Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
Глава 3. Оценка и обоснование алгоритмов проведения прямой эстетической реставрации зубов 51
Глава 4. Разработка критериев качества прямой эстетической реставрации зубов 16
Глава 5. Система оценки качества прямой эстетической реставрации зубов и оценка эффективности ее внедрения 90
Заключение 111
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
Приложения 143
- Современные проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов (обзор литературы)
- Оценка и обоснование алгоритмов проведения прямой эстетической реставрации зубов
- Разработка критериев качества прямой эстетической реставрации зубов
- Система оценки качества прямой эстетической реставрации зубов и оценка эффективности ее внедрения
Введение к работе
Актуальность исследования
Повышение качества медицинского обслуживания является одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли здравоохранения и ее отдельных подотраслей, в том числе и стоматологии (31, 62, 102, 165, ПО, 112,116,119,169).
Важность изучения вопросов, связанных с качеством оказания стоматологических услуг определяется все возрастающими требованиями со стороны потребителей, часто приводящими к конфликтным ситуациям, жалобам, претензиям и в ряде случаев к судебным разбирательствам. По данным отдельных исследований стоматология находится на первом месте по числу судебных исков (39, 104, 105, 111, 113, 115, 118, 167).
Стремительное развитие рынка стоматологических услуг способствует увеличению числа организаций различных форм собственности, качество оказания услуг в которых существенно разнится между собой. Выраженные различия отмечаются и при гарантиях качества. Это связано с материально-техническими условиями, квалификацией кадров, наличием современных технологий, доступностью услуг и многими другими факторами. Максимальный объем стоматологических услуг оказывается на терапевтическом приеме при лечении патологии твердых тканей зубов (24, 25, 37, 38, 80, 81, 116,117,144,146).
Наиболее распространенным и простым способом восстановления разрушенных коронок зубов является пломбирование. Организационно-технические основы такой работы не требуют особенных условий, пломбирование зубов может осуществляться на обычном поликлиническом приеме с использованием любых пломбировочных материалов в однослойной технике. Следует отметить, что данный подход к лечению патологии твердых тканей зубов используется, и по сей день в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) стоматологического профиля различных форм собственности (17, 19, 25, 199, 200).
Однако современная стоматология стала располагать более прогрессивными методами лечения, которые позволяют восстанавливать не только анатомическую целостность зуба и воссоздавать форму, но и эстетику максимально приближенную естественному зубу. Данный метод называется реставрацией, под которой принято понимать восстановление утраченной части зуба конструкционными стоматологическими материалами, обеспечивающими функциональную, эстетическую и биологическую интеграцию (83, 84, 99, 101, 127, 129).
Проведение реставрации зубов является трудозатратным видом деятельности, требующим высокой квалификации врача-стоматолога, применения эксклюзивных методик и совершенных конструкционных и вспомогательных материалов. Данные работы зачастую носят сугубо индивидуальный характер, где прогнозирование затрат времени не представляется возможным и определяется объемом замещаемого дефекта и применяемой техники восстановительной терапии (29, 30, 36, 41-43, 49, 50, 154-156, 160, 170).
К настоящему моменту практическое здравоохранение не располагает официально утвержденными клиническими алгоритмами проведения реставрационных работ, что создает риск для несоблюдения технологий врачами-стоматологами и отсутствие механизмов оценки качества проведенных работ (51, 169).
По мнению Щепина О.П. и соавт. (173) при создании систем оценки качества медицинской помощи большое значение имеет правильный выбор критериев, который зависит от оцениваемого объекта и быть специфичным для различных этапов оказания медицинской помощи и отдельных ее видов.
При определении критериев качественной эстетической (художественной) реставрации зубов наиболее важным аспектом является адекватность выбора технологии восстановления зубов и ее соблюдение. Часто в литературе можно встретить упоминание об авторских методиках. На практике их применение возможно лишь в том случае, если они зарегистрированы как официальная медицинская технология и рекомендованы для практического
5 здравоохранения. Данное требование является необходимым для обеспечения безопасности проводимых работ и снижения рисков для пациентов (65, 157, 162, 182, 183, 203, 220-222).
