы жевательной поверхности. Указанное обстоятельство профилактирует окклюзионные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, поскольку стираемость композитов приводит к патологическому сдвигу нижней челюсти и снижению межальвеолярного расстояния [7, 8, 59, 60, 83, 84, 85, 86, 91, 92, 99, 102, 106, 113, 117, 111, 113, 114, 115, 122, 127]. При полимеризации непрямым способом достигается большая прочность, чем при прямой реставрации. Ввиду того, что полимеризационная усадка происходит в лаборатории, не возникают постоперационные боли, гиперчувствительность, трещины наиболее тонких стенок кариозной полости. При непрямой реставрации возможно более точно воссоздать контактный пункт, что способствует профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта. В условиях зуботехнической лаборатории производится более тщательная штифовка и полировка, что препятствует впоследствии образованию микробной бляшки. После фиксации вкладки не требуется постбондинг. Всего десять лет назад в монографиях по микропротезированию упоминаются эстетические вкладки только из фарфора и пластмассы. В практическом руководстве Абакарова СИ. по микропротезированию упоминается о том, что вкладки из фарфора применяются в основном при протезировании передних зубов [1]. Для их использования должны быть четко определены показания. Несколько отличается подготовка полости зуба: глубина ее должна быть не менее Vi ширины. Нельзя делать эмалевого скоса (фальц) вследствие хрупкости фарфора. Для изготовления фарфоровой вкладки имеется своя лабораторная технология. После снятия оттиска получают огнеупорную модель, на которую наносят фарфоровую массу с учетом объемной усадки фарфора. Массу наносят вначале на дно и стенки полости и получают после обжига как бы каркас. Затем наносят остальные слои фарфоровой массы и обжигают до получения готового микропротеза.
Вкладка из фарфора значительно прочнее (даже чем твердые ткани зуба) и эстетичнее пластмассовых. Кроме того, они не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на ткани полости рта [1, 37, 50, 52, 58, 121, 144, 147, 158, 168]. Несмотря на наличие немалого количества положительных качеств, фарфор не лишен недостатков [5]. В качестве облицовки зубного протеза, он имеет избыточную твердость, нежелательную для зубов антагонистов, приводящую к их преждевременному истиранию и расшатыванию. Кроме того, подвергается перегрузкам и пародонт опорных зубов. В последние годы на мировом рынке появились технологии изготовления композитных вкладок и несъемных безметалловых конструкций в области жевательных зубов (Kulzer - «Artglass», Ivoclar - «Targis», «Vectris», Дж -Пентрон -« Sculpture», « Fibrecor») [10, 11, 44, 48, 53, 70, 81, 100, 103, 105, 120, 135, 152, 157]. Антоник M.M. определил биологическую совместимость материалов составляющих безметалловые протезы фирмы Ivoclar и Kulzer, при экспериментальном изучении их цитотоксичности и местнораздражающего действия, а также в клинике, по методике Р. Фолля. Изучено качество краевого прилегания безметалловых протезов, а также провели клиническую комплексную оценку безметалловых конструкций в области боковых зубов. Сравнили динамику изменения площади окклюзионных контактов металлокерамических и безметалловых протезов с зубами антагонистами для определения их клинической стираемости [5]. Автором сделаны выводы: результаты экспериментального изучения цитотоксичности и местнораздражающего действия вытяжек металлического сплава Remanium CD и материалов Targis/Vectris и Artglass, а также электроакупунктурное тестирование пациентов по методике Р. Фолля (ЭАФ), подтвердили высокую биологическую совместимость всех исследуемых материалов. Сравнительная оценка величины краевого зазора продемонстрировала, что технология изготовления композитных коронок Artglass и Targis/Vectris позволяет получать статистически достоверно меньший краевой зазор, чем у металлокерамических коронок. При этом минимальный зазор был обнаружен у коронок Targis/Vectris, что статистически достоверно отличалось от величины краевого зазора у коронок Artglass.c
Трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зуба с вкладкой из керомера или пломбой из светоотверждаемого композита
Для изучения биомеханики вкладки из керомера и пломбы из светоотверждаемого композита, замещающих дефекты II класса по Блэку в боковых зубах были внесены изменения в базовую трехмерную математическую модель бокового сегмента нижней челюсти с премоляром, которая ранее использовалась рядом авторов для исследований штифтовых конструкций [48]. Базовая модель, ее изменения в соответствии с целями настоящего исследования, изменения в компьютерную программу «СВАРКА» для реализации метода конечно-элементного анализа разработаны д.т.н. Киселевым А.С. и д.т.н. Киселевым А.С. (РНЦ «Курчатовский институт»).
В качестве единой клинической ситуации был выбран дефект в премоляре типа МОД (медиально-окклюзионно-дистальный) (рис. 1,2). При таких обширных дефектах становится реальной проблема выбора метода замещения дефекта твердых тканей зуба.