Многообразие «авторских» методик, различные реставрационные материалы, которые появляются в арсенале врачей с высокой частотой по времени, привели к тому, что какие-либо критерии качества так и не сформировались (13, 14, 18, 20, 25).
Достаточно противоречивыми являются литературные сведения относительно критериев качества проведения реставрации, способов препарирования кариозных полостей и техники применения композитных материалов. Отсутствие единых критериев приводит и к отсутствию на практике адекватных систем оценки качества, которая, как правило, опирается на субъективное мнение эксперта, чаще всего связанное с его личным опытом (32, 56-58, 62, 65, 73, 78, 89, 94, 103, 109, 114, 148, 158, 171, 172).
Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование, разработка и внедрение системы оценки качества техники прямой эстетической реставрации зубов композитными материалами и определения ее клинической эффективности.
В ходе исследования решались следующие задачи:
Провести анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов.
Разработать алгоритмы проведения техники прямой эстетической реставрации зубов с использованием композитных материалов
Уточнить критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов.
Научно обосновать, разработать и внедрить организационную технологию оценки качества техники прямой этической реставрации зубов.
Оценить эффективность внедренной технологии оценки качества прямой эстетической композитной реставрации и выработать рекомендации для практического здравоохранения.
Научная новизна исследования
Впервые на научной основе с применением методов «доказательной» медицины проведен анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов, а также отбор наиболее эффективных технологий прямой эстетической реставрации зубов.
Обоснованы и разработаны алгоритмы техники прямой эстетической реставрации зубов, дифференцированные, в зависимости от топографии кариозных полостей и видов композитных материалов и впервые проведено их описание по технологии «флоу-чарт».
Уточнены критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, произведена их разработка для использования в рамках системы оценки качества.
Впервые разработана, экспериментально апробирована и внедрена в деятельность практической стоматологии организационная технология оценки качества техники прямой этической реставрации зубов композитными материалами.
Практическая значимость работы
Проведен анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными композитными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов.
Разработаны алгоритмы проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, которые могут быть применимы в деятельности врачей-
7 стоматологов организаций различных форм собственности дифференцированно в зависимости от ресурсной обеспеченности и видов используемых в практике композитных материалов.
Уточнены критерии, показатели и система оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, служащие методической основой для внедрения в практическую деятельность, а также информационной основой для непрерывного улучшения качества и повышения удовлетворенности потребителей исходом лечения.
Разработан экспертный протокол качества, который может быть рекомендован, как для внутреннего контроля, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества случаев эстетической реставрации зубов, в работе профессиональных медицинских ассоциаций, лицензирующих органов и страховщиков.
Установлены на основе научного исследования факторы, снижающие качество проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, а также причины, приводящие к профессиональным рискам, целесообразно рекомендовать при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях.
Сформированный классификатор несоответствий и порядок проведения корректирующих и предупреждающий действия целесообразно использовать в стоматологических организациях, внедряющих в практическую деятельность систему управления качеством.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Разработанные в исследовании алгоритмы являются основой для соблюдения технологии проведения прямой эстетической реставрации зубов и оценки качества, а также способствуют гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта.
Критерии качества прямой эстетической реставрации зубов, как измерительные инструменты в системе оценки качества.
Организационная технология оценки качества прямой эстетической реставрации зубов - основа для непрерывного улучшения качества и повышения эффективности лечения, разработки корректирующих и предупреждающих действий.
Внедрение результатов исследования
Предложенные теоретические и практические сведения о подходах к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов, выработка направлений в оценке качества; требования к каждому конкретному этапу проведения реставрации; единые (минимально необходимые) требования к порядку проведения реставрации; алгоритмы, теоретико-методологическое обоснование источников информации о критериях качества, критерии качества, показатели качества, экспертный протокол качества, система оценки качества, положительная динамика показателей качества и эффективность проведения техники прямых эстетических реставраций в клинике; классификатор корректирующих и предупреждающих действий внедрены в практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ' ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ САО г. Москвы и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы.
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на последипломном уровне кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО с интернами и ординаторами, слушателями ФПДО.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической межрегиональной конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск,
год), XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва,
год).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, госпитальной терапевтической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ 11 января 2009 г. (протокол №17).
Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследование 429 пациентов с композитными реставрациями различных групп зубов. Автором проанализировано более 1893 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам замещения дефектов коронок зубов композитными материалами; 126 источников с доказательными данными; 63 нормативно-правовых актов; стандартизованные (формализованные) регистрационные карты обследования - 1324 шт., экспертиза качества ранее проводимых реставраций - 224 случая.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глава, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 источников, в том числе 62 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 9 таблицами.
Публикации результатов исследования
По результатам проведенного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ. 1. Бокучава Э.Г. Особенности пародонтального статуса у пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета. / С.Д. Арутюнов, А.Л. Верткин, Н.В. Плескановская, А.В. Наумов, Д.Р. Кутушева //ж. «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». — Т.15.-№2.-2008.-С.70.
Бокучава Э.Г. К вопросу о разработке алгоритмов проведения эстетической реставрации зубов //Сибирский медицинский журнал. -2008.-№6.-С.90-91.
Бокучава Э.Г. К вопросу о выборе критериев качества эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С. 134-136.
Бокучава Э.Г. Клинико-организационные аспекты использования алгоритмов эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.136-138.
Бокучава Э.Г. Некоторые проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.138-140.
Бокучава Э.Г. О разработке экспертного протокола качества техники прямой эстетической реставрации зубов // Сб. научных работ XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., - 2009. - С.
Бокучава Э.Г. Мостовидный протез для восстановления отсутствующих второго премоляра и/или первого моляра прямым методом. Патент РФ № 2333733. 20.09.08. / Т.Н. Черкезишвили, A.M. Гаджиева.
Выражаю глубокую искреннюю благодарность моим учителям заслуженному врачу России, доктору медицинских наук, профессору Арутюнову Сергею Дарчоевичу и доктору медицинских наук, профессору Кицулу Игорю Сергеевичу за предложенную тему исследования, научное руководство, ежедневную консультативную, методическую и моральную поддержку при осуществлении научной работы и подготовке диссертации.
Современные проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов (обзор литературы)
Повышение качества медицинского обслуживания населения является одной из стратегических и важнейших задач развития современного здравоохранения (3, 6, 31, 33, 39, 60, 65, 66, 74, 83, 94, 107, 142, 159, 168, 224, 232).
Вопросы качества оказания стоматологической помощи населения и отдельных ее видов в последние десятилетия находятся в центре внимания отечественных ученых и врачей практического здравоохранения. Реформы, проводимые в стоматологии, в конечном итоге привели к формированию устойчивого рынка стоматологических услуг с развитой сетью негосударственных стоматологических организаций. Особую актуальность проблема обеспечения качества приобрела в последние десятилетия в сфере оказания стоматологических услуг населению. Это обусловлено, прежде всего, формированием института защиты прав потребителя и многими другими факторами (6, 19, 23, 28, 50, 84, 90, 91, 94, 151, 159, 168, 176).
Не смотря на бурное развитие стоматологии, как отрасли медицины, стремительное вхождение на российский рынок современного медицинского оборудования и технологий, по мнению Шестакова В.Т. и соавт. (170) в целом стоматологическая служба страны за последние годы характеризуется определенной степенью стагнации и отсутствием четких научно-практических направлений реформации и перспектив последующего развития. Авторы считают, что в стране наблюдается несоответствие между высоким научно-практическим потенциалом стоматологии и возможностями реализации ее разработок с целью повышения: стоматологического здоровья населения; объемов и качества стоматологической помощи населению; уровня и качества стоматологической помощи населению. Множество работ последних лет направлено на обоснование организационно-экономических принципов реформирования стоматологии, в основе которого вопросы, связанные с необходимостью повышения качества оказания стоматологических услуг населению (23, 28, 32, 33, 84).
Современный этап развития научно-практической деятельности в области организации стоматологической службы характеризуется, в том числе, и утверждением обязательности проведения контроля и экспертизы качества медицинской помощи населению на законодательном уровне. По мнению Кулакова А.А. и соавт. (65) необходимость мониторинга качества стоматологической помощи на законодательном уровне ставит работников всех органов и организаций, связанных с деятельностью стоматологической службы перед реальным фактом обязательного внедрения современных технологий повышающих качество стоматологических услуг. Основными составляющими данной технологии являются меры направленные на повышение требований к качеству; предупреждение конфликтов; профилактику судебных разбирательств; разработки и последующее внедрение научно-методической основы формирования системы управления качеством.