Сравнение напряженно-деформированного состояния в твердых тканях зуба и в материале реставрации проводилось при вертикальной нагрузке. Для подобия условий моделирования клиническим условиям размеры зуба и челюстного сегмента соответствовали среднестатистическим, а физико-механические свойства тканей и материалов взяты из литературных источников по материаловедению и биомеханике [125, 154]. В частности, для приближения к условиям клиники учитывались свойства дентина депульпированного зуба и выбраны характеристики светокомпозита с наибольшим пределом прочности для корректности сравнения с керомером. В качестве керомера в работе выбраны свойства керомера Sculpture (Дж.-Пентрон) [70].
Сущность метода конечных элементов (МКЭ) заключается в аппроксимации сплошной среды с бесконечным числом степеней свободы совокупностью простых элементов, имеющих конечное число степеней свободы и связанных между собой в узловых точках. Для МКЭ характерны: широкий диапазон применимости, инвариантность по отношении к геометрии конструкции и механическим характеристикам материалов, простота учета взаимодействия конструкций с внешней средой, высокая степень приспособленности к автоматизации всех этапов расчета. Популярность метода объясняется также простотой его физической интерпретации.
МКЭ во всех его различных формулировках предусматривает следующие основные этапы расчета: - разбиение рассматриваемого тела на конечные элементы, аппроксимацию зависимых переменных кусочно-полиномиальными функциями с неизвестными параметрами для каждого конечного элемента; - подстановку аппроксимирующих функций в определяющие уравнения и их решение, дающее значения параметров, которые полностью определяют искомые функции внутри элементов через их значения в узловых точках. С физической точки зрения МКЭ представляет собой метод, обеспечивающий минимизацию функционала потенциальной энергии. В данной работе использовался МКЭ в форме метода перемещений. В этом случае разрешающее уравнения получаются путем минимизации полной потенциальной энергии рассматриваемой системы, выраженной через поле перемещений. Эти уравнения имеют простой физический смысл: они описывают равновесие узлов системы, искомые неизвестные являются компонентами узловых перемещений. Расчет с помощью МКЭ в форме метода перемещений включает следующие этапы: - разбиение конструкции на конечные элементы и подготовка топологической, геометрической и физической информации; - установление факторов взаимодействия с внешней средой; - построение для выделенных конечных элементов соответствующих матриц жесткости и векторов, определяющих зависимости между реакциями и перемещениями в узлах элемента; - формирование разрешающей системы линейных алгебраических уравнений; - решение полученной системы уравнений и установление полей перемещений и внутренних силовых факторов; - обработка и анализ полученной информации. Компьютерная программа «СВАРКА» позволила вывести цветные изображения полей напряжений при нагрузке в необходимых для анализа ракурсах (рис. 6-11), что позволило количественно и качественно оценить напряжения по всему объему раздельно: - дентина, - эмали, - пломбы из светокомпозита, - вкладки из керомера. Напряжения анализировались как интегральные, так и в направлениях: - медио-дистальном (х), - щечно - язычном (у), - вертикальном (z). Для большей иллюстративности цветных картин распределения напряжений нагрузка зуба в модели соответствовала 250 Н, однако, при анализе величин напряжений производился перерасчет под более реальную нагрузку 120 Н. Раздельно проводился анализ сжимающих и растягивающих напряжений, поскольку известно, что пределы прочности материалов при воздействии сжатия или растяжения значительно различаются (пределы прочности при растяжении меньше). Три наибольших показателя величины напряжения в каждом направлении распространения напряжений и в каждом объекте анализа (дентин, эмаль, реставрация) сводились в таблицы (табл. 3-8) и затем в итоговую сравнительную таблицу с включением показателя предела прочности материалов (табл. 10).
Показатели сравнения эффективности замещения дефекта в зубе вкладками из керомера и пломбирования полости светоотверждаемым композитом
Вопрос о сравнительной эффективности прямых и лабораторных реставраций значительных дефектов коронковой части зуба мало освещен в литературе. Чаще всего встречаются публикации однозначной направленности: одни авторы, подчеркивая важность соблюдения технологии применения композиционных материалов, демонстрируют высокий клинический эффект современных композитов даже в сложных клинических ситуациях [3, 4, 12, 13, 16, 20, 21, 22, 27, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 43, 47, 49, 51, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 69, 74, 75, 76, 77, 88, 93, 94, 95, 96, 97, 101, 105, 108, 109, ПО, 112, 119, 123, 124, 128, 129, 130, 132, 134, 139, 141, 142, 145, 146, 153, 156, 159, 165]; другие авторы пропагандируют лабораторное изготовление вкладок, замещающих дефекты зуба, которые рекомендуют изготавливать из керамических и композиционных (керомерных) материалов [1, 5, 6, 10, 11, 18, 26, 34, 36, 37, 44, 48, 50, 52, 53, 58, 70, 72, 81, 100, 103, 105, 107, 120, 121, 131, 135, 142, 144, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 157, 158, 161, 163, 166, 168, 169]. В России нашли довольно широкое в сравнении с керамикой применение керомерные материалы (Sculpture, Belleglas, Vectris и др.) ввиду меньшей стоимости, более простой технологии.