На заседании Коллегии МЗ РФ №5 (18-21 марта 2003 г.) «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению» была принята отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.» (111).
В данной программе подчеркнута необходимость разработки и внедрения единой стратегии непрерывного улучшения качества медицинских услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, гармонизированной с международными стандартами в области обеспечения качества в здравоохранении. Кроме того, предполагался переход к использованию в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью и безопасностью для пациентов с учетом экономической целесообразности их применения. Приходится констатировать, что данная программа к настоящему моменту не реализована.
Ожидания качества полученных стоматологических услуг у пациентов чрезвычайно высоки. Повышается значимость и юридических аспектов взаимодействия, прежде всего связанных с качеством стоматологических услуг. В этих условиях требуется решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими аспектами доступности стоматологической помощи и обеспечения ее качества (31, 39, 69, 76, 84, 93, 170).
Здравоохранение России в настоящее время находится в стадии анализа десяти лет реформ, десяти лет поиска, надежд и разочарований. Во многом это обусловлено неудовлетворительным качеством оказываемой помощи, что вновь привлекает особое внимание к этой проблеме и требует поиска путей ее решения, а также неблагоприятной ситуацией в области охраны здоровья населения на фоне малоэффективного использования выделяемых на эти цели средств и материальных ресурсов (89, 172).
Административный регламент Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи определил ряд положений, в соответствии с которыми осуществляется контрольно-надзорная функция по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям, установленным стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи (114).
В тоже время в настоящее время нет стандартов лечения разрушенных зубов, в частности при применении техники прямой эстетической композитной реставрации, что не позволяет регламентировать работу ЛПУ стоматологического профиля различных форм собственности и конкретно врача-стоматолога. По данным исследований Пашиняна Г.А. (104), в структуре всех жалоб населения в суды по гражданским искам стоматология находится на первом месте, составляя 38,0%. При совершенствовании стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четки разграничивать ошибки, допущенные врачом-стоматологом при лечении, и осложнения, не связанные с врачебными ошибками (141, 150).
До настоящего времени в здравоохранении идет активное совершенствование методик по обеспечению качества медицинской помощи. Большой интерес вызывают работы W.E. Deming (186), L.G. Rosenfeld (216), S.E. Rice (217), J.F. Eagle (197), С. Muller (210), G.E. Miller (209), B.A. Myers (211), A. Donabedian (190-196), С.Дж. Тиллингаст (152) и др., которые формируют видение новых основных подходов в области обеспечения качества медицинской помощи: структурного, процессуального и результативного.
Оценка и обоснование алгоритмов проведения прямой эстетической реставрации зубов
Важным компонентом в системе оценки качества является отбор на научной основе эффективных технологий лечения и их стандартизация. Не смотря на то, что каждый клинический случай индивидуален и не всегда представляется возможным соблюдение неких заранее заданных параметров, стандартизация и алгоритмизация процесса оказания стоматологических услуг является необходимой.
Стандарт, в классическом понимании, представляет собой ожидаемый уровень качества и является определенным методическим пособием для врача вообще, а для врача-стоматолога в частности.
Использование стандарта имеет двоякий смысл:
для контролирующего субъекта он указывает на то, что должно быть оценено и что разрешено к применению (использованию) в данном конкретном клиническом случае;
для контролируемого объекта - набор лечебно-диагностических мероприятий, разрешенных к применению и доказавших свою клиническую эффективность.
Необходимость разработки стандартов вызвана:
растущей стоимостью стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования;
обилием разнородной информации о доступных технологиях, что усложняет процесс принятия клинических решений;
высокой частотой использования «лишних» услуг без должных показаний;
отсутствием согласия пациента относительно тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения;
невозможностью контроля над процессом получения результата.
В настоящем исследовании разработка собственно технологических стандартов (протоколов ведения больных) не осуществлялась, так как они предполагают включение рекомендуемых доз препаратов (материалов), кратность назначения отдельных манипуляций или npoifedyp, возможные исходы и их частота.
Нами на научной основе произведена разработка алгоритмов техники прямой эстетической реставрации, как варианта стандарта. Эстетическая реставрация представляет собой восстановление зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта. Работы подобного рода не имеют временных ограничений и требуют самой высокой квалификации специалиста, совершенных методик и материалов. Исходя из этого, не представляется возможным задать изначально строгие регламенты работы. Важным моментом является разработка и обоснование этапов выполнения работ и их последовательности, то есть алгоритмов.
Согласно глоссарию, предложенному Ступаковым И.Н. и Самородской И.В. (148) под алгоритмом мы понимали точное предписание, однозначно определяющее последовательность действий, необходимых для получения результата.
Чтобы считаться алгоритмом, предписание должно иметь 3 свойства:
1) определенность - все действия должны быть определены и понятны;
2) однозначность - при одних и тех же исходных данных алгоритм всегда должен приводить к одному и тому же результату;
3) массовость - алгоритм должен выполняться при различных исходных данных.
Определенность и понятность действий определялась обоснованием каждого этапа работ по выполнению эстетической реставрации зубов. При этом использована общепринятая терминология технологического описания этапов, а также методика построения алгоритмов с помощью диаграммы потоков или «флоу-чарт».
Понятность обеспечивалась четкой формулировкой каждого конкретного действия врача-стоматолога в ходе выполнения алгоритма. Решение за 53 дачи обоснования определенности действий в настоящем исследовании осуществлялось при помощи отбора всех методических материалов и технологических регламентов, на основании которых производятся все действия врача-стоматолога при проведении реставрации зубов.
Принцип однозначности, заложенный в алгоритмы, предполагает получение одних и тех же результатов при соблюдении последовательности действий и исходных требований к этапам работы. Иными словами, если врач-стоматолог соблюдает требования, которые исходно предъявляются к конкретному этапу действия в процессе выполнения реставрации, то результат должен быть одинаков в идентичных клинических ситуациях.
Реализация принципа массовости, который использовался в ходе разработки алгоритмов прямой эстетической реставрации, осуществлялась на основе учета возможных дефектов твердых тканей зубов и различных композиционных реставрационных материалов.
Наличие и локализация дефекта определяют особенности препарирования кариозной полости, которая в свою очередь влияет на последовательность выполнения работ и выбор реставрационного материала. За основы была взята общепринятая классификация кариозных полостей по Блэку (1881):
В алгоритмы также включалось следующее требование: в процессе препарирования полости необходимо руководствоваться не только наличием кариозного процесса, разрушившего ту или иную часть зуба, иссекать не только ткани, пораженные даже начальной формой кариеса в стадии мелового пятна, но и те участки, где возможно возникновение вторичного кариеса. При этом обязательным условием является сохранение участков зубов, хорошо противостоящих кариесу, а также механически укрепляющих зуб. К таковым относятся эмалевые валики между бугорками жевательных зубов. На передних зубах эмалевые валики располагаются между шейкой зуба и режущим краем передних зубов. Разработка алгоритмов предполагала также учет требований, предъявляемых к:
раскрытию кариозных полостей;
некротомии;
формированию кариозной полости и сошлифовыванию эмалевого края зуба;
профилактическому расширению полостей до иммунных зон;
созданию стенок и дна полости (направление дня полости);
способам удержания пломбы.
Разработанные в исследовании алгоритмы также учитывают особенности формирования полостей с учетом класса.
Особое внимание при разработке алгоритмов нами было уделено клиническому использованию современных композитных материалов. Изобилие литературных сведений на сей счет не дает четкой картины клинической эффективности использования того или иного пломбировочного материала. Достаточно противоречивы сведения о том, что может признаваться реставрационным пломбировочным материалом. Кроме того, было установлено, что на сегодняшний день отсутствует четкая и единая классификация реставрационных материалов. Это обусловило необходимость проведения исследования клинических доказательных данных с использованием дедуктивного метода, что, в конечном счете, позволило нам обосновать рабочую классификацию реставрационных материалов и использовать ее в настоящем исследовании.
Разработка критериев качества прямой эстетической реставрации зубов
При создании систем оценки качества медицинской помощи большое значение имеет правильный выбор критериев, который зависит от оцениваемого объекта и быть специфичным для различных этапов оказания медицинской помощи и отдельных ее видов.