Прямая и лабораторная реставрация дефектов твердых тканей зуба конкурируют друг с другом, и выбор врачом той или другой технологии больше зависит от уровня квалификации врача и зубного техника, и мало обоснован научными исследованиями относительно прочности, долгосрочности тех и других реставраций. Мы поставили перед собой задачу детального изучения биомеханики композитных пломб и вкладок из керомера с параллельным анализом отдаленных клинических результатов обеих методик. Для анализа напряженно-деформированного состояния в твердых тканях зуба и в материале вкладки или пломбы мы в условиях трехмерной математической модели нижнего премоляра смоделировали полость по типу МОД и прилагали к зубу вертикально направленное давление 120 Н. Характер поражения зуба кариозным процессом и сила окклюзии соответствуют практическим клиническим ситуациям, а размеры и физико-механические свойства моделируемых объектов взяты из литературных источников [70, 125, 154]. Дентин зуба учитывался в модели с характеристиками, присущими депульпированному зубу. С помощью компьютерной программы «СВАРКА» (РНЦ «Курчатовский институт») картины НДС зуба с пломбой или вкладкой в цветном изображении выводились на экран монитора в сопровождении шкалы напряжений. Анализировались интегральные напряжения, а также сжимающие и растягивающие напряжения, распространяющиеся в трех направлениях (медио-дистальном, щечно-язычном, вертикальном: х, у, z). Установлено (табл. 10), что в обоих сравниваемых случаях максимальные напряжения в дентине локализуются в области наружной поверхности шейки зуба; при этом напряжения в основном сжимающие практически одинаковой величины (-17,7 МПа). Только при пломбировании композитом появляются небольшие растягивающие напряжения в своде пульповой камеры (+2,0 МПа). В эмали зуба максимальные напряжения почти в одинаковой степени бывают и сжимающими (-), и растягивающими (+).Сжимающие напряжения в эмали при пломбировании композитом достигают -51,5 МПа, а при использовании вкладки из керомера эти напряжения меньше (-45,0 МПа). Сжимающие напряжения в обоих клинических случаях отмечаются по внутренней поверхности эмали. Растягивающие напряжения в эмали в обоих случаях отмечаются в области эмалевых уступов, на которые, вкупе с дентином, опираются медиальная и дистальная части реставрации: при восстановлении пломбой +41,6 МПа, при восстановлении вкладкой +37,3 МПа. В эмали вокруг вкладки напряжения меньше, чем вокруг пломбы: растягивающие - на 9,4%, сжимающие - на 12,6%. 103 В пломбе и вкладке отмечаются в основном максимальные сжимающие напряжения, но также и растягивающие напряжения, составляющие по величине примерно половину величин сжимающих напряжений. В обоих клинических ситуациях максимальные сжимающие напряжения локализуются в средине окклюзионной поверхности, а растягивающие вдоль средины боковой поверхности реставрации. Максимальные сжимающие напряжения в пломбе равны -30,9 МПа, в вкладке -35,9 МПа. Максимальные растягивающие напряжения в пломбе равны +16,4 МПа, в вкладке +18,3 МПа. Таким образом, сжимающие напряжения в вкладке на 13,3 % больше, чем в пломбе; растягивающие напряжения в вкладке больше на 11,6% (рис.13). Важнейшим вопросом в прогнозировании долгосрочности функционирования реставрации зуба из различным материалов является сопоставление максимальных напряжений с пределами прочности тканей зуба и материала вкладки и пломбы.
В диаграмме на рисунке 13 указаны пределы прочности твердых тканей зуба и реставрационных материалов из литературных данных [70,125,154]. Как видно по показателям напряжений сжатия все ткани и реставрационные материалы имеют значительный запас прочности. При анализе напряжений сжатия при обоих методах реставрации имеется существенный запас прочности в дентине и материалах, замещающих дефект в зубе, но обращает внимание отсутствие запаса прочности на растяжение в эмалевых частях уступов под медиальной и дистальной частями пломбы или вкладки (рис.14). Увеличение функциональных нагрузок, ослабление по каким-либо причинам структуры и механических свойств эмали в этих областях может привести к отлому или микротрещинам эмали и разрушению реставрации или развитию кариеса.
Сравнение напряженно-деформированного состояния в прямых композитных реставрациях и вкладках из керомера
Стираемость пломбы и конструкционного материала зафиксирована у всех зубов с пломбами и у 44,7% зубов с вкладками. Средняя степень стирания, оцененная по измерениям площади контактных площадок с антогонистами, более выражена у пломбировочного материала, чем у керомера (соответственно 1,0 ± 0,4 мм и 0,6 ± 0,3 мм ).
В зубах с сохраненными пломбами и вкладками довольно часто отмечались сколы эмали (соответственно 18,8% и 10,5%), а также эмали и дентина (3,5% и 2,6%).
Нависающий край реставрации в апроксимальной области отмечен только у 1 вкладки (1,3%) и у 14,1% пломб. Значительно чаще в зубах с пломбами отсутствовал апроксимальный контакт с рядом стоящими зубами (31,8% и 11,8%). Неадекватность формы и поверхности пломбы в апроксимальном отделе можно считать одной из причин более частого воспаления в межзубном десневом сосочке в сравнении с вкладкой: локальный гингивит отмечен у 42,3% зубов с пломбами и у 18,4% зубов с вкладками.
В обеих группах сравнения через три года страдала цветоустойчивость реставрационного материала, однако, у пломб изменение цвета (в том числе по краю реставрации) отмечалось в 100%, у вкладок в 57,9%.
Характерно совпадение мест отколов и разрушений тканей зуба с зонами высоких напряжений при биомеханическом моделировании: шейка зуба и верхняя четверть корня, переход центральной части пломбы или вкладки в дистальную и медиальную по горизонтальным и вертикальным поверхностям апроксимальных уступов. Стираемость пломб и вкладок соответствует области наибольших напряжений в средней зоне окклюзионной поверхности.
Причинами выявленных недостатков восстановления премоляров (полостей по типу МОД) светоотверждаемыми композитами и, в значительно меньшей степени, керомерами являются: - наличие зон высоких напряжений в твердых тканях и реставрационных материалах при функциональных нагрузках восстановленного зуба, недостаточные физико-механические характеристики материалов (гигроскопичность, истираемость), - неправильное формирование полости в зубе (истончение стенок, поднутрения, неточное формирование апроксимальных частей реставраций). Относительно двух последних причин вкладки из керомера имеют объективные преимущества в связи с усовершенствованными физико-химическими свойствами и в связи с лабораторными условиями их изготовления (необходимость точного препарирования полости для получения слепка и для возможности припасовки вкладки). В немногочисленных литературных источниках по теме данного исследования мы получили некоторые подтверждения полученным результатам. Так, в двухлетнем исследовании Адилханяна В.А. приводятся неудовлетворительные результаты пломбирования премоляров и моляров (II класс по Блэку) по схожим критериям в 88,2% случаев. При тщательном формировании полости автор добился краевого прилегания до 3,2 ± 0,2 мкА по электродиагностике краевой проницаемости. В то же время «неконтролируемое» пломбирование давало показатель проницаемости 5,8 ± 0,4 мкА [3]. В работе Шелеметьевой Г.Н. также проводится идея несоблюдения технологии пломбирования зубов композитами: в личном опыте доля неудовлетворительных результатов составила 16%, а у других врачей 92% за 5 лет наблюдения. Показатель краевой проницаемости достигал 5,7 ± 0,02 и 6,95 ± 0,2 мкА [128]. Аманатиди Г.Е. подчеркивает необходимость в периодической полировке и текущей реставрации пломб из композитов, сравнивая целый ряд композитов по клиническим результатам через 2 года. Приводится значительный разброс количества неудовлетворительных результатов в зависимости от пломбировочного материала [4]. из Якушечкина Е.П. приводит цифру 80% неудовлетворительных результатов через 18 месяцев после пломбирования разными врачами (личный опыт 9,1%). Ею сделан вывод при анализе пломб из композита различной локализации о наиболее слабом краевом прилегании пломб в полостях типа МОД: непосредственно после лечения электродиагностика показала среднее значение 1,06 ± 0,03 мкА, а через 18 месяцев 1,98 ± 0,05 мкА[132]. В то же время, исследования, посвященные вкладкам, дают более благоприятный прогноз для клинической практики. Антоник ММ. дает показатель неудовлетворительного качества керомеров Targis и Artglass как 42% и 35% [5], Баранова И.А. через год использования микропротезов из Эстерфил-фото установила 13,3% неудовлетворительных результатов. Ковальская Т.В. через год после применения вкладок из ситалла вообще не обнаружила каких-либо осложнений в состоянии зубов и реставраций [50].
![Сравнительное исследование биомеханики и клинической эффективности внутрикорневых штифтов и трансдентальных имплантатов при протезировании разрушенной коронки зуба [Электронный ресурс]](/i/i/4320/192398.png "Сравнительное исследование биомеханики и клинической эффективности внутрикорневых штифтов и трансдентальных имплантатов при протезировании разрушенной коронки зуба [Электронный ресурс] Рамазанов Альберт Алилович")