Принято считать, что стоматологическая услуга, как объект, является более простой с точки зрения оценки качества, так как ее результатом часто является материальная составляющая (реставрация, зубной протез и т.д.). Данное обстоятельство зачастую определяет тот факт, что пациенты предъявляют определенные требования не к собственно услуге, а к ее материальному компоненту. Это заблуждение приводит к тому, что на практике стоматология находится на первом месте по числу судебных исков со стороны пациентов по поводу качества полученных услуг. В связи с этим вопросы оценки, обеспечения и управления качеством являются чрезвычайно актуальными для стоматологии в современных условиях.
Сравнительно новым направлением в стоматологии является техника прямой эстетической композитной реставрации зубов, которая, кроме лечения дефектов твердых тканей зубов, восстанавливает естественные анатомические формы. Эстетические требования к данным услугам со стороны пациентов очень высокие. Исходя из этого, в настоящий момент имеется насущная необходимость в адекватных критериях оценки качества, с учетом клинической, функциональной и эстетической результативности.
Критерии качества должны относиться к оцениваемому процессу и отражать его конкретные результаты. Разработчик системы оценки качества должен определять, что он выбирает, для измерения, и какими средствами будет пользоваться.
Щепин О.П. и соавт. (172) считает, что формирование критериев качества медицинской помощи должно вестись с учетом следующих требований: объективность, сопоставимость, универсальность, специфичность, уместность и простота применения.
Для того чтобы критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов были объективными и сопоставимыми, они должны быть универсальными, то есть применимы независимо от вида деятельности стоматологической организации. Наиболее важным требованием, предъявляемым к критериям, с нашей точки зрения, является их универсальность с возможностью их адаптации к конкретной ситуации. В данном случае, возможно, учесть определенную специфику места оказания стоматологических услуг, состава пациентов, доступных технологий и реставрационных конструкционных материалов. Это должно быть отражено в критериях (рис. 5).
Важным требованием критериев является их уместность, то есть увязка с целями и задачами оказания стоматологических услуг и пригодности к анализу. Простота применения, оптимально - разумное число выбранных крите 78 риев, возможность проверки, универсальность и специфичность - это основные требования, которые мы учитывали при разработке критериев.
Критерии также принято делить на неявные, явные, частные, общие, нормативные и эмпирические (рис. 6).
С нашей точки зрения для оценки качества проведения эстетической реставрации необходимы явные критерии, которые устанавливаются заранее. Регламентация таких критериев должна осуществляться посредством нормативных и методических документов (клинические алгоритмы, протоколы и т.д.).
Частные и неявные критерии, отражающие точку зрения отдельного эксперта, связанные с его опытом и рассчитанные на индивидуальные клинические случаи, делают оценку качества и мониторинг ее результатов на практике невозможными. При определении критериев качественной техники прямой эстетической композитной реставрации зубов наиболее важным аспектом является адекватность выбора технологии восстановления разрушенных или аномалийно расположенных зубов и ее соблюдение.
Многообразие «авторских» методик, различные реставрационные материалы, которые появляются в арсенале врачей-стоматологов с высокой частотой по времени, привели к тому, что какие-либо критерии качества так и не сформировались.
В частности к настоящему моменту нет единого мнения в отношении требований, предъявляемых к препарированию полостей. Особенности препарирования определяются как способом реставрации, так и видом конструктивных материалов. Соответственно, данные требования должны быть утверждены и на их основании предложены критерии качества препарирования полостей.
Реставрация зубов может проводиться с сохранением существующих окклюзионных контактов или их репрограммированием. Исходя из этого, ряд критериев должен относиться и к формированию окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов.
Система оценки качества прямой эстетической реставрации зубов и оценка эффективности ее внедрения
При разработке системы оценки качества техники прямой эстетической реставрации зубов мы исходили из того, что собственно технология оценки должна базироваться на сопоставлении фактических осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами» или «эталонами» и является одной из важнейших функций управления.
Объектом управления в данном случае является процесс — оказание услуг по технике прямой эстетической реставрации зубов, проводимых по определенным технологиям с целью достижения конкретного клинического результата — восстановления эстетической и функциональной целостности зуба(ов).
Данными «эталонами» являются разработанные нами и представленные выше алгоритмы проведения реставрации и требования к их соблюдению.
При разработке системы оценки предполагалось, что она должна учитывать основные существующие на сегодняшний день подходы {структурный, процессуальный и основанный на учете конечных результатов) с приоритетом последнего и применением метода сравнительного анализа, экспертных оценок, социологических исследований и нормативного моделирования.
Структурный подход в рамках данной системы предполагает использование для анализа различных факторов, влияющих на выбор медицинских технологий. Процессуальный подход предусматривает оценку соблюдений выбранных технологий проведения реставрации с учетом имеющихся реставрационных материалов, их поколении и способов применения. Подход, основанный на учете конечных результатов, ориентирует на достижение намеченных целей на каждом этапе оказания стоматологической услуги.
Таким образом, разработанная нами система оценки качества позволяет получать необходимую информацию для создания действенных механизмов обеспечения качества проведения техники прямой эстетической реставрации зубов пациентам с патологией твердых тканей зубов, аномалийно расположенных зубов передней группы.
В основе собственно системы оценки качества лежит метод экспертных оценок, результаты применения которого и представляют собой информацию, которая используются для управления с целью улучшения качества оказания стоматологических услуг. Эффективность функционирования данной системы зависит от многих факторов, в том числе от поведения пациентов, их предпочтений и их отношения к выполнению рекомендаций врача-стоматолога, от психологического микроклимата в стоматологической организации при взаимодействии врача-стоматолога и пациента. Поэтому данная система оценки нуждается в достоверной информации для определения проблемных моментов в процессе оказания стоматологических услуг, планирования и принятия управленческих решений по улучшению качества.
Управленческие решения в данном случае предполагают действия, направленные на совершенствование лечебно-диагностического процесса и, соответственно, повышение качества услуг по эстетической реставрации зубов.
В рамках системы оценки качества, разработанной в настоящем исследовании, используется объективная и субъективная информация. Объективная информация собирается на основании данных проводимых экспертиз качества реставрации, объективная - представляет собой результаты социологических опросов пациентов об удовлетворенности результатами стоматологического лечения.
Внедрение системы на основе соответствующих методических подходов предполагало решение практической задачи и создание механизма, основными элементами которого являются:
1) сбор информации о качестве услуг;
2) принятие на основе анализа полученной информации решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественных услуг; 3) контроль реализации принятых решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий. Данный цикл представляет собой постоянный процесс внесения необходимых изменений с учетом меняющихся условий и на основе информации, получаемой по принципу обратной связи. Согласно действующим концепциям управления данный цикл носит название цикла Шухарта-Деминга или цикла PDCA.
Собственно организационная технология оценки качества реставрации предусматривает следующие структурные компоненты:
1) критерии,
2) показатели,
3) система экспертизы,
4) организационное обеспечение.
При разработке системы оценки качества чрезвычайно важным является определить, что выбирается для измерения, то есть какие критерии будут использоваться. От правильности выбора критериев во многом зависит степень достижения цели функционирования системы. Собственно критерии и методологические подходы к порядку их разработки подробно изложены в предыдущей главе настоящего диссертационного исследования.
В качестве показателей в исследовании использовались измерители, которые позволяют дать количественную характеристику применяемым критериям.
За основу разработанной нами системы взяты методические материалы по оценке качества и эффективности медицинской помощи НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (1992, 1996), дополненные собственными разработками с учетом специфики оказания услуг по прямой эстетической реставрации зубов и имеющегося опыта. Основным методом оценки качества является метод экспертных оценок, использование которого на учрежденческом уровне возможно только при наличии четко проработанной системы. Как указывалось выше, наличие разработанных алгоритмов техники прямой эстетической композитной реставрации зубов обеспечивает эксперта критериями для проведения экспертизы. При этом имеется возможность использования алгоритмов как методического пособия и для эксперта при оценке адекватности выбора схемы проведения техники прямой композитной реставрации в зависимости от особенностей дефекта коронки зубов, так и для врача-стоматолога для ее соблюдения. Таким образом, в используемой системе критерии оценки качества одинаково понятны как эксперту, так и врачу-стоматологу.
Похожие диссертации на Методические подходы к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов
